呼吸系统疾病诊断思路范文1
[关键词]慢性咳嗽；小儿；病因；诊断步骤
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。为此，本文对近几年我院诊治的慢性咳嗽患儿的病因、临床特点及诊断思路总结如下：
1 资料和方法：
1.1资料
2002年9月～2007年6月我院儿科门诊和住院共收治了226例小儿慢性咳嗽病人。年龄为3个月～14岁。男122例、女性104例。这些患儿咳嗽持续时间28 d～6个月不等。全部符合小儿慢性咳嗽的诊断标准[1]。
1.2病因分析
分步进行，首先从慢性咳嗽患儿中确认是否为呼吸道疾病或其他系统疾病所致，然后再筛选出慢性孤立性咳嗽，进一步明确诊断。
1.3 病因诊断步骤
对226例小儿慢性咳嗽病人，通过以下程序进行诊断：①年龄、出生时情况、喂养及生长发育情况及密切接触人群的了解。②详细询问病史，除慢性咳嗽外，有无发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰、盗汗等伴随症状，咳嗽发生的时间、诱因、治疗经过、病程中有关辅助检查资料（病原学及X线影像学）。③全面细致体格检查（重点为耳、鼻、咽喉及双肺）。④胸部X线检查，咳嗽持续4周以上，除X线检查外，应进行高分辩CT检查，除外肺间质病变。⑤血常规、血沉、痰液及病原学（病毒、细菌、支原体）检查，肺功能测定，必要时进行小儿支气管镜检查。
2 结果
226例小儿慢性咳嗽中，3个月到3岁以下者为44例，4～6岁97例，7～14岁者85例，病因统计见表1。
本文63例支气管炎、支气管肺炎患儿中，病程初期有发热者42例，伴或不伴气促、呼吸困难等症状，治疗后除咳嗽迁延外，其他症状相继相退。22例有肺炎体征，双肺可闻及细温罗音。21例无发热、但咳嗽，气喘较明显，双肺闻及大量干湿性罗音。26例X线改变分别为：斑片状影、斑点状影或浸润影。2例肺门影增浓，19例双肺纹理增粗、紊乱。经痰液及病原学检查证实为支原体感染21例，结核合并肺部感染1例，细菌性肺炎10例，病毒性肺炎4例。27例复发性上呼吸道感染。慢性咽喉炎17例，伴或不伴发热、声嘶，查体均发现咽喉后壁明显的淋巴滤泡增生。
根据1998年全国儿童哮喘防治协作组儿童哮喘防治常规诊断标准[2]，符合咳嗽变异性哮喘者54例，明显诱因者38例，其中上呼吸道感染者21例，吸入刺激性气味者5例，吸入冷空气者6例，运动后发作者6例，无明显诱因16例。有过敏史者22例，全部患儿均有复发性，顽固性咳嗽，多以夜间或清晨发作为主，无明显喘息。其中刺激性干咳41例，咳少量白痰13例，胸闷18例，流涕21例。全部病例体温正常，咽喉部无明显充血，轻度充血者15例。患儿肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。其中28例曾给予抗生素及止咳化痰药治疗均无效。
3 讨论：
小儿慢性咳嗽的定义为咳嗽症状持续＞4周。其病因很多，不同的年龄段其疾病谱有主次之别。本组资料显示3组患儿其患病首要因素均为复发性支气管炎、支气管肺炎。而复发性上呼吸道感染后小儿慢性咳嗽占第2位。常发生在气候变化季节，冷空气刺激、大气污染等可使气道黏膜防御功能降低，致病原体入侵繁殖所致。对于这类以感染后咳嗽为主的慢性咳嗽，其诊断思路概括为以下几点：①均有呼吸道感染史；②部分病历支原体抗体及痰液检查阳性，有条件单位可进行痰液中性粒细胞检查；③肺功能检查全部正常；④过敏原检查全部阴性；⑤口服支气管扩张剂治疗1周无效，吸入糖皮质激素2周无明显反应；⑥病程自限性，经2～3个月最终自愈。
第三位为反复咳嗽变异性哮喘，其发病机制尚不清楚，多数学者认为它与典型哮喘的发病机制相同，以慢性气道变应炎症与气道高反应性为本质，可能与以下因素有关[3]：①气道过敏性炎症、高反应性存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上的咳嗽受体引起咳嗽；②支气管收缩引起机构性变形，牵引刺激咳嗽受体；③该类患儿喘息所需乙酰胆碱浓度高于典型哮喘，因而喘息阀值增高，从而导致只咳不喘的症状。其诊断最好综合多项指标：包括咳嗽持续的时间，发作的特点，及临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。在除外其他疾病引起的慢性咳嗽时，支气管激发试验及过敏性疾病史及过敏原检测阳性。可辅助诊断。
在临床上有些病因如支气管扩张、肺结核和真菌病等慢性肺部感染、特发间质性肺部疾病、哮喘等，除表现慢性咳嗽外，还具有其它肺部疾病证据，如咯大量脓痰、喘息、咯血、活动后呼吸困难、肺部罗音、杵状指（趾）、胸部X线异常或肺功能异常等。当有这些异常表现时，病因诊断相对容易，思路较清晰。而有些疾病以慢性咳嗽为唯一表现，不伴有上述其他肺部疾病的证据，其诊断较困难些。关键要全面综合分析，包括症状、体征及相应的辅助检查以及最后针对性的治疗效果。证如前面所诉的咳嗽变异性哮喘的诊断方法。
最近把各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、 腺样体肥大等上气道疾病等引起的慢性咳嗽，统称为上气道咳嗽综合征[1]。在本文共有63例，占有相当大的比例。这类病人的诊断线索为咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳、不频、咽部异物感、鼻窦区压痛、咽后壁滤泡明显增生，扁桃体肥大，配以X线检查及针对性治疗可明确诊断。
胃食管反流性疾病：患儿平时有呕吐史，多数婴儿进食后发生反流，食道粘膜有炎症改变，反流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽，咳嗽发生于夜间平卧，侧卧或俯卧使咳嗽减轻，经钡餐检查见反流征象。24 h食道PH值测定阳性或食道测压等方法可明确诊断。使用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物常能控制症状。
心理性咳嗽：呈清嗓子样咳嗽，声音响亮，对咳嗽很在意，医生面前呈强迫性咳嗽，分散其注意力时，咳嗽停止，咳嗽持续3个月以上，所有检查（含CT）均正常。心理测试均有人格障碍。
总之，慢性咳嗽是儿童常见症状，还有些病因如气道异物，支气管发育不全，肺隔离症、肺包虫囊肿、气管食管瘘、原发性纤毛运动障碍综合征、原发性免疫缺陷、先天畸形、肺含缺血黄素沉着症等均可致慢性咳嗽[4]。作为一名儿科医师，应根据咳嗽的特点和生理解剖特点，全面检查和追踪观察（含试验性治疗）力争得到确切的诊断。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46（2）:104.
[2]全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志,1998,36 （12）:747.
[3]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师杂志,2003,31(1):4.
呼吸系统疾病诊断思路范文2
资料与方法
一般资料：本组20例中，男12例，女8例；年龄36~69岁，平均48.63岁，病程3月~2年，平均6.8月。
临床表现：呛咳或咳嗽11例，以慢性咳嗽为主，多发生于夜间平卧入睡时，胸闷或呼吸不畅5例，咽痛或咽部异物感7例，哮喘2例。
误诊及确诊情况：误诊为支气管炎11例，咽炎7例，哮喘2例。误诊时间7天至2年。20例均按呼吸道疾病予以相应治疗无效，行胃镜检查，结果：依据1994年洛杉矶会议分类，正常食管黏膜6例，食管炎14例。依据1994年洛杉矶会议分类，Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例。20例根据临床表现、胃镜检查及治疗效果确诊为GERD。
治疗与转归：20例均给予奥美拉唑20mg，2次/日，和/或西利5mg，1~3次/日，餐前口服，4~8周为1个疗程。治疗5~10天所有患者临床症状均有不同程度的改善。
讨论
误诊原因 GERD是胃、十二指肠内容物反流入食管引起的一系列症状，结合胃镜检查及24小时食管PH监测可诊断。但部分患者以呼吸道症状为主要表现，易与呼吸系统或心血管系统疾病混淆，本组均误诊为呼吸系统疾病，分析其原因如下： ①呼吸科医生对本病认识不足，诊断思路狭窄。本组均无典型的GERD症状，待病情持续发展，抗感染、解治疗无效时才考虑本病。②病史询问不详细，查体不仔细。该类病人均有不同程度的消化道症状，如能详细询问，通过相关医技检查，不难诊断。③满足已有的诊断，在反复治疗无效时，仍未引起足够的重视。④基层医院未开展胃镜及24小时食管PH监测，故难以及时准确的诊断。
诊断体会： GERD与哮喘、咳嗽发病的机制有直接关系，因夜间支气管吸入反流的胃内容物，刺激支气管所致。PH监测及抑酸剂的疗效，进一步说明胃酸反流吸入气管直接刺激气管黏膜，是引起哮喘、呛咳的主要原因。尤其在夜间睡眠时，迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下段括约肌压力降低和频发的短暂的食管［1］下段括约肌松弛，更易使胃液反流而发病。因此，对慢性咳嗽有哮喘患者，治疗同时应排外GERD。24小时食管PH监测是可靠的诊断方法，无法开展的地区，或试用质子泵抑制剂或全胃肠动力药，如达到满意的治疗效果，可诊断。
呼吸系统疾病诊断思路范文3
疾病共性与个性的辩证思维是深化识别疾病的重要思路。在疾病共性与个性这对矛盾的对立统一中，认识疾病的主要方面在于对疾病个性的了解与掌握。深入与强化疾病个性的了解与掌握，关键在于知识拓宽与更新。
医学飞速发展，对疾病的认识日益加深，新的病种不断出现，新的辅助检查方法层出不穷。这一切都在促使我们必须不断学习，更新自己的临床知识库，与时俱进，跟上形势的发展。
巨细胞病毒感染
这是1例某县医院的同仁经历的病例。不久前，他们内科消化病组收治了1例以发热、脾大为主诉的年轻患者。
住院后第3天，进行首次主任查房。住院医生简单地介绍病历如下。
患者，男，28岁。入院前1个月开始感冒发热，在家自用一些常用的治疗感冒药物后，病情略有好转，但是，发热始终没有恢复正常，并相继出现咳嗽、咳痰，但痰量不多且非脓性。
病后10天，出现呼吸不畅。因病情加重，不得不到附近医院求治，按“上呼吸道感染”治疗，效果仍然不佳，后他们医院呼吸内科住院治疗。初步诊断为“肺炎”，用抗生素治疗近2周后，发热始终持续不退，并且在治疗期间又发现有脾肿大，因考虑为消化系统疾病，转到内科消化病组治疗，做B超检查和肝功能检查。除谷丙转氨酶（GPT）略有改变，其他基本正常。经用一般保肝治疗，未见明显效果。此时，有人提出可能是血液系统疾病，则正式转来同仁的科室。
体格检查：患者比较消瘦，精神欠佳，少言懒动。T 38.4℃，HR88次/分，R 22次/分，BP 114/78 mmHg。全身皮肤未见黄染。浅表淋巴结触诊未见明显肿大，两上肢屈侧有轻度散在小出血点。胸部外形正常，两侧语音震颤基本一致，叩诊清音。除右肺下野听诊呼吸音粗糙之外，其余未见异常。心脏各个瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部略膨隆，全腹部柔软，无压痛和反跳痛。肝在肋下缘未触及，脾脏轻度肿大，无明显触痛。脊柱、四肢检查无异常所见。外生殖器未查。胸部透视基本正常。血常规检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 108g/L，WBC 6.3×109/L，中性粒细胞0.4，淋巴细胞0.5，出现不典型的异常淋巴细胞；嗜酸粒细胞0.05，单核细胞0.05。血小板80×109/L。
查房会诊结果，建议行骨髓穿刺。
在第2次查房时，公布了骨髓穿刺检查结果，基本正常。大家对该患者的诊断一时处于困境，罗列了很多疾病名称，如以发热和脾肿大为主诉的风疹、恙虫病、鼠咬热、莱姆病、布氏茵病、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等。但是，上述疾病都不完全符合本患者的病情，那究竟是什么病呢？这时，刚刚从某医科大学进修回来的刘医生说：“主任，现在病毒感染性疾病不断增多，该患者的血液检查结果又呈现出白细胞减少，分类显示淋巴细胞增多，并出现不典型的异常淋巴细胞，可不可以考虑为病毒感染性疾病？”一句话，顿开毛塞。调整方向，按照巨细胞病毒感染这条思路考虑，提出要进行血清学诊断方法检查。因为目前医院尚不能进行此项检查，故建议患者转到上级医院确诊治疗。
家属接受建议，到上级医院诊治。
后来随访证实，该患者确实为“巨细胞病毒感染”，经过合理治疗。很快痊愈出院。患者家属后来还专门到医院来一次，对及时提出转院治疗表示感谢。
诊治过程提示
开始的诊断思路全被疾病共性所笼罩以发热和脾肿大为共性表现的疾病，如风疹、恙虫病、鼠咬热、莱姆病、布氏菌病、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等。
消化道出血原因 该患者的血液检查结果呈现出白细胞减少，分类显示淋巴细胞增多，并出现不典型的异常淋巴细胞，如何解释？
疾病个性表现的归类——病毒感染能否是病毒感染性疾病，主要考虑巨细胞病毒感染。
无法取得确切依据，转院诊治 需进行血清学诊断方法检查。因医院尚不具备进行此项检查条件，建议患者转到上级医院确诊治疗。
知识链接
巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒引起的一种全身性感染性疾病。在人体多种组织和器官中可以发现有巨细胞病毒（CMV），并可以从尿、唾液、血、、乳汁、宫颈分泌物和大便中排泌和分离出来。巨细胞病毒的宿主细胞范围狭窄，仅限于在人胚、肺或成纤维细胞。在人体内巨细胞病毒主要在内皮细胞和纤维细胞中复制，如果宿主的免疫功能正常，巨细胞病毒可以形成静止状态的潜伏感染，也可以在一定诱因激活下，出现感染症状。巨细胞病毒感染的主要传播方式是密切接触（性接触），其次是呼吸道传播，还可以通过输血和接受器官移植而受感染。巨细胞病毒侵入人体后，经血液循环到达和侵犯体内的器官组织，最常见的侵犯部位是腺体和腔道的上皮细胞，其次是脑、肾、肺、肝等重要器官。
正常免疫状态的人体感染巨细胞病毒常表现为一种原发的自限性感染过程，临床显示为单核细胞增多症样症候群。具有发热、脾大、轻度肝功能异常，血常规发现淋巴细胞增多，出现不典型的异常淋巴细胞。可以同时伴有皮疹和咽炎，也有血小板减少表现。
如果免疫功能低下，可以形成弥散性全身感染。临床表现为间质性肺炎、肝炎、脑炎、视网膜炎等。诊断主要依靠实验室检查，将临床标本直接接种于组织培养基中能分离出CMV，为确诊的重要方法。巨细胞病毒感染的血清学诊断方法：包括补体结合试验、免疫荧光和酶联免疫吸附试验。迄今尚无对巨细胞病毒感染的特效治疗药物。抗病毒药物、转移因子、抗血清及肾上腺皮质激素的初步应用，都显示出一定效果，目前常用的抗病毒药物中，二羟基丙氧甲基鸟嘌呤（更昔洛韦），效果更为突出。
心得与感悟
呼吸系统疾病诊断思路范文4
医院医生进修心得体会1
南丁格尔说：护士的工作不仅需要精湛的技术，更需要艺术，其实医生的工作也是同样地需要艺术。要掌握精湛的技术才能更好的为患者服务，所以医院把我们送到了xxx医院进修。在医院期间我被分到了急诊科和内分泌科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在急诊和内分泌学习过程中感触较深的来谈谈。
急诊科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院医院，不仅接诊正常的急重病人，还要收治从地县上转的危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,急诊病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，急诊不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在急诊，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得沟通在急诊是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：受外伤的患者可以通过观察和大致的询问了解其受伤的部位和严重程度，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在急诊每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名急诊科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的抢救经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
在内分泌科内分泌科以其他科比较，内分泌疾科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关，如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病、低血糖症等；许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系，如甲状腺功能亢进中的graves病，自身免疫性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症等，均有自身免疫问题存在。内分泌学与许多学科关系密切，有已渗透到临床几乎所有的专业。在许多疾病的发病机理中，内分泌调节失常是机理中一个重要部分，如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐代谢紊乱，又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。在诊断方面，完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断；②病理诊断，包括性质与部位；③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、x线、ct……等一般资料外，还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
内分泌疾病相对复杂、不好理解外，遇到了这方面的病人，也应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要
鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能性诊断（功能亢进或减低），然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。
这段进修时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。总之在感谢xx院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床诊疗工作能力，对护理事业尽心尽责！我希望自己能成为一名合格优秀的医生。
医院医生进修心得体会2
非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，xx市中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。
通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。
他们科室主任每周查房1-2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史;上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。
科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展;每周1次科内学术讨论;长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。
各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。
医院医生进修心得体会3
20_年是重要的一年，聊城市妇幼保健院成功购置开发区医院,并筹建聊城市中心医院，20_年也是我5年大学临床结束并顺利毕业的一年，机遇就是这么巧合，通过应聘，很幸运加入市妇幼，成为市妇幼的一员。为了让我们更好地踏入崭新的工作当中，掌握精湛的技术才能并更好的为患者服务，我院组织安排新入职的临床及护理人员一百多人赴济宁医学院附属医院进修学习，作为新入员工这是一次非常难得的机会。在进修期间我被分到了心内、神内、消化、呼吸等四个内科学习，半年的时间说长也短，但所获颇丰，心得体会也不少，现就拣几点我在心内和呼吸科学习过程中感触较深的来谈谈。
心内科是医院最重要的窗口之一,我所在的医院心内科有5个病区加一个CCU病区，不仅接诊正常的老年慢性病人，还要收治从地县上转的急危重病人，有着急、忙、杂的特性。面对危重急症病人的首诊和抢救,心内科病人又往往诊断不明、病情不清、变化迅速,若处理不当,就容易发生医疗纠纷。而病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，心内科不同于病房，医护人员有充足的时间与患者及家属沟通，及时了解患者的需求，建立良好的护患关系。在心内，患者及家属在与医护人员较短的接触时间内，还未建立良好的信任感，对医护人员的每一个细微环节都十分敏感，医护人员的言谈举止对病人心理都会产生很大影响。造成医护人员的救治行为不被理解，患者及家属留下“不被重视”、“急诊不急”的错觉。所以我越发觉得“沟通”在心内科是很重要的一个环节。同时，要学会观察，才善于发现问题的存在，包括对病人病情、心理、需求及家属的观察。通过观察和沟通学会判断，对病人的病情和需求有一个准确地了解和判断，有利于医护人员救治工作的展开，也为病人争取了时间。例如：急性心梗的患者可以通过观察和大致的询问了解其发病时间及诱因和心前区部位和严重程度、既往史等，第一时间初步诊断出其病因为其救治，为病人的救治争取时间。
在心内科每个人都是我的老师，每件事都是我的经历，教会我很多东西，无论做人还是做事。当然，想做好一名内科医生，只会沟通是远远不够的，还需要扎实理论基础、丰富的临床经验、快速的反应、麻利的动作，这才是在遇到紧急情况时禁得起考验的保证。
在呼吸科以其他科比较，呼吸科的疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且呼吸病中的许多疾病的病因和发病机理与生活环境、吸烟史及遗传因素密切相关，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系统肿瘤等;许多疾病的病因与发病机理还与流行病学有密切的关系，如社区获得性肺炎，天气变化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病学问题存在。
在诊断方面，完整的呼吸系统疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断;②病理诊断，包括性质与部位;③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT等一般资料外，还有支气管镜、痰培养等特殊检查。对于一些临床表现非常明显的呼吸系统疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如COPD的桶状胸、心源性哮喘等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后方可确定诊断。
呼吸系统疾病诊断思路范文5
【关键词】 呼吸系统；全科医学；规范化培训
文章编号：1004-7484（2014）-02-1105-01
随着居民对基层医疗服务需求的增加，我国亟需大量合格的全科医生。但是我国全科医学起步晚，目前全科医生培养中尚存在缺乏专职全科医学师资队伍，全科医生的临床带教多由专科医生完成的问题。
全科医学是不同于其他临床医学的二级学科，呼吸专科医生如何做好全科医生的规范化培养。首先，呼吸专科医生要接受全科医学规范化师资培训，充分掌握大纲要求。其次，要经常到社区服务中心工作，在实践中提高全科医学理念。通过提高自身能力及素质，在临床带教中注重对全科医生进行全科医学的核心能力（core competencies）[1]的培养。
1 全科医学的理念及临床思维
到我院进行岗位培训的全科医生都是五年制临床医学专业的毕业生，没有系统学习过全科医学。呼吸专科医生要将全科医学的思维和理念渗透到临床代教中，让他们懂得全科医生从临床思维、理念到工作方式与专科医生不同。全科医生是以病人为中心，家庭为单位，社区为导向的健康照顾，提供的是连续性的医疗服务。全科医学探索和揭示的是社区居民个体表现出来的早期未分化疾病的症状[2]。合格的全科医师，不仅要学会运用全科医学独特的方法，对临床资料进行综合分析、推理，从错综复杂的线索中找出矛盾并加以解决，还要了解社会学、心理学、经济学等全方位的知识，为病人制定的处理计划要从生物-心理-社会三方面进行。
2 呼吸系统常见社区疾病的诊治能力
呼吸系统疾病如急性上呼吸道感染、流行性感冒、慢性阻塞性肺疾病急性加重等是社区多发病。呼吸专科医生要结合全科医生未来的工作内容主要是在社区从事基本医疗服务，社区缺乏高、精、尖医疗设备及全科医生医学基础知识薄弱的特点，临床带教中加强内涵内容教育。重视呼吸系统疾病典型症状、体检及常用的临床操作技能，掌握呼吸系统常见疾病的诊治思路。只有掌握扎实的临床基本功，才能让全科医师立足于社区，保证社区医疗水平档次，提高居民满意度。同时让他们了解社区医疗与综合医院医疗的不同特点，充分、合理的利用医疗资源，及时恰当的对社区患者做出转诊决定。
3 呼吸系统危重症的识别及处理能力
呼吸系统有许多危重症，如重症哮喘、张力性气胸、重症肺炎、急性肺血栓栓塞症、呼吸衰竭等，如处理不当可危急患者生命。呼吸专科医生在临床带教中要注意对全科医生进行呼吸危重症识别、疾病严重程度判断及处理能力的培养，使之反应灵敏，在紧急情况下处理适当。同时培养其掌握呼叫120急救电话的要点，转运病人前的准备，心肺复苏术，电除颤术及气管插管等急救技术。
4 慢性呼吸系统疾病健康教育及连续性管理能力
呼吸系统疾病中慢性病居多，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，均具有较高患病率和致残率。由于居民医学常识的匮乏，致疾病不能早期诊断或者因依从性差导致疾病的反复，致使患者对疾病失去信心，导致焦虑、抑郁症患者增多，生活质量下降。全科医生是在临床一线直接接触患者。这就要求其采用包括集中教育、随访教
育等多种方式对居民进行健康教育，提高居民对慢性呼吸系统疾病的认识和自身处理疾病的能力。同时要掌握慢性呼吸系统疾病的连续性管理技能。以支气管哮喘为例，全科医生要教育患者避免哮喘急性加重诱发因素；了解哮喘防治药物知识及掌握吸入药物的方法，如何进行自我监测；急性发作时的自我处理及如何把握就医指征等内容。通过对患者的教育，增强患者治疗的依从性，战胜疾病的信心和对医护人员的满意度。
5 沟通能力
在临床带教中要加强全科医生沟通技巧的培养。全科医生直接接触患者，如不能掌握沟通技巧会直接影响卫生服务质量。首先，让全科医生了解，有效的沟通是建立良好医患关系的前提，是防范医患纠纷的重要手段。其次，只有通过良好的沟通才能充分的了解患者的疾病情况，才能针对性的选择最佳治疗方案。在带教中培养针对不同患者采用不同的交流方法，语言上增加亲和性、通俗性、灵活性及知识性。最后，要知道沟通的基础是扎实的专业知识，只有加强专业技能的培养才能让患者信赖。
6 自我导向学习能力
目前，我国大多数医学院校学生的培养方式采用单向授课的讲授法，教师讲，学生听。这种长期习惯的讲授模式导致学生主动学习意识差，创新性差。结合全科医生的服务水平要与居民健康需求相适应，要求其不断更新知识，拓宽能力的特点。在临床带教中采用多种以学生为主导的教学方法，如以问题为中心教学法（PBL）[3]、案例式教学法等。综合呼吸系统症状学中发热、咳嗽、胸痛等具有多学科间交叉的特点，引导全科医生运用多种方法检索相关知识，展开讨论，增强主动学习的积极性，保证全科医生与时俱进，从而保证社区医疗水平。
总之，只有具备了以上核心能力，全科医生才能成为合格的、高素质的居民“健康守门人。”
参考文献
[1] 杜改燕，齐殿君，王爽等.全科医学住院医师培训实施方案的探索与实践[J].中国全科医学，2011，14（4A）：1109-1111.
呼吸系统疾病诊断思路范文6
[摘要]本 论文 提出一种可将声音信号放大并经示波器可以观察心音信号的 电子 心音听诊器,提高听诊的准确性。论文首先阐述了系统硬件具体设计。然后介绍本系统的抗干扰。最后,论文给出了设计实现的功能,分析了系统设计中的不足,以及其中有待完善和改进的内容。
[关键词]心音 呼吸音 听诊器
一、概述
1.电子心音听诊器的研究背景与意义。听诊是临床上广泛应用的一种诊断方法,听诊器的发明极大地推动了医学 科学 的 发展 。对心音和呼吸音的听诊是心脑血管疾病和呼吸系统疾病主要诊断手段之一。因此临床迫切需要一种准确性高、波形实时显示、能同时听诊心音、简单易用、成本低、体积小的装置,让临床医生在心脏听诊的同时能看到相应信号的波形图,以便对病人的病变做出更加准确的判断,促进心脑血管疾病和呼吸系统疾病的研究和诊治。
2.心音听诊器国内外研究现状。心音信号的分析与研究主要在以下几个方面:①对51(第一心音)和s2(第二心音)的生理病理研究;②对人工心脏瓣膜的无创伤检测;③对心音微弱成分(第三心音和第四心音)的分析研究;④分析心脏杂音的频率变化 规律 ;⑤从一个心动周期中定位提取心音成分;⑥对心音传导机制建模。
在传统的稳态分析方法基础上,增加非平稳信号分析方法。典型的心音时颇分析有短时傅立叶变换、自回归模型、维格纳分布、小波变换等,人们将这些方法应用于第一心音分析、第二心音分析、心杂音分析,做了很多研究工作,取得了很好的成果。
3.心音产生机理和组成。心脏的瓣膜和大血管在血流冲击下形成的振动,以及心脏内血流的加速与减速形成的湍流与涡流及其对心脏瓣膜、心房、室壁的作用所产生的振动,再加上心肌在周期性的心血活动作用下其刚性的迅速增加和减少形成的振动,经过心胸传导系统到达体表形成了体表心音。心音中常包含心内噪音、呼吸噪音、体表噪音和心胸系统传播过程中产生的噪音。
4.本文研究的主要内容。本文对该领域的研究背景、研究现状和发展趋势进行了充分调研,对心音的形成机理进行了深入研究,针对传统听诊器的不足提出了电子心音听诊器的设计思想。
二、电子心音听诊器设计要求
1.心音信号技术指标。心音幅值:30-6omv;心音频率:20-600hz;心率:75次/分。
2.电子心音听诊器技术指标。工作环境:温度:+5-+4o℃,相对湿度:<80%;电源:电源适配器:+5v;
输入方式:心音探头各一个;输出方式:耳机或音响输出,示波器显示;
滤波频响:心音:20-15ohz;放大器增益:心音:100倍以上。
3.系统设计要求。易操作、低功耗、低成本、可靠性、便携性、抗干扰
三、 电子 心音听诊器内部设计
1.心音探头。(1)驻极体电容式传声器。当声波传到振膜时,膜片发生相应振动,改变了电容器极板之间的距离,使电容量c发生相应的变化,其两端的电压也相应变化。由于r的阻值很大,充电电荷q来不及变化,这样就把声能转换成了电能。(2)驻极体电容式传声器腔体设计。传声器是心音和呼吸音检测的关键部分之一,其性能直接影响心音和呼吸音信号的提取质量。另一个影响心音和呼吸音信号提取质量的重要因素是传声器与体表的声祸合方式。当用传声器检测心音和呼吸音信号时,传声器与体表皮肤的耦合形式不同,会给测量结果带来不同程度的影响。
本文使用传统听诊器集音腔体,在导音橡皮管末端接驻极体电容式传感器,完成心音探头设计。
2.初级放大模块。从心音呼吸音传声器输出的是非常微弱的交流小信号,根据我们使用的驻极体电容式传声器的敏感度,心音信号的幅值为:30-60mv,这种大小的信号不能满足滤波模块的要求,必须进行信号的放大处理。这里使用的是ti工公司生产的一款运算放大器芯片lm358。
初级放大模块电路。通过电阻、电容和+5v电源传声器供电;电容有两个作用:作为隔直电容,使电容两端直流电压不会相互干扰,二作为耦合电容,交流小信号可以通过电容传送给后面的运算放大器,进行电压放大。
3.滤波模块。心音的频率范围是20-600hz,主要集中在20-15ohz范围内,信号的主要干扰源之一的工频50hz在心音的频率范围,所以我们可构造低通-50hz陷波滤波器 网络 ,截止频率分别是0 hz和15ohz,中间滤除工频50hz对心音信号影响不大,20hz以下基本为直流信号,对心音信号影响也可以忽略,所以不专门设计高通滤波器。
4.再放大模块。在滤波模块后我们又设置了再放大模块,进行信号的再放大处理,不会把一些干扰噪声也同时放大,提高信号的信噪比。
在再放大模块中我们仍然使用运算放大器芯片lm358。
从再放大模块出来的信号可分两路:一路外接示波器进行波形显示,另一路送到功率放大模块驱动耳机。
5.功率放大模块。电子心音听诊器其中一个最重要的功能就是实现对心音的听诊,帮助医生诊断病情。然而心音信号经过再放大模块后,电压幅值己经达到示波显示的要求,但它尚不能驱动耳机发声。必须对信号进行功率放大,才能实现听诊功能。
在这里我们使用ns公司生产的lm386作为集成功放电路, lm386的功能和特性作看参阅相关资料。
6.功率放大电路。可参照一般的功放电路。
四、设计浏览及展望
本 论文 主要完成电子心音听诊器的硬件设计,包括心音呼吸音探头、初级放大模块、滤波模块、再放大模块和功率放大模块的设计。努力和研究,己经完成了系统的整体设计,达到了预期的目标。
以后还可以在以下几个方面作进一步研究和努力:对该设计进行数字化扩展,包括液晶显示波形,并可以对波形进行存储和回放。其次在本设计中,虽然对心音和呼吸音进行了硬件低通和陷波滤波,消除了部分噪声交叉干扰,但由于心音和噪音之间存在频谱上的重叠,不能用硬件滤波的方法得到纯正的心音和呼吸音信号。有研究者证明,可以用小波和自适应滤波法来减少这种频谱上重叠的干扰。今后需研究并设计出一套比较好的滤波去噪算法,得到相对纯正的心音信号,使听诊更加准确。
参考 文献 :
[1]单亚娅,赵德安.新型可视电子听诊器的研制.微型机与应用,2005.
