打击医保诈骗工作总结范文1
一、提高认识，加强组织领导
充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,而加大宣传力度，进一步强化舆论导向，是避免社会和公众对于欺诈骗保危害认识不足的重要举措，为使此次宣传工作能进一步形成社会共识，形成打击欺诈骗保的高压态势，成立了以局长为组长的集中宣传月领导小组，切实加强组织领导，并结合我县实际，制定了切实可行的实施方案，做到了主要领导带头抓，分管领导亲自抓，全局总动员，抓落实，确保了宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。
二、突出主题，丰富宣传方式
根据统一安排，本次集中宣传月活动主题明确为“打击欺诈骗保，维护基金安全”。为切实开展好此次宣传活动，召开宣传月工作部署会，明确宣传主题、宣传方式、宣传内容。
（一）开展线上宣传。充分利用电视、微信、公众号、led显示屏等多种媒体多种方式宣传医保政策以及相关法律法规，同时通过县政府官方公众号“太阳部落”、县融媒体等平台加强宣传造势，并在各级医保经办窗口、医疗机构、零售药店等特定场所、人员密集场所播放宣传片。
（二）开展线下宣传。以协议医药机构、医保部门经办窗口为主要场所，在医院门诊大厅、零售药店等醒目位置张贴宣传海报、设置宣传台发放宣传资料等方式，扩大宣传覆盖面。
（三）开展近群众宣传。为使宣传活动能够最大限度争取形成社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势，整体提升宣传效果，在疫情防控特殊时期，结合工作实际，进行宣传工作下沉的方式，主动进入社区、进入农村、进入乡镇医疗机构广泛开展宣传活动，结合“打击欺诈骗保”宣传工作，制作双语宣传策，对基本医疗保障相关法律法规、政策进行了宣传和解读，确保宣传活动取得实效。
（四）开展政策宣讲活动。打击欺诈骗保，重点在医疗机构，基础在人民群众，为切实加强医疗保障基金监管，坚决打击骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法制意识，结合我县实际，由局长授课，组织辖区内县级医疗机构、卫生院、定点零售药店开展基金维护宣讲活动，集中宣传医保政策和相关法律法规，对协议医疗机构、药品零售企业集中宣传医保政策和相关法律法规，对医药机构医务人员进行现场答疑解惑，提高知晓度，强化定点医疗机构和定点药品零售企业负责人的法制意识，激发他们主动参与到维护基金安全的工作中，形成齐抓共管的工作格局。
三、确保效果，加强宣传力度
打击医保诈骗工作总结范文2
1、根据自查要求自查小组对我单位执业许可证执业范围、科室人员资质进行了自查。未发现超范围执业、无资质执业现象。
2、根据自查要求自查小组对我单位医疗仪器设备许可范围进行了自查。未发现医疗仪器设备有违反设备批准资质、使用范围的骗保现象，仪器设备与医技人员资质服务能力一致，不存在骗保情况。医疗仪器不存在不合格使用情况。
3、根据自查要求自查小组对我单位医药服务价格标准进行了自查。床位使用在核定范围内，住院出院首、末日不存在重复收费现象、不存在分解收费现象，药品及诊疗费用均按有关文件规定标准执行，建立药品账目并单独存放，药品统一配送并严格实行“两票”制度，定期盘点药品并保存盘点表。药品严格按进、销、存系统执行，未出现进、销、存不一致现象，不存在骗保情况。
4、根据自查要求自查小组对我单位财务进行了自查。财务账簿齐全，严格按照国家、省、市统一收费标准收费并使用省统一收据，严格执行会记、财务管理等制度。
打击医保诈骗工作总结范文3
工作的监督
深入贯彻关于“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要指示精神，始终心怀国之大者，清醒认识医保基金战略性作用和欺诈骗保行为的极端危害性，在常态化疫情防控中加强医保基金监管监督工作，进一步加大查处医疗机构内外勾结欺诈骗保问题力度，有效维护人民群众切身利益。
以强监督促进强监管，推动筑牢基金防线。坚守“监督的再监督”定位，着力发挥监督保障执行和促进完善发展作用，印发《关于开展医保骗保专项监督实施意见》，成立专项监督领导小组，重点对3大类20个方面的问题开展专项监督;市委常委、市纪委书记、市监委主任周计伟到市医保局进行专题调研，就做好医保基金监管工作，尽快建立长效监管机制提出要求;召开全市欺诈骗保查处工作推进会，持
续督促医保等部门切实履行行业监管职责，分类分层次做好监管。纪检监察机关对监管部门权钱交易、失职渎职等违纪违法问题深挖细查，坚决斩断欺诈骗保的“利益链”“关系网”。创新监督手段，建成了太原市医保智能监控室及医保语音热线，在基金监管、费用监控、稽核审查等方面发挥枢纽作用。完善制度保障，督促医保部门提高发现问题的能力，全市定点医药机构监督检查率、医疗费用初审率、移交线索办结率实现三个100%。监督医保部门认真落实《太原市医疗保障局医疗保险基金监管工作方案》，强化内控建设，实现执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，确保监督检查公开公平公正。督促监管单位落实党风廉政建设主体责任，全
面推行医疗保障系统人员“十不准”，出台《2020年全市医疗保障系统行风建设工作方案》，在全省医保系统行风建设督导检查中太原位居第一。
以抓重点带动抓全局，推动有效解决问题。坚持问题导向和科学思维，抓住公立医院和公职人员这两个重点监督监察对象，分类分层次厘清了属地管理和属事责任，进一步释放加大查处力度的凌厉攻势，震慑效应初显。截至目前，纪检监察机关共开展监督检查68次，处置问题线索16件。其中：谈话函询7件，初核14件，已转立案4件。党纪处分5人，政务处分4人，组织处理3人。留置1人，移送司法机关1人。移送公安机关处置2件。从目前查办的情况来看，市属公立医院骗保问题集中表现为将非定点外检医保报销问题;基层骗保问题主要表现为乡卫生院违规套取医保补贴、社区服务站为非定点医药机构提供记账服务以及药店员工为参保人员转移医保资金等问题。体检式住院、挂床住院问题在非急危重症参保人员中表现突出，公职人员特别是离退休人员多有涉及。对此，市纪委监委对现有的查办件倒排工期统筹推进，全面梳理信访举报、监督检查、专项审计中发现的问题，压实医院纪委、派驻纪检监察组和基层纪委监委的监督责任，重点解决基层发现内外勾结欺诈骗保问题线索不多、典型案例少的问题，着力纠治对专项监督贯彻不力的问题，对作风漂浮、敷衍塞责等形式主义问题严肃问责。
打击医保诈骗工作总结范文4
关键词：医保 欺诈 危害 监管
一、概述
医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
二、我国医保欺诈的表现形式
从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：
一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为， 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
一类是医疗保险机构（药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。
一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。
三、医保欺诈的危害
目前我国的医保覆盖人群总数已经超过13亿人，2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生保健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的10年间，上海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，破获医保诈骗案件50余起，追回赃款超百万元，被法院判刑的有58人。
四、医保欺诈的成因分析
1.现行法律存在立法盲点
按照我国法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪名的认定上要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪，才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。
2.医保监管力度薄弱
按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了不法分子可乘之机。医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保机构，造成了“既当裁判员，又当运动员”的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。另外，对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金的行为予以处罚。故此应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。
3.医保意外伤害事故的鉴定困难
我国现行法律法规对于医保意外伤害事故的鉴定还没有明确的规定，特别是对《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。对于一些复杂的医保案例，需要投入必要的时间和精力。而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力，造成一定程度的基金流失。对意外伤害案例调查取证，应该建立公安、检察部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制。也可以考虑引进第三方监督制约机制，从而对医保意外伤害事故的鉴定更加客观、公正。
五、加强监管力度，破解医保欺诈的对策分析
医保反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众需各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度，标本兼治、综合治理才能最终筑牢医保反欺诈的大堤，确保我国医疗保险制度的健康稳健运行。
1.完善现行的社会医疗保险制度，解决体制上的问题
当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。针对目前“医药合一”的体制，应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系，社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变；
2.提高立法层次，加大处罚力度，加快法律法规建设进程
我国现行的医保反欺诈法律法规，对套取医保基金的医疗欺诈行为的监管，虽然有《社会保险法》作为依据，但具体实施的监管程序和处罚标准依据的是地方政策文件。各级医保经办机构受上级行政部门委托，虽然处罚权委托在形式上也是处罚权的转移，但与授权处罚本质上有区别。而且委托的都是一些影响较小、程度较轻的处罚。因此，实施处罚的行政能力不够，可以适当放宽委托处罚的依据，明确执法程序和执法标准，规范行政执法活动，提高行政执法水平，确保依法行政各项要求落到实处。
3.加强对医疗机构医疗行为的监督管理
医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。一是进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者社保卡、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。二是加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。三是通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。四是细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。
4.加快信息化监控系统建设，为医保欺诈监管提供现代技术支撑
欧美国家的经验显示运用专业反欺诈计算机软件系统可以更加有效和快速地识别出系统内不合理或异常支付的部分。
数据本身就是有说服力的，数据挖掘则是提高欺诈识别有效手段之一。数据挖掘可以揭露那些在用户思维能考虑搜索范围之外的模式，并对那些从来没有被问及的问题给出答案。获得或进入基金申报支付的数据库是进行反欺诈调查必不可少的，但仅仅能获得所需的数据是不够的。数据信息应该是有质量才能越有用处，越原始的一手的越好。经办机构每天都有大量的新的数据信息进入系统，但数据的量、涉及面和实时性对于稽核工作人员来说是很重要的，而保证数据的可靠性、完整性对于欺诈统计分析和调查则是至关重要。因此，强化信息管理，改善反欺诈工作的技术装备水平势在必行。
医疗保险的信息化程度直接影响到医保基金支付监督管理水平。要实现信息系统管理的标准化和程序化，建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系，通过数据挖掘，从而总结各种骗保、欠费、瞒报少报行为的内在规律，并建立一套骗保、欠费和瞒报少报行为的规则库。当参保单位或者个人的缴费行为或者与该库中规则吻合时，系统可以提示相关部门采取措施，从而降低社保基金的损失风险。
参考文献：
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[2]尹蕾.掌控风险点 选准发力点――医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述[J].中国医疗保险，2012（11）
[3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12）
[4]徐远明，赵学军，王斌，武金梁.医疗保险的欺诈与反欺诈[J].中国社会保障，2005（12）
打击医保诈骗工作总结范文5
一、工作重点
此次专项执法行动，重点整治在市场交易、投资、服务中，隐瞒事实、虚假信息、签订虚假合同以及采取虚假宣传等手段骗取钱财，谋取非法利益，损害人民群众合法权益的问题；重点查处恶意虚假宣传和违法广告行为、合同欺诈行为、虚假违规促销行为、特许加盟欺诈行为、制售假冒伪劣商品等违法行为。
二、工作任务
（一）整治虚假宣传和违法广告行为。加大查处涉及人民群众切身利益的药品、医疗服务、美容服务、食品、化妆品、农资等商品和服务的虚假宣传和广告的违法行为力度；严厉打击金融咨询、职业介绍、婚姻介绍、房产交易、出国留学等中介领域的虚假宣传和违法广告行为；要结合县局部署的重点广告专项整治行动，查处一批顶风作案、情节严重、社会影响恶劣的虚假违法广告案件。
（二）打击合同欺诈行为。重点打击打着新科技招牌、虚假信息诱骗对方签订加工、销售合同和设置合同条款陷阱骗取钱财的合同违法行为。严厉查处商品房买卖中的伪造合同、虚构主体资格、虚构合同标的物、不实信息、隐瞒事实真相，误导购房者签订有损购房者合法权益的合同；变更合同示范文本，加入不平等、不公正、侵犯消费者合法权益的格式条款等违法行为。
（三）规范企业促销行为。加强商业零售企业促销行为监管，重点查处虚假打折、虚假促销以及在促销活动中掺杂使假、以次充优的违法行为；加强对“汽车下乡”、“家电下乡”、“以旧换新”经营活动的监管，严厉查处各类假借“汽车下乡”、“家电下乡”、“以旧换新”名义，损害消费者合法权益的违法促销行为。
（四）查禁特许加盟欺诈。从严查处各类形式的虚构或夸大特许加盟品牌效应，骗取加盟费的违法行为；禁止和查处特许人披露信息不完整、不规范、无风险提示，或者故意夸大投资回报的行为。
（五）严厉查处各类制售假冒伪劣商品违法行为。保持对假冒、仿冒、傍名牌、销售不合格商品违法行为的严打态势，加大政企联手打假力度，加强市场巡查执法，及时严处制售假冒伪劣食品、建材、农资、家电、汽车及配件、化妆品等涉及侵犯名优企业合法权益、涉及危害人民生命财产安全、涉及损害“三农”利益的违法案件。
三、工作步骤
开展“反欺诈、树诚信”专项执法分四个阶段进行：
第一阶段（*月*日-*月*日）准备部署。制定方案，成立领导协调小组，组织专班，明确目标任务，宣传发动。
第二阶段（*月*日-*月*日）集中检查。各单位要根据实际情况，组织执法人员对辖区有关市场、行业进行集中检查，发现问题和案件线索，锁定查处的重点违法行为和重点经营户。
第三阶段（*月*日-*月*日）依法查处。各单位要根据违法情节，区别不同情况，依法进行处理。对情节轻微、主观欺诈不明显且积极改正的，以教育、警告为主。对情节严重、危害较大的，依法立案查处。
第四阶段（*月*日-*月*日）建制总结。各单位要建全反欺诈执法的各项工作制度和措施，完善与商务、质监、物价等相关部门的协作共管机制，不断加快企业信用体系建设，形成一套内联外合、上下联动的长效反欺诈执法工作机制。并于*年*月*日前将专项行动总结连同专项行动统计表上报县局公平交易分局。
四、工作要求
（一）提高思想认识。开展“反欺诈、树诚信”专项执法，是工商机关依托职能，服务“保发展、保民生、保稳定”工作大局，营造统一开放、竞争有序、诚信和谐市场秩序的具体举措，是各级党委政府关注、广大企业和群众期盼的重要工作。各单位要有高度的政治责任感,把开展“反欺诈、树诚信”专项执法行动纳入重要议事日程。
（二）加强组织领导。为加强对开展反欺诈树诚信专项执法行动的领导，县局成立工作领导协调小组，副局长*为组长，公平交易分局、商标广告合同股、消保股和各所（分局）负责人为成员。各单位要成立专班，制定具体行动计划，确保工作有序、有效开展。
（三）严肃查处案件。各单位要加大对辖区各类市场欺诈行为的打击力度，突破一批案件。对多人联名举报或被两次举报的线索，要列入重点查办案件，限时结案；对媒体披露的案件线索，由县局列入重点督办案件，从快查处并予以曝光。对重大疑难案件，要及时向上级工商机关报告。
打击医保诈骗工作总结范文6
一、人寿保险诈骗的法律解释及特征
我国《刑法》第198条对保险诈骗罪是这样规定的：1.投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；2.投保人、被保险人或受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大程度，骗取保险金的；3.投保人、被保险人或受益人故意编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；4.投保人、受益人故意造成保险财产损失，骗取保险金的；5.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有以上五种情形之一且数额较大的行为，就构成保险诈骗罪，法律即可追究行为人的刑事责任。保险领域出现的这类违法犯罪现象，其社会危害性已构成了对保险业经营秩序的破坏，必须采取措施加以制止，所以1997年3月14日颁布的新《刑法》对保险诈骗罪作了明确规定，为有效打击和惩处这类违法犯罪活动提供了法律保证。
根据《保险法》的定义，保险是指投保人根据合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。从表面看，保险与似乎有许多相似之处，都可能以较小的支出获得较大的回报。投保人的心态不同，会产生不同的动机，实施不同的行为，造成不同的社会效果，演绎出不同的法律关系。人寿保险金的给付以保险责任事故的发生或出现约定的给付条件为前提，由于人的生命是无价的，无法用金钱来衡量，因而给付额以保险金额为上限，不存在通过保险获得期望利润的可能。人们对保险认识的局限性，往往造成比较多的投保人从个人的投资回报和利益角度来看待保险，所以，不少人的保险意识存在偏差，认为投保得不到赔偿就是“吃亏”，更有一些铤而走险的不法分子，抱着的心态投保，投机取巧，以虚构保险标的、编造保险事故、伪造证明材料、夸大损失程度等手段，使保险人陷入错误认识而向其支付保险金，从中获取不正当的利益。这种行为的存在，给保险公司的正常经营构成威胁，影响着保险人的偿付能力，最终危害的是广大保户的利益。
新形势下人寿保险诈骗的法律特征可以概括为以下几方面：一是行为人在主观上有违法犯罪的故意，即有诈骗、非法获取保险金的目的；二是主体的特殊性，即实施诈骗行为的人必须是保险合同的投保人、被保险人或受益人；三是行为人在客观上必须实施了利用人寿保险合同进行诈骗的行为：四是行为的结果侵害了受法律保护的金融保险秩序。
二、保险诈骗案件的主要表现形式
（一）故意虚构保险标的骗取保险金
保险标的在人身保险中表现为人的生命或身体健康，而虚构保险标的是指投保人对根本就不存在的保险标的作虚假表示，使保险人误以为保险标的存在而与之签定保险合同的行为。其特征表现为：投保人明知被保险人不存在或不符合投保条件，而故意为之，其主观愿望是为了骗取保险金。在人身保险中故意不履行如实告知义务已成为寿险公司最常见的问题之一。具体表现为：1.故意隐瞒被保险人的真实年龄，即将不符合投保年龄的人作为符合投保年龄的人投保。这一点《保险法》第54条已作了有利于投保人的规定，即自合同成立之日起逾二年的除外。2.隐瞒既往病史或现有病症投保。3.隐瞒被保险人的真实职业。这一点在意外险中表现得尤为突出，投保人为了少交保险费或将保险公司不予承保的变为能保的，而故意将高风险职业作为较低风险的职业投保，也属虚构保险标的行为。
（二）故意造成被保险人死亡、残疾，编造虚假事故原因或夸大损失程度
人身保险是以人的生命安全及健康为保险标的，这类保险除了个别是具有“储蓄”性质的两全保险外，大多都是以被保险人的死亡、伤、残或疾病为给付条件的，在这种情况下有些投保人、受益人为了获取保险金，就会人为地故意制造保险事故，往往采取杀害、伤害、虐待、遗弃、传播传染病等致使被保险人死亡、伤、残或患病。主要有以下几种方式：1.故意造成被保险人死亡骗取保险金。其手法无非是伪装被第三者袭击；伪装失足溺死、摔死；伪装交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。这类案件在保险业发达的国家已经习以为常，在我国，随着人们保险意识的普遍提高、投保金额的加大，也越来越成为犯罪分子选择的诈骗保险金方式。2.故意造成被保险人残疾骗取保险金。由于一般的残疾不会危及被保险人的生命，又会获得一笔可观的保险金，不少犯罪分子采取这种隐蔽性很强的方式来博得保险人的同情。20世纪末在台湾地区发生的几起“金手指”案，都是被保险人同时向多家保险公司投保巨额人身意外伤害保险，然后使自己的手指缺失，并向保险公司索赔保险金，属于典型的自残后骗取保险金的方式。3.编造虚假的保险事故、伪造证明材料骗取保险金。指投保人、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下虚构事实，慌称发生了保险事故，或者所发生的事故与保险无关，而设法伪造证明、制造成保险事故，来达到骗取保险金的目的。4.对发生的保险事故夸大损失程度，骗取保险金。主要表现在给付医疗费的赔案中，开大方、开假方、所取药物与病（伤）情无关、痊愈出院后大量带药等都是夸大损失程度的行为。
（三）先出险后投保，隐瞒重要事实
这种保险诈骗一般有两种形式，一是被保险人先出险再投保，然后再提供精心“加工”后的索赔资料；二是被保险人在投保时故意隐瞒身体已有的残疾，然后在保单生效后故意制造一起保险事故，慌称该事故导致了残疾，从而骗取保险金，这一点与上面所提到的编造虚假的保险事故骗取保险金有相似之处。
（四）冒名顶替被保险人
冒名顶替这种“移花接木”的诈骗方式，主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。
三、保险诈骗的防范对策
我国保险业走过了50多年的历程，近年来保险业在不断发展壮大，人们对保险也有了进一步的认识，特别是《保险法》出台后，我国寿险业更以超常规的速度发展。人们在保险意识不断增强的同时，一部分心术不正的人在参加保险的过程中开始想发“保险财”。因此，我国的保险诈骗案件逐年上升。据统计，20世纪80年代末期，在我国的欺诈犯罪中涉及保险的仅占2％，到了1992年已占到4.5％，1994年则为6％，而在1997年仅广州市发生的此类案件就比上一年增加30％；在国际上，保险诈骗也愈演愈烈。据资料显示，1998年美国各类犯罪所得中，保险犯罪所得名列第二，仅次于犯罪；欧洲每年被诈骗的保险赔款高达100亿美元。防范保险诈骗已成为各国保险公司及司法机关研究的新课题。
（一）加强内控制度建设，不给犯罪分子以可乘之机
各家保险公司都有自己一套行之有效的内控制度，从内部管理角度来说，严格按章办事，是有效地预防保险诈骗案件发生的重要措施。具体说来，一是要加强核保，严格把好承保关，将相当一部分诈骗分子拒于保险门外。首先应要求投保人如实填写投保单，然后根据投保单上被保险人的年龄、职业、目前身体状况及既往病史等情况，来决定是否承保。还可以对被保险人进行生存调查，通过当面接触，核实被保险人目前身体是否健康、是否有能力支付应交的保险费等情况，以决定被保险人是否存在保险诈骗的动机。二是要加强对保险公司内部人员教育和保险人的监督、管理，以减少内外勾结的保险诈骗案件的发生。有许多人之所以敢进行保险诈骗，与保险公司某些内部人员及保险人不遵守业务操作规定或蓄意合谋、串通是分不开的。如果保险人加强法律意识，在展业时，能够严格按照公司的业务规定，当面核实投保人及被保险人的身份，就能有效地防止带病投保、虚构保险标的的行为；保险公司内部人员不将本公司某些内部实务操作过程告诉投保人，不与他们同流合污，那么想实施保险诈骗的人就不会轻易得逞。三是要加强对理赔人员的培训，增强对保险诈骗的甄别能力。理赔人员的基本素质和工作经验直接影响对保险诈骗的识别能力，凡是欲行诈骗的案件，都是经过预谋的，具有很强的隐蔽性，但“智者千虑，必有一失”，只要提高警惕，总会发现疑点。在理赔时应重点注意以下几种情况：1.相类似的病情，花费的费用差别很大；2.出险时间离保单生效日很近；3.索赔者有过保险诈骗记录；4.治疗不符合常规，一有病即到省、市大医院进行检查；5.所交保费与其实际收入不相称；6.同时在多家保险公司投保高额保险；7.索赔资料有涂改的痕迹等等，都应当引起理赔人员的高度重视，从而加大查勘力度，找到有利证据后拒赔，甚至追究有关人员的法律责任。
（二）配备高素质的调查人员，加大赔案查勘力度
当理赔人员发现赔案有疑点时，必须配备专人对赔案进行调查，赔案调查也是保险公司受理赔案后，防止保险诈骗的最基本措施。设立专职调查岗，有利于调查人员在工作中积累丰富的经验，增强反诈骗能力。调查岗对理赔调查人员有较高的要求，首先是政治素质过硬，要具备拒腐防变的能力；其次是业务素质高，能从细微之处发现疑点，找准突破口。只有选准了突破口，才能根据案情做进一步调查，想方设法了解事故发生的真实原因及有关事实真相，并试图寻找更多的有用的真实信息，然后根据调查情况详细地写出调查报告。在整个调查过程中，还要注意运用一定技巧，防止急躁和简单化。
加大查勘力度方面，除了要与各部门密切配合外，提高第一现场查勘率，掌握第一手资料也是有效避免保险诈骗必不可少的方法。现行的各种寿险条款一般要求保户出险后10日内报案，多数公司对这一规定执行得不是很严，有的是在出险后几个月甚至是一年多才报案，错过了对赔案调查的有利时机，也为诈骗分子造假留下了充足的时间。寿险公司应当严格按照条款规定要求保户报案，并尽可能在第一时间赶到现场，对被保险人受伤或疾病做必要的记录、核对、照相等。如果有条件，可以选择规模大、信誉高的医院作为定点医院，并实行联网，一旦有公司承保的被保险人住院，保险公司就能掌握一定的信息，并直接参与治疗过程的监控，从而能及早地识破有诈骗企图的动机，有效地预防部分诈骗案。
（三）充分借助外部力量防止和查处保险诈骗
由于社会上保险诈骗的手段越来越高明，技术越来越先进，仅靠保险公司的力量难以应付，因此，人寿保险公司要与医院、交警、公安、检察、法院及同业公司等协调好关系，并密切配合，必要时甚至可以取得被保险人所在的居委会、工作单位的协助。有些案件虽然掌握了对方造假的一些情况，但要进一步取得证据，还有许多法律障碍，比如保险公司无刑事取证权、强制措施权等，如果有必要，应该向公安机关报案，求得公安等司法机关的支持。
保险业发展到今天，各家保险公司在反诈骗方面有着共同的利益，不存在竞争，应当加强彼此之间的合作，对于双方都有用的核保、核赔资料应进行共享。如果条件允许，最好能成立全国性的寿险核保、核赔资料中心，以便能及时获得信息，及早地识破保险诈骗，降低查勘成本。
（四）加大执法力度，沉重打击保险诈骗活动
