会诊范文1
[中图分类号]R561[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-087-02
不典型气胸的误诊在临床并不少见，尤其是合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、冠心病的老年人自发性气胸的临床表现缺乏特异性，可因基础疾病及合并症的存在使病情复杂，容易误诊，甚至延误治疗。6年来，笔者曾收治5例气胸误诊病例，现报告如下，以期引起临床重视。
1 病例介绍
1.1 误诊为慢性支气管炎急性发作或慢性喘息性支气管炎
例1：患者姚某，男，78岁，农民。因反复咳嗽咳痰20年，发作2 d，加重1 d，于2004年10月23日入院，患者素有慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿。2 d前因受凉，出现咳嗽、喘息等症状。入院前一天摄胸片示“慢支炎伴感染；慢性阻塞性气肿；心影形态大小正常，主动脉钙化”，经门诊治疗后，症状减轻。第2天早晨患者慢跑锻炼，突感咳嗽、喘息加重，强迫端坐位，急送来院。查体：T 37℃,P 102次/min，R 24次/min，BP 120/80 mmHg，抬入院，喘息貌，不能平卧，神志清楚，语调不连贯，气管居中，全身汗多，颈静脉无怒张，桶状胸，叩为过清音，双肺呼吸音对等，双肺均可闻及中量细湿音及大量哮鸣音，心电图示窦性心动过速，窦性心律不齐，当时住院医生诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、冠心病、左心衰。立即予以给氧、平喘、抗炎补液、减轻心脏负荷等处理，但效果不明显，因为患者病情重，家属不同意再次胸片检查。入院第2天患者症状未减轻，并出现颈静脉充盈，双手输液处水肿明显，热敷效果差，但双下肢不肿，双肺仍然可闻及中量细湿罗音及大量哮鸣音。经家属同意，复查胸片，提示右侧气胸，压缩约70%，诊断为右侧气胸。经安放胸腔闭式引流后情况迅速好转。住院27 d好转出院。
体会：本例患者在跑步过程中突然病情加重，并且出现颈静脉充盈，双手输液处水肿明显，很容易误诊为肺部感染伴左心衰。患者双手输液处水肿，热敷效差的真正原因是大量气胸发生后胸腔内由负压变为正压，从而压迫心脏和血管，使心脏充盈减小，回心血量减少引起。临床上，严重肺气肿患者并发气胸时，其表现常与其基础疾病的表现类似，缺乏典型气胸体征，稍有不慎，容易误诊。因此当哮喘和肺气肿病人突发严重呼吸困难、冷汗烦躁、不能平卧，而一般支气管扩张药物和抗感染药物等治疗效果不好，症状反而加重时，应考虑并发气胸，应及时完善胸片检查，以明确诊断。
1.2误诊为心肌梗死
例2：患者张某，男性，78岁，因反复咳嗽、咳痰14年，加重3 d，呼吸困难2 h，于19∶30急诊入院。患者3 d前因“感冒”后咳嗽加重，咳黄稠痰。入院前2 h晚饭前患者突然出现呼吸困难、喘息、心悸、左胸痛。心电图提示心肌缺血。入院查体：T 37℃，P 112次/min，R 28次/min，BP 170/85 mmHg，抬送入院，神清，对答切题但不愿回答问题，强迫左侧卧位，呼吸急促，口唇发绀明显，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音明显减弱，右上肺可闻及哮鸣音。急诊心电图显示V1、V2呈QS型，T波改变，考虑前间壁心肌梗死。入院后值班医生考虑支气管哮喘或喘息性支气管炎合并前间壁心肌梗死。紧急给予吸氧、静滴盐水+喘定0.5 g、盐水+硝酸甘油5 mg，呼吸困难略有好转。入院4 h后，患者再次喘憋、呼吸困难，紧急给予静滴盐水、喘定和地塞米松，硝酸甘油0.5 mg 舌下含化，患者呼吸困难稍缓解。次日早晨患者再次出现呼吸困难，仍按前面方案紧急处理。主任查房后指示立即做胸片检查，胸片示右肺气胸，压缩约50%，查血清心肌酶谱基本正常、肌钙蛋白阴性。紧急给予胸穿抽气，症状明显缓解，好转出院。
体会：此例肺心病患者合并冠心病，当出现呼吸困难、心悸、窒息感、强迫端坐位时，未作胸片检查，被怀疑为心肌梗死。心肌梗死与COPD并发自发性气胸均可有剧烈胸痛、大汗,极易误诊。临床上，若经积极抗感染、纠正酸碱失衡、强心、利尿等治疗后，患者突发的呼吸困难仍无好转时，要考虑自发性气胸的可能。由于气胸时胸膜破裂和胸腔内气体对膈肌刺激，患者局部呈放射样疼痛，同时大量气胸时心脏移位，心肺血流动力学发生急剧变化，所以临床表现酷似心肌梗死。应尽早进行诊断性胸穿抽气明确诊断。同时因肺气肿病人常合并有双肺的肺大庖，当一侧气胸时，可能因对侧肺呼吸功能增加，导致气道阻力增加，支气管痉挛，引起对侧肺大庖破裂，发生双侧气胸。这些，都是临床上应该高度重视的。
1.3误诊为肺大疱
例3：患者谭某，女，82岁，退休。因反复咳嗽、咳痰27年，加重2 d入院。既往曾多次因慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰住院治疗。本次入院后摄胸正位片示慢支炎伴感染、慢性阻塞性肺气肿、右下肺肺大疱、肺心病？经抗感染治疗，咳嗽逐渐减轻，痰量减少，白细胞计数下降，但患者喘息、心累仍明显，右下肺呼吸音始终低于左肺，并一直存在少许哮鸣音。住院10 d，后经多轴位透视发现右胸膜粘连，右下侧气胸，压缩约15%，经胸透定位后，用负压穿刺进针抽气约230 ml后喘息好转。治愈出院。
体会：本例误诊长达10 d，是将肺大疱与局限性气胸相混淆所致。老年患者可因长期的慢性肺部、胸膜疾病而使胸膜粘连，易形成局限性气胸；当局限性气胸存在于前或后胸腔内时，可与肺、纵隔影像发生重叠，此时如仅摄正位胸片或阅片不够仔细，极易误诊为肺大疱。临床上对慢性肺部疾病，呼吸困难明显，肺部哮鸣音不对称或肺部呼吸音减弱不对称的患者，抗感染治疗效果不好或者治疗后临床症状与辅助检查不相符时要想到气胸可能。应仔细阅片加以鉴别：气胸患者可看到细如发丝的气胸线，透光带中无肺纹理，而肺大泡边缘看不到气胸线，泡内可有细小的肺纹理，为肺小叶或血管残留物，如果在X片上分辩不清，应做多轴位透视或行胸部CT检查。以便及时发现气胸。
1.4误诊为带状疱疹
例4：患者樊某，男，28岁，驾驶员。因左腰部疼痛5 d，出现皮疹3 d，呼吸困难8 h入院。患者5 d前左腰部出现疼痛，3 d前局部出现皮疹，在某医院皮肤科诊断为带状疱疹并进行治疗。8 h前患者开车途中避让货车时，用力扭动方向盘，突感呼吸困难、腰痛加重，仍就诊某医院皮肤科，医生仅作简短询问，给予输液抗感染、平喘治疗，患者稍好转后回家，回家后出现呼吸困难，干咳，腰痛加重，同时呼吸时左胸隐隐作痛，并随呼吸运动而加重，于晚上12点来院急诊。查体：T 37℃，P 96 次/min，R 24次/min，BP 120/70 mmHg，扶送入院，瘦长体形，痛苦貌，自主，气管稍左偏，左第8、第9肋间可见疱疹，沿肋间神经分布，不超过中线，左胸叩诊为鼓音，左肺呼吸音明显低于右肺，急诊胸片示左侧气胸，压缩约90%。按气胸处理后痊愈出院。
体会：由于患者在第2次就诊时皮肤科医生询问病史过于简单，未进行必要的体格检查和辅助检查，从而导致误诊。依据气胸的症状、体征、 X线检查的三步曲，自发性气胸是很容易诊断的。本例提示临床医生应放开思路，不管是第几次就诊，不能因原来有某些疾病就贸然下结论，而忽略与其他疾病的鉴别；对每一个病人，都需要认真、详细的询问病史、进行规范的体格检查，才能发现特异的体征，从而明确作出正确的诊断。
1.5漏诊肋骨骨折、血气胸
例5:患者男性，37岁。因车祸后30 min送入外科。外科医生接诊查体，见神志模糊，烦躁。血压90/50 mmHg，脉搏118次/min，呼吸28次/min，急促。口唇发绀，左鼻孔、左外耳道可见血迹，颅脑CT 示颅底骨折，脑挫伤。收入外科住院治疗，治疗中发现患者经皮血氧饱和度低于正常值，请内科会诊发现左肺呼吸音明显低于右肺，气管右偏，胸片提示为左3、4、5肋骨骨折，右侧气胸，压缩约65%，少量血胸、肺挫伤。按气胸处理后，血氧饱和度很快上升并维持在90%以上。治愈出院。
体会：本例患者漏诊肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，最主要的原因是医生查体不细，没有按照“CRASHPLAN”顺序[C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(动脉)，N= Nerves神经）][1]进行检查。在抢救车祸伤等群体伤害时，接诊医生应首先对伤员进行快速、详细的查体，对不能提供详细病史、无现场目击者的意识障碍者，医生应该思路清晰，能快速的区分有无闭合性损伤，不遗漏任何有意义的细节，并尽早完善相关检查。对急诊外伤病人不能满足一个诊断标准时，要警惕多发伤和合并伤的可能，方能有效避免误诊。
2 讨论
2.1 要有气胸的的诊断意识，对呼吸困难的病人，我们应该首先考虑有没有气胸。对以下情况要高度怀疑气胸的可能性：①不能用原发病解释的突发的呼吸困难；②肺部局限性呼吸音降低或消失；③气管发生偏移；④呼吸困难或喘息经规范治疗无缓解。
2.2 必须加强病史采集、全面查体的基本功。重视临床体格检查，加强基层医务人员基本功训练，提高医务人员素质也是减少误诊的一个重要途径。COPD患者存在明显的肺气肿体征，发生气胸后气胸侧程度及叩诊与健侧无明显差异，听诊双肺呼吸音普遍降低，气管偏移不明显，查体时容易漏诊。但本文分析的例4、例5单凭临床体征就可以明确的考虑气胸，后面的X线检查只是验证临床判断。但遗憾的是患者在出现气胸的典型体征后，因为查体不细致甚至没有正规查体而误诊，教训深刻。这就要求临床医师平时应加强临床思维的培养和体格检查训练，在紧急情况更应沉着冷静，体格检查不仅要全面，更应仔细，并应视病人情况完善相应的辅助检查，在治疗中观察、观察中治疗，才能最大限度的防止误诊漏诊。
2.3 询问病史和体格检查应详细，不能片面重视基础疾病。临床医生应该知识面宽，思路要广，不能局限于从自己所从事的专业和已知的知识，按思维惯性做出牵强的诊断。例1、例2和例4患者是临床医师在诊断、治疗过程中主观臆断，缺乏对病情的综合分析，将气胸引起的呼吸困难、胸痛、心肺功能不全归结为原发病加重从而延误诊断，血的教训，不能不防。
2.4 重视必需的辅助检查。辅助检查不能以任何理由省去，特别是慢性支气管炎、肺气肿以及外伤时，更要注意是否合并气胸。老年COPD患者年龄大，又多有多系统、多器官疾病并存，发病后常因病情危重不适宜搬动，多易忽视胸部摄片。如已出现气胸症状，应当机立断在患侧胸部体征最明显处试验穿刺。
2.5 必要时及时复查。例3的误诊有明显影像学误导因素，老年COPD常发生多房性、包裹性、局限性气胸，仅摄正位X线胸片易造成误诊，宜摄吸气相和呼气相X线胸片或者进行多角度的透视，有助于发现气胸。
2.6 辅助检查必须结合临床动态进行分析。对例2这样的心电图改变，必须结合临床分析才不致误诊误治，在临床上不能对冠心病病人一发现心电图异常就诊断为心肌梗死。实际上，仅当坏死性Q波、抬高的S-T段以及倒置的T波三者同时出现，并具备一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变[2]。
总之，临床医生应提高对气胸的警惕性，拓宽诊断思路，一方面要耐心、详细的询问病史，认真全面的体格检查，另一方面要完善辅助检查并结合临床综合分析，然后在治疗中观察，观察中治疗，认真进行鉴别诊断，只有这样才能最大限度的避免误、漏诊。临床上这种教训颇多，大家不能不防。
[参考文献]
[1]王一镗.急诊医学[M].北京:学苑出版社，2000.181.
会诊范文2
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者7例，均为男性，年龄最小20岁，最大60岁，平均39.8岁。其中，闭合性损伤5例，开放性损伤2例。空肠破裂3例，回肠破裂2例，升结肠破裂2例。1处破裂5例，2处破裂1例，多处破裂1例，合并肠系膜损伤1例。
1.2病史、症状与体征
7例患者均有明确的腹部外伤史和不同程度的腹胀、腹疼、恶心、呕吐等症状。腹部有明显压痛、反跳痛者3例；有明显压痛、反跳痛、肌紧张者3例；轻度压痛，无明显反跳痛与肌紧张者1例。
1.3辅助检查
腹腔穿刺抽出肠内容物者3例。腹腔穿刺抽出不凝血者2例。1次腹穿阳性者3例，2次腹穿阳性者1例，3次腹穿阳性者1例。放射线透视检查发现膈下有游离气体者6例。
1.4方法
本组均在连续硬膜外麻醉下行急腹症剖腹探查术。单纯破裂者给予清创修补，血运不良者给予小肠区段切除行小肠端端吻合术，术后给予持续胃肠减压、消炎、营养支持疗法。
2结果
7例肠破裂患者，发生肠粘连1例，其他患者均临床治愈出院，无其他并发症。
3讨论
3.1开放性腹部损伤
因受伤的部位有伤口，症状和体征较明显，早期即可做出明确的诊断。
3.2闭合性腹部损伤
应该全面考虑、综合分析、动态观察以防误诊误治。临床上腹部闭合性损伤较为多见，本组病例5例为闭合性腹部损伤，占总数的71.43%。因此，高度重视腹部闭合性损伤有可能引起肠破裂显得十分重要。而在腹部闭合性损伤中，以肠损伤为多见，因为在直接或间接外力作用于腹腔脏器的压力与脏器张力比率同等情况下，空腔脏器较实质脏器更容易破裂，腹部大部分腔隙被肠管占居，而大多数肠管紧贴腹壁，系膜小肠位于腹腔中下部的前壁和侧壁，均为软组织围绕，缺乏坚固组织保护，且又较长，当外力作用于腹壁时，易致肠道损伤而破裂。
小肠肠管活动度大，位处腹部中央区域，又较胃、十二指肠易被损伤，在饱餐充盈状态下易发生破裂。本组7例肠破裂的病例中有6例为小肠破裂，占总病例的85.71%，临床意义很大。
对于腹部闭合性损伤所致的肠破裂的诊断，笔者的体会是：①详细询问受伤经过、受伤部位、外力的大小、受力的方向，追问受伤着力的机制，对诊断肠破裂有重要的参考价值。②有持续的腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应。③有呕血或便血。④有移动性浊音或肝浊音界缩小。⑤肠鸣音减轻或消失。⑥仔细全面的体格检查。检查腹部压痛的部位与范围，了解腹膜刺激征的程度、肝浊音界及肠鸣音的变化。肠破裂时临床表现突出者为腹膜炎，症状不明显者，可行腹腔穿刺辅助诊断[2]。原因是，肠管损伤早期症状较轻，易忽视；肠管损伤口小者，症状不典型，且腹膜炎体征出现晚，早期诊断很困难；穿孔早期或很小的穿孔易被网膜包裹，或穿孔处黏膜水肿外翻堵塞破口，故气腹少见[3]，易漏诊。⑦放射线腹透可见膈下有游离气体。⑧腹腔穿刺抽出肠内容物或抽出物涂片，镜检有脓血者。⑨B超、CT等可协助诊断。
3.3关于肠破裂早期诊断的几点体会
①详细了解病史，包括受伤方式姿势、着力部位、受伤时间等便于判断外力大小、方向、作用部位及伤后的患者反应，估计造成损伤的程度。②仔细检查，以从头到脚的顺序进行既有侧重，又不遗漏，仔细检查腹部有无伤痕及腹膜刺激征。③腹穿仍是急腹症重要诊断方法之一，有文献报道阳性率高达89.2%[4]。实践证明腹穿是一种快速、简单易于掌握、安全、可靠的检查方法。④腹部CT检查，可以发现气腹症、腹腔积液及腹膜后积气。⑤对于高度怀疑肠破裂的患者只要具备剖腹探查指征，就应该及早行剖腹探查术，这既是诊断手段，又是治疗手段，对于肠破裂患者来说，能早期明确诊断，获得早期治疗[5-7]。
会诊范文3
【关键词】 老年人； 胸痛； 病因； 诊断
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.070
胸痛的主要病因为胸部疾病，少数为其它疾病所致。因个体痛阈差异不同，胸痛的程度不一定与疾病的程度相一致，缺乏认识时，容易延误诊治。笔者所在医院门急诊自2005年1月～2011年10月共诊治214例以胸痛为主诉患者，现分析如下，兼谈诊治中应注意的若干问题，旨在提高诊疗水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组214例，男127例，女87例；年龄30岁以下26例，31～45岁75例，46～59岁67例，60～79岁42例，80岁以上4例；病史最短1 d，最长31年，反复发作。
1.2 方法 经详细询问病史，胸痛的性质、时间等，辅助实验室、X线、心电图、B超、CT等检查，查明病因，明确诊断，正确治疗。
2 结果
2.1 引起胸痛疾病的统计分析情况见表1。
2.2 误诊漏诊情况 误诊心绞痛的疾病有：GER 7例，带状疱疹3例，肝胆疾病2例。渗出性胸膜炎误诊为大叶性肺炎2例，肺癌误诊为肋间神经痛2例，确诊已晚，失去了手术治疗的机会。心绞痛与GER并存漏诊GER 4例。
3 讨论
3.1 胸痛的病因分类与意义 胸痛可分为器质性胸痛（如心肌梗死）与非器质性胸痛（如心脏神经官能症），前者将危及生命，后者一般不会危及生命。根据胸痛起源可分为五大类[1]：（1）胸壁疾病；（2）胸腔脏器疾病；（3）肩关节及其周围疾病；（4）腹部脏器疾病；（5）其他原因（如过度换气综合征等）。此种分类较全面，对于防止漏诊误诊，具有重要意义。从本组病例分析来看，冠心病引起胸痛的比例大。也可分为冠心病胸痛、其他心血管病胸痛和非心血管病胸痛，此种分类在门急诊更为实用。
3.2 老年人胸痛的特点 老年人胸痛一般较缓和，有资料显示，老年人心肌梗死非典型心绞痛的发生率为30.2%[2]。本组3例老年人心肌梗死的胸痛程度没有中年人剧烈，心电图提示广泛心肌梗死，立即收住院。住院期间发生过休克、心律失常、心功能不全，经治疗后，逐渐缓解。老年人还同时患有高血压、糖尿病和GER等。所以在诊治老年人胸痛时，应注意老年人的特点。
3.3 典型心绞痛的特殊情况 心前区或胸骨后绞痛，呈压榨性或紧缩性，持续时间短暂，约为3～5 min，小于15 min，含服硝酸甘油有效，这是冠心病心绞痛的典型表现。本组有7例GER出现典型心绞痛且反复发作，而多次误诊为冠心病心绞痛。详细询问病史，有反酸、嗳气，坐位时心绞痛缓解，胃镜检查提示有胃与食管反流迹象，给予奥美拉唑、莫沙必利治疗1个疗程后，心绞痛不再发作，确诊为GER。GER胸痛的部位、性质与心绞痛极为相似，且含服硝酸甘油也有效，也称为食管性心绞痛[1]，应注意，硝酸甘油能缓解胸痛的疾病，不全部为冠心病心绞痛，因为它对胆绞痛、食管炎、食管痉挛也可有效[3]。GER大多数都伴有上腹部灼热感、反酸、嗳气，胃镜可见胃食管反流迹象，用抑酸剂、促胃动力药可获较好的效果。当心绞痛与GER两者并存时，容易漏诊GER，本组漏诊4例，漏诊的原因有：（1）对胸痛的合并病缺乏认识，大多数出现在心绞痛确诊之后，当接诊时，即按心绞痛治疗，疗效欠佳时，也没有考虑合并病的存在，只是在药物上增加或变更；（2）有的患者性格内向，不太愿意诉述病情和做有关检查，医生解释工作不到位[1]。GER平卧时胃酸反流致胸痛加剧[4]，坐起时减轻。
3.4 防止非心血管疾病胸痛的误诊 3例带状疱疹误诊为心绞痛，是因为忽视了皮疹的存在，只要提高认识，可以避免误诊。肝胆疾病疼痛可放射到肩背部、心前区或胸骨后，此时容易误诊为心绞痛，但与进食脂肪餐有关，可鉴别。本组有2例肺癌误诊为肋间神经痛，确诊时间太晚，失去了手术治疗机会。这是由于认识不足，没有及时做有关检查而导致误诊，应该吸取经验教训。本组GER误诊为心绞痛7例，且反复发作，多次误诊，有报道[5]，误诊达10年之久。应提高认识，了解GER的临床特点，才能避免误诊。
3.5 治疗体会 胸痛伴休克，门急诊应立即给予扩容、纠酸等抗休克治疗，边抢救边诊断；胸痛伴明显气促者，胸部叩诊为鼓音，基本可诊断为气胸，且呼吸困难正在加重者，应立即采取胸穿抽气，建立简易气体引流装置，再做相关检查，避免在检查过程中危及生命。能忍受胸痛的患者，最好先明确诊断，再行治疗。老年人因多种疾病并存，在用药方面要注意药物的相互作用，如GER的治疗，654-2与多潘立酮、莫沙必利合用后相互拮抗，作用抵消[6]。
参 考 文 献
［1］ 何子祥.老年人胸痛189例病因分析［J］.医学理论与实践,2011,24(16):1932.
［2］ 谢英春,孙华.症状不典型急性心肌梗死的早期诊断［J］.中华现代内科杂志,2007,4(1):43.
［3］ 何子祥.特殊表现的胃食管反流性疾病31例诊治体会［J］.中国农村医学杂志,2004,2(2):28.
［4］ 何子祥.反流性食管炎漏诊误诊3例分析［J］.中国基层医药,2001,8(3):228.
［5］ 高卫仁.酷似心绞痛的返流性食管炎临床误诊分析［J］.中国医学创新,2011,8(4):164-165.
会诊范文4
关键词： 门诊分诊 护理 质量 体会
门诊分诊是一项重要、复杂而细致的工作，分诊护士的服务态度和服务质量好坏，将对患者认识医院整体水平以及患者心理产生重要影响，要以人为本，体现人文精神。在护理实践中，人文精神集中体现在对患者的生命与健康、患者的权力与需求，患者人格和尊严的关心与关注。也可显现为护士个体的素质和品格。
1 提高分诊护士自身素质
1.1分诊护士要保持良好的心理状态，树立良好的医德风尚。分诊护士在工作中首先要理解、尊重患者、即尊重患者的医疗权、知情权、同意权和保护隐私权等。同时还要了解患者的义务，即提供与疾病有关情况和资料的义务，遵从医嘱配合治疗的义务。
1.2严格进行岗位培训。分诊护士积极参加不同形式的职业礼仪道德规范、专业知识及基本技能训练，并顺利通过考核达标。
2 提高分诊护士业务素质
2.1随着人们生活水平不断提高，大多数人自我保健和自我防范意识也不断加强。合作医疗的推进，城镇居民和农民都参加了医保，改变了以往无医疗保障，有病扛着的思想，有了病就求医，到医院看病的病人逐渐增多，他们当中有干部、军人、工人，也有个体业主、学生、农民等等，使得分诊护士不但面临的对象多，接触的对象身份也复杂。在这些对象中，由于求医心切，要求就各有不同，如高干离休、伤残要求照顾，危重要求优先，外地路远要求赶早怕他人插队而围观医生或容易受医托的诱惑上当受骗等等。为此，分诊护士要善于沟通，说话要有艺术，分诊既要准确，又要体现公正、灵活合理，积极处理患者的意见，阻止医托行为，避免病人受害。
2.2门诊分诊的特点是科目多、病种多，不具有多学科的知识是难以胜任的。这就要求护士不断的学习新知识，除了学习本专业知识外，还必须学习心理学、行为医学、社会医学等边缘学科的知识。因为医学模式已由生物医学向生物-心理-社会医学模式转变，不但病原体可以致病，不良的心理因素、社会环境同样也可以致病。因此具备了这些知识，才可以在分诊工作中做好患者的心理护理和行为护理。
3 优化服务流程，提高服务质量
3.1智能分诊管理系统 我院新门诊全部启用现代化的系统管理软件和硬件有机结合的、以网络为基础、集计算机及多媒体技术为一体的电子自动智能分诊管理系统。
它由三部分组成：门诊分诊管理系统服务器端程序、门诊分诊管理系统分诊台系统、门诊分诊管理系统客户端程序（或硬件叫号器）。简化就诊程序，节省人力物力，减少交叉感染，提高工作效率。
3.2正确掌握沟通技巧
沟通分为非语言沟通和语言性沟通。分诊护士接待患者时的面部表情、身体姿势、声调速度、手势、眼神等称为非语言沟通。分诊护士应该面带微笑的接待患者。微笑使人感觉亲切、消除陌生感，增加对护士的信任。护理实践中沟通的主要方式是交谈，也就是语言性沟通。护士与患者交谈时所使用的语言应该是亲切、柔和的，这样会给患者带来愉快感。针对不同的交谈对象采用不同的语言表达方式，应有针对性的告知患者他们所需要了解的知识，以此增加患者的信任感。
[1] [2]
.有敏锐的观察、应变能力
护理工作是一项与死神和疾病相抗争的职业，要求护士运用视、听。嗅、触等感觉，运用良好的沟通技巧和观察能力取得患者的第一手资料，以便判断患者的需求，更好的协助医生诊断疾病。在门诊候诊患者中，常有病情发生突然变化的患者，护士应具有敏锐的应变能力，认真观察候诊患者病情，注意患者的表情、体态、言语等，随时发现病情变化，为患者赢得抢救时间。
.把健康教育贯穿于分诊工作的全过程，分诊护士是病人进入医院后接触到的第位医护人员，如果分诊护士能充分利用分诊平台实施全方位的健康教育，不仅能满足病人获取防病治病和保健知识的迫切需要，更能促进医患沟通，减少医患纠纷，为共建和谐医患关系作出贡献。分诊护士除被动解答患者一些健康知识的咨询外，更重要的是主动为患者提供健康教育服务。如分诊护士利用医院的宣传栏、图片、科普、报纸、电视大影屏，对患者进行多种宣传教育。这样即增加了患者对疾病和防治常识的了解，同时也减轻了患者等候时的焦虑、焦急心理。
结果
.创造了舒适、安静的候诊环境,维持了良好的候诊秩序，有关服务方面的投诉明显下降。
.加强了品牌服务的建设, 提高分诊工作水平，有利于解决病人看病难，,真正做到让患者满意，提高患者对医院满意度。
参 考 文 献
姚素云，邢晓刚.促进有效分诊的建议.护理研究，,（）：.
贾涛，张琴，刘安敏.浅谈门诊护士的素质要求[J].健康大视野·医学分册，：.
会诊范文5
1临床资料
资料均来自于2009年5月～2010年9月昆医附一院急诊外科门诊患者，共600例。均以急性腰腹痛为主要临床表现，伴发其他症状，如高血压、血尿、胸闷痛等。到达医院时起病时间以30 min～10 h，疼痛性质从剧烈至隐痛，有或无放射。其中，患者年龄平均39岁，男性498例，女性102例。典型病例如下。
例1、患者男性，39岁，汉族，已婚，主因"腰背痛4 h，伴高血压"急诊入院，患者4h前突发腰背痛，正中偏左，撕裂样，伴大汗、头昏、心悸，急诊送入急诊科，查体：血压190/120 mmHg，心率119 bpm，一般差，肥胖体态，面色白，神清合作，颈无抵抗，心肺（-），腹膨隆，正中偏左压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规、生化、凝血、D-二聚体，急诊降压处理，待血压平稳后，出室行急诊腹部CT平扫，结果回报：WBC升高，D--二聚体（+），CT提示腹主动脉夹层动脉瘤形成可能。即予以CTA检查，结果提示腹主动脉夹层动脉瘤形成。收入院手术处理。
例2、患者女性，43岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛6 h"急诊入院，患者6 h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈，难以忍受，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+），余（-），诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，5d后，疼痛不缓解，复诊，予以双肾CT平扫检查，结果回报，左肾上极占位，病灶内出血。予以收入院手术处理。
例3、患者男性，35岁，彝族，已婚，主因"左侧腰腹痛8 h"急诊入院。患者8 h前突发出现左侧腰腹痛，剧痛，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平坦，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区叩击痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（++），血WBC升高。B超无异常。拟诊为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛不缓解，即予以急诊CT平扫检查，提示左肾缺血性梗死。予以收入院治疗。
例4、患者男性，47岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛3 h"急诊入院。患者3 h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈绞痛，难以忍受，急诊入院。查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区扣痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+++），B超示，左侧肾及输尿管轻度积水，诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛缓解。
2讨论
2.1诊断与鉴别诊断 本文病例均有左侧或右侧腰腹痛，查体均有上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肾区叩击痛（+），尿红细胞（+），所不同之处在于，例1患者伴有高血压，疼痛呈撕裂样，体态肥胖，D-二聚体阳性，因而依赖CT确诊为夹层动脉瘤撕裂。例2按肾绞痛治疗多日不缓解，CT平扫证实了肾脏占位及引起急性疼痛的原因包块内出血。例3也是给予解痉止痛后疼痛不缓解，CT平扫即明确诊断。例4诊断明确，治疗有效。综上所述，对于腰背痛患者，其病情危重，诊断复杂，应认真问诊，疼痛部位，疼痛剧烈程度，放射方向，起病特点，均有提示诊断可能。有选择的辅助诊断可以进一步提供确诊的依据，其中，在出现诊断不明确，怀疑有危重疾病存在的情况之时，急诊予以CT平扫是必要的，不受肠管内气体干扰，可排除一些B超所不能发现的疾病，其在急腹症诊断中的应用迅速增加[1]。
2.2治疗 诊断明确之后，急诊治疗一般说来可采取对症为原则，关键在于诊断确切。在诊断未明确之前，一般尝试性治疗可采取解痉止痛，而不用强力麻醉性止痛药，如吗啡、杜冷丁等，仅只在诊断明确之后，才选用，以免掩盖症状，延误诊断和治疗[2]。对症处理可增加出室做检查时的安全系数，同时也有可能是急诊治疗的关键所在，如例1，夹层动脉瘤撕裂如不降压，则撕裂可进一步加重，从而使病情越发危急[3]。氯诺昔康静脉点滴有引起猝死可能，尤其在老年患者，发生率提高，应用当中应予以注意。抗感染治疗应为常规，应感染可加重疼痛，乃至引起其他更加可怕的并发症，疾病发生后，机体处于受应激状态，从而感染机会增加，常规应用抗生素可增加治疗的成功率[4]。
3结论
综上所述，腰腹痛患者的病情危重，诊断复杂，因认真注意询问病史，仔细查体，区别点微差别，有选择的辅助检查，在有疑问时，可考虑常规予以CT平扫，并在并要时重复辅助检查，以及时发现病情变化，增加阳性诊断率。急诊处置上，应根据诊断采取必要的对症处理，以改善病情的进展，增加安全系数，同时，注意常规抗感染治疗。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，599.
[2]张振相，刘福龄.急诊外科学[M].3版.上海：上海科学技术出版社，238.
会诊范文6
【关键词】急性腹痛 诊断与治疗
【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0019-02急性腹痛是临床上常见症状，指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状[1]。急性腹痛是急诊内科常见的急症，其特点是发病急、进展快、病情重，且病因复杂，这就需要医生在诊治方面要及时的正确的判断，一旦诊断失误或者是治疗上的不当则很容易导致患者病情严重甚至危及病人生命安全。为了了解急腹症的病种构成和临床特点，提高急腹症的急诊诊治水平，本次对2012年6月 -2013 年6月本院急诊内科收治的500例急性腹痛患者的临床资料进行回顾性分析，结果总结如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料 选取本院急诊内科 2012年6月至 2013 年6月收治的急性腹痛患者500例，所有患者临床资料完整。其中男性286例，女性 214 例，男女比例 1.34：1，年龄 15 岁 -85 岁，平均年龄48 岁。从发病到医院就诊 ， 时间最短为0.5小时，最长为 4 天。
1.2 诊断方法 对生命体征平稳且意识清楚者可仔细询问患者的病情，包括患者的姓名、性别、年龄和既往史等基本情况，问清患者的发病诱因、时间及过程，有无伴随症状，对患者进行详细的体格检查，根据患者的基本情况选择合适的检查项目。实验室检查包括血常规、尿常规、粪常规，血液生化、心肌酶谱、血淀粉酶、尿淀粉酶等检查。相关器械检查包括X线、B超、CT、心电图及胃镜和肠镜等检查。部分患者还需选用一些有创性诊断性穿刺检查，如腹腔穿刺等。
2 .结果
2.1 急性腹痛的病因构成情况：急性胃肠炎110例（22%）、泌尿系结石98例（19.6%）急性胆道疾病（包括胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫）57例（11.4%）、急性阑尾炎55例（11%）、急性胰腺炎42例（8.4%）、急性肠梗阻40例（8%）、急性盆腔炎29例（5.8%）、宫外孕15例（3%）、消化道穿孔11例（2.2%）、痛经5例 （1%）、急性心肌梗死8例（1.6%）、肾梗死3例0.6%）、主动脉夹层5例（1%）、糖尿病酮症酸中毒4例（0.8%）、肝癌5例（1%）、结肠癌2例（0.4%）、铅中毒3例（0.6%）、病因不明8例（1.6%）。
2.2 治疗效果 急性胃肠炎患者酌情予抗生素抗感染，解痉止痛、制酸、纠正水电解质紊乱及对症治疗；急性阑尾炎患者有32例在急诊科留观行抗炎保守治疗，另23例收入外科行手术治疗均治愈；泌尿系结石予止痛、解痉、碎石等治疗；胆囊炎予抗感染、解痉治疗，需手术者或病情重者住院治疗；肿瘤者全转肿瘤科治疗；急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性心肌梗死、消化道穿孔等均住院进一步治疗，宫外孕者全转妇产科治疗。本组患者治愈491例，治愈率 98.2%，死亡6例，死亡率为1.2%，其中急性心肌梗死 2 例，主动脉夹层2例，肝癌破裂出血1例，急性胰腺炎 1 例。
3.讨论
急性腹痛是急诊内科的一种常见病和多发病，病情进展快、变化大，有部分急性腹痛具有隐匿性，是某些危重疾病的一种不多见的临床表现，容易造成误诊和漏诊[2]。能否做出及时和准确的诊断及鉴别诊断，将直接关系到治疗和疾病的转归甚至患者的生命安危。这就要求急诊科医生对每个具体疾病的特点必须熟悉在涉及急性腹痛的大范围里有一个十分明了的临床思路更需要有一套适合自己特点的临床诊断思维。
我们的结果显示急性腹痛的病因以急性胃肠炎、急性阑尾炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性胆道疾病、急性肠梗阻等最为常见，与国内外报道相似[3，4]。临床诊疗过程中，只要仔细询问病史、认真全面的体格检查，进行必要的实验室检查和器械检查，一般都能明确诊断。关键在于密切观察腹部体征变化，以免延误手术时机，特别是对老年患者。国外报道[5]，50岁以上的急性阑尾炎患者，穿孔等并发症的发生率、病死率较50岁以下患者明显增高。
在判断病因的时候应根据年龄、性别的不同有所侧重，并且不要只注意消化道本身的疾病：对于老年患者，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，应该全面综合的分析病情，同时老年人对疼痛敏感性较低，应该密切观察腹部体征及病情变化，避免漏诊；特别对于急性肠梗阻的老年患者应注意是否存在消化系统肿瘤。对于女性患者应详细询问月经史，阴道是否有异常出血或异常分泌物。
当然有时急性腹痛病因较为复杂，急诊检查一时难以诊断，应当建议患者住院进一步检查明确病因并观察病情变化，以免发生意外，导致医疗纠纷。
综上所述，急性腹痛的原因有很多且比较复杂，所以在临床工作上，急诊内科医师需要掌握各科疾病相关症状及体征，加强对于各种疾病的鉴别诊断能力，掌握各种急性腹痛的治疗原则，为腹痛患者选择恰当的治疗方案，并且在治疗期间密切观察病情变化。而建立互信和谐的医患关系对于及时和正确地诊治急性腹痛患者更有意义。
参考文献
[1]陈剑华 . 急诊 1500 例急性腹痛分析 [J ]. 中国医药指南 ，2011，5（14）： 241-233.
[2]周海冰 . 急性腹痛 56 例临床诊治体会 [J]. 临床研究 ，2011，07：37.
[3]4 Marincek B.Nontraumatic abdominalemergencies：acuteabdominalpain：diagnostic strategies.Eur Radiol，2002；12（9）：2136.
