会诊制度范文1
[关键词] 多学科会诊；制度；实践；探讨
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0154-03
[Abstract] According to the usual accumulation of work，analyzes the positive effect and existing problems of multidisciplinary consultation.To improve the quality of medical treatment，the directors of department should really take full responsibility of medical management，medical staff should improve the ability of communication with patients or their family members，indeed improve the connotation quality of multidisciplinary consultation，standard writing multidisciplinary consultation records，the organization of emergency multidisciplinary consultation by ordinary urgent consultation time limit.Think，multidisciplinary consultation will play an increasingly important role to improve quality of care and ensure medical safety.
[Key words] Multidisciplinary consultation；System；Practice；Discussion
会诊制度是主要的医疗核心制度，会诊质量是衡量医院医疗质量的重要指标[1]。三个或三个以上学科同时参与的会诊为多学科联合会诊，对疑难危重病例往往需要多学科联合会诊来制订相应的诊断和治疗方案。本院2009年8月～2014年5月共组织多学科联合会诊580余次，作为医疗质量管理的重要抓手，多学科联合会诊对提高医疗质量，减少医疗隐患发挥了重要作用。
1 多学科联合会诊的做法
1.1 会诊申请
在提出多学科联合会诊前，患者所在科室首先组织全科进行病例讨论，重点在诊断、治疗和预后方面认真进行讨论，明确是否需要多学科联合会诊。确需多学科联合会诊的病例，首先由所在医疗小组提出申请，所在科室科主任签发会诊申请单并将会诊申请单送达医务处。
1.2 会诊组织
医务处根据病情，统一安排会诊时间和参加会诊的专家，会诊专家为所在学科高年资副高以上专业技术骨干，包括影像科室、临床药学专家，特殊情况可请院外专家一同会诊，医务处派管理专家全程参与会诊。
1.3 会诊过程
首先，由分管床位的高年资主治医师以上人员汇报病史，杜绝研究生、实习医师和轮转医师汇报病史，病史汇报要归纳出病史特点、病情演变过程、目前病情以及需会诊解决的问题；其次，各位专家和医务处管理专家在进行必要的病史追问和查体后依次发言，最后主持人总结发言。
1.4 会诊后跟踪
会诊后医务处通过电子病历等医院信息系统跟踪会诊记录书写、会诊意见执行等情况，将发现的问题及时反馈给科室并督促整改。
2 多学科联合会诊发挥的积极作用
2.1 有利于疑难危重病例的正确诊断和治疗
医生的专业局限性以及医生临床思维的局限性是发生误诊误治的两大主要原因[2]，多学科联合会诊集中了多位跨学科专家的意见，可以最大限度地避免专业局限性和临床思维的局限性，使诊断和治疗尽量符合疾病的发生、发展规律，提高了医疗质量。本院影像科专家参加会诊，使得临床和医技科室良性互动，特别是对肿瘤患者分期的判断，有利于手术方式的选择和预后判断。影像科专家现场读片，及时修正影像诊断，对提高影像科的诊断水平以及参与会诊人员的读片能力均起到了较好的促进作用。典型病例：经过多学科联合会诊，相关专家群策群力，选择最佳手术方案，围术期精心组织，充分准备，使87岁高龄胰腺炎、胆结石、脑梗死合并阿尔茨海默病患者痊愈出院。
2.2 有利于合理用药和规范专科治疗
目前全球超过五成的药品处方不合理，一半患者未能正确合理地服用药物，这不仅严重浪费医疗资源，危害患者健康，更导致患者对医疗机构的不信任[3]，临床药师参与会诊，有利于指导临床合理用药，特别是抗生素的合理应用。本院为综合性三甲医院，专科医院专家一同参加会诊，使得本院多学科联合会诊更趋完善。典型病例：男性，57岁，为乙型肝炎后肝硬化、门脉高压、脾功能亢进、上消化道出血、精神分裂症、慢性肾功能不全患者。患者病情复杂，对肝病科和精神科问题，请镇江市第三人民院（传染病医院）和镇江市精神卫生中心专家一起参加本院组织的多学科联合会诊，进一步完善了该病例的诊断和治疗措施，专科治疗更加规范合理。
2.3 有利于构建和谐的医患关系
在现有的医疗环境下，面对疑难危重病例，特别是当疗效不佳时，当事医师往往顾虑较多，不能放手开展工作。在会诊结束时职能部门人员一起参与医患沟通，取得患者和家属的理解和支持，医患双方共同努力，争取最佳的医疗效果，有利于构建和谐的医患关系。典型病例：经过七次多学科联合会诊，本院成功救治死亡率极高的剖宫产术后羊水栓塞的产妇，现母子平安，医患关系和谐。
3 多学科联合会诊的突出问题
3.1 科室重视程度不够，会诊准备不充分
工作繁忙是准备不充分的主要借口，住院患者多的科室，往往疑难危重的病例相对多，如本院的普外科、骨科、消化内科、神经内科、心内科、综合ICU等科室，认为科室管理不到位是主要原因。特别是部分科主任有自己的医疗小组，他们忙于本小组的医疗工作，对本科室其他医疗小组的医疗情况了解较少；少数科主任业务水平不能服众或管理水平有待提高，科室医疗小组自成一体，遇到难以处理的疑难危重病例也不向科主任汇报；少数医疗小组组长甚至为了所谓的“面子问题”刻意隐瞒病情，在出现医疗并发症或不良疗效且医疗小组实在处理不了时才不得不请求科室和医院的会诊。这些问题往往使得疑难危重病例在科室内未进行认真讨论的情况下，由床位医师写一个多学科联合会诊申请单，匆匆请科主任签名后直接送医务处，影响了会诊质量。
3.2 会诊流于形式，内涵质量不高
有部分病例诊断明确，治疗手段有限，预后不佳，科室申请多学科联合会诊的目的主要是需要多学科联合会诊这一形式，以减轻医疗小组和科室的压力；部分病例病情不复杂，但牵涉的科室较多，为图方便请医务处组织多学科联合会诊；有些病例在治疗期间患方已经表达了不满情绪，有发生医疗纠纷的隐患，科室在形式上完善诊断治疗过程，为化解医患矛盾和日后处理医疗纠纷创造条件。这些会诊在一定程度上浪费了有限的专家资源，会诊内涵质量也不高。
3.3 会诊记录书写不规范
原卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2010]11号）对医院多学科联合会诊记录书写未作规定，《江苏省病历书写基本规范》则较为笼统[4]。多学科联合会诊记录主要存在书写格式不统一、书写项目和内容不完整、书写和主持人审签不及时、会诊内涵质量不高等缺陷。少部分科室对会诊的重要性认识不足，甚至在会诊以后未书写多学科联合会诊记录。
4 落实多学科联合会诊制度的建议
4.1 科主任应确实负起全科的医疗管理责任
医院实行的是院科二级负责制，科主任必须统筹全科的医疗管理工作，不应该局限在具体的医疗小组内，应将工作重点放在疑难危重病例的诊断与治疗上，了解每一位疑难危重病例的病情，在科室充分讨论的前提下根据病情及时提出多学科联合会诊。
4.2 医务人员需提高与患者或家属的沟通能力
相关医务人员在不断提高医疗技术水平的同时，应加强与患者及其家属的沟通，与患者交心，使他们了解在科技发达的当下，医疗技术并不能包治百病，真正理解“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”这句名言的深刻含义，力争使有关问题在科内得到妥善解决，减少不必要的多学科联合会诊。
4.3 确实提高多学科联合会诊内涵质量
科室在会诊前对病例进行充分讨论，一些亚专科问题和少见问题事先与相关专家沟通是提高多学科联合会诊内涵质量的前提。现场会诊时参加多学科联合会诊的专家在听取病情回报后必须到床边进行必要的病史追问和查体，避免只听汇报和查看病历及相关资料后就发言。专家发言除了依据专业知识外，还应有强烈的责任感，为了患者的健康而敢于承担责任。职能部门应派出业务和管理能力强，有一定资历，并和临床医技科室沟通良好的管理专家参加会诊，职能部门结合具体病例重点在核心制度的落实和科室间团结协作方面发言。科（副）主任要不断提高自身的业务和管理水平，在主持多科会诊的过程中，不断提高自己处理复杂问题的能力。
4.4 规范书写多学科联合会诊记录
需多学科联合会诊的疑难危重病例是发生医疗纠纷的高危病例，多学科会诊记录作为重要的法律文书，应统一书写格式，明确书写标题和记录时间，准确书写会诊时间和地点，完整记录会诊参加人员、主持人和记录者，及时完成多学科联合会诊记录，避免反复修改会诊记录内容，注重多学科会诊记录的内涵质量[5]。
4.5 按普通急会诊的时限要求组织急诊多学科联合会诊
按原卫生部规定，科间急会诊应在10 min内到达，普通会诊在48 h内完成。多学科联合会诊要求高年资副高以上医师资质，会诊的学科又较多，按普通急会诊的时限要求组织急诊多学科联合会诊有一定的难度，而需要紧急组织多学科联合会诊的病例均为高度危险病例。为抢救患者的需要，医务处管理专家在接到电话通知后，首先通知相关紧急科室值班人员按急会诊要求到达现场参与抢救，如气管插管、抗休克、维护重要脏器功能等。在抢救的同时通知多学科专家到现场参与会诊讨论并制订后续的抢救方案。这样既争取了抢救时间，又提高了会诊质量。本院急诊多学科联合会诊在抢救急危重患者方面发挥了积极作用，如抢救因多发性肌炎、肺部感染入住风湿科，住院期间发生呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者和房室全能型心脏起搏器（DDD）植入术后3个月因起搏器电极导致心房穿孔破裂出血、失血性休克的患者。
目前，我国卫生事业改革已经进入深水区，其宗旨是为了满足人民群众日益增长的卫生服务的需求。在现有的医疗大环境下，虽然公立医院的发展要依赖经济效益，但公立医院的最终财务目标不是利润最大化，而是让患者享受高质量、高效率的医疗服务，同时要将社会效益放在首位[6]。文献对其他所有制医院社会效益问题讨论得较少。认为，无论怎样改革，公立医院、私立医院以及目前正在讨论的混合所有制医院都应该将社会效益放在首位，向患者提供高质量的医疗服务是各级各类医院关注的重点和努力的方向。随着医院功能定位和患者流向的进一步明确，相关法律、法规和配套措施进一步完善和落实，三甲综合医院将收治更多的疑难、危重及手术级别高、风险大的患者。通过高质量的会诊，能提高诊断符合率、临床好转治愈率、缩短平均住院日和降低平均住院费用[7]，随着会诊制度关键环节质量控制的加强和精细化改进[8-9]，多学科联合会诊在提高医疗质量、确保医疗安全方面将发挥越来越重要的作用。
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会诊制度范文2
【关键词】社区首诊制；转诊；社区卫生中心
作者简介：刘海兰1，尹爱如2，何胜红3，曾理斌1*
社区首诊制（thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity）又称社区“守门人”制度，是指居民患病需要就医时需先到社区卫生服务机构接受全科医生诊疗的一种制度。社区首诊制起源于国外，2006年6月劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号），指出“促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义”，并提出“在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制度试点”。自此，我国部分省市开始进入社区首诊制试行阶段。截至目前，我国的社区首诊制运行已取得一定成效，但仍存在社区卫生服务机构人员和药品种类不足、卫生服务利用率不高等问题，居民“看病难、看病贵”的问题依然存在。东莞市自2008年开始实施社区门诊首诊制，本文分析了东莞市社区门诊首诊制的运行现状，总结其取得的成效和运行过程中的尚存问题，并提出了相应对策建议，以期为有关部门进一步完善相关政策提供参考和依据。
1东莞市社区门诊首诊制介绍
1.1东莞市社区门诊首诊制的发展历程东莞市自1998年开始参照“院办院管”模式发展社区卫生服务，即以医院为法人机构举办社区卫生服务中心，全面负责社区卫生服务机构的管理，政府通过购买服务的方式向社区居民提供基本医疗服务。但因多种原因，发展效果并不理想［1］。2007年，为响应国家原劳动和社会保障部的《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号），东莞市对基层医疗卫生机构管理制度进行调整，将“院办院管”模式改为“政府办管”模式［2］。即由社区卫生服务机构作为独立法人，由政府办、管，属政府组建的财政全额拨款的事业单位，承担着社区居民的基本医疗服务和基本公共卫生服务。2008年5月，东莞市社会保障局《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号）和《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》（东社保〔2008〕33号），根据通知，自2008-07-01起，东莞市建立城乡统一的社会基本医疗保险制度，住院统筹制度开始实施，同年10月，社区门诊首诊制、门诊统筹及双向转诊制度正式实施。为配合社区门诊首诊制的实施，全市建立了326个社区卫生服务中心（站）。截至2016年底，东莞市共有社区卫生服务中心（站）399个，其他门诊部、村卫生室等1970个［3］。
1.2东莞市社区门诊首诊制的具体方法根据东莞市社会保障局的《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》，2008年10月，东莞市建立了门诊统筹制度和社区门诊首诊制。所有参保人（职工、城乡居民、大中专学生及中小学生、灵活就业人员等）按上年度全市职工月平均工资的1%建立门诊统筹基金，其中1%的门诊统筹基金包含了政府的财政补贴部分（职工、灵活就业人员财政补贴0.2%，城乡居民、学生财政补贴0.5%）。参保人在指定的门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按一定比例支付，参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部，通过逐级转诊就医的，统筹基金可以支付一定的门诊基本医疗费，医院级别越高，统筹基金支付的比例越少。自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医，或不按规定转诊就医的，社会基本医疗保险基金不予支付。东莞市社会保障局通过对不同就医行为采取不同的基本医疗保险支付比例，合理地引导患者到基层医疗卫生机构就诊，这种“半强制性”的社区门诊首诊制实施9年余，开展成效较理想。
2东莞市社区门诊首诊制实施后取得的成效
2.1社区门诊结算人次逐年递增，一定程度上缓解了“看病难”问题“看病难”问题是我国居民就医面临的大问题，居民患病时倾向于选择到大医院就诊，在增加了自身就医难度的同时，也降低了医疗资源的利用率。东莞市社区门诊首诊制经过多年的运行实践，社区门诊结算（含转诊）人次逐年上升。根据东莞市社会保障局提供的资料，2009年东莞市社区门诊结算（含转诊）374万人次，2010—2013年分别为813、1007、1113、1251万人次。根据东莞市社会保障局公布的统计信息，2014—2016的社区门诊结算（含转诊）量分别为1819、1865、1963万人次［4-6］。2009—2016年，东莞市社区门诊结算量增长了424.87%，年均增长60.70%，有效缓解了居民“看病难”问题（见图1）。
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图12009—2016年东莞市社区门诊结算量
Figure1Meanannualworkloadofcommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2016
2.2“政府办管”模式及“门诊统筹”制度，有效缓解了“看病贵”问题东莞市通过开展社区门诊首诊制，从以下2个方面有效地缓解了居民“看病贵”问题：（1）“政府办管”不同于“院办院管”模式，其由财政全额拨款，不仅收入和支出分开，卫生服务人员的收入与医疗业务也分开，较好地切断了卫生服务人员的趋利性，有效地降低了诱导需求，控制了医疗费用的上涨。（2）东莞市自2008年实施“门诊统筹”制度，参保人在社区门诊就医，费用也可以由统筹基金报销70%。这与我国大部分地区不同，目前我国大部分地区的城乡居民还只是建立了住院统筹基金，参保人在门诊就医需要全额自费。据统计，2016年东莞市社区卫生服务中心的次均统筹支付金额为56元［6］，再按照报销70%的规定，假设社区卫生服务中心提供的药品和诊疗项目均可纳入报销范围，可算出次均门诊费用为80元。另据数据显示，东莞市专科医院和综合医院2016年的平均每诊疗人次医疗费用为174.4元［7］，2016年1—10月我国二级公立医院次均门诊费用为189.5元、三级公立医院次均门诊费用为291.3元［8］，相比之下，东莞市次均社区门诊费用仅为东莞市专科医院和综合医院平均费用的45.87%，为全国二级医院的42.21%和三级医院的27.46%。由此可见，东莞市“门诊统筹”制在社区门诊中发挥了重要功能，很大程度上降低了患者的就医负担，参保人受益颇多。据不完全统计，东莞市实施社区门诊首诊制后，每年节省医疗费用超过10亿元，极大缓解了居民的“看病贵”问题［2］。
2.3将慢性病纳入社区门诊首诊管理，有利于疾病的预防保健管理为落实国家“慢性病进社区”政策，2012年东莞市将一类特定门诊的高血压、糖尿病等16种常见病纳入社区门诊首诊管理，目前全市各社区卫生服务中心均不同程度地开展了老年人健康管理。据统计，在全市300多万份电子档案中，发现高血压患者30737人，已纳入管理26319人，管理率达85.63%；发现糖尿病患者9622人，已纳入管理8984人，管理率达93.37%；65岁以上共有老年人179028人登记管理，其中76266人开展健康体检［9］。通过这种慢性病管理服务，患者在家门口就能享受到“一对一”的跟踪服务；同时对65岁老年人进行健康体检，做到疾病的早发现、早治疗，不仅节约了医疗资源，也提高了治疗效率。
2.4“半强制性”的社区门诊首诊制，兼顾了公平和效率2016年，东莞市社会基本医疗保险参保人数共计574.57万人，享受基本医疗保险待遇2034.60万人次，其中社区门诊结算（含转诊）1963.31万人次，次均统筹支付金额56元［6］，通过这种“门诊统筹”的方式，照顾了较低收入居民的医疗需求，提高了医疗服务的公平性。另外，东莞市的社区门诊首诊制仅为“半强制性”的，患者到社区卫生服务机构就诊或经转诊后才能报销，也可以直接到高级别的医院就诊，但不予报销，这为部分病情紧急患者和较高收入居民的就医提供了便利。同时，东莞市的住院服务可以自由选择，不需经过社区首诊或转诊，但不同级别的医疗机构起付线和报销比例有所差别，这在很大程度上提高了医疗机构的运行效率。综上所述，东莞市“半强制性”的社区门诊首诊制，既兼顾了公平，又提升了效率。
3东莞市社区门诊首诊制实施过程中的尚存问题
3.1各镇（街）经济水平不一，各社区卫生服务机构硬件设施配置差异大东莞市社区卫生服务中心采取的是“政府办管”“收支两条线”管理模式，由镇（街）负责管理和建设，所有收入上缴镇（街），费用支出由镇（街）供给，市级财政给予适当补助［2］。目前，东莞市镇（街）共计32个（4个街道、28个镇），由于各镇（街）经济发展水平不一，不同镇街的社区卫生服务中心和卫生站硬件设施配置差异较大，经济较富裕镇（街）（如长安镇）拥有较为完善和先进的医疗设备，检验、放射（DR机）、彩超、心电图等设备齐全，可以在一定程度上吸引居民前来就医。既往研究结果显示，长安镇2012—2014年的就诊率高于全市水平，转诊率每年为11%左右，低于全市22%左右的平均转诊率，转诊率约为全市的1/2［10］。但在部分经济较落后的镇（街），社区卫生服务中心配置相对简单，影响了居民就医。
3.2部门镇（街）逐级转诊手续繁琐，延缓转院时间目前，东莞市部分镇（街）已经采用了信息化转诊，但部分镇（街）仍需要逐级就医和转诊。社区卫生服务站不能提供诊疗服务，居民就医需先到社区卫生服务中心，如问题得不到解决才能向上一级医院转诊，以此类推，可能需要经过几重诊断和治疗才能转入市人民医院［11］。繁琐的转诊手续可能会延误患者治疗，也会降低居民对社区卫生服务中心的满意度。
3.3居民对社区卫生服务中心缺乏信任，导致转诊率增加本研究组对东莞市200位常住居民的调查结果显示，居民不愿意到社区卫生服务中心就诊的原因中，排在首位的是“医护人员诊疗技术不足”（待发表）。由于我国的医疗资源配置呈“倒金字塔”结构，优质的诊疗设备和高水平的专家多集中在三级医院，社区卫生服务中心中的医生相对缺乏经验；加之我国居民的原有就医习惯和就医观念误区，患者如就医多首选三级医院，对基层医生的专业水平缺乏信心。部分患者到社区首诊的实际目的是开“转诊单”，然后直接到上级医院就医，如全科医生不予以转诊则表示不理解。根据东莞市社会保障局提供的资料，2009—2015年东莞市的转诊率，除2010年有所下降外，其他年份总体上呈上升趋势，这与引导患者合理分流的初衷相背（见图2）。
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图22009—2015年东莞市社区门诊首诊患者的转诊率
Figure2Meanannualreferralrateincommunity-basedoutpatientclinicsinDongguanfrom2009to2015
3.4薪酬待遇问题，影响了人员招聘和稳定性在“政府办管”模式下，社区卫生服务中心成为政府部门组建的事业单位，而编制内、外医务人员的工资待遇存在一定差距。据报道，2014年东莞市社区卫生服务机构约有工作人员5604人，其中编制内员工104人（2%），平均年薪不低于9.33万元，编制外员工的平均年薪仅为5.6万元［12］。基层医疗卫生机构在招聘时，多为编制外岗位招聘，在一定程度上导致“招人难”，如部分镇（街）虽全年对外招聘全科医生，但招聘成效较低。另一方面，薪酬待遇的问题也影响了社区卫生服务机构的人才队伍稳定性。
4东莞市社区门诊首诊制可持续发展的对策建议
4.1由市政府把关，统一社区卫生服务中心建立标准由于东莞市居民是根据居住地或工作地来选择社区门诊首诊点，为保证医疗服务利用的公平性，必须解决各镇（街）设备配置不均衡问题。建议措施包括：（1）由市政府统一规划，统一社区卫生服务中心的建设标准，由镇（街）政府按照标准要求建设，然后由市卫生和计划生育局统一验收，建设达标方可投入使用。（2）针对部分经济水平较低的镇（街），市级政府部门应加大财政支持力度。
4.2规范社区门诊转诊标准，并实行信息化转诊针对转诊手续繁琐的问题，给出建议如下：（1）管理机构需规范转诊行为，在对全市社区卫生服务机构进行调查的基础上，按照病种和病情等制定规范的转诊目录，医生需严格按照目录转诊。（2）目前部分镇（街）仍采用“一诊一转诊”的方式，来回转诊可能会延缓患者治疗时间，甚至影响病情。因此，建议打通镇（街）和市级医疗机构间的转诊信息平台，促使纸质转诊转变为网络信息化转诊。
4.3引导居民转变就医观念，实时监测各社区卫生服务中心转诊率（1）相关部门应加强对社区卫生服务功能和作用的宣传，包括基本医疗保险使用和报销的宣传，以引导居民转变就医观念。各镇（街）也应加强对本镇（街）卫生服务中心的报道宣传，可以通过聘请三级医院专家到社区坐诊、定期召开健康知识讲座等形式，引导居民转变就医观念。（2）建议相关部门密切关注各社区卫生服务中心的转诊率变化情况，加强对转诊率高社区卫生服务中心的监管力度，查找转诊率高的原因，并加以管理，规范转诊行为。针对部分转诊率偏高的社区卫生服务中心，可采取通报批评、勒令整改的方式进行管理；对于转诊率低的社区卫生服务中心，可将其成功经验分享到其他地区，以促进全市社区卫生服务中心的共同进步。
会诊制度范文3
关键词 社区卫生服务中心 门诊管理 质控督查标准
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0011-03
Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai
YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen
（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai
200336， China）
ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.
KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard
改革开放以来，随着经济的快速发展、社会的不断进步、生活水平的不断提高，人民群众对基本医疗的需求不断增长[1]。社区卫生服务是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的基础环节，是以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基础卫生服务[2]。医疗服务质量是医院一切工作的生命线，是各级各类医疗服务机构的基础和灵魂[3]。现阶段，医疗质量及医疗质量管理的内涵都发生了根本性的变化，但是在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准，缺少统一的考核评价机制和评分标准。
1 目前门诊医疗服务情况
长宁区现有社区卫生服务中心l0家，由于中央政策的正确引导和各级政府的大量投入，各社区卫生服务中心的硬件和软件都有了很大的改善。本区作为全国社区卫生服务规范化建设的示范区在建立居民健康档案、全科医疗、家庭医生制度等领域有较好的制度和经验。但社区卫生服务管理仍属一个新兴领域，门诊医疗服务质量的管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。急需制定社区卫生服务中心门诊服务质量和门诊医疗质量整体管理的相关质量标准。主要问题归纳为以下2点。
1.1 无统一服务标准
各社区卫生服务中心门诊现有的规章制度不统一、制度的内容比较单一，未和上海市门诊管理质量控制中心的有关标准相一致，门诊质量管理制度应涵盖：①门诊服务管理制度（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）；②门诊医疗质量管理制度（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）。
1.2 无实施细则
督查标准不明确，无规范的评分评价实施细则。①未建立社区卫生服务中心门诊管理质量控制标准，考核评价时无统一标准可执行、操作。②目前我区医疗质量控制体系尚未完全覆盖门诊服务管理领域，卫生协会、社区卫生服务管理中心、区医学会质量控制组都有相应的检查标准，但未进行有效的整合。
2 研究目标
建立全区社区卫生服务中心门诊规范、统一的服务质量、医疗质量规章制度。建立社区卫生服务中心门诊质量督查标准和评分体系，完善质控督查的实施细则。探索整合有关资源，提高督查效率、对社区卫生服务中心的工作提出有针对性、切合实际的整改意见。
3 研究对象
3.1 覆盖范围
长宁区10家社区卫生服务中心的质控管理部门、门诊办公室、护理部及有关临床、医技科室。
3.2 具体内容
社区卫生服务中心门诊服务质量和医疗质量。
3.3 研究人员组成
科研协作组主要由长宁区医学会质量控制管理部门、社区临床医疗质量控制组、区卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）医管科有关专家组成。
4 研究方法
4.1 基本流程
4.1.1 人员组织
长宁区医学会是社会组织规范化建设5A单位，具有承接政府购买服务的资质，现有质控组26个，拥有各专业质控专家111名，具有制定社区卫生服务中心门诊服务质量、医疗质量并开展质控督查的优势和能力。本研究由长宁区医学会负责立项组织实施，联合区卫计委医管科、同仁医院质控专家共同协作进行。
4.1.2 前期准备
学习领会卫生部、市卫计委有关社区卫生服务中心的功能定位、法律法规和相关政策[4]。主要内容为卫生部医疗服务监管司2010年9月颁布的医院工作制度与人员岗位职责有关规定以及上海市卫计委医政处颁发的各专业医疗质量控制标准。质控专家对长宁区具有代表性的社区卫生服务中心进行了充分的事前调研，质控督查专家对前期调研严格实行随机安排，力求避免人为因素对调研结果的影响。
4.1.3 拟定标准
参照上海市相关质控中心对社区卫生服务中心门诊医疗质量的现有标准，拟定门诊服务质量控制标准（门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理）和门诊医疗质量控制标准（门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理）[5]。在标准制定的过程中，必须保证各专业领域环节质量要素的提炼，分值安排比例具体、客观。
4.1.4 质控标准内容
①门诊服务质量标准：门诊部管理（依法执业、管理职责及执行机制、人员编制与岗位职责）；门诊流程管理（门诊布局和就诊程序、出诊信息管理、就诊高峰管理、一站式服务）；患者安全管理（查对制度和身份识别、防范医疗安全不良事件、应急管理）；预约诊疗服务（预约制度及流程、预约诊疗方式和内容）；就诊环境管理（就诊环境、服务标识、无烟门诊）；门诊投诉管理（投诉制度与流程、投诉分析与整改）；便民服务；健康教育；医保服务和价格管理（医疗保险服务管理、价格公示和收费管理）；患者合法权益（患者知情权和选择权、患者的隐私、维护和尊重患者合法权益的培训）。②门诊医疗质量控制标准：门诊医师出诊管理（门诊科室设置与医师配置、门诊各级医生出诊制度）；门诊医疗文书质量管理（门诊病历质量管理、门诊处方质量管理）；门诊诊断质量管理；门诊治疗质量（门诊注射管理、门诊换药管理）。
4.1.5 实施自查、互查和试查
2014年10月―2015年3月，对长宁区10家社区卫生服务中心共进行4次督查，根据课题组制定的质控标准第一次要求各社区卫生服务中心质控部组织自查，将存在问题及对标准的修改意见上报，专家组第一次修改标准。第二次组织各社区互查，根据反馈情况再次进行修改。第三次由专家组试查，进一步调整标准内容和评分细则。第四次由新组建的门诊管理质控组进行全面督查，结合质控督查充分征求基层医院管理人员、临床一线医务人员的意见、建议。通过4次不同人员、不同层次的检查，进一步修订完善《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿）。
4.1.6 结果分析
2015年1―3月，将10家社区卫生服务中心的质控检查结果输入电脑并进行统计汇总，按照检查结果中的扣分点进行列表，将问题逐一列出并针对问题约谈相关社区卫生服务中心的质控负责人，进行进一步的反馈与交流。质控专家小组对基层医院的质控负责人有针对性的提出整改意见，并听取建议和反馈，进一步调整质控标准的内容及细节。
4.1.7 认可标准
长宁区医学会向上海市门诊管理质量控制中心提交了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》（试行稿），并于2015年5月12日得到了认可反馈。目前，该质控督查标准已上报区卫计委审批，从2015年下半年起成为长宁区社区卫生服务中心门诊质控督查的规范标准。
5 特色及创新点
研究实施前，长宁区对于社区卫生服务中心的门诊医疗质量督查是沿用综合医院门诊的医疗质量督查标准，各社区卫生服务中心的质量标准不统一、不规范，很多督查的项目和督查要求与社区实际工作有较大差距，造成了督查结果的偏差，对提出整改意见、改进门诊医疗质量没有促进作用。在社区卫生服务系统保持健康、有序运行与发展的过程中与政府、上级卫生机构、社区、保险机构等其他相关部门相互协调、相互耦合、相互补充的动态过程中发挥社区卫生服务“六位一体”功能的内在规律与潜在作用[6]。本次研究在对长宁区所有社区卫生服务中心进行深入、全面调研的基础上，建立了全新的长宁区社区卫生服务中心门诊质量管理标准体系[7]。改变原来的模式，规范医疗服务行为，提高门诊医疗护理质量，具有在全市范围内推广借鉴的价值。
本次研究通过整合医学会、卫生协会、社区卫生服务管理中心等资源，今后可减少对基层医疗机构质量检查的频次，进一步提高检查质量和效率，为形成社区卫生服务中心整体规范的规章制度提供了科学的依据。规范、统一的门诊服务质量、医疗质量质控标准能有效规范医务人员的医疗服务行为，减少相关部门医疗不良事件的发生，提高医疗质量，提升公众的满意度，进一步促进社会和谐[8]。
参考文献
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[4] 刘淳熙. 基于新医改的社区医疗建筑策划与设计研究[D].广州： 广州大学， 2012.
[5] 张立云， 张红英. 医院门诊医疗质量管理[J]. 现代医药卫生， 2007， 23（12）： 1881-1882.
[6] 李丽清， 卢祖洵， 甘勇. 城市社区卫生服务可持续发展的运行机制研究[J]. 中国全科医学， 2014， 17（28）： 3292-3295.
会诊制度范文4
1 资料与方法
1.1 急诊救治的特征
1.1.1 高度时间依赖性的疾病特征 急诊最重要的疾病，如急性胸痛、脑卒中、严重创伤以及脓毒症等，均为时间依赖性疾病，需及早干预，要求一站式诊察救治、过程流畅、序贯完成的整体救治。
1.1.2 大型综合医院急诊科工作特点 首先，他是抢救中心，生命体征不稳定的患者均在急诊科救治；其次，他是疑难患者的滞留中心，诊断不明的疑难患者均在急诊科详细检查以明确诊断；再次，他是复杂患者的滞留中心，三无患者、滋事伤员、刑拘患者、精神患者、拟诊传染病患者以及上访患者等均在急诊科诊治；最后，他是晚期患者的滞留中心，社会老龄化，多系统/器官功能不全或肿瘤晚期、多并发症等的患者均在急诊科诊治。急诊患者具有病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大等特点，要求急诊医生能够在最短的时间内用最快的速度判断并明确患者的病情，以稳定其生命体征，为后续的治疗赢得时间。
1.2 急诊救治存在的问题
目前，大多数医院的急诊仍为分诊形式，急诊人员以内科为主，急危重症、创伤、外科急症等仍靠各专科会诊后住院救治，尤其是三级综合医院，一旦遇到不是自己专业的急危重患者和创伤患者，就要呼唤相应的专科医生前来会诊，对一些复合/多发伤、累及多系统/多器官的患者，甚至可能出现科室之间相互推诿的现象，在一定程度上延误了救治时间。而相关质控指标：①绿色通道窗口期救治的达标率（特别是急危重症死亡病例）？出院生存率及其影响因素？目前仍缺乏相关统计学资料；②综合医院要求建立创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等（肺栓、夹层）重点病种绿色通道，保障患者获得连贯的救治：患者从到院急诊至获得决定性治疗≤60 min （Door—to—needle time ≤60 min）现实与这一要求仍有较大距离。
相对于医院综合接诊救治能力而言，急诊科救治存在的问题有：（1）普遍存在急诊科诊察救治面积的不足，导致诊治环境嘈杂无序，人满为患；（2）急诊队伍不稳定，没有规范的业务平台和流程制度，缺乏执业价值/业务技术的感召力，加上急诊执业的高强度、高压力、高要求、低收入，导致人员流失严重，人员配置不足；（3）科室设置不合理，不具备完整的救治能力，大多缺乏EICU及急诊手术室；（4）急诊科模式不规范，管理机制不健全，缺乏法律保障，设备设施相对落后，技术力量不足，严重影响急危重症“时间窗”内的救治；（5）与各相关专科及职能部门良性互动困难；（6）科室业务收入单一；（7）缺乏应急储备等。
1.3 急诊一站式救治诊察模式的提出
进入新世纪连年多起重大灾难的应急救治中，急诊及其院前在救治急危重症、应对突发公共卫生事件的重要性越来越为政府和社会所关注，先后颁布了2009年卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》、《急诊专科医师培训基地的基本条件》、《广东省医疗急救体系“十一五”建设规划——广东省三级医院急诊科综合建设标准》、《2010深圳市医疗服务整体管理与质量控制评估办法》[2—6]。深圳市人民医院急诊科在这样的形势下也有了长足发展，于2010年7月完成了急诊一站式诊察救治模式的改建并成功运行。
1.4 急诊一站式诊察救治模式的实践
1.4.1 践行“三优化”策略 急诊设置优化：医院领导班子针对急诊救治的特点和问题增加急诊设置，为此行政办公移步仓库、会堂等处，腾出行政楼安置占据急诊楼三层的口腔科，将3600平米的急诊楼整体作为急诊中心配置，扩大和增设了抢救室及抢救复苏室，急诊ICU及病房，急诊标准手术室，血液净化，急诊内窥镜、检验、彩超、DR、CT、DSA等；急诊享有先进完备的救急救命所必须之医疗设施，组成空间构建合理、时间协同保障的一站式急诊中心。
团队建设优化：组建精湛的救治团队：创伤应急/绿色通道救治团队、胸痛绿色通道救治团队、卒中绿色通道救治团队、中毒救治小组、多器官功能衰竭及脓毒症救治小组。作好业务，人才第一。通过计划调配、培养业务骨干（如：ICU、介入、麻醉、创伤外科等人才），提高待遇、建立规范的业务平台和流程制度保证，达到事业留人、待遇留人，稳定和壮大急诊队伍；展现出人员梯队合理，绿色通道救治团队完善，院前急救、院内救治和专科协同磨练成熟，极大地提高了急危重患的救治能力和应对突发公共卫生事件的能力。
诊疗流程优化 ：急诊科应具有完备的诊疗流程、绿色通道、救治单元和收治能力：包括胸痛绿色通道、脑卒中绿色通道、创伤急救绿色通道；卒中单元、创伤单元；心脑肺复苏流程，创伤救治流程，休克/过敏性休克抢救流程，急性心肌梗死抢救流程，严重心率失常抢救流程，急性左心衰肺水肿抢救流程，呼吸衰竭抢救流程，急性中毒抢救流程等。
1.4.2 急诊制度管理与保障 “医改”目的之一就是要满足患者不断增长的医疗需求，回归其公益性。急诊科就是医院体现公益最重要的执行者，这就要求急诊科必须提升服务品质、引进服务理念，从制度方面严格执行“救急救命生命为先”和相关保障制度、财务绩效政策和保险偿付制度；制定并严格执行急诊病房收治流程和原则、急诊患者的责任医师制度和急诊分流原则；强调急诊责任医师首先是病情的全面评估者，是抢救患者当然的组织者、协调者和责任人；简化分诊、会诊、转诊环节，进而保证在极短的有效时间窗内完成对急危重症决定性诊疗。
会诊制度范文5
一、法律诊所与法律援助的关系
根据弗兰克·S·布洛克的观点，诊所式法律教育是在教师的指导和监督下，通过学生积极地参与法律程序的不同方面来教学。它经常被简称作“通过实践学习”。实施诊所式法 律教学的机构称为法律诊所。法律诊所为全面提高法律教育质量发挥了重要的作用，同时有 助于解决职业作风和道德水准问题。根据我国有关法律规定，法律援助是指在国家设立的法 律援助机构的指导和协调下，律师、公证员、基层法律工作者等法律服务人员为经济困难或 特殊案件的当事人给予减、免收费提供法律帮助的一项法律制度。作为一项司法救济制度， 法律援助有待于保障社会弱势群体的合法权益，实现法律面前人人平等，同时有助于维护社 会的稳定。从定义中我们不难发现法律诊所与法律援助存在着差异，综合实际的经验，法律 诊所与法律援助存在如下区别：?
1、法律诊所是一个教育机构，而非社会公益机构。它追求的是教育效果，即提高法学教育的质量，培养高素质的法律人才。而法律援助是一种司法救济制度，它追求的是使社会弱势 群体真正能享有诉讼的权利，维护其合法权益，实现法律面前人人平等。?
2、法律诊所的主体是教学活动中的教师和学生。而法律援助的主体是法律援助机构，主要是司法行政部门设立的法律援助中心，其对象是社会弱势群体。?
3、法律诊所的教学方法包括范围很广的方案和手段，法律诊所的活动远不止于法律援助这种方式。根据Jerome N. Frank法律服务社提供的资料，美国耶鲁大学法学院的法律诊所项 目包括为父母及儿童辩护、为残疾人辩护、社区法律服务、住房和社区发展、移民法律服务 、业主/房客法律服务、法律援助、监狱法律服务、公诉人诊所等。内容涉及立法、司法、 律师实务以及游说行政部门等多个方面，形式分情景模拟和真实情形。可见，法律诊所作为 一种立体的全方位的实践教学机构，采用的方式相当广泛。尽管目前中国的法律诊所均为法 律援助式法律诊所，从事的实务限于律师实务，但是不可否认，随着诊所式法学教育方式的 发展，法律诊所方式的多样化，法律援助将仅仅是法律诊所采取的一种方式， 不能替代其 它方式。?
4、 法律诊所受理的法律援助案件采用的援助形式只是国家规定的法律援助范围和形式内的一部分。根据司法部《关于开展法律援助工作的通知》的规定， 法律援助的范围为：①刑 事诉讼案件；②请求给付赡养费、抚育费、扶养费的案件；③盲、聋、哑和残疾人、未成年 人、老年人追索侵权赔偿的法律事项；④请求发放抚恤金、救济金的法律事项；⑤公证法律 援助；⑥其它确需法律援助的法律事项。法律援助的形式为：①法律咨询、代拟法律文书； ②刑事辩护和刑事；③民事、行政诉讼；④非诉讼法律事务；⑤公证证明；⑥ 其它形式的法律服务。在这些范围和形式中，法律对其中一部分的援助主体的身份作了特别 规定。由于法律诊所中的学生不具备某些资格而不能提供援助。比如，刑事诉讼法规定 对刑事案件中需要法律援助的被告人由法院指定承担法律援助义务的律师提供法律援助，无 律师身份的诊所学生自然被排除在外。至于提供公证法律援助，法律诊所自然也无资格。从 实际情况来看，法律诊所受理的援助案件一般为民事、行政案件，且民事案件占了绝对多数 ，受援方一般为个人且在诉讼中为原告，援助的形式主要为法律咨询、代拟法律文书、调解 和诉讼。?
尽管法律诊所与法律援助存在上述区别，但是两者同时又密切联系。两者的联系体现在：?
1、在组织和人员上，两者是一套班子，两块牌子。法律诊所与法律援助中心统一领导、统一组织、统一财务且人员一致。这也是为什么实践中不少人包括法律诊所内的一些人将二者 混为一谈的原因。?
2、活动内容上，法律诊所主要是通过向社会提供法律援助来锻炼学生。诊所教育运动的最前线就是以法学院为基础的法律援助中心或其它法律援助项目。法律援助作为法律诊所采用 的方式之一，为学生提供法律实践的机会。学生在教师的指导下通过法律咨询，法律文 书，调解，进行诉讼等方式，学习进行法律分析，应用法律程序来解决社会的现实问题 ，以提高对法学理论和法律制度的理解、培养法律实践的基本技能，同时培养参与公益服务 的意识和社会责任感。? 3、法律诊所的实践活动本身就是为社会提供法律援助。法律诊所设立的法律援助机构，属 民间法律援助机构范畴，它是我国法律援助力量的重要组成部分。法律诊所为社会弱势群体 提供的律师性质的服务自然属于法律援助的部分。因此，两者既互相区别又密切联系。
二、法律诊所与法律援助结合的原因法律诊所与法律援助之所以能结合，是两者互相选择、互相适应的结果。法律诊所选择法律援助是法律诊所的目的决定的。?
法律诊所的目的在于：?
（1） 传授和培养学生有关法律实践的基本技能；（2） 增进学生对通过实践来学习的方法的理解；（3） 通过它为学生提供案件的机会；（4） 提高学生的道德水平和社会责任感；（5） 培养和促进学生自我学习；（6） 自我提高的习惯；（7） 促进和提高学生对法学理论和法律制 度的理解；（8） 帮助学生考虑和选择有意义的法律职业；（9） 强调参与公共服务；（10） 这 是法律工作者的基本素质之一。?
目的决定方式。要实现上述目的，需要选择合适的方式。这一方式须满足以下条件：?
选择的方式必须为学生提供合适的实践工作。诊所教学以学生参与法律项目为中心，选择方式时必须把加强学生对他们将来地位的认识这一目标牢记在心，选择的方式必须允许学生成 为项目的真正参与者，承担一定的职责，以提高他们对职业身份的责任感。让学生只充当译 者或者被吹捧的勤杂工是没有成效的。同时，由于学生实际能力的不足， 应该选择那些既 有挑战性又在学生的能力范围之内的工作。这是实现法律诊所目的的前提。?
方式的选择必须以其教育价值为基础。选择的方式必须能够打破传统的教学方式，为学生提供法律实践的机会，调动学生的积极性和创造性，让学生在法律实践中培养解决实际问题的 能力和社会责任感，这是实现法律诊所目的的关键。?
同时，法律诊所教育方式的选择受客观条件的制约。我国的诊所式法学教育方式目前还刚刚起步，师资力量、办学经验、活动经费等十分匮乏，在这些因素的制约下要达到诊所教 育的目的，目前只能设立一种比较综合的诊所而不是设立分类细致、门类齐全的专项法律诊所。?
由于法律援助这一方式能提供从咨询、代拟法律文书到调解、诉讼等一套完整的实践机会，且这种实践比较适合学生的实践能力，在为社会弱势群体提供援助时更能激发同情 心、正义感和社会责任感，因此法律援助符合了法律诊所的要求；同时作为一种综合性的诊 所，符合了目前的客观实际，同时还能带来一定的社会效益。自然地法律诊所选择了法律援 助。?
与此同时，法律援助需要法律诊所这一重要的民间法律援助力量。当前我国法律援助的最大问题是供需矛盾突出，社会对法律援助的需求越来越大，而法律援助机构限于人力、物 力，仅能对申请援助的申请人中的一部分进行援助。法律教育的趋势是向社会提供公共服务 ，具有雄厚智力资源的政法院校在向社会提供法律援助中也担负着重要任务，但目前这一资 源还未能有效利用。高校设立法律诊所进行法律咨询、法律文书、进行诉讼等实践 活动的同时缓解了法律援助的供求矛盾。因此，提供法律援助的法律诊所适应了法律援助制 度的发展的需要。?
法律诊所与法律援助就这样结合起来了，结合点正是法律援助的实践活动。
三、法律诊所开展法律援助工作所面临的问题
鉴于法律诊所与法律援助的密切联系，两者中其中一个环节出现问题必然会作用于另一环节。因此影响两者结合的问题表现为两个方面，一方面为法律诊所环节出现的影响法律援助的 问题，另一方面为法律援助环节出现的影响法律诊所的问题。?
1、法律诊所环节出现的影响法律援助的问题
a、 教学内容问题?
由于法律援助式法律诊所是一个综合性诊所，内容涉及多个方面，如果对教学内容设计不当，很可能会顾此失彼。因此应对教学计划应进行统筹，科学规划，设计符合实际的课程。?
b、 学生学习任务重且流动性强?
诊所学生一般为高年级学生，学习任务重、时间有限，而法律援助往往要花较多时间和精力，如何将正常学习与法律援助统一起来，做到互相促进，而非顾此失彼，是解决学生后顾之 忧，调动其积极性必须考虑的问题。同时诊所课程一般只有一学期，学生流动性大，而法律 援助的案件很可能耗时很长，这也是不容忽视的问题。?
对此问题，应尽量将学生正常学习时间与法律援助活动时间错开，引导学生合理安排两者的时间，将学生正常学习与法律论据实践学习结合起来，同时鼓励学生选一学期的诊所课但参 加两个学期的活动。?
2、法律援助环节出现的影响法律诊所的问题
a、运行机制的问题?
法律援助的正常有序运作需要建立一套比较完整的制度，包括值班制度，案件受理、分配、承办制度，案情讨论制度，反馈制度等等。任何一个制度运行不畅都可能影响培养学生实践 技能的效果。各诊所应根据自身的情况制定一套比较合理、完整的制度，为法律援助活动的 有序进行提供体制保障。?
b、经费问题?
法律援助需要必要的经费，但民间法律援助机构无法从国家获得资金支持，也难以从社会上募集资金，缺乏物质保障，目前，七所院校的法律援助机构均依靠福特基金会的资助生存， 机构的稳定性和长期性没有保障，这一问题主要受制于中国比较落后的经济条件，同时也受 制于社会对民间组织的认识和态度。?
c、法律保障问题?
法律对民间法律援助机构的法律地位、职能、作用均无明确的规定，这使得民间法律援助机构在一定程度上无法取得官方部门的配合和社会各界的认可，工作人员办案过程中身份不明 ，有时甚至遭到非难。这是法律援助立法需要解决的问题。?
d、社会不正之风及挫折的影响?
诊所学生在法律援助过程接触的是活生生的现实社会，当前司法系统内的诸多不正之风极可能对学生的思想认识产生一系列消极的影响。同时他们还可能遭受一些失败，对司法公正失 去信心，对自身能力产生怀疑。这些都会影响诊所教育目的的实现。因此如何引导学生正确 面对这些问题，避免存在的思想波动也成为一个应该正视的问题。?
主要参考资料?
1、弗兰克·S·布洛克《诊所法律教学方法》?
2、中美法律援助制度比较研讨会论文汇编?
3、Jerome N. Frank 法律服务社提供的耶鲁大学法学院法律诊所项目资料?
4、中华人民共和国司法部《关于开展法律援助工作的通知》?
5、中华人民共和国刑事诉讼法?
6、中南财经政法大学关于开设法律诊所教育课程的报告?
会诊制度范文6
1 门诊成为名副其实的诊疗中心
1.1 门诊作为疾病治疗最方便、快捷的途径：人们快节奏的生活，追求高效率和高效益，工作面临竞争的压力，使病人能不住院治疗就尽可能不住院，把门诊作为疾病诊治最快捷的方式，把治疗疾病对工作和生活的影响减到最小程度。
1.2 医疗保障制度改革使门诊治疗方式成为病人最佳选择：城镇职工基本医疗保险制度的贯彻实施，社区医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，对医院实行分类管理和医药分开核算、分别管理等一系列深化卫生改革的配套措施不断完善，都将对我国医疗服务产生重大影响，医疗保障制度的就诊规定和费用报销审批程序对住院医疗限制较多，而对门诊费用有所放宽，促使门诊医疗成为人们最佳选择。
2 门诊功能和作用将得到最大程度地拓展
随着医学模式转变，卫生服务将出现6个方面的转移，即从以疾病为主导转移到以健康为主导；从单个病人为中心转移到以人群为中心；从以医疗为重点转移到以预防为主，防治并举，预防、医疗、保健一体化为重点；从以医院为基础转移到以医院和社区并重为基础；从以疾病防治、身心健康为目标转移到以身心健康及其环境和谐、增强体质、提高生活质量为目标；从主要依靠医学和卫生部门转移到依靠众多学科和全社会参与。因此，为适应这种转变，医院门诊功能和作用必将得到进一步拓展。
2.1 门诊是开展健康教育的重要基地：门诊不仅是疾病诊疗中心，也是开展健康教育的重要阵地，健康教育的不断地发展和深入，对疾病预防和康复起到了越来越重要的作用，已经被公众所接受。在门诊利用橱窗、板报、宣传手册、闭路电视系统、热线电话、讲座、面对面咨询等方式、进行健康教育，传播疾病防治知识，增强人们自我保健意识，采取行为干预、行为指导、行为矫正，使人们重视自我健康、改变不健康行为和生活方式，达到预防疾病、控制疾病、健康长寿、自我保健的目的。
2.2 健康体检将是门诊医疗服务的重要内容：人类对生存和生命的价值越来越重视，对卫生保健和医疗服务的要求越来越高。健康将成为人们追求的最高目标，要求定期进行健康查体的人越来越多。健康体检将成为医院门诊收入新的、重要的增长点，健康产业将会蓬勃兴起。建立个人健康档案、进行健康查体和制定健康计划，将是门诊医疗服务不可缺少的内容，也是加强门诊建设的重要的任务之一。
2.3 院前急救是门诊医疗服务的主要拓展方向：院前急救水平不仅是衡量医院医疗质量的重要标志，同时也是医院组织管理水平和快速反应能力的综合体现，对疾病的治疗和转归起着关键性的作用。随着社会进步和医院建设的发展，院前急救网络建设备受重视，急救病人“生命绿色通道”在医院得到普及。
2.4 开设特需门诊和展开一定数量的简易观察病床，满足病人需要：随着人们对医疗保健需求的增加和门诊业务不断拓展，门诊将依据诊断和治疗的需要， 开设满足不同人群需要的特需门诊、夜间门诊、假日门诊、健康咨询门诊等。并将增设一定数量的简易病床，供门诊楼内各专科观察病人或进行短时间治疗。
2.5 门诊科室设置更加突出专科特色：门诊科室设置将顺应医学发展做出相应的调整。科室更加注重突出自己专业技术特色，把门诊作为展示专科技术力量和水平的窗口。加强门诊医师技术力量的配备，以高级职称医师为主，限制进修医师出门诊，将成为科室管理的自觉行动。
2.6 门诊文化和环境建设将作为医院精神文明建设的重要窗口：医院文化的地位和重要性在未来的社会更加突出。门诊文化是医院精神文明建设的重要方面，反映了医院的特色和精神风貌以及管理水平。门诊环境、设施建设也是今后门诊建设的重要方面。一个符合环境保护要求的，宽敞、舒适、安 静、优美、温馨的门诊环境是树立现代化医院良好形象的重要体现。医护人员的素质培养也是今后门诊文化建设的重要内容。医护人员的着装、仪表、语 言、形象是医院精神文明的重要体现，对此将做出更加具体的要求。
3 医院门诊管理趋势
医院门诊管理通过改革，适时地作出调整，顺应门诊建设发展需要，其综合职能将相应扩大，以保障门诊工作水平的不断提高。
3.1 完善方便、优质、高效、安全的门诊模式是门诊管理追求的目标：门诊管理将坚持“以病人为中心”，充分运用现代管理学术研究和应用成果以及高科技手段，加快门诊管理体制和运行 机制的改革步伐，加强对门诊机构设置、管理模式、就诊流程和环节的研究和管理，实施高质量服务，不断完善方便、快捷、优质、高效的门诊模式。
3.2 质量建设和服务创新是新世纪门诊管理的核心：质量管理是门诊管理永恒的主题。标准化是现代门诊质量管理的重要基础。医院门诊质量管理也将在学习ISO9000质量认证标准的基础上，结合医疗工作特点，不断加强质量保证体系建设，努力达到门诊诊治和服务的高质量。
3.3 人才培养和技术管理是门诊管理的关键：门诊医学人才的培养将更加注重全面素质的培养、创新型人才的培养和全科医师的培养，门诊的技术管理更为重要，一是搞好专科化和全科化的结合；二是实施门诊医师资格认定；三是制定门诊医疗技术管理规范。
3.4 经济管理是新世纪门诊管理的重点课题：建立科学合理的内部分配制度，切实体现多劳多得，充分调动门诊工作人员的积极性。加强成本核算，充分利用经济管理进行科室仪器设备、用房等资源调整。随医疗保险制度的不断完善，门诊医疗收费占医院收费的比例越来越大，不多收、不漏收、合理合法地收将是门诊医疗收费管理的重点。
3.5 数字化、网络化管理门诊管理主要趋势：数字化管理以信息网络和通讯线路为基础，利用计算机、通讯、网络、人工智能等技术，量化管理对象和管理行为，为决策层、管理层和医护人员提供最强大的虚拟现实、智能判断、优化组合等服务功能，达到环节和过程的实时管理和控制，取得最佳管理效果。建设门诊信息管理系统， 是医院现代化建设的要求，建立数字化管理模式，为科学决策提供依据。门诊从挂号、取药、门诊病历和处方书、检验检查结果查询到资料保存等一整套设计科学的、运转高效的数字化信息管理系统。改变了病人到门诊看病时排队挂号、候诊、划价、交费、取药的传统模式和医师工作方式。
4 门诊管理队伍的建设
