1案例教学法的步骤及要点
1．1内科学教学案例的选择
在内科学课堂教学过程中，运用案例教学法在课前要选好案例，选择案例应注意以下几个方面。
1．1．1案例要适合教学大纲要求，突出重点教学环节的需要
收集符合教学要求的典型案例，临床案例的主题有多种多样式，侧重点各不相同，所涉及的范围或大或小，但必须满足内科学章节教学需要，至少要能够让学生通过案例教学，掌握本章节的重点和难点，并能深刻理解本章节理论知识的内在联系，灵活运用各知识点。如1例因呼吸困难入院误诊为急性左心衰的镉中毒患者及1例因呼吸困难入院误诊为急性左心衰的肺栓塞患者，重点在于鉴别各种不同类型的呼吸困难，通过案例教学，既要让学生全面掌握各种不同类型的呼吸困难细微差别，又要使学生明白“同病异症、异病同症”的深刻含义，提高学生的临床思维能力。
1．1．2案例应当是目前临床真实案例
科学技术在不断进步，诊疗手段日新月异，如果选用时间比较久远的案例，内容不符合目前的诊疗现状，这会降低学生参与学习的积极性。同时，案例应当是目前临床真实病例，具有典型性，能反映章节教学的要求，有利于培养学生临床思维能力。教师要根据教学大纲认真选择、分析整理、及时更新补充案例，真正达到提高学生临床工作能力地目标。
1．1．3案例的难度要适宜
选择太难的案例，学生因无临床实践基础，不知如何解答，因此难以主动参与到案例讨论中。反之，太简单的案例，人人都能推测出结果，达不到教学目的，也会让学生索然无趣。因此，应选择难易度适度，能让学生各抒己见，且容易造成误诊误治的病例，激发学生学习的热情，利于案例教学的开展。
1．1．4案例材料需要进行组织编排
一个好案例不是简单的课堂展示，而应进行课堂设计，层层设问，步步深入，使学生充满好奇，有进一步探索的兴趣。根据课堂教学目标要求，老师要对收集的素材进行深度加工，如突出整个章节的几个重点内容，或强化一节课的重点，或针对主要知识点对案例进行编辑，发挥案例最大的作用。通常情况下，问题的安排顺序应符合临床工作过程，由表及里、由浅入深，且有病情的演变过程，层层深入，特别要注意将案例最后诊断结果隐去，留给学生足够广阔的思维空间，这样才能引起学生的兴趣，以便展开深入的讨论。
1．2学生自行准备
在集中讨论前1～2周，将案例材料发给学生，学生通过查阅资料，主动思考，找出案例中问题的病理生理机制和处理办法。教师事先可以布置一些思考题，让学生围绕问题查找文献，寻找解决问题的办法。
1．3小组讨论的前期工作
在上课之前开展小组讨论，学生在宽松的环境下自由地发表见解，对问题的理解会更透彻。根据我校实际情况，一般由6～8人组成1个小组，各个小组的讨论地点分开，互不干涉，这样有利于发表不同看法。同时，课前小组讨论由学生自由组织，这样能够达到更好的效果。
1．4课堂案例讨论的开展
课堂案例讨论，由各小组的代表发表本组的综合意见，本组外的其他人均可对上述综合意见提出质疑，由本组的任一成员负责解释。课堂案例讨论由教师主持，但应该充分发挥学生的主观能动性，展示学生的临床思维，以利于学生对案例中的问题的理解。教师要根据讨论的情况，结合教学要求，及时提出重点问题，对分歧较大的问题应及时指导，对学生不能解答的问题给出分析意见，并让学生明白为什么是这样分析，这样有利于学生提前模拟临床工作过程，提高临床思维能力。
1．5课堂小结阶段
课堂案例讨论时，教师应把握时间，让学生有部分时间对案例进行总结。同时，教师应根据教学内容的逻辑主线提出完整的分析过程和结论。这种小结可以是多种形式，如总结为什么这么思考、临床表现与病理生理的联系、如何通过查找文献获取这些知识等。教师也可要求学生课后写出书面报告，报告内容可以是案例总结，也可以是心得体会，这样学生对临床案例体会会更加深刻。
2内科学案例教学中误区及应注意的问题
2．1把课堂上举例误以为是案例教学
课堂举例不是案例教学。①案例是案例教学的载体，是案例教学的主线，学生临床思维能力的提高是通过案例讨论来实现的，也是学生获取知识的一种途径。举例是让学生对某一知识点更易理解;②案例教学是培养学生的自学能力及综合运用能力的一种方式。举例是让学生理解问题的一种方法;③案例教学法由教师主持，让学生独立思考问题，整个过程充分发挥学生的主观能动性。举例完全是由教师主导的教学行为。
2．2把教师课堂讲解的病案分析误以为是案例教学
案例教学以学生的独立活动为主体，教师仅仅是组织者和主持人的角色。它更突出学生的主体性，教师的主导性。主要培养学生的实际工作能力、自学能力和创新能力，构建了师生交互式教学关系。而以教师讲授为主的病案分析是传统的教学方式。
2．3把握好内科学案例教学的时机及侧重点
内科学案例教学一般适合一个系统疾病学习完后的临床见习，侧重于培养学生的系统临床思维。课堂理论教学采取案例教学一般不适宜100人以上的大班，从头到尾都要用这种教学方法也是困难的。单种疾病学习采取案例教学适合疾病类型多或并发症多，如冠心病、高血压等，侧重于培养学生归纳总结的能力，应打破按教材编写的方式展开讨论，而按临床实际及疾病随时间的演变过程展开，将知识点融入临床表现变化过程中。
2．4内科学案例教学关键在于充分准备
内科学案例教学，教师和学生都必须进行充分的准备工作，且对教师提出了很高的要求，教师需要较高的驾驭能力和扎实的医学功底才能取得预期的教学效果。同时，教师充分准备后，若不能驾驭课堂、引导不到位，那么也不能达到预期的教学目的，影响学生的学习。另外，教师必须对病例有充分了解，并将教学大纲要求学生掌握的知识点结合起来，对学生可能的提问有所准备，制订详细的病例讨论引导计划。
2．5教学节奏的把握及成绩评价
在案例教学实施过程中，教师应具有全盘驾驭的能力。在教学过程中，教师要仔细听取学生的讨论发言，适时归纳总结，帮助学生提供分析、归纳、总结及解决问题的临床能力。同时，要根据课堂情况，适当介入，使讨论在规定的时间内完成，并达到教学效果。在案例教学过程中，不要过分注重答案的对错，重点在于学生临床思维的培养，能否抓住问题的要害和本质，诊断思维思路是否合理等等。
3案例教学法的作用
3．1有助于提升教师专业能力及临床教学水平
案例教学法对教师的临床综合素质方面比传统讲授方法提出了更高的要求，教师必须有很强的实践能力及深厚的理论基础，也要有将理论与实际相结合以及驾驭课堂教学的能力;同时，教师在临床实际工作中还要善于发现及收集典型案例，不断地充实教学内容的能力，并有将实际案例设计成教学案例及解决实际问题的能力。教师要更加重视本专业领域的新知识、新进展、新技术，及时进行必要的修正、更新。与此同时，还能更好地发挥教师教学的主观能动性，使课堂教学保持良好的气氛，提高教师的临床实践能力及临床教学水平。
3．2有助于提高学生临床思维能力
案例教学法关键在于学生主动参与，认真思考、分析、推理，找出疾病表现的内在规律，使学生由被动学习转为主动学习，重视理论与实践的联系，学生将所掌握的知识与方法运用到教学案例进行临床思考，培养每个学生的临床思维能力，充分调动学生学习的积极性。同时，这种教学法要求学生敢于运用创新性思维，对已有知识灵活运用并有新的开拓，充分体现学生主动参与意识。这种教学方式有利于培养学生创造性思维的能力，提高学生临床诊断思维、处理临床问题和自学的能力。
3．3有利于增强师生之间在教学中的互动关系
案例教学法将使得学生积极参与，在整个教学环节中发挥主动性。教师主要发挥“主导”的作用，既要收集好符合教学需要的案例，又要在课堂讨论中及时引导，让每一个学生主动参与学习，达到最佳教学效果。案例教学法改变了传统的单向教学模式，强调师生互动，培养学生临床思维及团队协作能力。
作者：贺志明 单位：邵阳医学高等专科学校附属医院
