肝胆外科实习个人总结范文1
关键词：腹腔镜；外科；肝脏；胆道；应用及进展
1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展
1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。
单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。
1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。
腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。
腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。
2腹腔镜技术在胆道外科中的应用
2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪80年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术以来，LC以创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。现已成为治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。胆囊结石是常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%，我国为7%。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。目前LC已成为普外科最成熟、最常用的腹腔镜手术，而且成为普外科医师进入腹腔镜领域的入门性手术，于各地市、乡镇基层医院广泛开展。腹腔镜胆囊切除术从传统的4孔，3孔发展为2孔直至单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术（LESC）最早由 Navarra[4]在 1997 年报道，术中在右上腹穿刺 3 根缝线悬吊胆囊以协助暴露胆囊三角。国内首台 LESC 是在 2008 年 5 月由张忠涛[5]完成，手术取脐孔上缘2 cm切口，采用自行设计的三通道防漏气装置及软性器械。此后，此类手术在全国陆续开展。LESS切除胆囊因切口少于传统LC，切口感染及切口疝等并发症发生率低，术后患者康复快，住院时间缩短。但对器械及术者的要求较高，针对传统腹腔镜手术器械的局限性，国内外进行了大量研究，在穿刺装置方面有Un-iX、Ge-lPort、Triportsystem及Trans-Enterix system等，器械方面有带活动关节的腹腔镜、抓钳、持针器、剪刀等。考虑到专用器械价格昂贵，有的学者利用已有材料制作穿刺器械，如利用一次性橡胶手套设计多种穿刺装置，减少了器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者接受[6]。手术技巧上，有学者采用腹壁穿刺悬吊胆囊，协助显露胆囊三角，大大降低了手术难度。免气腹腹腔镜技术与LESS联合应用及单孔腹腔镜与内镜结合等也有报道。随着手术操作的进一步简化，手术时间进一步缩短，LESS的接受程度也在不断增加。目前，LESS与传统LC相比仅具有美容优势，但在手术难度、手术时间、手术风险及手术费用等方面尚有待改进。因此，LESS的发展：①取决于器械与技术的进步，②取决于微创、安全与美容的完美结合以及由此形成的治疗理念。
2.2腹腔镜技术在肝内外胆管结石中的应用 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）其具有创伤小、胃肠干扰轻、并发症少、保留了oddi括约肌的完整性等优点[7-8]；术中配合胆道镜或内镜探查一般都能较理想地清除结石[8]，即使残留少量结石亦可术后经T管窦道胆道镜取尽。目前在很多大型医院已常规行LCBDE，对比开腹，LCBDE操作相对复杂，对操作者技术及器械要求高，术前须严格掌握手术适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管最大直径≥1.0 cm[8]。单孔LCBDE由吴硕东[9]率先报道了4例，所有患者均明确诊断为胆囊结石伴胆总管单发结石。术前留置经内镜鼻胆管引流管或内镜下胆管支撑内引流管，术中采用抓钳自下而上将位于胆管下段的结石挤出胆总管切口外或胆道镜下网篮取石后，一期缝合胆总管。同样，与LCBDE相比，单孔LCBDE更具有美学优势，但由于缺乏大量的病例报道及对照研究，远期效果有待进一步证实。
2.3腹腔镜技术在胆道及部肿瘤中的应用 胆道及部的恶性肿瘤行开腹胰头十二指肠切除术代表了传统观点中普外科手术的最高难度。它涵盖了远端胃大部切除、胆总管切除、胰头十二指肠切除、胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合等组成部分，是普外科最大的手术。因此，用腹腔镜完成的难度可想而知。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，仅300余例。虽然目前报道的病例数较少，少数手术效果不满意是正常的，这是一个学习曲线的问题。相信随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成[10]。
参考文献：
[1]Koffron A J， Kung R， Baker T， et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant，2006，6（10）：2522-2525.
[2]Cai XJ， Yu H， Liang X， et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration.Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc，2006，20（10）：1531-1535.
[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（11）：1199-1204.
[4]Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg ，1997，84（5）：695.
[5]张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2003，13（4）：30.
[6]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（3）：389-391.
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肝胆外科实习个人总结范文2
【摘要】由于青藏高原独特的地理环境和人文环境，各类疾病的发生、发展和治疗均与内陆低海拔地区有所不同。高原地区地广人稀、居住分散、交通不便，加之经济发展较内陆地区滞后，信息闭塞及宗教因素等原因，很多疾病的发病及预后有着较为显著的特点，胆道疾病的发生发展亦是如此，高原特殊的自然环境，饮食习惯等对胆道本身的病理改变和身体的代谢活动也就不同。本文试图通过高原地区胆道结石病的特点及治疗方法和胆道外科的发展现状，使高原地区胆道结石病的治疗前景更加广阔。
一、高原地区胆道疾病的特点
1.1世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。
1.2因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。
1.3由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。
1.4因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。
二、高原地区胆道结石病的治疗及发展现状
2.1传统治疗方法
2.1.1一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。
2.1.2绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。
当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。
2.1.3有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。
2.2腹腔镜手术的开展及应用
2.2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。
2.2.2腹腔镜胆总管手术随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。
2.2.3腹腔镜下胆肠吻合术虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。
参考文献：
［1］李立波，蔡秀军，魏琪.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2004，19:79-81.
肝胆外科实习个人总结范文3
【关键词】 多元化教学模式；以问题为基础的学习；互动式教学；小组合作；护理学
作者单位：530021 南宁，广西医科大学第一附属医院肝移植病区
通讯作者：陈似霞 Email：chenshixiann@163com 在肝胆外科护理教学的授课中，教师需要将护理基础理论、基本知识和基本技能三者有机结合，把每种疾病的发病机制、临床表现及护理措施都详细地讲授给学生。因此，它既不同于单纯的理论课，也有异于单一科目的实践课，具有理论知识涉及面广、护理操作耗时复杂、典型病例难寻少见等特点。任何一种单一的教学方法，如传统讲授教学方法、以问题为基础的学习（Problembased learning， PBL）、互动式教学方法及小组合作教学方法等，均无法很好地解决肝胆外科护理教学的特点。为此，教师在教学过程中，将多种教学方法有机结合、扬长避短，形成一种独具特色的适合于肝胆外科护理教学的多元化教学模式。
1 肝胆外科护理教学过程的时间分配及多种教学方法应用概况
肝胆外科每种疾病的护理教学课时约为200 min，第一阶段大约60 min，用于教师提问、讲解基本知识、基础理论和发病机制，及模型示教，学生提问；第二阶段大约90 min，为床边教学，对罹患该种疾病的患者进行询问病史和护理查房，并书写护理记录；第三阶段大约40 min，对临床病例的护理手段和预后进行讨论及分析，教师解答学生疑惑的问题；第四阶段大约10 min，由教师对此次临床教学课程行归纳总结。根椐不同临床教学阶段的特点，采用不同教学方法（见表1）。
2 多元教学模式在肝胆外科护理教学中的应用
21 传统教学法传授学生护理学的基础理论、基本知识和基本技能 传统的肝胆外科护理教学，以课本、挂图和模型为知识载体，教师将需要讲授的知识和技能，由浅入深，由表及里地为学生讲解，学生的注意力集中在教师身上[1]。教师通过提问与讲解等方式，与学生之间进行互动。
22 PBL教学法调动学生的学习积极性和主动性 PBL教学法通过“以问题为中心，以学生为主体”，在教师的引导中，围绕某一个问题进行研究的学习过程[2]。PBL教学的优势在于，为学生营造了一个轻松、积极、主动的学习氛围，可以激起学生的学习兴趣，促进学生不断思考；在课外查阅资料的过程中，锻炼了学生查阅资料，检索文献的能力；在相互提问与解答过程中，锻炼了学生归纳总结，综合理解的能力，同时还培养了学生的创新意识和团队合作精神，为今后的学习、工作打下良好的基石[2]。
23 互动式教学法提高学生动手操作能力和临床思维能力 互动式教学法又称为病例教学，是以临床典型病例为先导，将病例与整体课程的基本知识和技能有机地结合起来，并以学生为主体，教师为引导的教学方法[3]。它是临床护理实践活动的真实再现，促进了理论与实践的紧密结合，拉近了理论教学与临床实际情景的差距，利于培养学生优良的动手能力和临床思维，在教与学的过程中，做到了师生互动，生生互动，教学相辅，学以致用。
24 小组合作教学法培养学生团队合作能力 小组合作需要小组成员之间分工明确，团结合作，小组中每个人在学习过程中获得的新知识、新感受和新体会，都会在小组内传播，有助于信息交换并进行深入讨论，从而拓展广的学习空间，提高各成员的自学能力和思维创新能力[4]。同时，小组成员间的交流和探讨，可拉近学生间的距离，提高凝聚力，促使学生们互相了解，团结合作，进一步强化集体荣誉感和团队精神。
3 多元化教学模式在肝胆外科护理教学中的应用效果评价
通过对肝胆外科护理教学中接受多元化教学模式的160名护理专业学生进行问卷调查，包括8个调查项目。总共发出问卷160份，收回160份，收回率100%。调查分析结果见表2。
4 结语
综上所述，结合肝胆外科护理教学自身的特点，在教学过程中采用不同的教学方法，包括传统讲授教学方法、以问题为基础的学习（PBL）、互动式教学方法及小组合作教学方法。PBL可有效激发学生的学习兴趣，互动式教学方法可提高学生的动手能力，小组合作教学可培养学生的团队合作精神。将多种教学方法融汇运用，使不同的教学方法巧妙结合、优势互补，形成一种适合于肝胆外科护理教学的多元化教学模式。
参 考 文 献
[1] 涂杰，梁东科，韦秋英，等多媒体教学结合传统教学在临床麻醉教学中的应用中国实用医药，2012，07（15）：253254.
[2] 顾玉琴PBL教学法在急诊临床实习教学中应用效果调查中国实用医药，2010，5（11）：255257.
肝胆外科实习个人总结范文4
【论文摘要】自从Langembuch(1882)施行首例胆囊全切除术以来，便标志着近代胆道外科的开始；胆道外科随着外科学的发展、对肝胆生理的深入了解和现代影像技术的发展而成熟。然而，在现代科学技术迅速发展的情况下，特别是腹腔镜胆囊切除术的应用而使传统的开放胆囊切除术失去其为治疗胆囊疾病的“金标准”的地位。近年来胆道疾病的微创外科技术得到了迅猛发展。胆道微创外科的临床应用，给病人带来了更优越、更经济的诊疗手段。
【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.
【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery
1 腔镜外科技术
1．1 胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等，同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。
1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm 以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。
1.3 胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
2 内镜外科技术
2．1 胆道镜 ：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
2．2 十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜乳头气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
3 多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
4 展望
随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。
参考文献
肝胆外科实习个人总结范文5
作者：陈国勇，孙建军，曲青山，苗书斋，刑 利，蔡文利 作者单位：郑州市人民医院移植科，河南 郑州
【摘要】 目的 制作猪肝脏劈离式原位肝脏移植模型，为临床肝脏移植提供稳定的模型基础。方法 采用改良的原位肝脏移植20例，对供肝沿taira线劈离，对断面修整后，分别行原位移植，观察血流动力学及血液生化和温度的变化。结果 手术时间(220±31) min及无肝期(35±6) min动物术后肝功能恢复顺利,手术成功率50%，10例动物存活时间均超过48 h。结论 采用猪同种异体原位劈离式肝脏移植模型（沿taira线）具有操作简便,标准化程度及手术成功率高,重复性和稳定性好的优点,是大动物肝移植系列研究的较理想动物模型，为充分利用有限的器官资源提供理论支持。
【关键词】 肝脏移植；猪；动物模型；劈离式
establishment and investigation of experimental splitting procine model of living doner liver transplantation
chen guoyong, sun jianjun, qu qingshan,miao shuzhai，xing li， cai wenli (department of explantation，the people’s hospital of zhengzhou, zhengzhou henan 450003, china)
abstract: objective to establish and investigate a experimental splitting procine mode of living doner liver transplantation. methods twenty domestic pigs of both sexes, splited through taira line protected the portal vein and hepatic vein of orthotopic liver transplantantion. the changes of hemodynamics，metabolism and temperature were investigated. results the survival rate after one week was 50%,operative time of recipient was (220±31) min. the recipient underwent anhepatic period was (35±6) min. conclusion the result indicated that the model was reliable in the study of splitting through taita line procine mode of living doner liver transplantation.
keywords： liver transplantation; pig; animal model; splitting
劈离肝移植就是将一个尸体或活体供肝分割成两半,分别移植给两个受体或切取半肝移植给另一受体。这种技术在不损害成人供肝库的前提下，对供肝的紧缺有一定的缓解作用，具有显著的优点,但也存在着术后胆道并发症发生率高、左内侧叶缺血坏死等问题［1］。为了进一步开展劈离式肝脏移植的研究，我院建立了劈离式猪肝脏移植模型，沿taira线劈离（膈面位置从肝中静脉右缘至胆囊床中点，脏面位置从胆囊床中点出发与门静脉旁正中支近乎平行的直线构成的平面），让外科手术人员学习和掌握活体肝脏移植的技术和技巧。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
40只健康良种幼猪，雌雄不拘，体重25～30 kg，受体组20只，供体组10只，另取成猪20只为供血组，按每窝猪随机配成20对。每对猪以体重重者为供体，轻者为受体。
1.2 方法
1.2.1 动物准备 术前实验猪禁食12 h，禁饮6 h。麻醉成功后右颈内静脉切开置管监测中心静脉压（cvp），右颈内动脉切开置管监测动脉压（abp）。于切肝前10 min、阻断后10 min、供肝插入开放门静脉后30 min取门静脉血，测电解质、全血缓冲碱(bb)及标准碳酸氢根(sb)。
1.2.2 劈离式原位肝移植模型及体外转流建立 供体全身肝素化（3 mg/kg）后，行腹主动脉插管，门静脉插管。腹腔动脉上方阻断腹主动脉，以4 ℃ uw液经腹主动脉（1 500 ml）及门静脉（2 000 ml）向肝脏行重力灌注，速度为连续滴注但不成线，开始灌注后即剪开膈肌剪断胸腔内肝上下腔静脉，并剪断肝下下腔静脉，肝周冰屑降温，灌洗完毕后见肝脏呈黄白色。于肝十二指肠韧带向腹腔动脉方向游离肝固有动脉，结扎各动脉分支，直至腹主动脉，于腹腔动脉根部的腹主动脉两侧离断。完全离断肝周韧带，移出供肝，立即置于4 ℃ uw液中。在水浴中沿taira线行劈离手术，结扎并离断相应的血管蒂和胆道。仔细检查肝断面，发现渗漏处及时缝闭。供肝准备完成前在肝脏的断面涂以纤维蛋白胶。受体先行脾切除术，全身肝素化后，预置并连接脾静脉、股静脉和颈外静脉转流管，接离心泵，转流方式为将门静脉（脾静脉）和股静脉血流转至颈外静脉。转流开始，流量约20～30 ml/kg，同时阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉及肝十二指肠韧带，保留足够长度肝上、下下腔静脉、门静脉及胆总管切断取出肝脏，将供肝半肝（左或右）植入，肝周冰屑降温，右半肝供肝肝上下腔与受体肝上下腔静脉行端端吻合，吻合时间15～20 min，供肝肝下下腔静脉与受体肝下下腔静脉行端端吻合，供肝门静脉与受肝门静脉行端端吻合，吻合时间10～15 min；左半肝肝左与肝中静脉汇合成一支后，与受体下腔静脉行端侧吻合，门静脉左支与受体门静脉行端端吻合术，成功后停止转流，开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，开放门静脉循环，热缺血时间为0 min，冷缺血时间为（30±4.0）min。游离受体脾动脉，于结肠后与供体肝动脉端端吻合，重建动脉血供，胆总管行端端吻合。
2 结果
20次猪劈离式原位肝移植术术后10只受体猪存活，手术成功率50%。术后无明显胃肠道淤血，术中、术后血流动力学和生化指标较平稳，且存活时间长，超过48 h(分别于术后3 d、5 d及7 d人为处死)。另外10只受体猪术中因开放门静脉血流时肝脏再灌注损伤，致高钾血症及严重酸中毒、出血、胆漏等，术后4～48 h死亡。受体猪手术时间3～5 h，出血量600～3 000 ml。血流动力学情况及酸碱平衡及电解质变化情况见表1、表2。结果用均数±标准差表示，采用方差分析和t检验。表1 血流动力学情况表2 酸碱平衡及电解质变化情况
3 讨论
从理论上讲，劈离式原位肝移植有不少优点，既可保证足够的空间、提供充足的门静脉血供，又可充分利用日益有限的肝脏资源。因此，我们希望建立一种较理想的大动物劈离式原位肝移植模型，以探索手术方式及效果。猪门静脉系统发达，其下腔静脉循环总量约占总循环量的60%，阻断后势必影响循环功能，因此本实验中采取脾静脉、股静脉至颈外静脉的体外静脉——静脉转流，以维持必需的血液回流，防止门静脉系统淤血及维持血流动力学稳定［13］。此外术中适当的输血、补液以维持必要的回心血量是维持术中血流动力学稳定性的一个重要方面［24］。本组10例受体在死亡或出现严重并发症后均行受体解剖分析,发现肝移植有近期的技术性和非技术性并发症。6例腹腔内出血及血管性并发症以术后48 h内最多见,表现为持续性的引流管血性液体、腹胀、进行性血压下降及红细胞比容降低，主要是由于手术操作失误引起，肝上下腔静脉和左半肝与下腔静脉的吻合是肝移植手术操作中的难点，尤其是后壁出血修补困难，应尽可能一次吻合成功。左半肝与下腔静脉吻合处可出现出血或渗血，因为操作空间小，修补后仍不满意,故要力争吻合一次完成。本组在结束无肝期时有4例发生肝上下腔静脉吻合口出血,其中后壁出血3例,经放置明胶海绵和局部加固缝合后基本止血；1例为前壁和侧角部出血,加补缝合后止血。导致吻合口缩窄的主要原因是连续缝合时缝线收得过紧，扭曲的原因主要是血管对合不良或保留过长。纠正吻合口缩窄，扭曲的惟一办法是切除吻合口，重新缝合，这将大大延长无肝期时间。左半肝与下腔静脉吻合处有2例出现出血或渗血，导致吻合口出血的主要原因是针距过大或血管壁撕裂,一般可以缝合修补止血。对于大血管吻合口漏血,则需重新在吻合口两端放置无损伤血管夹,使吻合口处于无张力状态,进行补针才不至于造成更大的撕裂。胆道并发症最常见的为胆漏。本组有3例接受右半肝受体术后腹腔引流管有较多胆汁样液体流出,经解剖发现2例为吻合口漏，1例为劈离式肝脏断面漏胆。2例吻合口漏为供、受体胆总管粗细大小不等,胆总管外缝合不够紧密所致。因此,注意吻合口的质量。对于严重的吻合口破裂，则应重新吻合，胆总管端端吻合应改为胆总管空肠吻合。采用胆总管空肠吻合术的胆漏,则应拆除原吻合口,消除供肝胆总管无活力的管壁并剪去近吻合口的空肠壁,再进行胆肠吻合术。供体为左半肝胆管采用胆总管空肠吻合术。本组受体中有2例出现肝动脉吻合口扭曲、成角并局部栓塞形成，解剖发现供肝血管管腔较小,吻合时血管外膜内翻。常见的危险因素有肝动脉直径小于3 mm吻合技术缺陷和术后缺乏有效抗凝治疗等,均可增加肝动脉血栓发生率。此外,移植术后是否使用阿司匹林目前尚存在争议,因为后者也是引起术后出血的原因之一。 有6例受体术后出现少尿,可能与术中出血、低血压、补液不足有关，补液量应在明确的血流动力学参数指导下进行,以便维持一个满意的肺动脉楔压［58］。
全肝阻断时，肝脏代谢功能消失，形成无肝期，下腔静脉、门静脉中断使血流淤滞于下肢及门静脉系统。植入肝血流开放后，供肝内大量高钾保存液的释放使受体出现明显的内环境系统紊乱，表现为严重的代谢性酸中毒和高钾血症［3］。本实验表明植入肝开放后sb、bb明显下降，血k+升高，其中1例甚至因明显的高钾血症而出现突发的心动过缓，即测血k+为7.38 mmol/l，经积极处理后虽有好转，但仍于术后不久死亡。因此积极预防纠正再灌注后酸碱平衡失调及电解质失衡也是提高受体成活率的关键之一。低体温是肝移植中普遍存在的现象［23］，可导致明显的生理功能异常，如凝血功能紊乱、严重心律失常、严重的代谢性酸中毒、苏醒困难等。本实验中因创面大，散热量较大；供肝需在低温(4 ℃)中保存；输血、输液量较大。所以受体体温下降十分明显。在静脉与静脉转流期间，可利用变温器控制保持体温，故体温下降不明显。在转流停止、供肝血流开放后，失去了体外循环保温，且大量冷灌注血液回流入体循环，故体温下降明显。此时，采取各种措施保持体温尤为重要，如变温毯，温水灌洗腹腔、输入加温的液体等。
通过以上20例次猪劈离式原位肝移植的手术操作、术中及术后处理，我们总结出以下经验和教训：①精湛的血管外科技术和良好的外科基本功,是保证肝移植手术成功的前提；②沿taira线进行劈离，可减少管道系统损伤，是行猪肝劈离式肝移植的可行方案［46］；③处理好供肝断端，尤其是管道系统，对于术后严重并发症的发生率的降低有着至关重要的作用；④尽可能缩短供肝的热缺血时间和冷保存时间；⑤供、受体术前的全面评价、良好的麻醉技术以及无肝期血流动力学的稳定等都是手术成功的重要因素；⑥水、酸、碱、电解质及凝血功能的及时纠正也是重要的环节［5］。利用猪肝移植技术训练了手术队伍，同时可解决许多临床肝移植过程中碰到的难题，因此,开展动物的肝移植实验对于临床肝移植和肝脏移植的基础研究仍然有着不可替代的地位。
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肝胆外科实习个人总结范文6
【关键词】 肝脏肿瘤;胆汁淤积;黄疸
以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌临床上较少见，部分极易造成误诊，我们1994年1月至2008年5月共收治31例，术前误诊7例，术中仍误诊1例。本文通过分析31例病人的诊断情况，旨在探讨其误诊原因及避免误诊的对策。
资料与方法
1.一般资料 本组31例，男26例，女5例，年龄26～63.7岁，平均44.3岁。发病至入院时间4 d 至3.5个月。从首诊至确诊时间1～11 d，平均6 d。所有患者均有梗阻性黄疸表现，伴上腹胀痛17例(其中1例伴发冷发热)，上腹肿块9例，解陶土样便7例，腹水5例，胆绞痛并上消化道大出血1例，原发性肝癌术后2例。
2.实验室检查 本组HBsAg 阳性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例术前未测、术后第1天补测)，100～200 ng/L 5例，20～100 ng/L 2例;血清总胆红素52.44～375.06 μmol/L，直接胆原红素32.26～298.10 μmol/L，尿胆红素(+～++++)，尿胆原阴性9例。
3.误诊情况 本组31例梗阻性黄疸中，系肿瘤侵犯或压迫胆管20例(其中16例肝癌压迫单侧一、二级肝管，4例压迫肝门部胆管)，肝门部淋巴结转移压迫4例，胆管癌栓7例，术前误诊率分别为0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7)，术前总的临床误诊7例，误诊率为22.58%(7/ 31)。术前B超检查31例，24例确诊，7例误诊，B超检查误诊率为22.58% (7/31)，CT检查29例，确诊23例，误诊6例，CT检查误诊率20.68% (6/29)。误诊的7例中，1例肝门部淋巴结转移误诊为肝尾状叶肝癌侵犯肝门胆管;另有6例胆管癌栓被误诊，其中误诊为胆石症或胆道出血急诊手术各1例，误诊为肝门部胆管癌2例，误诊为肝门胆管癌肝转移1例，误诊为肝门部肝癌侵犯肝门胆管1例。
4.治疗方法 本组31例中予手术治疗27例，术前发现肝占位23例，未发现肝占位4例;术中探查有肝内占位25例，未见肝占位2例;予肝叶或肝段切除20例，予肝叶或肝段切除并肝门部淋巴清扫1例，予肝叶或肝段切除并胆总管切开取栓+T型管外引流4例，胆总管切开取栓+T型管外引流2例。4例非手术治疗，肝内均有明确的原发病灶，且AFP>400 ng/L，完全符合原发性肝癌临床诊断标准，其中3例系肿瘤侵犯或压迫肝内胆管所致，1例系肝十二指肠韧带淋巴结广泛转移压迫所致，或无手术适应证，或病人及家属放弃手术治疗。所有手术病例均予病理检查确诊为肝细胞癌，7例胆管癌栓经胆管内栓塞物病理证实由肝癌细胞、坏死组织及红细胞等组成。
5.结果 本组死亡2例，其中1例死于姑息手术后肿瘤短期内复发，1例非手术治疗患者死于癌肿晚期多脏器功能衰竭(MOF);术后出现并发症5例，并发症发生率为18.5%，其中胸腔积液、膈下积液3例，出血2例。存活者生存期5～46个月，平均10.5个月。手术组随访6个月出现局部复发和远处转移6例，占22.2%。
讨 论
1.引起梗阻原因 原发性肝癌伴黄疸在我国常见原因为肝炎后性肝硬化肝功能失代偿、肝癌侵犯肝门压迫胆管所致，属肝癌终末期。因此长期以来肝癌一旦出现黄疸即认为手术禁忌，多持消极态度。随着影像技术的发展，发现部份肝癌伴黄疸者是梗阻性的。本组资料显示以梗阻性黄疸为主要症状的原发性肝癌以肿瘤侵犯或压迫胆管多见，胆管癌栓次之。肝门部淋巴结转移临床较多见，但以梗阻性黄疸为主要症状的本组少见。肿瘤侵犯或压迫胆管、肝门部淋巴结转移压迫致梗阻性黄疸因原发灶及胆道梗阻影像学表现典型，只要重视，容易诊断;但胆管癌栓的出现率低，文献记载约2.3%～4.9%[1，2]，加之对胆道癌栓认识不足，误诊率较高，本组胆管癌栓误诊率高达85.74%，高于多数文献记载[2～4]。故临床上有必要提高对以梗阻性黄疸为主要表现的原发性肝癌的鉴别诊断的意识。
2.误诊因素 根据本组资料，胆管癌栓致原发性肝癌黄疸易被误诊，且多被误诊为肝门胆管癌。其误诊的因素复杂，主要归纳为两大方面: 一是主观因素，本组误诊病例中有6例与此有明确关系。①重视不够，麻痹大意，是本组误诊的主要主观原因为临床诊断满足于一些常见的症状、体征或影像学表现，放弃进一步的检查，如将Charcot 三联征为首发症状者误诊为胆石症;将胆绞痛伴上消化道出血误诊为胆道出血。②对原发性肝癌伴胆管癌栓缺乏认识，临床思维常常习惯于肝癌合并黄疸即属疾病晚期的肝功能衰竭，对有进行性梗阻性黄疸的病例，习惯于诊断为胆管癌。③忽视乙型肝炎病毒标志物及AFP的检查：对乙型肝炎病毒标志物阳性视而不见，不充分考虑原发性肝癌存在的可能;本组误诊为胆石症及胆道出血而急诊手术的2例，术前未测定AFP。④不熟悉各种肝癌复杂的影像学表现，临床上对胆管癌栓影像学较为生疏，甚至视而不见，或将其误诊为肝门部胆管癌、胆石症、肝门部肝癌、肝门部淋巴转移等。⑤无视ERCP检查，文献报道，通过ERCP可直接获得病理学依据。二是客观因素：①原发灶较小，B超或CT未能显示原发灶，AFP
3.诊断要点 一是要高度重视，认真对待每例梗阻性黄疸病人的诊断，特别是B超、CT不能显示肝内占位，AFP
4.治疗 根据本组资料，肝癌压迫或侵犯胆管多发生在单侧一、二级肝管，胆红素升高幅度多较低，除非伴有严重的肝硬化，否则肝功能损害不大，手术切除有根治的可能。肝门胆管受压，可行癌灶切除，胆管压迫可以解除;若肝门部胆管受侵可将受侵的胆管一并切除，处理方法同高位胆管癌手术;若肝门部胆管受侵较重者往往都伴有周围组织侵犯，一般先考虑减轻黄疸处理后再综合治疗。本组20例肝癌压迫或侵犯肝门胆管手术17例中，16例肝癌压迫一、二级肝管，予肝段或肝叶切除;3例属于肝癌压迫肝门部，手术切除癌灶，胆管梗阻被解除。7例胆管癌栓病人，手术仅发现1例癌栓与肝门胆管壁有蒂状连接，其他癌栓与胆管壁无紧密粘连，均易清除干净。但多数肿瘤区域肝段内胆管充满灰白的泥沙样癌栓，故能切除原发灶者则行肝段或肝叶切除加胆管癌栓清除;若肝内未发现病灶，但胆管内有癌栓可以切开胆管清除癌栓，解除胆管梗阻，本组有2例按此处理。原发性肝癌伴梗阻性黄疸术前减轻黄疸治疗是否必要还存在争议。ERCP对肝癌引起梗阻性黄疸能为胆管的再通、内支撑提供良好条件，若未见肝内明确原发癌灶，仅有胆管癌栓，亦可行ERCP取栓术，然后再行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)等综合治疗。在胆管受侵时因肝门部胆管梗阻的局部病理改变，强行通过梗阻的胆管置引流管有时容易失败，也往往引起胆管出血，若引流管堵塞易反复感染。对原发性肝癌伴梗阻性黄疸非手术病人，可采用积极的减轻黄疸措施并配合综合治疗，以改善临床症状， 提高生活质量。
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