个体诊所医保管理规章制度范文1
摘要：门诊是医院的重要组成部分，门诊管理是医院管理的重要环节。在市场经济新形势下，应对门诊的功能重新认识并加强管理。笔者从门诊特点、门诊经营、门诊管理等角度，探讨门诊工作的共性、特性，从而为加强门诊管理提供有力的支持。 关键词：医院门诊 特点 门诊管理 门诊是医院的重要组成部分，门诊管理是医院管理的重要环节。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，使人们的健康观念也发生了变化。人们不仅要求治病，还要求保健;不仅要求身体健康，还要求心理健康，门诊部的功能必须由单纯的诊治向预防、保健、诊疗和康复全方位转变，使门诊部服务向社会延伸，其管理必须适应这种变化，主动调整结构、人员构成和服务模式。门诊部管理者应抓住机遇，与时俱进，迎接挑战，主动更新管理理念，管理上不断创新。近期卫生部等有关部门了新的医院门诊管理暂行办法等文件，把新时期门诊工作推上一个新的台阶。 在对门诊的认识和管理上，不同级别、不同地区的医院各不相同、各有所长。因此，笔者认为，在市场经济的新形势下，有必要对门诊的功能变化和门诊管理工作重新认识，把加强门诊管理放在更加重要的位置去对待。笔者通过多年来从事门诊管理工作的实践经验，浅谈一些看法和体会，以期抛砖引玉。 1 门诊特点 1.1流通状态 门诊是人员高度集中和高度流通的部门，在短时间内可以有大量的人群快速流入和流出。这就对门诊环境提出一个较高的要求，要求门诊的布局、门诊的设置、门诊的各科室、门诊的标识都必须能容纳一定量的人员集中，又能够使人员流动起来畅通无阻，不能出现拥堵的混乱。 1.2变量状态 病患和陪护以及其他来院者是随机性和不定期性的，人多或人少，全天满负荷或一时满负荷都是一个变量。这个特性就决定了医院门各部门，要有一个长期稳定存在状态和常规工作状态，各种设施设备要长期保持良好，标识鲜明醒目，医务人员相对恒定并始终保持在一个常规工作状态，能够相对从容应对来院人员的数量变化。 1.3变化状态 门诊病患形形色色，病情轻重缓急，病患种类多种多样，病患需求参差不齐，各科之间的交流处于动态形式。门诊科室的设置与布局，科室的种类设置，设备设施的建立，各种规章制度，岗位责任制，各种流程，必须合理、齐全、完备、规范、严格、人性化，才能适应门诊病患的多变状态。 2 门诊经营 2.1门诊布局设置 必须符合人员集中、流通、多变的特点。布局合理就是达到门诊特点的需要，有重点中心部位，有放射环状排列，科室位置有远近高低，设施有边贯，人员能集能散，流通无阻碍，流程顺畅，能有效地消除“三长一短”。 2.2门诊科室 科室是服务患者解决问题的重要基本处所，科室种类的设置，科室位置的放置，人员的配置，设备设施的合理配置，必须保证门诊工作的顺畅安全，并且要能体现重点学科的特色和作用，要能满足不同人群，不同层次人员的需求。 2.3门诊标识信息 门诊标识是最能显现门诊的形象和门诊质量的重要方面，也是最易被忽视的一项。往往医院等级越高，历史越久远的医院，标识往往较为清晰合理，信息最为全面及时。高层管理者能够重视的医院，在标识方面做的也最为靠近标准。同时，门诊标识信息也是患者最为需要的一项，也能体现“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，科学合理的标识是医院门诊工作顺畅的有力保证。 3 门诊管理 3.1门诊流程 患者人群到医院就进入门诊流程程序，其行走路线，停车位置、预检分诊、挂号需求、科室就诊待诊、辅助检查、科间会诊、诊疗结论、处理转归、入院、转院、急诊特诊通道等必须科学合理才能是就诊流程顺畅，节约门诊就医时间，有效地消除“三长一短”现象。门诊流程管理的基本要求是科学、顺畅、安全、和谐，不能有瓶颈卡点，也是细节决定成败的关键。 3.2门诊安全 医疗安全有赖于医院规章制度和各种诊疗常规的建立。门诊部有统一的各类管理规章制度和统一纪律，门诊各科室及各辅助科室有相关的规章制度，科间合作有规范条例，个人有岗位责任制，各项工作有工作程序和操作规范，使门诊有机的分工合作成为一个联动的运转机器。 另外，就诊环境的无障碍规定，人身安全保障，安保部门的规范规章，也是影响门诊安全的重要环节。 3.3门诊保障 门诊信息管理，包括公示栏、触摸屏，出诊信息、变动信息、价格信息、执业信息、就诊流程信息、指示标识、投诉纠纷处理，都必须
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规范，及时正确、全面，以保障门诊的正常进行。 .门诊监督 要建立健全门诊的全过程质量管理体系，制定管理目标和考核标准，落实专人责任管理，制定奖惩措施，监控管理等规章制度，加强对工作人员的监管。 结论和体会 门诊作为医院医疗服务的前沿窗口，承担着越来越重的作用，其服务质量和水平不仅影响病人的满意度，而且能反应出医院的管理水平，关系到医院社会效益、经济效益和医院的长远发展。在市场经济的新形势下，病人的就医需求呈现出多元化、层次化、个性化趋势，门诊部应本着“高效、优质、安全、经济”的原则，建立新的服务模式，转变服务功能。应做到:①简化和规范就医流程，提高就医效率;②增加服务内容，提供不同层次多元化、个性化的服务;③将门诊的服务延伸到院前的预防、健康体检、日常保健和院后的随访、健康教育、心理咨询等。 门诊管理没有统一标准，只有特性和共性，找准了特性和共性，就能更好地进行门诊经营、门诊管理。 参 考 文 献 刘宝军.麻树人.浅谈医院门诊管理理念，中华医学实践杂志，年第期. 林华园.以人为本，加强门诊管理，现代医院管理, 年第期. 文章屋在线 wzk.co
个体诊所医保管理规章制度范文2
【关键词】医疗管理 制度 作用
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0380-01
医学本身是一种实践性很强的专业。作为一种特殊专业，医学知识的获得需要经过多年的学习和实践积累过程，因此医患之间存在着知识掌握不对等的问题。而医学科学是一种不完善、有待发展的学科，医务人员在医疗过程中难免出现这样的或那样的医疗不良事件发生，加上当前公民的维权意识增强，导致医患之间关系紧张，这也是近年来医疗卫生机构被推向市场而出现的一个必然结果。那么如何避面和较少这种因医方原因导致的医患之间关系紧张的局面，使医院在当前市场化的形势下立于不败之地？建立、健全、完善医疗管理规章制度，使得医务人员的医疗服务行为能够围绕医院的核心价值观念走向 规范化、程序化的轨道上来，是医疗工作开展更加规范合理的重要保障，是医院在当前医患关系紧张的社会环境之中立于不败之地的重要措施之一 。
1 医疗管理制度的制定
医疗管理制度的制定必须围绕医院既定的核心价值观念，结合卫生部及本地区的制定的相关标准及规范性文件要求，同时遵循科学性、严谨性和可操作性的原则，由医疗质量管理控制部门负责制定。在制订管理制度之前，参与的医务人员认真学习领会卫生部的相关文件、医疗标准及卫生法律文件要求，本着严谨负责的态度，结合本院医疗的实际情况，借鉴和参考其它医院的经验进行制定。制订时充分考虑制度的可操作性，避免医疗制度的制定流于形式。使临床业务科室的医务人员人员能有法可依、有章可循，以适度的管理充分调动全体员工的工作积极性。为便于操作，制度的制定必须做到责、权、利分明，监管权限明确，同时注意适当使用激励机制。
2 医疗管理制度的作用
医院建立、健全的医疗管理制度是规范医疗诊疗的各项工作，提高医疗工作效率的的保障。
2.1 使临床医疗工作有章可循：
医学科学是一门尚不完善还有待发展的科学[1]，临床医疗工作是一种实践性很强的服务工作，对疾病的诊断、治疗和治愈需要一个标准来衡量，医生如何根据诊断、治疗标准对患者进行诊疗，就需要制度来约束。比如，一个怀孕五个月的孕妇因上呼吸道感染来医院急诊内科就诊，内科医生因该患是孕妇，而不敢滥用药，这时就需要几个制度来规范该医生的行为，第一是《首诊负责制》，谁接诊谁负责，该医生必须对该患者进行诊疗，而不能推诿患者；第二是《会诊制度》，此时内科医师需要请产科医师到急诊科为该孕妇会诊并指导用药；第三是《医患沟通制度》，内科医师需与该患进行必要的沟通，向患者交代查体情况及病情情况及请会诊的必要性；第四是《病历书写制度》，该医生在得到产科医生的会诊意见以后，按照《病历书写规范》把诊疗经过详细地记录于急诊病历当中，如果病情严重，还需按照《住院管理制度》收该患者入院治疗。
2.2 是临床医疗工作的规范
临床诊疗工作是一种实践性和操作性很强的工作，医疗规章制度对临床诊疗工作的时间、程序、目的、诊疗操作内容等提出了具体的要求。如《会诊制度》中明确规定了会诊医师急会诊时间为10分钟内，普通会诊时间为24小时内；《三级医师查房制度》对三级医师做出了的界定，包括三级医师的查房时间、查房内容、查房程序、查房时站位等都做了详细的规定；《围手术期管理制度》对外科手术相关事宜作出了详细的规定等。
2.3 是医疗质量监督管理的依据
临床医疗质量、医疗安全需要专职的职能科室进行监管，监管科室（一般设在医务部或医务科）可根据医疗规章制度制定一系列的检查标准和检查办法，根据制定的检查标准对临床医疗质量进行考核。监管科室可以根据规章制度制订出量化考核指标，考核结果可以作为衡量临床医疗科室绩效的标准之一。
2.4 是临床医疗质量持续改进的标准和依据
临床医疗质量的提高需要一个持续改进的过程，医疗质量的持续改进得益于医疗制度的制定和医疗制度的落实，是一个螺旋上升过程，没有最好，只有更好。医院的核心价值观念的实现过程是医疗质量管理的过程，此过程是PDCA（计划、执行、检查、反馈）管理过程，医疗管理制度贯穿于PDCA全过程当中。一个完善的医院管理体系必须有一套完善的制度来支持，而医疗制度的建立到落实需要临床医疗效果或医疗结果来检验，属过程管理范畴。如临床路径的临床应用，临床路径医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和实践性的整体服务计划，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和滋养的浪费[2]。
3 医疗管理制度执行过程中存在的问题
3.1 医疗制度制定不严密，导致医疗过程中存在安全隐患
医疗管理制度的制定必须具有其规范性、严密性和逻辑性。制度制定得不够严密或医疗过程没有制度来约束，导致医疗安全隐患的存在。
3.2 医疗制度落实与监管不到位，致使临床医疗质量得不到提高
医疗制度的完善、贯彻与落实，需要临床科室医务人员的学习和持续改进过程，同时离不开管理职能科室的监管。
3.3 激励机制不到位，绩效管理存在不平衡
医疗质量的提高，应该有一个合理的激励机制和绩效管理制度，激励机制的不合理将直接影响到医务人员工作能动性、积极性与创造性地发挥。
参考文献
[1]葛梦华 孔园珍.危机管理在现代医院医疗纠纷防范中的应用研究，2011（10）
个体诊所医保管理规章制度范文3
关键词：口腔科 消毒隔离 医院感染 管理
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0459-02
随着口腔医学的不断发展，新的诊疗技术、设备、材料广泛用于临床，且口腔设备构造复杂，器械种类繁多，给清洗和消毒带来一定难度，所以口腔科诊疗器械的消毒工作是预防和控制经血传播疾病的关键环节，同时也是薄弱环节，由于口腔诊疗操作大多数都是在患者口腔内进行，操作中牙科器械与患者的血液、唾液、口腔组织等接触频繁，许多经血液传播的疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等都可通过此途径造成交叉感染。因此，切断其经口腔器械和医务人员手的传播途径，做好门诊口腔科的消毒隔离工作，加强和规范诊疗过程中的医院感染管理尤为重要。
1 口腔科医院感染的因素
1.1 环境污染。口腔门诊是患者集中就医的场所，患者咳嗽喷出的飞沫，口腔治疗过程中产生的气溶胶，修复义齿打磨的粉末等都可造成环境污染，据调查统计，口腔诊室的空气合格率仅为61.4%[1]。
1.2 口腔医疗器械污染。口腔器械种类繁多，形状复杂可直接被患者的血液、唾液或分泌物污染，如洁牙手柄、高速涡轮手机、根管治疗器械、牙挺、凿子、牙周洁治器、牙颌模型等，尤其是高速涡轮手机在使用过程中必然会被患者的唾液、血液污染，由于手机及其附件存在着复杂的腔隙和难以探入的管道，在钻完牙齿后会产生一种回吸力，将患者的唾液、血液吸进机头，而造成口腔诊疗中的交叉感染。
1.3 医务人员手污染。在口腔科医务人员的手是传播口腔感染的重要载体，为了减少手的病原微生物，降低感染率，最好的手段是洗手，洗手是阻断医务人员经口腔专科导致传播疾病的关键环节。
1.4 消毒灭菌不规范。口腔科医疗器械构造复杂，种类繁多，消毒难度大，若消毒剂选择不当、消毒液浓度不合适、消毒时间达不到要求，都成为口腔科的医院内感染因素。
1.5 医务人员个人防护不到位。因口腔科的特殊性，医患之间的近距离接触，医务人员个人防护不到位，感染机会增加。
2 门诊口腔科的医院感染预防措施
2.1 诊室环境的消毒及防护。每天诊疗前、下班后用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭综合治疗台面及其配套设施一次，湿式清扫地面，有明显污染的用含有效氯1000mg/L消毒液随时拖净地面，每周诊室进行一次彻底的清洁、消毒，每月对物体表面进行抽样菌检的测。
2.2 口腔医疗器械的消毒灭菌。口腔科门诊属高危诊区，进入患者口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一灭菌”，要求凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔器械，使用前必须达到灭菌，接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。每月对口腔诊疗器械消毒与效果进行检测，灭菌设备每周进行一次生物监测，确保消毒、灭菌的合格，口腔科器械的消毒灭菌应按去污清洗干燥包装灭菌的程序进行。高速涡轮手机是口腔门诊使用最多、污染最严重的医疗器械，其内部消毒较难，因此在每个患者使用后需将手机继续运转20～30s，以排出水和气，同时也能将进入轴承、气路和水路的污染物自然排除。用于口腔内操作的高速手机部件和低速手机部件，采用高压蒸汽灭菌后备用。
2.3 认真落实洗手制度。美国疾病预防中心（CDC）根据多年的研究实践证实，手卫生是最有效易行的控制流行病传播和扩散的主要途径之一，多年来CDC对医务人员制定和实施一系列的手卫生条例对控制和预防传染病在医院内的交叉感染起了重要作用，为提高医护人员洗手的依从性，科室制定了工作人员洗手制度，要求医护人员每次诊疗前后必须严格“六步法”洗手或卫生手消毒，所以养成良好的洗手习惯是预防医源叉感染关键的一环。
2.4 口腔科医务人员的自我防护及洗手要求。为了保护医患双方，防止交叉感染，口腔科医务人员在治疗过程中必须穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套，必要时穿防护衣服戴防护镜，做到安全诊疗，治疗过程中避免戴污染手套去拿无菌物品，尽量使用脚控开关调节治疗椅。诊治患者前后或直接接触可能被血液、唾液、呼吸道分泌物污染的物品后必须洗手。手套为保护患者不受手上携带的微生物污染提供了一道安全的屏障，但是，即使带上手套，污染仍有可能发生。如化学液体、含石油的乳液可能导致手套老化或渗漏，另现有的手套仍存在质量差异，约有2.9%的手套存在针尖状微孔，据统计20分钟内一个微孔可通过19000个细菌。因此手套应与洗手相辅使用而不是代替洗手，脱手套后严格洗手十分必要。如果同一患者治疗时间较长，手套最好每小时更换一次。
2.5 规范消毒灭菌各项操作程序。诊疗过程中必须严格遵守消毒隔离规章制度和无菌操作原则，使用中的各类消毒液、无菌容器严格按要求定期更换。
2.6 医疗废物的管理。一次性使用的物品一人一用一弃，严格按《医疗废物管理条例》分类收集，如锐利污物放入锐器做好与污物盒，感染性废物放入黄色垃圾袋内，集中无害化处理，并做好污物管理员的交接、登记、签名，防止一次性物品流入社会，造成危害。
3 门诊口腔科的医院感染管理
3.1 加强人员的培训。定期对科室全体人员医院进行感染知识的培训，提高对控制医院感染重要性的认识，以国家卫生部下发的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等医院感染管理知识为主要内容，并且每季进行一次院内感染知识的考核，只有认真学习，提高业务素质，才能有效地预防医院感染，保证医疗安全与医疗质量。
3.2 完善各项规章制度。制度的不断完善是保证医疗质量持续改进的前提，我院按照卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，并根据口腔科医院感染特点，制定切实可行的规章制度，规范口腔科医院感染管理工作，使之工作有法可依，有章可循。
3.3 加强医院感染的监测工作。院感办每月对口腔科的消毒、灭菌质量等工作进行相关的监测，如物体表面、无菌物品、工作人员手表的细菌培养结果、紫外线消毒等，并将检查结果及时反馈，科室对存在问题进行分析，做好整改措施，从而避免医院感染的发生。
在口腔诊疗工作中，被患者的血液、牙体切割组织污染的口腔诊疗器械是造成血源性疾病传染的主要危险因素之一。据有关资料表明HBV的传播在口腔科明显高于其他科室，因此，加强口腔诊疗器械的消毒室有效杜绝交叉感染，保证医疗安全的重要环节，经过几年的整改与规范，门诊口腔科人员对消毒隔离观念发生了质的改变，提高了防护意识，主动做好医院感染控制工作，消毒隔离工作走上规范化，护理三级质控检查，各项消毒工作指标均达到要求，院感办对本科医护人员的手、物表、灭菌器械、空气监测合格率达100%，消毒隔离工作。
个体诊所医保管理规章制度范文4
第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。
第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。
第二章参加对象
第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。
已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。
第三章资金筹集
第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。
第六条统筹金筹集标准及办法：
筹集标准：每人每年340元。
市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下：
一、区内常住农业人口每人每年自负65元；
二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳；
三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳；
四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助；
五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助；
第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。
第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的80%。
第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。
第四章资金管理
第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。
新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。
区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。
第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。
第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再继续提取。
第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。
第五章报销、补助范围及标准
第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。
第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。
第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。
特殊病种20种：
1.尿毒症患者的透析治疗；2.器官移植的抗排异治疗；3.白血病需继续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗；5.再生障碍性贫血；6.Ⅰ型糖尿病；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）；8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9.骨髓异常增生综合症；10.股骨头缺血性坏死保守治疗；11.脑出血后遗症治疗；12.脑梗塞后遗症治疗；13.心肌梗塞康复治疗；14.高血压病三期；15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17.重度肝硬化（失代偿期）；18.类风湿性关节炎（活动期）；19.肾病综合症；20.原发性骨髓纤维化。
第十七条不予报销范围：
一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用；
二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用；
三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；
四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用；
五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；
六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用；
七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用；
八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用；
九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用；
十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用；
十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；
十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用；
十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用；
十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。
第十八条报销标准：
一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。
二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。
三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。
四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。
五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按《市新型农村合作医疗基本用药目录》，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。
具体按以下标准报销：
1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%；
2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%；
3.市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）；
4.市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。
六、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。
七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。
八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。
第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。
独生子及其父母在二次报销的基础上，未报销部分再给予部分补助，补助比例不超过未报销部分医药费用的50%，独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%，所需款项从独生子女大病补助金中列支。
根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。
第六章登记确认及如实告知管理
第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的，须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》，并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批，经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的，发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》（以下简称门诊医疗卡），并根据本人意见确定一所定点医疗机构，作为本人的定点医疗机构；门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构，其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构，另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构；恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。
第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证（卡）、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。
第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策，并在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。
第七章定点医疗机构管理
第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则，确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构，并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议，明确责任、义务。
第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处，分别为：卫生院、镇医院、卫生院（区精神病人定点精神专科）、卫生院；区内二级定点医疗机构5处：区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院；区外定点医疗机构15处，分别为：大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。
由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。
第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定，严格掌握急诊、转诊及入、出院标准，配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。
第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查，合理用药，合理收费，以低廉的价格提供优质的服务。
第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目，定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意，并签定同意书，如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的，定点医疗机构应承担相应责任。
第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作，在诊治过程中应核对参保对象的证件，对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定，并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。
第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为：卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院（普通病人）1800元/人次；区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院（精神病人）和盐业职工医院4000元/人次；古镇正骨医院4200元/人次；区人民医院5775元/人次。
第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算，超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付，新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。
监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用，按照定额控制指标进行考核，根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用，经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。
理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金，未超过定额控制指标的报销金，年终据实拨付；超过定额控制指标10%以内的，根据实际情况（抽查参合住院病案，对合理检查、合理用药、合理收费进行评估），拨付定点医疗机构垫付报销金；超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付，由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标，调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。
逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理，简化参合居民报销程序，规范医疗服务行为。
第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例，每高于规定标准一个百分点，扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。
医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。
第八章就诊及转诊管理
第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊（急诊病人除外）。
第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外（市辖区内）定点医疗机构住院的，由区内二级定点医疗机构出具转诊证明，5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。
第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治，需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后，方可外出就诊，就诊医疗机构限于中国境内（不包括香港、澳门、台湾）的非营利性医疗机构。
需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件：
（一）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；
（二）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。
第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。
参合居民因意外伤害需住院治疗的，应当在住院5日内（节假日顺延）携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件，到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。
未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者，不予报销相关费用。
第九章结报管理
第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡），并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件)，到指定医保窗口，按规定办理报销手续。
参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)，并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料到新农合理赔中心，按规定办理报销手续。
门诊特殊病种患者每月结报一次，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡）、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方（医疗费用明细单）到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。
超过当年度三个月之后，仍未按规定办理报销手续的，则视为自动放弃享受新农合保障待遇，不再给予报销。
超过当年度三个月的特殊赔案（如医疗纠纷、治安或交通肇事等），应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后，一个月内申请合作医疗报销，超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销，新型农村合作医疗经办机构不再受理。
第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档，主要内容包括参保对象住院费用明细清单（处方）、医疗费用发票原件、出院记录等，及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。
第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道（药房、收费等环节）对参保病人原始凭证进行审核，以确保原始凭证的真实性。
第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续，垫付报销资金。
第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的，因病发生的医疗费用，按规定办理新农合报销后，再办理商业医疗保险，由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。
第十章组织管理
第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导，成立以区政府主要领导为组长，区委、区政府分管领导为副组长，区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：
一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查；
二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准；
三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作；
四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构；
五、讨论决定有关重大事项。
第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室，主要职责是：
一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定；
二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件；
三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施；
四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传，及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作；
五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理；
六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况；
七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作；
八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批；
九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足，积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见；
十、负责受理群众投诉，及时给予正确处理；
十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。
第四十三条各街道成立由办事处主任任组长，分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：
一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案；
二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作；
三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作；
四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示；
五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作；
六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况，并结合本街道实际提出建议和意见；
七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。
第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用；中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心，主要职责是：
一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作；
二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统，并做好系统的更新、维护工作；
三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作；
四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作；
五、负责医保专管员的日常管理及培训工作；
六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。
第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度，医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任，经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意，由理赔中心负责其日常管理及培训工作，主要职责是：
一、参保对象资料管理；
二、报销资格核准管理；
三、参保对象如实告知住院及转院申报管理；
四、初审输单管理；
五、档案管理；
六、报表管理；
七、理赔中心要求的其它工作。
第十一章监督管理
第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况，接受群众监督。
第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。
第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督，并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报，对出现的问题按有关规定给予处理。
第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。
第十二章奖惩
第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰奖励。
第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人，根据情节轻重，依据有关规定给予严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究。
第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员，要追究其单位和个人责任，情节严重的取消其定点医疗机构资格。
第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人，给予行政处分。
第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销，对已经报销者，应予以追回。
第十三章附则
第五十五条本办法每年可根据实际施行情况，在广泛征求意见基础上进行补充修订。
个体诊所医保管理规章制度范文5
现予印发，年县新型农村合作医疗实施方案》经县政府第四十六次常务会议研究通过。请认真遵照执行。
第一章总则
第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中发〔2002〕13号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》〔2003〕3号）省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于〈省新型农村合作医疗管理方法（暂行）通知》府厅发〔2003〕20号）省卫生厅、财政厅《关于完善新型农村合作医疗统筹弥补方案的指导意见的通知》卫农卫发〔2007〕25号）以及省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见的通知》府厅发〔2010〕81号）结合我县五年来新农合实施情况。
第二条为提高我县农村人口素质。缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济与社会和谐发展，建立和完善适合我县经济发展状况的新型农村合作医疗制度。
第三条新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是政府组织、引导、支持下。个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第四条新农合制度坚持以收定支、保证适度、略有结余。坚持相对稳定、不时完善，充分体现互助共济，以大病统筹为主的基本原则。
第五条健全新农合的组织机构。规范医疗服务，强化民主监督，让农民真正受益。
第二章参合对象与时间
第六条凡本县区域内农村户籍的居民。
第七条参与新农合的农村户籍居民。整体参与（以户口本上登记的全体家庭成员人数为准）不得选择性参与。未在规定时间内缴纳参合资金的不认定其参合身份，不享受当年新农合补偿优惠。因婚姻关系由县外嫁入本县而未及时迁移户籍的人员与未及时登记户籍的幼童，可先缴纳参合资金，再由所在村委会及相关部门出具证明，确认参合身份。暂无本县农村户籍的上述对象在当年内要尽快落实好本县农村户籍，否则不享受本县新农合政策优惠；非农业户籍人员不得参与新农合，对不符合规定缴纳了参合资金的不认定其参合身份，不享受新农合补偿，已缴纳的参合资金按有关规定不予退还。
第八条参合资金集中收缴截止日期为年1月31日。逾期将不再接纳参合。截止日期后出生的新生儿。中国银行缴纳150元并上好户口，可参与当年新农合，出生后超过3个月的不得申请参合。
第三章资金筹集
第九条实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。坚持自愿参与、多方筹资的原则。经村民代表大会讨论同意，可由村民自治组织代收或经农民同意后由金融机构或结算账户代缴等方式收缴农民的个人缴费。积极鼓励企业资助农民参与新农合。
（一）个人缴费：参合农民每人全年一次性缴费30元（年在本辖区内进行了无偿献血的农民。
（二）政府补助资金：中央与省、市、县四级财政共同为每位参合农民筹资120元。
（三）农村低保对象、五保供养对象、重点优扶等对象参与新农合。
第十条农民自缴经费由乡（镇）人民政府及村民委员会组织收缴。年1月31日前缴入县新农合基金财政专户。收取基金时必需开具由省财政厅统一印制的票据。
第四章资金管理和使用
第十一条基金管理。新农合资金实行收支两条线管理。不得挤占挪用。新农合基金的财务管理依照省财政厅、省卫生厅关于印发《省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）通知》财社[2004]11号）要求实行封闭运行，即管钱的不管帐，管帐的不管钱。
（一）县新农合基金在银行设立财政专户；
（二）收缴农民自缴资金期间。短期过渡户月末应无余额；
（三）各级政府的补助资金应按时一次性转入“新农合基金财政专户”
（四）基金利息应作为基金局部纳入县新农合基金财政专户。
（五）基金结余。统筹基金结余原则上控制在15%以内。
第十二条基金分配。新农合基金分三大类进行管理：一是风险基金。三是门诊家庭帐户基金。
（一）风险基金
风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项贮藏资金。风险基金的提取和管理按《省新型农村合作医疗试点县风险基金管理方法》财社[2004]124号）和《省新型农村合作医疗基金财务制度》财社[2008]30号）要求执行。
（二）大病统筹基金
1统筹基金的管理。农民个人自缴资金中的每人20元加上中央和省、市、县四级财政的补助资金全部纳入大病统筹基金。
2统筹基金的使用范围。大病统筹基金用于支付参合农民个人的住院可报费用达到起付线标准的弥补、门诊大病弥补以及住院分娩的定额弥补。不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等；大病医疗救助、计划生育和妇科等普查费用不列入大病统筹基金弥补范围。
（三）门诊家庭帐户基金
用完后的超出局部由参合农民自付。历年没用完的可结转下年使用，参合农民个人自缴资金中的每人10元划入门诊家庭帐户。对参合农民以户为单位建立门诊家庭台帐。门诊家庭帐户资金主要用于看门诊。但不能抵交下年自缴资金。
第十三条弥补模式与补偿范围
（一）实行“门诊家庭帐户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）弥补模式”即住院统筹加门诊家庭帐户模式。从今年开始。
（二）县内定点与县外医院就诊。县外县级以上医院不超过15元）列入住院弥补范围。
（三）参合农民急诊在门诊检查后随即住院。因病情需要住院而医院无法提供所需检查时，需由主治医生开具检查单和转诊转院审批表，报县农医局审批后可到有条件的医院进行检查，其检查的门诊费用纳入住院费，按检查的医院级别比例计算报销。
第十四条住院弥补设置
（一）起付线。设立四级起付线：本县乡（镇）卫生院为100元。县外定点医院为600元，县外非定点医院为800元，不得零起付。起付线以下局部由参合农民个人自付。年度内多次住院，时间间隔在1个月以上的每次弥补均应减起付线；患同一种疾病年度内连续转院治疗的只计算其中最高级别医院的一次起付线。
（二）弥补比。设置四档补偿比。按乡级高于县级、县级高于县外、定点高于非定点的原则设置弥补比例。本县乡级卫生院直补补偿比为可报费用的75%本县县级医院直补补偿比为可报费用的65%县外定点医院直补补偿比为可报费用的45%县外非定点医院弥补比为可报费用的35%参合农民患精神病在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗的按本县县级医院弥补规范计算。计算实际弥补时，用可报费用减去起付线后再按规定的弥补比计算报销。积极探索在相邻县级医院住院医药费用按本县县级医院弥补比补偿的做法。
使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点；实施国家基本药物制度的乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构住院，全省统一使用《省新型农村合作医疗基本药物目录》参合农民在所有定点医疗机构住院治疗。报销比例在此基础上再提高5个百分点，最高比例控制在95%以内。药事服务费按参合人员使用基本药物总量的15%通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。
（三）封顶线。大病住院弥补额年度累计封顶线为5万元。
（四）住院最低弥补规范。住院可报销费用达到起付线的可享受30元的最低弥补。
（五）门诊大病的弥补比为应报可报费用的40%起付线为0元。
（六）使用中药和中医激进技术治病。
（七）恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院弥补方法进行弥补。
第十五条农村孕产妇住院分娩补助
新农合对基本服务项目实行定额补助。根据《省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）卫妇社字[2009]3号）限价规定。
1平产分娩。参合农民在本县乡镇卫生院与各非定点医院住院分娩。
2剖宫产。剖宫产单病种限价按饶卫发[2009]225号文件执行。以1800元规范计入可报费用，县级及以上定点和非定点医疗机构，以2000元规范计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院弥补规范进行弥补；
3阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元；
4双胎增加补助150元。
第十六条项目工程补助规范
（一）光明、微笑”工程补助
救助方法按《关于印发<省“光明、微笑”工程实施方案>通知》卫医字[2009]48号）要求执行。参与新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗。
（二）爱心医疗救助对象补助
对城乡低保和重点优抚对象家庭中，简单先天生心脏病患者实施手术救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》民发[2009]8号）文件要求实行定额补助，规范为住院费用最高限额在15000元以下的定额补助4000元，15001-25000元定额补助6000元,省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动。25001-35000元的定额补助9000元，35001-45000元的定额补助12000元，45001元以上的定额补助15000元。
（三）儿童白血病、先天性心脏病补助
全县0-14岁儿童白血病、先天性心脏病参合农民救助按市卫生局《关于做好全市儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作的通知》饶卫发[2010]250号）要求执行。
第十七条弥补顺序
（一）参合农民在本县乡（镇）卫生院、县级医院或县外定点医院住院治疗。即住院费先由农民个人全额支付，料理出院手续后，治疗医院按规定补偿。该定点医院合医办负责对其发生的住院费用进行审核，按本实施方案规定规范当时垫付应补偿的资金（乡镇卫生院住院费用2000元以上的须先送县农医局审核，再回该院报销）
（二）参合农民在非定点医院住院治疗的出院后将住院报销资料送县农医局审核后。由乡（镇）农医所代办报销）住院分娩定额补助的直接由当地乡（镇）农医所料理弥补手续并兑付弥补款。
（三）住院报销所需资料：户口本、身份证（16岁以下者除外）合作医疗证》以上三证需审核原件后复印存底）住院发票（复印件无效）费用清单、出院小结、转院证明、自费项目知情同意书。
（四）门诊大病（慢性病）县内外各级医院（不包括卫生院）或相应门诊部治疗的费用方可报销。需携带户口本、合作医疗证》县农医局批准的审批证明、门诊发票、费用清单、门诊病历。县外医院治疗的县农医局审核，总报帐点报销。
（五）参与了商业安全”参合农民（含参加“学平险”学生）报销时。料理平安理赔手续。须提供规定所需资料复印件与保险公司的赔付清单原件和赔款通知书或赔付收据原件，县农医局料理报销手续，住院发票复印件需有平安公司注明“与原件核对一致”并加盖证明印章。县农医局定期到平安公司进行核对。
（六）参与了城镇职工或居民医疗平安并享受了医疗保证待遇的不得重复享受新农合住院报销待遇。城镇职工医保与新农合只需参与一种。
（七）参合农民外伤、中毒住院弥补按相关规定执行。
第十八条门诊大病种类与对象的确定
凭县级以上定点医院或公立医院的检查、化验演讲和诊断证明及近两年内的住院报销记录等相关资料，患门诊大病（慢性病）规定病种的参合农民。向县农医局提出申请，批准后料理相关手续。县农医局对患门诊大病（慢性病）参合农民进行管理备案，并在其《合作医疗证》上患病人姓名栏内加盖门诊大病（慢性病）管理专用章。
门诊大病（慢性病）门诊费列为大病统筹基金使用范围。其病种确定为：精神病、恶性肿瘤、脑卒中或脑外伤后遗症、再生障碍性贫血、糖尿病、尿毒症、心脏病、Ⅲ级高血压（极高危）肝硬化、系统性红斑狼疮、结核病、门诊体外震波碎石。
第十九条新农合报销范围规定的特殊诊疗项目。
第二十条县内外各级医院（不包括卫生院）或相应门诊部可作为门诊大病的治疗医院。详细记录检查、治疗、用药等情况。
第二十一条参合农民在本参合年度内住院。跨年度住院治疗的费用根据费用日清单按天数结算报销，日费用不详的按住院天数平均日费用计算报销，只扣一次起付线。
第二十二条参合农民在本县、市内定点医院住院的不须料理转诊转院手续。患重病或疑难病确需转到省城定点医院或县外非定点医院就诊的应到县农医局料理转诊转院手续。需在7个工作日内通知县农医局备案,否则不予报销。
第二十三条参合农民因出嫁、升学等其它原因离开本县。但其自己不再享受本县的新农合待遇。
第二十四条门诊家庭帐户减免办法
由定点医疗机构按《合作医疗证》家庭帐户现有的金额直接减免医药费用，参合农民持《合作医疗证》定点乡（镇）卫生院或定点诊所门诊治疗。减免费用不得逾越其证上的家庭帐户资金总额。定点医疗机构按月到所在乡（镇）农医所结算。
第二十五条公示制度
每月将本乡（镇）上月获得弥补人员的弥补情况予以公示。并将县农医局提供的参合农民住院弥补资料以村委会为单位进行分解整理，各乡（镇）农医所均在乡（镇）人民政府所在地设置固定公示栏。下发到各村进行公示。各定点医院应做到服务许诺、医疗收费、药品价格三公开，并在门诊或住院部大厅醒目位置设置新农合政策宣传公示栏，对参合农民在本院住院获得弥补情况及时予以公示。公示栏内必需公布咨询及举报电话。
第二十六条基金划拨顺序
（一）乡（镇）农医所、本县县级与县外定点医院每月根据垫付资金支出情况直接向县农医局申请结算一次。县财政审批后，通知银行将所需资金划拨到县农医局支出帐户上，由县农医局分解拨至乡（镇）农医所及实行了直补的定点医院。
（二）坚持“双印鉴”制度。调拨新农合基金除需要县财政局的印鉴外。银行根据盖有“双印鉴”支付凭证料理转帐手续。
（三）实行报销预备金制度。为确保参合农民住院（含门诊大病）能及时得到报销。农医所每月上报结算拨付的资金作为补充金，农医所帐户上每月都必需有一定数额的预备报销的资金。同时县农医局的支出专户上必需留有一定数量的预备金，用于全县应急拨付。
第五章管理机构职责
第二十七条县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县管委会）职责是
（一）协助政府制定新农合规范性政策；
（二）制定新农合的年度工作计划；
（三）督促检查同级财政的补助经费和县、乡（镇）经办机构工作经费的落实情况；
（四）对新农合的实施过程进行监督、指导；
（五）制定并执行重大问题集中讨论制度、管委会主任例会制度。
（六）定期向同级人大演讲新农合试点工作。
第二十八条县管委会下设县级经办机构。
（一）拟订新农合的年度实施方案、管理制度及办法。
（二）执行县管委会的决议、决定。
（三）负责对乡（镇）农医所的业务管理与指导；
（四）与定点医疗机构签订服务合同。
（五）负责参合农民住院医疗费用报销的抽查和大额医疗费用的审核；
（六）定期向县管委会与监委会演讲新农合运行情况；
（七）对新农合工作进行调查研究。
（八）负责处置参合农民的投诉；
（九）负责全县新农合的信息管理。
第二十九条乡（镇）设立农医所作为乡级新农合经办机构。对农医所实行“条块结合。业务上接受县农医局的指导、管理、监督和考核。每个农医所配备两名专职人员（圭峰、漆工两镇各配3名）其工作职责：
（一）协助乡（镇）政府收缴参合农民自缴资金；
（二）审核农民参合资格。负责资料的收集、整理和移交及有关数据的统计、上报工作；
（三）做好新农合的宣传和公示工作；
（四）协助县农医局做好对乡（镇）村定点医疗机构的监督管理工作；
（五）负责参合农民在县外非定点医院住院资料的送审与门诊家庭帐户的核减与结算；
（六）负责为参合农民以户为单位登记、造册。
（七）定期向本乡（镇）党委、政府和县农医局汇报新农合的运行情况；
（八）负责新农合的信息管理和上报；
（九）负责调查外乡（镇）农民在弥补中出现的问题；
（十）处置新农合日常事务性工作。
第三十条各乡（镇）政府与各村委会负责本辖区农民参与新农合的具体实施工作。
第六章医疗服务
第三十一条新农合定点医疗机构实行定点、动态管理和年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构。并与县农医局、乡(镇)农医所签订服务协议，方可确定为定点医疗机构。县农医局、乡（镇）农医所要加强对定点医疗机构的监督管理。
第三十二条县新农合用药执行《省新型农村合作医疗基本用药目录》及新出台的全省基本药物目录和相关规定。
且经患者或家属签字同意，使用目录外药品及实施不予支付的诊疗项目均应填写“自费项目知情同意书”处方中《省新型农村合作医疗基本用药目录》和本县根据规定调整新增以外的药品不得超越15%目录外药品费用占住院药品总费用的比例在15%以内。其费用由患者支付；若未填写“自费项目知情同意书”或未经患者或其家属同意，其费用由定点医院承当；凡目录外药品费用占住院药品总费用的比例超越15%局部，由定点医院承当，并将费用退回患者，无法退还的进入新农合基金。
第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则。规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院条件和标准。
第三十四条省市级定点医疗机构直补工作按照《省卫生厅、省财政厅关于印发省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）通知》卫农卫发[2008]14号）执行
第三十五条县、乡（镇）定点医院应建立和完善各种诊疗规范和管理制度。
第三十六条县卫生局要加强农村卫生服务网络建设。打击游医药贩，取缔无证行医，保证人民生命平安，强化对农村卫生机构的行业管理，积极推进农村卫生管理体制改革，推行乡村卫生服务管理一体化工作，不时提高卫生服务能力和水平，使农民能得到较好的医疗服务。
第七章参与新农合的权利和义务
第三十七条参合农民享有在各级医院住院医疗费按比例补偿的权利。
第三十八条参合农民按规定必需履行缴费义务。
第三十九条参合农民要遵守新农合的各项规章制度。
第八章监督机制
县、乡（镇）管委会及其经办机构、全县定点医疗机构的新农合工作进行监督。第四十条县新农合监督委员会（简称县监委会）负责对县、乡（镇）人民政府及其相关部门。
第四十一条新农合管理机构要接受同级人民政府和上级新农合领导机构的监督检查。
第四十二条新农合统筹基金的收支、使用情况要向全县公布；住院统筹弥补及门诊家庭帐户资金的使用情况要在乡（镇）村张榜公布。保证农民有参与、知情的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。
第四十三条实行新农合基金审计制度。县审计部门应把新农合基金的收支和管理情况纳入年度审计计划。
第九章考核奖惩
第四十四条县管委会组织对全县新农合工作进行考核。对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的视情节轻重给予批评教育、通报、经济处分、限期整改等处理。整改无效的取消定点资格。
（一）不核实患者是否属于新农合参加人员。
（二）采用挂名住院、假造病历。出具假单据、假证明的
（三）串换诊疗项目和药品。
（四）违反诊疗项目收费规范和药品价格规定的
（五）检查、治疗、用药与病情不相符的
（六）利用工作之便搭车开药的
（七）不配合新农合管理部门工作的
（八）其它违反新农合政策规定的
第四十六条参与新农合的农民有下列行为之一的除追回不合理费用外。给予批评、通报、经济处分，直至取消其家庭当年的弥补资格。
（一）伪造、涂改新农合有关票证。
（二）将《合作医疗证》转借他人造成冒名顶替就医的
（三）其他违反新农合政策、规定的
第四十七条各级新农合管理机构工作人员有下列行为之一的除收回非法所得外。分别给予批评教育、通报、行政处分和经济处罚。构成犯罪的依法追究刑事责任。
（一）工作中、损公肥私的
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的
（三）违反规定。
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【摘要】目的:探讨急诊科护理纠纷的原因并提出相应的预防对策。方法:总结和分析急诊科发生的护理纠纷的原因。结果:急诊科护理纠纷的原因主要包括:规章制度不健全,护士法律意识淡薄,工作责任心不强,缺乏有效的沟通技能,护理文件书写不规范,护理操作技术水平低以及患者自我保护意识及价值观念提高,患者本身不配合,不切实际的期望值等。结论:规范工作程序及规章制度,强化法律意识和服务意识,加强责任心,树立“以人为本”的服务理念,掌握沟通技巧等,提高护士的综合素质,是减少急诊科护理纠纷发生的有效措施。
【关键词】急诊科;护理;纠纷;对策
因急诊科病人的特殊性、复杂性、危重性,使急诊科护理管理更要科学与规范化、护理人员综合素质的提高,成为急诊护理工作函待解决的问题。急诊科的特殊性使其成为护理纠纷的多发地。现就急诊科的护理纠纷与防范讨论如下:
1 急诊科的特点
1.1 病人特点:病人多发病急骤、病情复杂危重、变化迅速,病人及家属焦急心理和急切得到诊治的心情,导致他们对医疗护理的要求比一般病人高。
1.2 护理特点:急诊科护理首先要突出“急”、“准”、“好”。急诊护理工作除接诊病人、正确及时分诊、应急抢救护理,在短时间内写好急救护理文书,及时做好病人、家属的心理安慰,协调好各相关科室的协调工作。因此,急诊科护理工作不仅任务繁重、责任重大、具有多学科性,而且有很强的时间观念,抢救分秒必争,抢救药品、仪器设备及护理人员必须随时处于备用状态。
2 急诊科护理纠纷的易发原因
2.1 急诊病人的特殊性、复杂性、危重性、急切性等特点易引起护理纠纷:在病情急危、时间紧迫的情况下,护理人员除了需要过硬的专业技术水平外,还要具有临危不乱的心理素质,想病人之所想、急病人之所急的思想素质和服务态度。否则就会慌中出乱,忙中出错,引起护理纠纷。
2.2 患者法律意识的增强:随着人们自我保护的法律意识的增强,病人及家属对医疗服务质量、服务态度、综合水平都有的较高要求,而护理人员的法律意识和服务理念尚未跟上时代潮流的新要求,势必导致护理纠纷。
2.3 急诊病人及家属对医院的要求较一般病人高: 因为急诊病人病情危重急迫,加上医疗市场的白热化竞争,病人及家属对医院的抢救设施、环境卫生、快速高效的应急措施、医护人员的业务水平等方面的要求都比一般病人的要求高,这些要求达不到,往往会引起纠纷。
3 对应措施与防范
3.1 转变观念,提高护理人员思想认识:首先要增强法律观念,提高自我保护意识法律是人们行为规范的准则。急诊科护理人员要加强相关医疗护理的法律知识学习,明确实际工作中存在的潜在法律问题,正确区分法律服务和道德义务、区分抢救行为和违法行为,自觉遵纪守法,加强工作责任心,提高自我保护意识,积极运用法律手段维护护患双方合法权益和依靠法律维护医院的权利,避免护理纠纷。
其次是强化风险意识,急诊面对的是病情复杂多变,生命垂危,年龄不一的各科疾病人群以及偶发和意外事故造成的突发伤、批量伤员,其病情变化交织着多种因素,因此加强对护士风险意识的教育,让他们认识到急诊工作具有高风险性。对一些高风险护理活动,要加强管理,制订措施,如:加强危重卧床病人的安全管理及预防褥疮管理,对自杀患者防止其再次自杀等,做好每个细节的工作,使风险因素降低最低限度。
再者要强化服务意识,规范服务行为医疗护理是一种服务,病人是一个特殊消费群体。针对目前急诊护理队伍年轻化,护士服务意识差,在工作经验不丰富、缺乏与病人及家属沟通的技巧,在急诊工作中容易引起护患关系紧张的特点,经常组织年轻护士学习,请一些经验丰富护士或护士长讲如何处理护患关系的技巧,讲清服务态度在急诊工作中的重要性。规范护士的服务行为,如对病人讲话语言不要生硬,不许对病人只打手势不说话等,让急诊科的每位护士从思想上、观念上和行为上做到处处为病人着想。经常开展优质服务活动,使护士体会到病人及家属就诊时焦急的心理和迫切得到诊治的心情,为病人提供多元化的服务,让病人及家属信任和理解护士,积极配合抢救,使护理工作变被动服务为主动服务。这是防范纠纷的重要环节。
3.2 加强护理管理:一是要建章立制。作为护理管理者,必须树立“以人为本,以病人为中心”的预防管理,使每个环节达到管理标准。管理者根据急诊科的特点,制订各种工作制度和防范纠纷的对策,并组织护士学习。
二是要加强规范护理文件书写。护理文件书写是护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的客观反映,也是护士的基本功。重视病历书写,要求护士书写工整,病情描写确切,重点突出,及时记录。急症患者的抢救,护士执行口头医嘱,不能立即书写护理病历时,也应在正确及时地执行医嘱后,用备用纸作简要记录,记录项目包括入院时间、给药时间、特别处置时间、给药的剂量、患者的生命体征、特殊病情变化等,在力所能及的时间内记下必要的内容,为抢救补记护理病历提供可靠的依据,并且与医生沟通,有效地避免医护文书不一致而引起的纠纷。
3.3 加强业务技术管理:加强急诊科硬件设施的管理急诊室是抢救急、危重病人的场所。急救物品、器械时刻处于备用状态,如果管理不善,会引起护理纠纷。如抢救病人时,电动洗胃机压力不足、吸引器负压不足、氧气不够、药品不齐,均可耽误抢救时间造成纠纷。因此对一些抢救仪器、设施的管理要做到“四定”、“三及时”,既定人保管、定位放置、定量保持、定期消毒、及时检查、及时补充、及时维修,以保证抢救工作顺利进行,将隐患降低到最低点。
加强护士业务能力的培养由于急诊护理的特点,对护士的业务水平有较高要求。因护士操作技术不过硬或业务知识缺乏、对急救护理不熟练、对病人观察病情缺乏预见性,都可造成纠纷。这就要求护理人员不仅有良好的服务态度,还要有过硬的业务技术水平。提高整体的技术水平,培养他们成为全科业务的护理人员。这样可以预防或减少纠纷的发生。
3.4 不断完善护理管理机制,提高护理质量。护士长要根据急诊工作的特点,合理安排科内护理人员,弹性排班,切实做到治疗高峰期,如09:00~11:00时间段也能保证护理服务质量。根据科室存在的隐患,制定和完善相关制度,使护士有章可循,经常检查和督促相关制度的落实情况,要让护士意识到遵守各项规章制度及操作规程是自我保护的一种行为,为患者提供温馨、优质、全面的护理服务。
参考文献
