1方法
复审过后，医院对原有质控体系涉及到的综合目标进行了大范围修订，将《细则》中48项核心条款及一些重要质控指标合并，经相关部门反复讨论、医院质量与安全管理委员会论证，最终提交院长办公会，形成了新版综合目标，并召开年度综合目标签订大会，由院长与科主任签订了《科室综合目标责任书》。该综合目标即医院整体质控指标，合计总分1000分，涵盖了行政后勤各职能部门日常主要检查内容，其中质量管理450分，效率效益指标300分，科研教学150分，科室管理100分，采用月度检查和年度检查相结合的方式，由质控中心牵头组织每月的联合检查，检查分为内科、外科、门诊医技3组，每组均有行政后勤职能部门工作人员一名，在每月上旬集中3个工作日深入临床一线联合检查。与此同时，为加强质控力度，质控中心在全院108名科级质控员的基础上经严格培训、考核、论证，遴选出27名院级质控员共同参与到月度检查工作中。经过两年运行，全院已经形成了“月初联合检查、月中反馈整改、月末绩效对接”的大质控模式。
2实施步骤
2.1参加人员及职责
2.1.1院级管理层面。
质控中心、医务处、护理部、门诊部、总务处、院感科、输血科、药学部、总务处、器械科、信息中心、保卫处工作人员各3名，分别分布在三个检查组内；每组另分派院级质控员各3名，协同检查。检查组承担四方面工作职责，一是检查科室《质量管理与持续改进记录本》；二是根据综合目标要求选择某几项条款进行实地检查；三是将发现问题以下发反馈通知单的形式告知科室；四是帮助科室解决实际问题，一般问题由职能部门工作人员现场解决，需要联合解决的问题由质控中心后续召开跨部门联合会议进行统一提交。
2.1.2科室管理层面。
质控中心提前一周将检查组到访各科室时间进行全院公示，要求科级质控员必须在对应时间段在位迎检。科级质控员承担四方面职责，一是提供检查组需要的资料；二是接受相关问题的提问和追踪；三是接获职能部门下发的反馈通知单并进行后续跟进；四是与护士长一同反映科室各方面需要解决的问题。
2.2检查前培训
检查开始前一天，由质控中心负责召集各职能部门工作人员及院级质控员召开工作布置会，告知此次检查时间、地点、到访科室、联络员，并对该月检查细则互通有无。
2.3检查时间及方式
每月上旬3个工作日，3组同时深入临床一线集中进行检查。
2.4检查内容
以科主任认可并签订的《科室综合目标责任书》为抓手，摘选其中几项进行现场检查。各部门检查内容不进行提前告知，旨在让科室全面准备，时刻强化质量与安全是医院生命线的意识。
2.5定期反馈
质控中心将科室每月检查得分项与财务处进行对接，实现科室奖金的奖惩兑现。科室当月奖金核算公式为：绩效奖金×该科综合目标实得分数/1000，质控中心每半年汇总分析各科得分情况，将扣分项和加分项予以统计、反馈，并在院周会及质控简报上予以公示。同时，对于检查过程中科室提出的需要院级层面召开跨部门联合会议解决的问题，由质控中心负责召集会议并起草草案，并指派专人跟进协调，与科室进行及时反馈。
3讨论
该制度在执行两年期间，得到了职能部门和临床一线人员的一致肯定。实践证明，该项制度加强了管理人员的履职力，增进了职能部门与临床一线的沟通，切实解决了临床实际困难，有效提升了医院精细化管理水平，具体表现在以下几个方面。
3.1提升了员工质量与安全意识
以医疗质量管理为例，结合《细则》要求，科室要进一步落实各项诊疗活动的查对制度、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、严格执行危急值制度、严格执行手术安全核查制度、提高用药安全、严把药物配伍禁忌关、控制静脉输液流速等，质控体系对这些指标均进行了再次完善并在检查中提高了相应分值。由于每月检查具体内容不提前告知科室，因此科室必须形成常态化的工作模式，才能够在检查过程中少丢分，乃至加分。这对提升临床一线人员的质量意识，确保患者安全起到了良好的推进作用。
3.2建立大质控模式，大幅度提升了医院管理人员的履职力
由于医院管理人员每月深入临床一线，使科室一些问题得以最大程度现场解决，一些需要跨部门联合解决的问题在此过程中也得到了及时沟通反馈，极大地方便了临床一线人员的工作。诸如科室电脑调配、网络信息维护、呼吸机除颤仪的校验检修、消防通道的疏散等，都在检查过程中得到了管理人员的关注，很大程度上锻炼了他们的协调能力和沟通能力，加强了管理部门与临床一线工作人员的交流，促进职能部门的履职。
3.3培养了一批优秀的质控员，为科室储备后续管理人才
虽然在日常工作中科级质控员和院级质控员承担的任务不同，但总体原则都是全方位做好质量与安全工作。在每月发现问题、上报质控主题、召开质控会议、科室自查与整改等各环节中，他们进一步了解了质量管理的核心内容，并锻炼了自身的管理能力，逐渐成为科室的后备管理人才，为医院储备了一支一专多能的管理力量。
3.4以综合目标为抓手，建立了医院质控指标体系，激发临床一线人员的工作积极性
随着科室发展情况的不同，质控指标不可避免会进行增减。医院采取年度修订综合目标的办法，建立了动态的质控指标体系。对于有多病区亚专科方向的强势科室，其在三四级手术比例、药占比、科研、教学指标等方面与弱势科室存在很大程度不同，有效避免了因为一刀切而带来的武断，较好地激发了临床一线人员的工作积极性。
4不足与改进
医院管理部门和其他党政机关部门一样，出台的制度、文件、政策均需要反复调研论证，才能形成一种体系得以贯彻延续。《细则》出台后，医院将原有综合目标与其相融合，提取关键质控指标，形成了现在的质控体系，但在实践过程中仍存在以下不足：一是部分指标的预期与现实脱节，如要求科室每年上报医疗（安全）不良事件每百张床位不低于20件，但由于某些科室中途出现新分科、或新成立等现实问题，无法按照要求进行分数增减，导致个别科室出现畏难情绪；二是针对指标的具体检查细则有待进一步论证，如每月检查科室药物合理使用情况，病人多、病情重的科室难免存在使用相对不合理，反之则无，造成干活多反而扣分多、不干活反而不扣分的现象出现；三是一些指标仍然需要细化分值，如科室SCI收录论文统一按照篇数加分，加分体现不出影响因子上的差别，造成IF5与IF0.5享受同等加分的待遇。针对以上几点不足，需要深入结合医院中短期发展规划，进一步摸索，体现出向高风险岗位倾斜、向高技术含金量倾斜、向高成果转化倾斜的趋势，使质控指标体系建设更加趋于合理化、公平化、个性化。
作者：赵瑞萍 张兆旭 许冬梅 单位：山东大学附属千佛山医院