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医保支付管理范文1
1.医保基金运行风险方面
近几年来我国基本医疗保险基金虽然规模逐步扩大，但是普遍存在着结余运用不充分的现象，并逐步显现出一种入不敷出的趋势。北京市卫生局副局长雷海潮在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。这主要由于目前基本医保制度以缴费型为主，个人账户资金沉淀过多，加之改制关闭破产企业需一次性缴费参保，结余过高说明参保者没有享受到应有的医疗保障。由表1可知，从2004～2010年，新农合医疗基金的累计结余422．5亿元，与城镇基本医疗相比，筹资水平不高。近5年来，基本医保基金结余率总体呈下降之势，但城镇基本医疗基金结余率除2010年外均超过20％，而2010年新农合医疗的基金结余率为9．21％，为保障医疗基金的有效运行，支付制度改革势在必行。
2.现行支付制度的困境
我国大部分地区仍然实行着按服务项目付费的后付方式，以总额预付方式的支付格局并未形成。另外，现行支付制度存在着支付标准偏低、结算办法不合理、缺乏有效的激励约束机制、监管成本大等各种弊端，医疗机构难以获得足够补偿，进而“上有政策、下有对策”，采取降低入院标准、分解住院、推诿危重病人等方式来应对；加上我国支付政策缺乏适度的弹性，谈判协商机制不健全，支付的标准制定不够科学，未能充分让医院等医疗机构参与其中，这些都表明支付制度改革迫在眉睫。
二、支付制度改革对医院管理的影响
1.促进回归公益性，加强医院内涵建设
从国内外支付制度改革的理论和实践来看，结合当地发展情况进行支付制度改革，既能控制医疗费用过度增长，又可约束医院不合理医疗行为，让其回归公益性，而且促使医疗机构加强内涵建设。例如，东莞市采取总额预付支付制度，实行月度支付、年终考核，合理控制医疗费用，减轻患者负担，使基金结余留归社区机构。2010年，东莞市参保人住院平均费用增长率比上年下降了10％，人均门诊费用从门诊医保实施前87元／次下降到53元／次，一级医院参保结算人次增长11．4％，而三级医院比上年下降3．5％。从各地实施效果看，按病种付费实施后，医保费用支出和患者负担也明显下降。
2.推动补偿机制改革，促进激励约束机制形成
通过实行总额预付基础上的混合支付方式改革，医疗机构为了控制成本，使自身利益最大化，必然少开药，少做检查，尽量控制患者的医疗费用，从而破除“以药养医”机制。在不同组合支付方式下，以2008年为例，经估算，医疗机构至少增加净收益（未计人力成本）4235．0亿元～4547．4亿元，约占业务收入的51．8％～55．6％。在保证服务效率与医疗质量的情况下，医疗机构可将节省的总额费用作为自己的收入，用于自身的发展，改变目前扭曲的补偿机制；同时，支付制度改革按照“结余奖励、超支分担”的原则，实质上有利于提高医生的积极性，约束其过度的医疗行为，促使医院建立良性的激励约束机制。
3.医院竞争加剧，使经营难度加大
医保支付制度改革涉及卫生系统的多层面、多方利益的调整以及医疗行为模式的转变。在支付制度改革下，患者由自费医疗向参保医疗的模式改变，由于患者能自行选择定点医院，必定以医院的就医环境、医疗水平以及服务质量为考虑，使医疗市场逐渐由传统的卖方市场向买方市场转变，无形中加大了医院间的竞争。一方面，医疗市场竞争加剧，必然使医院管理者想方设法提高医院服务效率和服务质量，减少医疗浪费；另一方面，医保基金给定点医院制定了费用控制指标，设定支付上限，医院必然要对病人的检查、治疗和用药严加限制，而控制费用又容易得罪病人而引起纠纷，进一步使医院经营难度加剧。
4.对医院部门管理提出了更高要求
首先，医保机构对医院进行支付是建立在病人的数据上的，并体现在病人的病案上。对于不规范的医疗行为，医保机构可以对医院进行拒付甚至罚款。这就要求医院病案部门对病案加强管理，提高病案质量。由于我国医保人数越来越多，定点医院对医保信息的管理量也越来越大，这就要求医院建立起有效的信息管理系统，对病人医保信息进行优化管理。再者，实行支付预付制后，医院必须对医保费用进行合理利用，才能做到自负盈亏。这就要求医院财务部门要做好医院运行的资金预算以及成本核算，减少不必要的浪费。
三、医院管理的应对策略和建议
1.提高医疗质量，积极应对政策改革
医疗机构要转变发展观念，健全经营管理机制，保证医疗质量。应定期对医务人员开展医保政策培训，增强其医疗保险知识。本着“以病人为中心，以市场需要为导向”的原则，建立特色医疗，发展特需服务，为社会提供全方位的医疗保健服务。医院只有不断地提高医疗质量、改进服务态度、改善医疗服务环境，才能适应当前的医疗保障制度改革，以吸引更多的患者。
2.建立并实施科学合理的临床路径
临床路径是美国转变医疗保险支付方式的产物，属于质量效益型医疗管理模式，其核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。卫生部门应建立合理科学的临床路径，规范疾病分类系统，以便准确地测算各病种的标准成本，建立不同病种的诊疗规范体系。医院对医务人员进行相关培训，增强其对临床路径的认识；另外，还要与患者沟通交流，确保临床路径的有效实施。
3.加强医院内部成本核算和成本管理
医保支付管理范文2
关键词：医保支付制度；改革；医院管理
医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。
一、医保支付制度改革的必要性
（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。
（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。
二、医保支付制度改革对医院管理的影响
（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。
（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。
三、优化支付的有效途径
（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。
（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。
四、结论
结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。
参考文献：
[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.
医保支付管理范文3
[关键词]医保控费；总额预付制；医保基金
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析t保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。
1 医保总额预付制的产生及主要内容分析
在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。
总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。总额预付制的内容要点主要有以下几方面的内容：
（1）在医院医保基金支付总规模的确定上，往往是以医保年度基金收入为基数，综合考核社会经济发展带来的增长率，遵循以收定支的原则进行确定，然后医疗保险管理部门在医保年度支出，按照医保基金总额，以一定的规则在定点医疗机构内进行分配。
（2）在医保实际支付额的确定方面，医疗服务机构主要是按照物价部门确定的医疗医药价格，并按照医疗服务项目计算患者医疗费用，进而通过固定的计费方式和计费标准确定医疗费用、医保实际支付额。也就是说，医疗服务机构的医保预算总额很大程度上取决于上年度的实际医保支付额。
（3）在支付额的归属问题上，对于已经计算确定的医保支付额，如果支付额低于预算确定的额度，结余部分则按照预定比例划归医院。如果出现超支，超支部分则由医保部门和医疗机构分担。
2 总额预付制对医院医保以及内部管理方面的影响分析
第一，医保总额预付制作为一种预算硬约束手段，医院的医疗保险基金支付水平，很大程度上受到了医保预付制度的影响，促进医院必须加强内部管理，特别是严格控制医院的医疗成本，要求医院对额外的医疗成本进行规避，提高对医院医疗服务中各种次均费用、收入中药品占比等关键指标方面的控制管理，有效地防止了各种给病人提供额外、昂贵药物或者是治疗方式的问题。
第二，总额预付制的实施，医疗保险部门加强了对医疗机构各种经费项目支出以及收入的监督管理，这也督促医院在加强费用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范医院经营管理中出现的简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，要求医院必须讲求效益，提高质量，对于推动提升医院的医疗品质安全以及内部管理水平方面具有重要作用。
第三，医院可以在总额预付制的模式下，自由地控制医疗服务行为，医院内部医疗服务的积极性、主动性得到提高，而且在预算的制定方面主要是定点医疗机构负责，预算经由医保中心进行审核，这样大幅度提高了医院预算管理以及审核的效率。
3 医保总额预付制度下医院医保控费策略研究
（1）转变医院的医保管理理念。在医院医保控费管理方面，首先医院医保部门应该形成正确的认识。实施医保预付总额制度，最主要的目的是进一步地控制医疗服务方面不合理费用支出，保证医疗保险基金支出的规范合理。因此，在医疗保险管理方面，医院部门应该突出公益属性，不能仅受当前局部利益的限制，严格按照新形势、新要求，提高医疗服务费用控制管理的主动性，把提高社会效益目标作为医院经营管理的重要内容，这对于医院的长远发展也是非常重要的。
（2）提高医疗保险费用管理的精细化水平。现阶段，很多医院在内部的医保管理方面普遍采取了分科定额控制管理的方式，虽然在提高医保管理水平方面具有一定的优势，但还存在着精细化不够的问题。因此，医院在医保费用管理方面，应该将精细化的医保费用管理作为重点，可以探索实施单病种质量管理、绩效考核管理、临床路径管理等多种医保费用管理手段。通过科学有效的医保费用定额分配管理方案，提高医院医保费用管理的效率和水平。
（3）调整改进医院的医保费用管理方式。在总额预付制的管理模式下，医院应该主动适应医保管理模式的转变，转变以往的被动控费，提高主动控费意识，强化医保费用的控制管理。在具体的操作实施过程中，应该注意提高医院的周转率，适当程度地降低平均住院日，严格控制出现超标准住院、条件住院等问题。同时，还应该加强医院内部各个科室部门的协调配合，特别是加强对医院的药品、耗材的管理，通过加强对辅助用药以及辅助材料来控制医院的成本费用。此外，还应该注重利用各种指标加强对医院医保费用的控制管理，为医院医疗服务行为规范化管理提供依据，同时进一步完善总额预算指标的核算。
（4）加强公立医院的内部控制管理。在总额预付制度体系不断完善的背景下，医保部门监管的信息系统逐步完善，有关的绩效考核体系逐步细化，作为医院如果仅仅依靠医保费用转嫁已经难以实现。因此，医院应该进一步加强内部控制，这也是医院合理管控医保费用最有效的手段。在管理工作的开展过程中，医院应该进一步细化制订医院的总额预付管理方案，重点加强医院内部的医保总额预付管理有关的病案、信息管理、医疗保险管理部门的联动，加强对医疗保险有关数据的分析，及时发现医疗行为中的不合理问题，明确不合理的费用增长点。此外，对于医保费用管理中存在的问题，应该会同医院的医务、门诊、护理、药品等部门加强联合管理，强化对医院医保费用的控制管理。
4 结 论
医保总额预付制对医院的医保管理提出了新的要求，在医院的医保管理方面，应该更加突出公益属性，主动适应医保制度要求，加强医保控费管理，特别是实现精细化的内部医保费用定额控制，加强对医保基金的管理，以促进不断提高医院的医疗水平和服务质量。
参考文献：
[1]佟子林，孙瑞智.浅谈新医改政策下建立公立医院绩效管理体系的探索与研究[J].黑龙江医药，2012，25（2）：265-266.
[2]于坤，曹建文.医保费用控制政策对医院用药行为的影响[J].中国医院管理，2004（8）：19-21.
医保支付管理范文4
[关键词]医保；总额支付制；公立医院；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）20-00-01
1 总额预付制概述
总额预付制是医疗保险管理机构与定点医疗服务机构进行协商，最后商定的一种医疗保险费用的结算方式，是医疗保险管理机构确定在规定时期内交付给定点医疗机构的医保费用总额，使医疗机构用于购买一定质量和数量的医疗服务。由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出次均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，超支部分由医院和医保基金按照一定比例共同分担。则结余作为奖励直接分配给医院，但前提是医疗服务质量不能下降，否则收回结余，甚至追加罚款。
2 加强医疗保险费用管理的策略
2.1 分科定额控制
分科定额控制是医院管理层根据医疗保险机构制定给医院的费用指标依次分解给各部门各科室，根据实际情况也可将相关指标依次分解到个人，这样有利于明确部门及职工责任，从而调动各科室管理人员对医疗保险费用控制管理的积极性，进一步促使全院职工主动参与到医疗保险费用控制中来。在医院进行指标安排分解时，由于没有较为科学合理的方法，只是结合各科室实际的诊疗人数来制定费用目标，容易与实际产生的费用出现误差。所以，分科定额控制时需要配合相应的奖惩方案，以激励职工，防止钻空子现象发生。
2.2 单病种费用控制和临床路径费用控制
单病种费用控制是医院根据卫生部门制定的费用指标结合实际情况对相关单病种进行费用控制，费用指标的制定包括每例单病种最高限额标准，一旦超出费用指标将由科室或个人承担所超出部分，若有剩余，则给予奖励。临床路径的费用控制是对符合条件的单病种实施临床路径标准化诊疗方案，该方案权威的医学专家在保质保量又不超出费用支出的双向考量下制定的治疗流程，临床患者遵照治疗流程，既能降低费用，又能保证服务质量。综合考虑，单病种及临床路径费用控制是现阶段最为科学合理、有成效的方法。
2.3 对临床人员医保费用指标进行绩效考核
在费用指标的约束下，临床人员常会出现钻空子的现象，为此，要通过对各科室或个人进行指标绩效考核，以奖惩制度对临床人员进行监督，从而达到合理控制医疗保险费用和临床人员道德行为的双向效果，形成常态长效机制。现阶段，部分医院在医疗保险费用控制的绩效考核方案上的研究较为浅显，尚未形成合理的绩效考核体系。当然，也存在奖惩制度施行效果较好的医院，管理方式使在年终清算医保费用的发生，若有超标现象，按照百分比来分配科室所需承担部分，若有剩余，除将结余奖励给各科室外，还将优秀成绩与职称考评挂钩，以此来激励职工。
3 制度改革的强化措施
3.1 积极探索总额预付制度下的科室指标考核体系
医院只有在医院内部重视成本控制，强化流程管理，努力降低医疗成本的同时强化医疗服务，才能提升竞争力，才能在激烈的竞争中立于不败地。依照计算对象的不一样，借助信息网络化建设，开展医疗服务名目本钱计算、科室本钱计算、诊次和床日本钱计算、病种本钱计算，着重发展优势名目和专科。医院可将就诊人次、次均费用、药占比、个人负担比例、人头人次比相关指标等纳入总额预付考核指标体系，定期向科室反馈；时机成熟时，积极探索总额预付下医院与科室之间“超额分担，结余归己”的激励约束机制。采用总额预付制与其他支付方式互补实施的方式，如施行付费按人数，诊次成本计算在门诊也能够开展，既使保、患、医三方都受益，也保证了医疗服务质量；按病种支付主要是与病种支付方式结合，针对实施高新技术治疗手段的病种，进行病种成本核算。这样一来各病种的医疗费成本医院测算起来十分方便，这是医院协调、健康、持续发展的重要途径。
3.2 加强信息系统保障，实行医保费用过程监控
可设立专职人员来负责总额预付的信息保障工作，对各科室的医保指标进行每月监测，将异常现象及时反馈给临床并督促改进。通过信息保障系统可对医疗保险信息进行实时监控，获取医保数据并及时反馈，除此之外，还可以利用信息保障系统拒绝医生开具的不合理处方，通过严格的过程控制调动全体医生控制费用的积极性。
3.3 医院内部控制
医院内部费用控制是保证公立医院公益性的有效方法，也是医院建立费用控制长效机制的必要手段。随着医疗机构管理部门对信息管理系统的不断完善以及对绩效考核体系的逐步细化，使医院不合理的诊疗行为渐渐被杜绝，医保费用转嫁越来越难以实现，在总额既定的情况下，开始着眼研究总额资金的医院内部分摊机制，逐步建立行之有效的医保费用管理制度、质量评价和持续改进体系。
4 结 语
总额预付制管理是符合我国医疗保险发展趋势的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的优势，应在医疗机构中大力推行，让医疗机构的服务成本、服务效率以及服务质量实现有效平衡，是各医疗服务机构以及国家卫生部门不断深入研究的课题。
主要参考文献
[1]杜学初.总额预付制下公立医院预算管理的探讨[J].财会学习，2016（1）.
医保支付管理范文5
1.1公立医院实施总额预付制的有利因素
1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力
医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。
1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率
受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。
1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性
从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。
1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展
目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。
1.2公立医院实施总额预付制的不利因素
1.2.1影响医务人员工作的积极性
在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。
1.2.2影响医疗服务质量与服务效率
在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。
1.2.3影响公立医院的资金运营
受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。
1.2.4增加医、保、患三方矛盾
1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。
1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。
1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。
1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展
在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。
二、总额预付制下公立医院的应对策略
2.1转变观念，增强“保基本”的意识
基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。
2.2明确服务定位，调整服务格局
针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。
2.3加强内涵建设，提高竞争力
2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率
积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。
2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本
自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。
2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理
加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。
2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性
实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家WilliamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。
2.4加强医护人员培训和再教育工作
在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。
2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系
在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。
2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源
医保支付管理范文6
【关键词】 免疫抑制疗法；类风湿关节炎；疗效
类风湿关节炎(RA)是一种临床常见的自身免疫性疾病。该病为慢性、进行性、侵蚀性疾病，特征性病理变化为滑膜增生、骨损害，如治疗不当，病情逐渐加重，最终引起严重后果。为研究免疫抑制剂对类风湿关节炎的临床治疗效果，笔者选取我院60例类风湿关节炎患者，随机分成实验组、对照组，实验组予免疫抑制剂来氟米特治疗，对照组予甲氨蝶呤治疗，结果表明免疫抑制疗法对类风湿关节炎有明显临床治疗效果，且不良反应发生率低，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取2001至2010年在我院住院治疗的类风湿关节炎患者60例，其中男8例，女52例，年龄范围为46~67岁，平均512岁。患者纳入标准：①所有患者均处于类风湿关节炎活动期。②患者均排除严重心、肝、肾脏、血液、内分泌等类型的疾病。③近3周内未使用糖皮质治疗。两组患者随机分成实验组、对照组，两组均为男4例，女26例。
12 治疗方法 实验组患者予来氟米特20 mg/ d治疗，对照组予甲氨蝶呤15 mg/周治疗。疗程均为24周。
13 疗效评价
131 观察指标 观察治疗前及治疗后12周、24周两组患者晨僵时间、关节疼痛、关节压痛、关节肿胀等症状改善情况，检测类风湿因子、ESE、C反应蛋白的变化情况,治疗过程中注意观察药物不良反应。
132 疗效判断标准 求以上指标改善百分率均值，得出总改善率。无效：患者症状及实验室检查指标改善75%。总体有效率=1无效例数/总例数×100%。
14 统计学方法 采用SPSS 130统计软件对数据进行处理，计数资料用卡方检验，P
2 结果
21 治疗结果 经过治疗12周后实验组、对照组患者晨僵、关节压痛、关节肿胀等症状得到改善，实验室检查示类风湿因子、ESE、C反应蛋白显著下降。治疗24周后患者症状及实验室检查指标明显改善，但X线变化不明显。
22 两组治疗总体有效率 治疗12周后实验组、对照组总体有效率分别为800%、7667%，差别无统计学意义(χ2=0098，P>005)。治疗24周后实验组、对照组总体有效率分别为8667%、8333%，差别无统计学意义(χ2=013，P>005)。详见表1。
23 不良反应 两组患者在治疗过程中，实验组有2例发生皮疹、消化不良、腹泻、耳鸣等不良反应，患者均未因严重不良反应而停药，对照组有6例发生厌食、恶心、呕吐、口角糜烂、头痛等不良反应，其中有1例因严重消化道反应而短期停药。实验组不良反应发生率(667%)低于对照组(2000%)，差别有统计学意义(χ2=404，P
3 讨论
类风湿关节炎呈进行性、侵蚀性发展。如未及时有效治疗，患者关节功能将遭受严重损害，造成患者劳动力丧失，甚至致残［1］。类风湿关节炎的发病确切机制尚未阐明，目前普遍认为免疫紊乱是其发病主要机制［2］。首先活化的MHCⅡ型阳性的抗原递呈细胞、CD4+T细胞浸膜关节，滑膜关节组织的特殊成分也可作为自身抗原被MHCⅡ型阳性的抗原递呈细胞呈递活化CD4+T细胞，引起特异性免疫反应，引起关节炎症状。同时各种抗原刺激T细胞及巨噬细胞活化增殖，释放各种炎症介质，引起低热、C反应蛋白及血沉升高。
非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、糖皮质激素为目前治疗类风湿关节炎的主要药物［3］。这些药物临床治疗效果尚可，但不良反应发生率较高［4~6］。本研究显示经过治疗12周后实验组、对照组患者晨僵、关节压痛、关节肿胀等症状得到改善，实验室检查示类风湿因子、ESE、C反应蛋白显著下降。治疗24周后患者症状及实验室检查指标明显改善。治疗12周后实验组、对照组总体有效率分别为800%、7667%，差别无统计学意义(χ2=0098，P>005)。治疗24周后实验组、对照组总体有效率分别为8667%、8333%，差别无统计学意义(χ2=013，P>005)。两组患者在治疗过程中，实验组有2例发生皮疹、消化不良、腹泻、耳鸣等不良反应，患者均未因严重不良反应而停药，对照组有6例发生厌食、恶心、呕吐、口角糜烂、头痛等不良反应，其中有3例因严重消化道反应而短期停药。实验组不良反应发生率(667%)低于对照组(2000%)，差别有统计学意义(χ2=404，P
综上所述，免疫抑制疗法对类风湿关节炎有明显的临床治疗效果，且其不良反应发生率低，可在临床进一步推广应用。
参 考 文 献
［1］ REDDY S V, WANCHU A,KHULLAR M, et al Leflunomide reduces nitric oxide production in patitents with active rheumatoid arthritis. Int immunopharmacol, 2006,5(6):10851090.
［2］ Pfeil A， Lippold J， Eidner T， et al Effects of leflunomide and methotrexate in rheumatoid arthritis detected by digital Xray radiogrammetry and computeraided joint space analysis. Rheumatol Int，2009,29(3)：287289.
［3］ 胡清，王芳，李雪锋，等来氟米特加甲氨蝶呤治疗难治性类风湿关节炎的临床观察实用医学杂志，2006，22(1)：7475.
［4］ 劳志英，陈丽华，张芳，等来氟米特治疗类风湿关节炎双盲试验中国新药与临床杂志，2006，20(2)：9497.
