保险监管范例

保险监管范文1

在欧美发达国家，食品召回保险的出现降低了企业召回缺陷食品的成本，是食品安全事故有效善后措施，对我国合理解决食品安全问题有重要借鉴意义。但在我国食品召回制度初步建立的情况下，食品召回保险尚处空白阶段，保险产品缺乏有效供给。找出其阻碍因素，是建立我国食品召回保险的关键。

一、症结与困难

（一）学术界对召回保险定义不清

学术定义不清主要表现为召回保险和责任保险定义的混淆。召回保险是以召回过程中发生的成本为保险标的的独立险种，但目前理论界存在将产品召回保险归为责任保险的错误，将此类保险冠之以"召回责任保险"之名，如杜波认为食品召回责任保险是以食品召回责任保险的被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险[1]，这既不利于从理论上阐明召回保险的特征，也容易使厂商承担过重的保险负担。而近些年，"召回保险"的使用频率呈现上升趋势，如曲建昌将"产品责任保险"和"产品召回保险"并列归类，尽管他提到产品召回保险可以作为产品责任保险范围的组成部分，但又称两者之间的区别也是显而易见的,并认为产品召回保险更有利于损失预防，这与风险管理的最优化目标一致[2]，是中间派。而吴祥佑则明确提出产品召回保险不是厂商对私法责任的承担而是对公共义务的履行，是一种义务保险而非责任保险[3]。我们认为召回保险与责任保险，其产生时间、保险对象、责任范围都有所不同，是独立于责任保险的一种保险。

（二）食品召回保险市场需求少，投保动力不足

从法经济学角度分析，市场是商品交换关系的总和，是商品供求关系变化的集中表现。保险市场作为一种无形商品市场，同样具有完整的市场构成要素，体现市场供求关系，遵守市场供求规律。食品企业的召回成本与违法成本（包括行政处罚、民事赔偿、刑事责任、信誉损失）的高低决定着召回保险推广的前景，当前者一定时，后者的变化起着决定性作用。

首先，企业违法成本的降低主要源于目前我国食品行业监管制度的缺陷。虽然主管机构在努力使我国食品行业向世界先驱行列迈进，但因我国食品行业本身技术的匮乏与制度设计的不合理，致使食品本身安全问题较大。其主要表现为食品监管不成体系和召回制度缺乏救济措施。具体而言，今年6月国家颁布的《食品安全国家标准"十二五"规划》指出,食品标准体系有待进一步清理完善，个别重要标准或者重要指标缺失，标准科学性和合理性有待提高，标准宣传培训和贯彻执行有待加强。其次，目前国内具体关于食品召回的法规仍旧处于空白状态，食品卫生安全类法规虽对此有所涉及，但规定较为笼统，适用性不强。而食品召回保险是建立在食品召回制度之上的，食品召回实施规定的缺少导致了食品召回保险的存在没有具体规则支持。此外，消费者缺乏有效自主救济渠道来督促企业开展召回，如美国日渐成熟的"公益诉讼"在我国鲜有出现。综上，召回机会少，成本低，企业没有必要购买高额的保险，即使召回后的产品又有机会"回炉重造"，再次包装后可逃避监管，重回市场，因此，召回的代价通过灰色渠道冲抵了，商家敢于采取违反道德甚至法律的方式来降低成本。

第二，食品行业自身特点也降低了投保动力。由于食品行业的生产量较大，小微型企业与加工型企业数量多，上下游企业联系紧密，在运输链的帮助下，某种食品一旦出现问题，往往形成连锁反应。此种情况下，保险公司若愿意承担风险，必然要求较高的保费，同时会对其客户进行一系列的深入了解，在合同书上对客户的权利进行限制。其结果可能是客户在出险后因不符合同的规定而无法获得赔偿，即使能够获得赔偿也是以支付大额的保险费为前提的。而保险费的支出必然要转嫁到成本上面，这与商家要降低成本的目标是相悖的。

值得注意的是，当下我国食品问题的出现往往呈群发性，且伴随着严重的后果。问题出现后，在舆论的作用下，监管部门往往对问题行业施行定点整治。如2012年4月份的"问题蜜饯"事件发生后，全国加大了对食品的检查力度。但这种"剿匪式"的食品监管很大程度上受舆论推动，在出问题之前对生产商缺少监督，出问题之后对责任人严加惩罚，这样的体系对食品安全的保障很低。此背景下，生产商的投机心理会被加重，整个行业的风险继续加大，相关的保险更是无人问津。

（三）市场空白，保险公司缺乏有效供给

虽然我国在汽车、家电等行业召回制度保险日趋完善，但国内保险公司对于食品召回保险无经验，开发一个新保险项目的前期投入大，花费高，见效慢[4]，在信托责任尚未普及的情况下，风险控制难度较大，各类食品也具有复杂性，多样化，再加上保险公司在积累数据方面不足，难以计算损失率。

（四）消费者平均收入水平不高

由于企业支出的保费最终转嫁到食品价格上，由消费者买单，保险产品的推广需要消费者收入水平的上升。原因有二：第一，只有消费者平均收入水平提高，增大消费后的剩余，才能提高保险的现实购买力；第二，现有财富量的增长会导致消费者风险财富增多，而大部分人是风险中立者和回避者，在设法规避风险时自然会增加保险的需求。我国目前的基本情况是，企业通过严格控制成本增强竞争优势，希冀用低价产品吸引更多消费者。因为企业深知即便生产出有质量保证的优质产品，高昂的食品价格也会让消费者望而却步，出现"劣币驱逐良币"的情况。因此在现有的生产技术和生产力水平下召回保险难以推广。

二、反思与构建

鉴于食品召回保险的优越性，我国食品安全问题的紧迫性及当前推广条件的匮乏性，今后食品召回保险制度在国内的发展，应从如下几方面考虑：

（一）排除概念混同，廓清用语的含义

严格区分产品责任保险与召回保险，将保险标定限定在是承保缺陷食品在召回过程中产生的召回成本，包括告知、运输、仓储、销毁、员工加工加班、重新装配等费用中，使产品召回保险获独立地位，也使企业认识到食品召回保险应属于一种特殊的企业财产保险，而不属于责任保险，是对企业召回成本的弥补。

（二）保险公司逐步开发、完善食品召回保险的合同设计

从基本的市场规律出发，研究消费者的风险偏好。风险喜好者、风险中立者以及风险厌恶者对于保险产品会显示出不同的态度。通常，风险厌恶者会有更大的保险需求。这要求保险人能够根据投保人的喜好提供最佳的规避风险方案。除此之外，根据保险产品自身的特性和节约自身交易成本的角度来讲，具有专门知识的保险中介积极参与是必不可少的，如精算师、理赔员、风险评估员等。保险人才越充足，保险供给的质量就会越好。保险人的经营技术和管理水平也要逐渐提高，这样才能增强保险的供给力。#p#分页标题#e#

保险监管范文2

关键词：医疗保险；民生工程；基金使用效率；基金监管

医保基金是百姓的治病钱和救命钱，对医保基金的监管力度直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的门诊、住院及门诊慢性病费用的结算，要占到基金支出的85%，因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，如何加强定点医疗机构医保基金的使用监管成为一项重要课题。2018年11月14日，央视《焦点访谈》栏目推出重磅调查，《雇人住院为哪般》曝光了辽宁省沈阳市个别医保定点医院套取、骗取医保基金的违法行为，引起了社会强烈反响及持续关注。众所周知，医疗保险是我国一项重要的民生工程，国家每年都投入大量的财政资金进行支持。回顾往年，城乡居民财政补贴从2018年490元到2019年520元，2020年更是达到每人每年550元，居民个人缴纳250元，共计800元中财政补贴就占到了69%，而且随着我国医疗保险制度不断完善，参保人数不断增加，基本实现了应保尽保、应收尽收，国家对于建档立卡贫困人口、特困供养人员、残疾人、计生特困家庭、低保对象、在乡重点优抚对象，这些特殊人群的个人缴费也予以补助，无论财政补贴，还是特殊人群的缴费补助，财政的投入力度大，财政压力也很大。国家花这么大的财力、物力实现全民医保，就是鼓励医院回归公益属性，由医院向患者提供医疗服务，国家给予相应的补贴，为的就是让老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在执行中走调变味，个别不法医疗机构伺机钻营，动起了套取医保资金的歪脑筋。早在2014年，我国就已将骗保行为纳入诈骗罪入刑，时至今日骗取医保案件依旧“多发频发”，使得医保部门必须躬身自省，审视医保基金监管工作的制度短板以及执行力度。

一、基金监管整体规划

当前整治医院骗取医保问题多以个案查处为主，且多是媒体曝光、事后惩处，缺乏长效有力的监督监管机制。重拳出击、严厉打击的“一次式”小胜治标不治本，难以从根本上根治这种顽疾。为将此项工作真正落到实处，笔者认为应该从以下几方面着手：

（一）加强基金预算管理、信息数据统计管理，提高基金风险防控能力。按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金收支预算、决算，执行过程接受全面监督，继续实施绩效评价工作，加强基金中长期精算，确保收支平衡。运用信息系统大数据进行基金运行分析，将基金运行风险预警常态化、制度化，为相关政策的出台调整提供及时有效的数据支撑。

（二）完善医保协议管理，进一步改进医保支付方式。我们现在和以前去医院看病，采用的都是按项目付费，比如血常规检查一项多少钱、拍个CT多少钱，之后再是开药、住院，直到病愈，都是一项项收费。出院再按照相应报销标准进行费用结算，付费方式单一。而现在要推进完善疾病诊断相关分组的医保支付方式、以总控额度为主，按项目、病种、床日等多元复合式付费方式为辅的医保支付方式，通过支付方式的规范化、多样化，达到对定点医疗机构的精细化管理，实现医疗费用和医疗质量双控制，在核定总控额度时，应客观、合理。根据以收定支、收支平衡的原则，根据基金收支预算、历年基金支出数据，合理确定两定单位总控额度。要建立完善经办机构与医疗机构协商谈判机制、风险共担机制和激励约束机制，将绩效考核贯穿于全过程，要与医院医疗质量、协议履行相挂钩，将绩效考核结果作为医保基金支付重要依据。引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用的不合理增长。

（三）建立多元化的医保审核系统。由于监管人员有限，我们现在费用审核主要以人工抽查、审单为主，耗时、耗力。通常只能关注费用金额较高、用量多的案例，无法对所有案例进行检测，存在欺诈、滥用、浪费的风险。典型的事后监督可以将用药规则、医学目录、医保政策等相关内容扩充到医保审核系统来，通过大数据分析提升审核的科学化、规范化、全面化，使病人病情是否与真实病情相符合、用药是否相匹配等一系列问题，从源头得到改善，变被动为主动。

（四）建立智能监控系统。建立医保中心与各定点医药机构之间的智能监控系统，通过视频监控、人脸识别、药品全程追溯等手段，使患者从住院到出院整个过程实时监控，找出地域特征明显、批量入院、批量出院和费用结算异常大幅增加等情况，并利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，缩小范围，重点锁定“模板病历”“假病人”“假住院”等一系列违法违规行为，实现精准打击，提升智能监管水平。

（五）进一步加大监督执法力度。1.加大执法人员数量。目前基层执法数量与服务人数不成正比。人员少、工作量大、压力大，是我们目前基层工作人员的现状。只有3人的执法力量要服务全县28万人医保监察，还有外伤调查等其他工作，面临很大的工作挑战。2.扩充执法专业人员。目前基层专业人才严重缺乏。医学是专业性极强的科学，我们要检查问题，就要比其他人更加专业才行，可现实是医疗机构为不符合社保规定的参保人员编造就医资料的都是一些具有较高专业素质的人员，其编造的就医资料与其他患者的就医真实的资料差异不十分明显，隐蔽性较强，给我们调查取证增加了很大难度，再加上我们3人中间只有一人是医学专业，其余都是半路出家，边学边干，使我们无形之中处于劣势，给工作带来难度。3.壮大执法队伍，保障医保监察力度。随着国家一系列便民措施的出台，定点医疗机构审批门槛不断降低，使新增定点医疗机构呈不断上升趋势，医保基金安全隐患随之加大。而医保经办机构还是这3人从事监管工作，监管工作量巨大。这些都需要我们壮大执法队伍，以网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法、飞行检查等形式，全面加强医保监督检查的力度、频次，实现监督检查全覆盖。对各种违法违规行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击，形成持续打击欺诈骗保的高压态势。

（六）完善分级诊疗，提高基层医疗水平。通过价格杠杆，合理引导，确保分级诊疗落地实施。利用基层医疗机构费用低、花费少的政策优势，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地为人们的健康服务，步入良性循环。

（七）进一步加大期诈骗保处罚力度。对欺诈骗保的定点机疗机构及个人，进一步强化责任追究。严格按照法律法规的规定，严肃追究其相应责任，骗取的医保基金要一律追回，并依法处以2～5倍罚款。对案件查处和执行情况要及时通报医疗机构，严格按照协议有关规定处理。对相应直接责任人有执业资格的，要严格落实医保医师积分管理制度，并及时通报有关部门依法吊销执业资格，并依规依纪追究其党纪政纪责任。对涉嫌构成犯罪的，要及时移送公关机关立案侦查，严肃追究其刑事责任，绝不能以罚代刑，放纵犯罪。

二、加大宣传

欺诈骗保案件屡禁不止，一个重要的原因就是我们部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，没有意识到骗保欺诈行为违法犯罪行为。因此，我们医保管理部门从三方面进一步加强宣传教育。首先，通过报纸、新闻媒体、微信、宣传材料等多种方式，深入到各医院、各定点药房、各社区特别是老年人聚集场所通过发放宣传资料、讲解医保相关政策，提高群众政策知晓率。其次，要求各医院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群进行健康讲座，宣传医保知识、医保法律，使人民群众认识到过度医疗的危害，纠正把医保当作一种“福利”的错误认识，树立正确的保险意识。最后，加强警示教育。给患者讲解反面案例，并通过案例分析，使患者深刻认识到欺诈骗保是违法行为，是要承担刑事责任的，进而引导患者自觉抵制欺诈骗保行为。医保部门需加大对违规违法行为的公示曝光力度，对查处的违规案件第一时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告，形成有效震慑。同时，建立医保诚信体系，有违法行为的单位及个人，将纳入诚信系统黑名单，单位吊销营业执照、个人吊销行医资格，使大家珍惜羽毛，共同维护医保基金的安全高效使用。

三、结语

自从央视报道以来，国家医保局出台了一系列政策：联合国家卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金等行为，并将此项活动常态化，并且首次设立部级举报电话等等一系列举措，这就意味着，我们整个医保系统将迎来最大规模的整顿。而随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的出台，我们的医保基金监管制度体系和执法体系会不断完善，逐渐形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管的新格局。

参考文献：

[1]国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见[J].中国医疗保险,2020(10):25.

保险监管范文3

农业保险发展中很容易出现“市场失灵”和“政府失灵”的状况，要破解这一困局，必须运用利益冲突与平衡理论。我国农业保险监管中存在监管机构、农业保险人、投保农户等多元利益主体，这些利益主体之间有着复杂的利益关系和激烈的利益冲突。为了实现农业保险发展中多元利益主体之间的合作、共赢，我国应当从利益产生、利益表达、利益激励、利益保障等方面建立健全农业保险监管机制。

关键词:

农业保险;监管;利益冲突;利益平衡

监管的有效与否直接影响农业保险政策目标能否顺利实现。单凭监管机构一己之力，难以对农业保险进行充分、有效的监管。因此，我国必须建立监管机构、投保农户和农业保险人合作监管机制，而合作监管机制的建立依赖于对各主体利益诉求的充分关注并实现各主体之间的利益平衡。基于此，从利益视角审视我国农业保险监管机制并提出进一步完善的建议，具有重要意义。

一、利益冲突与平衡理论在农业保险监管中的引入

近年来，我国大力发展农业，实施了很多对农业、农村和农民有利的政策，农业保险就是其一。这一政策能够促使我国农业稳步发展，保障农民安居乐业、收入增加。但是，伴随着农业保险实践的开展，“市场失灵”、保险欺诈、理赔困难等问题不断发生。这些问题导致很多农民对农业保险失去信心，严重阻碍了农业保险的发展。在这种情况下，政府运用“有形之手”强行干预农业保险市场，进行有力的宏观调控，以矫正不公平、无效率的市场机制导致的资源配置偏差，实现经济效益最大化。问题在于，政府机构虽然代表公共利益，但在某些情况下也会为了自身的经济利益或政治利益而牺牲公共利益，出现“监管失灵”问题。我国现行农业保险监管机制以“管制”为主要监管方式，赋予了监管机构太大的权力，容易导致权力滥用，滋生权力寻租或创租现象，严重影响市场经济秩序，推高市场交易费用，损害社会公众利益。为了解决“监管失灵”问题，需要以“监管治理”理念构建新的农业保险监管机制。新机制不但要求政府监管机构干预市场、调节供求，而且要求防范政府机构利用权力谋求自身利益、损害公众利益，为此，要明确政府监管机构的权力边界，通过立法严格规定政府监管人员的行为类型和监管程序，使政府部门对农业保险给予财政补贴、税收减免、融资支持等都在法律规定的范围内、按照法定程序进行，做到依法监管。新机制还要求被监管对象参与监管，提高农业保险监管的透明度，减少农业保险监管过程中专断决策的发生概率，使农业保险良性发展。利益是人类一切行为的内在驱动力。农业保险监管很难单纯依靠监管机构独立完成，需要吸纳更多主体合作共治。目前，我国农业保险监管中存在政府、农业保险人和投保农户等多元主体。这些主体的角色功能和利益诉求各异，协调好其利益关系，兼顾个体利益保护与整体利益增进，是农业保险监管取得实效进而可持续发展的关键所在。为此，需要引入利益平衡理论，构建农业保险相关利益主体联动机制，有效调动各利益主体的积极性，解决农业保险发展中的“市场失灵”“监管失灵”问题。

二、我国农业保险监管中的利益冲突分析

我国农业保险监管中的利益主体主要包括保险监督管理机构(国家保监会和地方保监局)、农业保险人、投保农户等。各主体之间有着复杂的利益博弈，利益冲突不可避免，如果不加以解决，将直接影响我国农业保险监管的实效和农业的可持续发展。

1．农业保险监管中的多元利益

第一，监管机构的利益。农业保险监管机构代表公共利益，这种公共利益具体表现在三个层面上。在宏观上，农业保险监管的目的是保障农业保险这一惠农政策顺利实施，实现农村稳定、农业可持续发展。在中观上，监管机构要对投保农户与农业保险人之间的合同行为以及农业保险人之间的竞争行为进行规制，以维护公平、合理的市场交易秩序。在微观上，监管机构将农业保险作为补偿投保农户的受灾损失、稳定农户生产生活、增加农户收入和福利的重要政策工具，但实践中一些监管机构会凭借自身的信息优势和在资源配置上的职权，谋取部门利益或为少数人的特殊利益服务。第二，农业保险人的利益。农业保险人是保险服务的提供者，其从事农业保险的目的在于获取保险经营利润，同时协助政府实施农业保险政策。但是，农业保险人毕竟是理性经济人，具有追求自身利益最大化的本能，往往凭借较强的经济力量和市场信息优势而侵害投保农户的利益，或者通过保险业协会等组织化力量影响农业保险政策，由此难免与公共利益的实现发生冲突。第三，投保农户的利益。投保农户是农业保险的需求方和受益方，其投保的目的是借助于农业保险降低或转移农业风险，获得灾后补偿。实践中，投保农户常常出现超出法律框架追求个体利益的情形。如有的农户利用保险对象的地区差异、季节差异、生长周期差异、农产品价格等方面信息，违背诚信原则，忽视风险防范，受灾后不及时或者放弃采取措施以降低损失，或者故意不履行信息披露和告知义务，甚至故意制造保险事故，以骗取保险利益。

2．农业保险监管中利益冲突的表现

第一，监管机构与农业保险人之间的利益冲突。监管机构为了实现农业持续稳定发展的政策目标，会要求保险公司承保农业保险，而保险公司会因农业保险回报率低等而不愿承保。为了防范农业保险人滥保、滥赔或者与投保农户共谋骗取保险金等道德风险，监管机构会干预农业保险人的市场行为，而过度干预如对农业保险人的经营决策进行不当指导等又会损害农业保险人的利益。第二，监管机构与投保农户之间的利益冲突。在法律政策宣传不到位的情况下，政府一味强制农户投保会引起农户的极大反感，不利于农业保险政策目标的实现。监管机构的权力寻租行为会造成投保农户利益受损。第三，农业保险人与投保农户之间的利益冲突。农业保险人经营农业保险的目的在于营利，而农户投保的目的在于遇到自然灾害或意外事故时获得保险理赔，二者在利益目标上存在冲突。若缺乏监管，农业保险人会利用各种手段欺诈投保农户或者直接拒绝某些农户投保、强迫某些农户投保，从而损害投保农户利益;在农业保险合同的履行过程中，有的农业保险人通过“协议赔付”“封顶赔付”等方式侵害投保农户利益，甚至无理拒赔。一些投保农户也存在道德风险问题，会损害保险公司的利益。

三、我国农业保险监管中的利益平衡机制构建

为了协调农业保险监管中的利益关系，实现农业保险和农业持续、稳定发展，我们需要建立利益平衡机制，将农业保险所涉各方利益进行优化整合和理性平衡，最大限度地激发利益相关者加入合作监管的积极性和主动性。

1．健全利益产生机制

国务院2012年公布的《农业保险条例》关于农业保险监管的规定过于原则和抽象，缺乏具体操作细则，未来应针对农业生产的特点和规律，规定农业保险合同的基本条款。具体而言，应当明确农业保险的政策定位，对农业保险的范围、经营方式、组织形式、保险费率的形成、保险金额等作出明确规定，对政府监管部门的职权范围和监管程序、农业保险政策的实施方式等予以明确。同时，我国要制定与《农业保险条例》相配套的法规、规章和司法解释，使农业保险法律规范与其他法律规范相协调，形成统一、完备、系统的农业保险法律体系，使农业保险中的各方利益都依法产生。农业保险监管机构应当强化对农业保险合同的式样、用语、主要条款等的监管，防止农业保险人通过格式合同加重投保农户的负担。鉴于投保农户在专业知识和信息方面的相对劣势地位，保险监管机构应当要求农业保险人采用清晰、通俗、简明扼要的语言起草合同，保证合同条款为投保农户所真正理解。

2．健全利益表达机制

在我国农业保险监管中，利益表达的组织化机制缺失，导致难以实现有效的合作治理。就农业保险人而言，其虽然有保险行业协会等组织化机构，但该类机构常常具有半官方性质，缺乏独立性，以致在合作监管中工作效率不高。鉴于此，政府应采取简化登记准入程序、提供财政资助和专业指导等措施，支持保险行业协会发展壮大，保障其独立性。就投保农户而言，其分布比较广泛，保险意识和风险意识普遍不强且存在利益短视化现象，导致集体行动能力较弱，在合作监管和利益博弈中无法与强势的农业保险人进行有效的平等协商。为了避免农业保险人利益集团左右政府决策，政府应采取有效措施，强化处于弱势地位的投保农户的利益表达能力，如以农业生产经营合作组织为依托，建立投保农户的利益表达机制和自主决策机制，为投保农户表达愿望、维护利益以及与政府合作治理提供制度化渠道。同时，政府监管机构应当为农业保险人和投保农户提供民意调查、信息公开、听证、协商、咨询、检举等制度性平台，便于双方信息交流，增强其谈判能力，降低其利益表达的组织成本。

3．建立利益激励机制

作为一种准公共物品，农业保险具有微利性，这导致部分农业保险人的从业积极性不高，甚至出现道德风险和逆向选择问题;投保农户整体上支付能力较弱，加上风险意识和保险意识不强，投保的积极性也不高。在这种情况下，如果缺乏科学的利益激励机制，农业保险监管的法律政策目的就会落空。因此，农业保险监管机构应当实行激励性监管，引导相关主体自愿参与农业保险合作监管。具体而言，农业保险监管机构可以通过保费补贴、农产品价格补贴、农业信贷等措施，降低农户投保成本，使投保农户有稳定的心理预期，增强其农业风险意识和对农业保险的认同感，激发其加入农业保险合作监管的积极性。对于农业保险人，保险监管机构可以采取税收减免、保费打折、贷款优惠、再保险、财政补贴等措施，扶持、引导其承办农业保险，加大保险产品和服务的供给。此外，保险监管机构应当明确保险公司对农业保险剩余的控制权和索取权，包括基金剩余的分配和超额赔款的分担，尤其是在政府和保险公司之间通过再保险形成收益共享、损失共担机制，以激励保险公司努力经营农业保险业务，降低其道德风险，并实现对保险公司的长期激励。保险监管机构还可以通过信誉机制激励保险公司开展农业保险经营，使其基于信誉考虑而避免伴随道德风险的短期行为。有学者认为，政府对农业保险人和投保农户的补贴会加重财政负担。笔者认为，从长远来看，这种补贴有利于增加投保农户的收入和福利，避免政府在农业灾害中支出大额救灾费用，并且与政府的公共利益代表者身份和农业保险立法的宗旨相一致，因而值得肯定。

4．建立利益保障机制

第一，建立信息公开与共享机制。农业保险中实行信息公开与共享是解决信息不对称问题，防止出现暗箱操作或权力寻租现象，实现各方利益平衡的有效措施。就农业保险监管机构而言，其应强化监管透明度，将法律政策规定的监管范围、权限、程序及农户投保、保险机构运营、政府财政扶持等方面信息予以公开，并通过听证、申诉、检举等制度保障投保农户和农业保险人的知情权、陈述权、申辩权等程序性权利。就农业保险人而言，其应切实做到经营状况、财务状况、承保情况、理赔结果、服务标准、偿付能力额度、高管信用等方面信息公开。就投保农户而言，其应将自己的生产经营情况、保险对象、个人信用等信息予以公开，或接受保险监管机构及农业保险人的随机查询。需要注意的是，农业保险信息公开与共享机制对于信息公开的范围和程序应有合理的限制，涉及商业秘密、个人隐私或其他不宜公开的信息应依法予以保密，需要公开的信息应依照法定程序进行。第二，建立责任追究机制。与利益保障和利益平衡相对应的是责任追究。只有对损害其他主体利益的违法行为追究相应的法律责任，使守法者的损失得以弥补，才能保持利益平衡状态。为此，要建立农业保险责任追究机制。该机制的内容主要包括两个方面:(1)将监管绩效与监管部门及个人收益挂钩。在责任承担上，农业保险监管机构与农业保险人、投保农户处于平等地位。监管机构及其工作人员要定期接受监管绩效评估，如果存在行政不作为、滥用职权、徇私舞弊等违法违规行为，应依法接受问责，并根据具体情况承担民事责任、行政责任和刑事责任。(2)建立诚信档案和“黑名单”。对于投保农户和农业保险人等非政府主体的违法行为，除了依法使其承担民事责任、行政责任和刑事责任，还应及时向社会公布其信用情况，对其失信行为予以惩戒。通过建立和实施严格的责任追究机制，可以增强相关主体的合作效益，减少甚至避免违规收益，促使各主体在合作与博弈中实现稳定、高效的监管。

作者：周文 娟徐 黎明 单位：华中师范大学马克思主义学院 长江财产保险股份有限公司审计室

参考文献

［1］邓义，陶建平．基于契约执行机制视角的农业保险监管研究［J］．农业经济问题，2013，(4)．

［2］何文强．论农业保险监管中的公民参与［J］．西南民族大学学报，2013，(12)．

［3］杨新华．农业保险的利益主体联动及其运行机制［J］．重庆社会科学，2010，(6)．

［4］［美］路易斯•享金．权利的时代［M］．信春鹰，等，译．北京:知识出版社，1997．83．

［5］李沫．激励型监管的行政法思考［J］．政治与法律，2009，(10)．

保险监管范文4

[关键词]医疗保险基金智能监管；监管制度；监管机制；监控系统

当前，我国医疗保险基金规模庞大且结余有限，保障其高效支出是医疗保障事业可持续、高质量发展的必由之路。如何让有限的医保基金发挥最佳效率，是医保基金监管部门面临的一大挑战[1]。当前学界对医保基金监管的研究多数集中在某一方面，如发挥信息技术的作用、完善监管机制的建议以及分析我国多元主体监管存在的问题[2~4]；医保基金智能监管方面，大多是基于某地医保基金监管的实践经验作出的判断研究[5~7]。关于系统的医保基金智能监管“制度-机制-技术”模式建构方面，即建立医保基金监管制度-多元主体合作机制-依托于信息技术的智能监控系统，学界较少进行运作逻辑分析。为探究医保基金智能监管创新路径，我国实行了医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）。但当前依托于互联网的医疗服务监管体系不健全[8]，增加了医保基金的支付风险。我国90%的医保经办地虽然已经形成智能监管系统，强调多元主体监管和相关配套制度，但尚未形成系统的“制度-机制-技术”医保基金智能监管运作逻辑。本文基于“制度-机制-技术”模式建构的作用机理，分析我国医保基金智能监管模式构建存在的问题，为实现医保基金的可持续发展提供参考。

1“制度-机制-技术”模式建构的作用机理

1.1制度保障的作用机理。运作模式的稳定性和有效性要求制度设计必须实现一定时期内各主体单位权利与义务、公平与效率的统一，进一步寻求帕累托最优。以建立长效机制为目的的医保基金智能监管体系，在追求医保基金智能监管有效性向高效性、长效性优化时，制度保障的内涵特征体现在三个方面。一是主体权利与义务的统一。即满足参保人的合理需求，规制其信用缺失行为，保证基本的权利与义务、公平与效率的统一。二是信息技术发展的需求。在互联网时代，医保基金智能监管是一个逐步迭代的过程。信息技术建设之初，制度的保障、技术规范的支持尤为重要。三是健康可持续是医保基金智能监管的制度性约束条件。即实现制度维稳，将利益相关者纳入监管体系、诚信体系、智能监控系统建设已成为制度共识。

1.2生态化治理的作用机理。生态化治理具有内生、合作、全过程、可持续的特征[9]，强调在系统中的参与者维护自身利益和实现整个系统的可持续发展，以实现对整个过程的治理。生态化治理强调主体多元和机制合作，以适应社会风险规模化、医疗保险服务需求普遍化的需要。这同样适用于医保基金智能监管运作模式。因此，医保基金监管的生态化治理可以引申为多元主体监管和机制合作。多元主体监管的内涵特征体现在：医保基金监管的利益相关者对基金的长效运行和医保制度的可持续发展都很重要，监管主体不应仅仅局限于单一的政府机构。但多元主体监管可能会导致监管权力分散、责任边界不清，降低监管效率，因此须厘清医保基金监管的责任界限。这就要求医保基金监管要加强纵向管理和横向联动，强调事前预警、事中管控、事后审核的全链条全周期监管。

1.3信息技术的作用机理。英国演化经济学家卡萝塔·佩蕾丝指出，每一次大的技术革命都形成了与其相适应的技术-经济范式。以互联网为代表的信息技术以其强大的信息捕捉、采集、处理和管理功能，在经验学习的基础上，可以对庞大的医疗数据进行分类、识别和处理；以强大的流程优化能力、数据处理能力和洞察发现能力，实现医疗数据的实时传输、医疗服务行为的实时监管以及事后审核；信息数据的时效性、交互式响应以及日新月异的发展功能使其便捷性、经济性和性价比越来越高，互联网的应用领域得到不断拓展。因此，信息技术容易进入医疗领域并发挥效能[10]。

2医保基金智能监管的“制度-机制-技术”模式运作分析

医疗保险市场是医、患、保三方博弈的市场，因为利益驱动以及信息的充足性，定点医药机构占据有利地位。若医保机构不能采取有效措施加强对参保人就医过程的监管，就会存在过度医疗和资金浪费的风险。医保基金智能监管“制度-机制-技术”运作的主要目标是规范医（药）师的诊疗、用药行为，以及参保人的就医行为。

2.1医保基金智能监管的制度保障。学界普遍认为，健全的法律制度和惩处机制是医保基金安全运行的重要保障[11~13]。建立完备的医保基金监管制度可以促进医保基金规范运行。（1）在监管职责和行政执法方面，要清晰划分医保经办机构和行政部门的职责，即行政部门监督经办机构，经办机构监督定点医药机构。（2）在监管细则方面，医保基金智能监管以定点医药机构、医（药）师、参保人为主要监管对象，对定点医药机构实行严格的准入和退出机制，从专业化角度制定医（药）师诊疗、用药行为的合法合规性细则。（3）在智能监控系统建设方面，出台相关政策，支持智能监控系统的升级与改造，不断完善医保基金监管的技术手段。（4）在信用体系建设方面，通过加强参保人就医信息、医保信息等诚信体系建设，提高机构和个人违法违规成本。由于我国实行全民医保，政府要在完善披露机制的基础上，提高参保人的积极性和自主性，制定医保基金相关的举报奖励办法，动员社会监管，保障医保基金的运行安全。

2.2医保基金智能监管的生态化治理。医保基金智能监管机制主要体现在多元主体监管机制和部门合作机制上，形成全方位、多维度监管。（1）强调区市协同、上下联动、专项检查和全面检查相结合。（2）引入第三方参与监管，提高监管的专业性；引入会计师事务所，进行第三方独立审计；引入商业保险机构，创新公共管理服务路径，开展第三方专家评审。（3）强调部门合作，医保经办机构要会同公安、卫生健康等相关部门联合稽查、共同发力。（4）完善信息披露机制，增加参保人的信任度和参与度，在此基础上，建立举报、奖励机制，动员社会力量参与监管。（5）通过诚信体系建设，强化参保人和相关人员的“自治”。（6）政府在执法力量、经费保障等方面要予以考虑。

2.3医保基金智能监管的信息技术依托。依托互联网是医保基金智能监管创新的必经之路。医保基金智能监控系统可以利用大数据分析、人工智能融合人脸识别、视频监控等技术，实现诊疗、用药、就医等数据的实时上传，并通过医保信用监管、事前预警、事中管控、事后审核等手段，快速、精准地识别其中的不合理行为或异常支付现象，形成医保基金的全链条监管。

3“制度-机制-技术”模式医保基金智能监管的实践应用

以“制度-机制-技术”模式建构为框架，对比我国医保基金智能监管的两个试点城市———徐州市和威海市医保基金智能监管的运作流程（见图1）。结果显示，徐州市由于成立了医保基金监督检查所，已进入专职监管时期，具备以下优势。一是责任明确，有效避免了大部分医保基金监管过程中责任不明的困境，能够保证相关部门协同和高效运作。二是医保经办中心工作更加专业化和精细化。但徐州市在不断细化医保基金监管制度的过程中，存在医保制度与上级制度有所冲突的风险。威海市通过设立专职检查机构、增加稽核人员编制等方式，壮大基金监管力量，重视协议管理，强调多元主体合作机制；但尚未形成独立的监管机构，监管责任分散以及职责不明晰导致监管力度不够、监管疲软等问题。从国际经验来看，德国对医保基金采取权责明确、层次分明的行业自我监管模式[14]，将雇主、保险方、被保险方直接纳入监管主体，提高了监管的专业性和高效性。美国医疗保险欺诈的严重性倒逼进行反欺诈立法和改革，反欺诈法律数量多、涉及范围广，构成了反欺诈的法律制度[13]。同时，美国对医保欺诈实行多元监管，权责明确，形成了以卫生和公共事务部为核心、联邦和地方政府为依托、各监管机构为组成部分的反欺诈执法体系。英国国民健康服务体系（NHS）中的医疗机构须接受来自政府和非政府机构两方的监管，政府监管多由相对独立的机构执行,监管内容包括业务运行和财务状况。同时，英国也强调医疗机构的自我监管，但也面临监管过度、医疗机构压力较大等问题。因此，医保基金监管只有法律完备、政府最终负责以及监管主体多元化，方能取得较好的成效（见表1）。

4“制度-机制-技术”模式构建面临的问题

4.1医保基金监管制度不健全。一是医保基金监管现存法律时效性不足。医保基金智能监管在经办工作中出现的执法难题，必须从法律层面加以应对。但医保基金监管的上位法———《中华人民共和国社会保险法》已实施10年左右，在实践中暴露出一些问题，个别条款已无法适应医疗保障改革的发展，可能会导致监管机构行权的较大主观性，造成监管机构与医疗机构之间的矛盾。二是行刑衔接不足。医保部门具有监督权和行政处罚权，但难以将欺诈、骗保行为移交公安部门，因为刑法没有明确针对欺诈骗保行为的条款，难以量刑，需要在政策层面解决。三是政府更多关注医疗保险制度的推广和覆盖，对医保基金监管的关注相对较少，尤其缺乏专门针对医保基金监管的上位法。随着欺诈、骗保手段的隐秘性越来越高，亟需制度及法律层面进行及时有效的规范。

4.2医保基金多元主体监管机制有待发展。当前，医保基金监管仍以行政监管和经办监管为主，缺乏专业化监管机构替政府分担监管责任，难以达到全方位、多维度监督的目的[15]，多元主体监管机制有待进一步发展。一是行政监管和经办监管机构缺乏专业的高素质人才。目前，相关人才来源于多个部门，招聘培训考核机制尚不完善，专业知识的不足，导致监管效能和执法力度有所欠缺。二是医保部门经办稽核和行政监管的界限不清。医保经办机构的稽核检查和协议管理是医保基金监管的特色，但尚未厘清与医保部门的行政监管职能的界限。医保经办机构与定点医药机构签订协议的约束力不够，且经办机构监管权来源于医保部门的委托，在现实中不具有行政处罚权，医保基金的主体监管力量不足。三是多元主体参与不足。部分地区虽然开始引入第三方监管，建立第三方专家评审机制，但基本处于起步阶段；同时，其他主体还缺乏完善的参与机制，参与监管的积极性和主动性也不高。

4.3智能监控系统有待完善。目前，我国10%的医保统筹地区尚未建立医保基金智能监管信息系统，已建立智能监管系统的地区大部分系统功能单一，难以有效科学地进行基金监管。部分地区不断升级医保智能监控系统，形成医保基金的事前、事中、事后全链条监管，但仍注重于事后审核，与医（药）师诊疗、用药和参保人就医监管系统的链接不够密切。而医保基金使用过程往往依赖于诊疗、用药行为，智能监管系统尚未形成对专业医学知识判断的有效监管。另外，随着我国医保支付制度改革的深化，医保基金智能监控系统需要与医保支付方式密切链接，由此对医保监控系统的升级提出了更高的要求。

5对策建议

5.1建立可操作的监管制度，完善制度保障。现阶段，我国医保逐渐向提质增效发展，建立完备的监管制度是医保基金长效运行的基础。一是相关部门要出台完备、可落地、具体的医保基金监管实施细则，明确规范医药机构及医护人员行为、各部门的责任和义务、社会公民的权利和义务，以及建立医保基金监管奖惩机制、信用体系，确保医保基金监管工作有法可依，夯实医保基金监管的基石。二是可以借鉴上海经验，探索建立医保部门和公安部门联合的“行刑衔接”机制，加强医保部门和公安部门的合作、协调，加大对骗保、欺诈行为的处罚力度。三是借鉴美国经验，提高医保基金监管的立法层次,从法律层面明确医疗保险欺诈行为的惩处流程。

5.2健全多元主体参与监管机制，提高监管专业性。一是加强医保基金监管队伍的招聘、培训和考核工作，提升医保稽核人员的专业能力。一方面，引进专业人才，采取集体培训、外出学习、聘请专家讲学等方式，提高监管人员的业务能力；另一方面，规范人才考核标准，严格把关监管人才专业化建设。二是引入第三方监管，提高医保基金监管的识别能力。鼓励会计师事务所、商业保险公司等第三方参与监管工作，发挥市场主体的监管作用，形成全面的监管网络。三是完善第三方专家评审机制，充分发挥领域内专家的专业能力，使医保基金的使用更加精准、权威。四是加强社会监管。通过制定和完善社会监督管理员制度，明确对违规行为的举报奖励，增强社会监管的有效性。

保险监管范文5

关键词：粤港澳大湾区；保险机制；责任保险；保险业；保险创新

一、前言

粤港澳大湾区是由香港、澳门和珠三角9市组成的城市群，是国家建设世界级城市群和参与全球竞争的重要空间载体，是全国经济最活跃的地区。建设粤港澳大湾区，是推动国家重大发展的新战略，是推动形成全面开放新格局的新尝试，也是推动“一国两制”事业发展的新实践。粤港澳大湾区建设的提出顺应了国际国内大势，给保险业带来了巨大的机遇。大湾区建设涉及9+2座城市，人口众多、产业集中，在大湾区建设过程中必然要面对众多风险，比如说自然风险、食品安全风险、责任风险、信用风险、经济风险和法律风险，等等。如何依据大湾区建设的基本原则和战略定位把握好这次机遇；如何按照大湾区发展规划纲要建设好深圳的保险创新发展试验区，加强粤港澳三地保险机构的相互合作；如何发挥好保险业的独特优势，做好防灾减损，提供风险解决方案，护航大湾区发展，这是大湾区保险业必须面对并解决好的一个重要课题。2014年8月国务院了《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称“意见”）。“意见”指出，要发挥保险的风险管理功能，提高保险的灾害救助参与度，特别是要充分发挥责任保险的功能，并且明确规定，要“强化政府引导、市场运作、立法保障的责任保险发展模式”，为保险业加入国家治理体系，融入国家应急管理作出了顶层设计。2019年2月党中央、国务院颁布了《粤港澳大湾区发展规划纲要》，2020年5月人民银行总行等四部门了《关于金融支持粤港澳大湾区建设的意见》，2020年7月广东省地方金融监管局等6家机构共同印发了《关于贯彻落实金融支持粤港澳大湾区建设意见的实施方案》，从支持深圳建设保险创新发展试验区、支持保险公司跨境业务、完善跨境收支管理和服务、扩大保险业开放、支持保险资金投资粤港澳大湾区基础建设基金、建立出口信用保险制度等诸多方面释放了大湾区保险业的利好信息。对保险业来说，这是机遇，也是挑战，更是一种使命与责任。

二、问题

保险作为一种市场化的风险转移、社会互助和社会管理机制，在粤港澳大湾区社会管理体系中具有不可替代的作用。近些年来，保险业在解决经济社会发展遇到的矛盾和问题过程中，充分发挥了保险机制的社会管理功能，避免了各种矛盾激化，化解了各种社会纠纷，维护了社会稳定大局，较好地体现了保险在社会矛盾化解和社会关系管理中的社会“稳定器”和社会“减震器”的作用。但因受制于多方面的原因，保险的社会管理机制尚未得到充分发挥。

（一）对保险的社会管理功能认识不足。一是各级政府对保险机制的作用认识不深。政府对社会风险管理还是习惯于大包大揽，主动运用保险机制提升社会管理能力的意识较弱，尤其是缺乏符合我国国情的巨灾保险制度。比如，巨灾发生后，救灾的手段通常是政府逐级财政拨款，社会动员捐钱捐物，剩余的损失缺口则由灾民自担，其弊端是风险分散渠道不够、保险机制作用不足、政府财政压力过大等问题。二是社会公众对保险的认识存在误区。“以政府为主体，靠财政来支撑”，政府“保姆”式的风险管理行为助长了部分企业和社会公众“等、靠、要”的惯性思维方式。三是保险机构参与社会建设、创新社会管理的主动性不高。部分保险机构对现代服务业的保险市场缺乏深入分析，错误地认为参与社会管理的险种难以短期见效，目光短浅，看不到经济社会快速发展对保险业的需求。

（二）对保险的社会管理功能刚性支持力度不大。一是缺乏可操作性的政策支持。参与社会管理的保险业务通常都具有公共产品性质，在税收、财政等方面应享有一定的优惠和补贴。2014年，国务院出台了新“国十条”，各省市、自治区政府又先后出台了实施意见，但仍缺乏可操作的刚性政策支持，或者支持的力度不大，执行的效果不好，影响了保险的社会管理功能发挥。二是保险业参与社会管理的地位尚不明确。政府尚未将保险业真正纳入社会风险管理体系，未从制度上明确保险行业参与社会风险管理的定位。三是强制保险领域受限。责任保险的发展基础较弱，规范责任保险的民事责任法律法规尚不完善，使人们难以认识到责任风险的存在，体会不到责任保险的作用，导致责任保险的整体规模较小、覆盖面和渗透度较低。

（三）保险业参与社会管理的风险预警机制尚不完善。保险业与公安、消防、气象、抗汛等部门的配合不紧密，信息难共享，应对重大自然灾害的快速反应机制和协同工作机制不完善。

三、几点建议

粤港澳大湾区具有“一个国家、两个体制、三个关税区、四个核心城市”以及“三套监督体系、多个监管主体”的特征，而且湾区内各城市之间经济及社会发展水平也存在较大差距，由此导致各城市保险行业发展水平的差异。

（一）提升保险业在大湾区社会管理中的社会地位。保险的社会管理功能已凸显了保险在社会管理方面的重要作用。保险业参与社会管理，必须要紧密围绕各级党委和政府的中心工作，这是得到政府推动和政策支持，积极参与社会管理的前提条件。一是要主动融入大湾区各级政府的全局工作。保险业要始终将保险的社会管理机制放在大湾区政府经济发展的实践中去谋划，放在大湾区政府服务民生的背景中去思考，提升政府对保险机制的全面认识，扩大保险社会管理功能的影响力和作用力。二是要主动纳入大湾区灾害事故防范救助体系。在大湾区政府的领导下，保险机构要设法成为湾区社会风险管理的成员单位，要让机构的风险管理专业人员进入湾区应急救援队伍并参与实训和实战演练。保险机构要主动介入湾区政府有关公共安全风险防范总体规划的研究和制定，积极探索保险机构与政府应急管理机构、监管部门、中介服务机构紧密结合、相互促进的运作模式。要充分利用保险机构在应急响应、灾情评估、灾害救助等方面的技术和经验，依托大型保险机构的信息网络优势和人、财、物的调动能力，增强防灾、减灾、救灾的社会力量，提高大湾区社会的风险管理能力。三是要主动扩大对大湾区城市公共安全的增值服务。保险机构可通过自身的技术力量或整合相关的社会公共安全服务资源，为大湾区城市群提供风险评估、隐患排查、风险监测、检验检测分析以及风险管理咨询和教育培训等方面的创新增值服务，并可形成标准化的服务产品。

（二）提高保险业在大湾区的服务质量。粤港澳大湾区经济发达，扩大对大湾区保险业的开放，正符合外资保险机构的诉求。外来保险机构的保险理念、保险产品的形态和品质、保险运行模式和保险人才等都将对本土保险机构造成重大的冲击，这必将倒逼本土保险机构更进一步地提高保险销售事前、事中、事后的综合性服务质量，提供更加便利化的承保、查勘、理赔等服务，从而提升保险服务的满意度。一是转变经营模式，开发适销对路的保险创新产品。大湾区的新技术、新产业、新业态、新模式将会带来新的风险防范和救助需求，有利于保险业以市场需求为主导，创新、开发保险产品类型，充分挖掘潜在市场。保险公司应坚持微利经营、差异化经营和创新经营的理念。创新不能仅满足于销售方式和销售渠道的变迁，而应聚焦保险产品本身的创新。要逐步探索粤港澳三地保险产品互联互通的创新模式，实现协同发展。大湾区9+2城市群的建设，在连通性和一体化方面得到了强化，促使大湾区内部商品、服务、资金、人员和信息的流动。客户需求的多样性、市场环境的开放性以及境内外信息的交互性，促使保险市场需求的加大，而大湾区内部融合交流将进一步缩小湾区各城市保险业发展的差距，提升湾区保险业的国际竞争力。保险业要充分发挥在产品服务创新上的主动性，首先要在大湾区的核心城市、关键行业取得突破。要结合大湾区风险的特点和重点，深入市场调研，了解市场需求，尽可能地开发出关系到公众生活品质和行业安全的深度保险产品，提升社会风险管理的满意度和可控度，更好地服务于大湾区。如，进一步开展或完善粤港澳两地车险、航运保险、信用保证保险和雇主责任险等跨境活动保险业务。随着湾区对外开放的力度加大，健康、医疗、意外、养老等四重基本保险的需求会持续增加，尤其是对那些高净值人士、高精专人才。可以预计，高端医疗险、年金险、终身寿险等保险都具有巨大的市场潜力。保险业要发挥保险优势，关注民生重点领域的风险保障需求，共同打造大湾区优质城市生活圈。二是服务实体经济，充分发挥保险的保障功能。大湾区已经形成了先进制造业和现代服务业双轮驱动的产业体系，其超大规模经济总量是其他区域所不可比拟的。面对保险市场需求的持续增长，保险业要扎根实体经济，以提供风险管理和保障为切入点，通过保险创新和科技创新，开发各类保障型产品，如信用保证保险、绿色保险、科技保险等等，为中高端制造业和高新技术产业提供一揽子保险解决方案，助力大湾区实体经济的发展。三是坚持“保险姓保”和“监管姓监”。这是一个老生常谈，又不得不谈的问题。事后的介入不是保险参与社会管理的唯一方式，提前识别和预防风险对整个社会安全运行更为重要。揭示、防范、控制风险和减少风险损失是保险业的基本职能，也是社会经济赋予保险业的重要职责。当然，也不能否认保险业立足风险保障的前提是必须做到承保盈利不亏损。分析保险公司的经营成本，可以看出，最大的成本是赔付支出。因此，降低保险标的出险率和损失程度，是保险公司实现经营效益的重要保障。而要达到这样一个目的，只有通过技术的（如运用防灾减损的知识和技术）、服务的（如加强保险标的现场的检查和监督）、宣传教育的（如提高防灾减灾意识）和内外部管理的（保险机构的内部管理自律和保险监管机构的外部监督）等具体手段和方法来提高保险企业自身的防灾防损能力水平。保险业服务经济高质量发展，自身的高质量发展是当前和未来一个时期行业转型升级的方向。必须不断加强和改进保险监管，提高保险机构对经营的合规性和产品的合法性的重视程度。香港保险监管制度一直是保险业监管的典范，内地的保险业在治理乱象、补齐短板、防范风险、服务实体经济等方面也在持续发力，成效正在持续显现。保险监管部门要从“制度、市场、竞争和消费者权益”等四个方面加大监管力度，即要加快修订、健全和补充相关保险制度，补齐监管短板，提升监管效能；要维护安全稳定的保险市场，坚决守住防范系统性风险底线；要创造公平有序的竞争环境，集中整治违规套取费用、销售误导、拖赔惜赔等市场乱象；要始终把保护消费者合法权益放在首位，严厉查处损害消费者权益的行为。粤港澳三地保险监管体系、标准、方式具有较大差别，因此监管协调是大湾区保险业成功发展的关键性因素之一。

（三）加强保险理论和实验研究，普及灾害科学教育。《粤港澳大湾区发展规划纲要》提出要“支持深圳建设保险创新发展试验区”，如何按照纲要的要求，办好创新发展试验区，加强保险的理论和应用研究是大湾区保险机构的要务之一。一是建立粤港澳大湾区保险实验室。借鉴欧美等国家的先进经验，可以考虑联合国内几个大型保险机构，在深圳建一个具有较高科研水准和社会知名度的粤港澳大湾区保险实验室，开展“9+2”城市群公共安全风险防控与治理、安全生产保障与重大事故防控等方面的科技攻关和应用示范研究。二是建立“灾害体验馆”。从普及灾害教育，强化“自救”、“他救”和“公救”出发，在深圳建立一个大型的“灾害体验馆”，模拟地震、火灾、交通事故、紧急救护、应急逃生等灾害和应急救援场景，筹建面向大湾区公众进行灾害科普教育、虚拟体验与实训演练的公共安全风险管理的教育与培训基地。

（四）努力提高大湾区9+2城市群的参保率和投保额。一是加强保险的宣传教育，提升公众的保险意识。要通过各种途径，努力做好保险的宣传教育工作，使保险的承保额、保险的赔付额、保险的保障度及保险的贡献度等指标均得到显著提高。二是创新社区风险管理模式，服务和谐社会的建设。将保险机制引入社区风险管理，为大湾区经济社会平稳发展和人民群众安居乐业提供全方位的保险保障。

（五）大力发展责任保险，有效化解社会矛盾。发展责任保险是保险业积极参与社会管理的重要手段之一。要大力推进责任保险，充分发挥其促进公共服务创新，维护社会和谐稳定的作用。一是要推动保险向立法强制保险升级，尤其是在巨灾保险领域。要积极发展再保险市场，科学规划和培育再保险市场结构，完善各种再保险机制。要加强与国际再保险市场接轨，实现再保与直保的协调发展，提升大湾区对巨灾风险管理水平和抗风险的能力。要通过再保险、巨灾风险证券化等手段，在全球范围内分摊损失，这十分有利于做好巨灾的损失补偿和灾后重建。随着资本市场与保险市场的日趋融合，国际上已有了飓风风险证券化等新型的风险转移工具，增加了巨灾的可保性。二是建立责任保险推广制度。综合粤港澳三地的实际情况，借鉴北京、宁波等地的做法，建立大湾区责任保险推广制度。在国家已推行的责任保险种类的基础上，重点推广公众责任险、食品安全责任险、环境污染责任险、医疗责任险、校园方责任险等险种。三是提升安全生产责任险的实施效果。要充分调查研究安全生产责任险的实施情况，尽快设计制定并推出符合区域特点、行业特色的差异化保险产品和服务方案，提高责任保险的服务效果。

四、结语

保险监管范文6

关键词:医患纠纷;暴力伤医;风险管理

近年来，医患矛盾的凸显是我国正处于经济上升期和社会转型期新常态下，各种利益诉求和矛盾在医疗卫生领域集弈的结果，具有必然性、复杂性、不对称性和阶段性等特点。如何构建良好的医患关系，减少医患纠纷，弱化医患矛盾，防控暴力伤医事件的发生，成为我国医疗卫生行业发展关注的焦点，是当前亟需解决的突出问题。笔者通过分析导致暴力伤医事件的主要影响因素，运用风险管理和风险评估的相关理论和方法，建立适用于医疗机构风险识别、分析、评价和控制的全面风险管理流程。

1暴力伤医的根源

首先，政府应为暴力伤医承担主要责任，医患关系紧张的深层次原因在于医疗体制。从政府和社会层面来看，政府投入不足、资源配置不合理、全民医疗保险体制不健全、医疗体制过度商业化、医患纠纷解决机制不健全等是造成暴力伤医的根源［1］。其次，医方在医患矛盾中有难以推卸的责任。目前部分医院的便民就医措施不完善，就医流程引导不清晰，医疗护理水平不足，临床科室分科过细，在运转过程中忽略了患者就医感受和服务意识。同时，医院在开展医疗服务时缺乏对患者的人文关怀［2］。再次，患方在医患矛盾中是暴力发起者。患者对医疗技术期望过高，期望值与医学局限性、医疗保障有限性的矛盾仍然突出。一些患者的维权意识很强，但缺乏法律意识，很多患者及家属仍持有“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的想法，个别地区还出现专业“医闹”团队［3］。此外，舆论宣传不当对医患矛盾起到了推波助澜的作用。一些不良媒体在未经核实的情况下，曲解事实，严重误导公众认知［4］。

2暴力伤医风险管理流程的建立

暴力伤医风险管理就是在风险管理理论的指导下，创建院内暴力伤医事件风险管理氛围和团队，建立相应的风险管理章程和机制，运用风险管理相关方法和技术，识别可能引起暴力伤医事件的潜在风险因素，然后进行风险分析、度量、评级，针对不同风险因素制定相应的风险应对策略，并动态监控、评估风险的变化，持续开展风险管理工作。概括来说，医院内暴力伤医风险管理流程主要包括5个环节:创建医院内暴力伤医风险管理环境、开展医院内暴力伤医风险评估、提出风险处置措施、工作监控和评估结果审核、强化风险沟通。

2．1创建医院内暴力伤医风险管理环境

暴力伤医风险管理环境的建立也可称为风险管理启动前期准备。①制定医院内暴力伤医事件风险管理制度，明确风险管理目标、组织架构、职责分工和任务要求、与其他部门合作沟通机制以及联络人机制。医院内风险管理组织通常形式为风险管理工作组，由书记或院长任组长，统筹负责相关工作;医务处负责人任副组长，工作组办公室设在医务处，负责风险管理工作的具体执行与协调;各临床科室负责人作为风险管理工作组成员。也可参考日本岛根大学医学部的管理组织模式:院长－院长会议－医疗问题专门会议－风险管理人员会议等［5－6］。这样便形成由院长统筹，再将工作具体细分、落实到各科室、各员工的医院整体管理组织形式。②制定风险管理实施方案，明确方法选择和具体实施流程，界定风险标准。③收集暴力伤医事件基础信息，如我国近年来暴力伤医事件的类型、缘由、结果，系统分析某医院多年来的医患纠纷基底情况、医疗服务提供情况、掌握院内人员的风评情况等，还应针对暴力伤医本身的特点，收集有关自然环境、人群特征、卫生知识与行为等相关背景信息等资料，为风险管理工作开展提供参考和支撑。④邀请相关专家和一线医务人员、医院行政管理人员组建风险管理技术队伍。

2．2医院内暴力伤医风险评估的内容及实施

暴力伤医风险评估是指通过风险识别、风险分析和风险评价，对可能引发暴力伤医的风险进行评估，并确定风险等级的过程。暴力伤医风险识别即发现和列举可能存在激化医患矛盾的潜在风险或不确定性事件，是对医患纠纷风险进行管理的第一步。①可能出现的不利情况，如社会风险因素、疾病自身风险因素、容易产生暴力伤医的患者特征、就诊场所、沟通技巧、费用、疗效等风险因素;②可能导致暴力伤医事件发生的原因、薄弱环节、管理问题等，如诊疗规范、医疗事故、医务人员态度过于冷漠、收取红包、高额费用等;③可能造成的结果以及影响的对象和可能的影响方式等，如造成患者就医感受较差、诊疗效果不好、成本－效益较低、医闹、纠纷、暴力事件等。暴力伤医风险分析和评价是指结合专家咨询的结果和历史医患纠纷数据，根据医患纠纷易发的场所(不同科室的根据专业医疗风险、既往纠纷发生的频率、医务人员的结构和技能水平等因素)、人群(医务人员群体、患者群体)、病种(疾病的发展、转归、并发症、严重程度等特点划分病种，特别重视易误诊、来势凶险、死亡率高的疾病)等因素，划分不同风险层级。

2．3提出风险管理建议，进行风险处置

根据评估的医患纠纷风险等级和可控性，分析存在的风险问题和薄弱环节，按照有效性、可行性和经济性等原则，提出风险管理建议，从而降低风险发生的可能性及减轻事件的影响。风险处置即选取最优的风险管理措施和方法，并予以实施的过程。风险处置的方法可以概括为回避风险(如面对不具有治疗相应疾病的患者时建议转诊、在相关证据不足以确诊时增加相应的检查等措施)、预防风险(如对医务人员开展沟通技巧培训、医德医风建设、针对情绪激动的患者提前做好警卫防护和预警、采取必要防护措施接诊有过医闹行为或暴力伤医行为的患者、就诊区域实行门禁与病例卡一卡通、杜绝无关人员入内、就诊区域设置一键报警功能、根本提升医疗质量和技术水平)、控制风险(如通过就诊过程视频监控规范医患双方的行为、提升医疗质量水平减少失误、规范和完善护理质量缓和医患紧张关系、制订相关暴力伤医风险应对预案)、自留风险(如签订知情同意书、下诊疗方案前提前征求患者意见建议，通过积极沟通，针对一些疾病采取新疗法、新药品提前与患者沟通可能带来的不良后果，降低患者预期)和转移风险(参加医疗责任保险、建立第三方调解机构、法律渠道解决)等。

2．4风险管理工作的监管与动态再评估

医患纠纷风险评估的结果不是一成不变的，随着风险的改变以及相应风险处置措施的实施，之前评估的风险可能会过时。要及时对整个风险管理过程回顾和修正，且每次风险评估都应基于该事件上次的评估结论。因此，风险评估工作组应每季度或者每月开展暴力伤医风险评估，并对突发情况及时开展评估。如重大卫生政策发生调整、媒体对医疗纠纷事件的大幅报道甚至负面报道时，视情况启动暴力伤医风险评估。同时，必须明确院内风险管理审核职责，使得风险管理成为推动工作的助力而非阻力。

2．5强化风险沟通，提升风险管理效能

在工作中要对医务人员进行医患沟通技巧培训和锻炼，增加医患之间必要的交流，化解患方疑虑，消除其不良情绪和可能产生的过激行为。同时，在整个风险管理过程的各阶段都要与医院外部和内部的利益相关者进行沟通，重视各利益相关方(政府、患者、医生、公众等)对风险的判断和看法，说明与风险本身有关的各种问题，如风险的类型、范围、时间、影响对象等。

2．6医院内暴力伤医快速风险评估－分析流程图法示例

上述医院内暴力伤医风险评估的整体评估方案和流程，是面向某一阶段整个医院，并综合考虑社会、政策法规的综合性评估。为进一步方便暴力风险评估在日常工作中或是临床科室小范围内的应用，可探索采用分析流程图法开展快速简易评估，相应的指标和标准须经过论证和修订后予以应用，实施快速风险评估的启动条件为医务人员判断相应的疾病较棘手、患者情绪较不好、或者主观感觉上发现有相应苗头的情况。

参考文献

［1］杨立，常云峰，蔡继峰，等．医疗损害责任纠纷原因分析———以医院、患者及社会为视角［J］．中国司法鉴定，2018，(4):32－36．

［2］戴萌娜，张建华，徐淑涛，等．影响我国医患和谐的主要问题及其重要性研究［J］．中国卫生政策研究，2018，11(3):11－14．

［3］李腾辉，石应康．医患关系危机灰色预警评价研究［J］．中国卫生事业管理，2014(10):724－727．

［4］陈昶，周燕，黄川．风险与暴力:和谐医患关系的政府责任机制设计［J］．重庆第二师范学院学报，2016，29(5):14－19．

［5］徐秀英，张惠贤，阿部富美子．日本医院风险管理的应对措施［J］．护士进修杂志，2007，22(8):744－755．．

保险监管范文7

1.强化财务风险管控意识和管控水平，调动全体员工的积极性，全员参与财务风险管理

在日常的生产管理中，首先应强化保险企业管理层财务风险管控意识和水平，并不断加大对财务人员的财务风险理念教育和业务培训。进一步明确责任，细化职责分工，将财务风险管控工作逐级逐项落实，最大程度上减少财务风险发生的可能性。保险企业发生财务风险很大程度上是由于保险企业管理层缺乏风险管控意识，没有有效的风险管控手段，有必要提高财务人员的风险防控水平，增强财务人员及时发现运营过程中财务风险的能力。

企业财务管理不光是财务部门的职责，也不是仅依靠公司高管就能实现，需要依靠全体员工的集体智慧和强有效的执行力才能实现财务管理目标。保险企业一般采取集团化模式运作，企业管理层级多，战线长，基层人员往往更清楚企业经营过程中存在的风险点，在政策制定及实施过程中应积极听取基层员工的意见和建议，鼓励员工建言献策，及时识别财务风险，未雨绸缪，有效应对。形成人人参与管理，事事有人负责的有序发展状态。

2.强化内部控制，增强内部牵制，建立不相容岗位相互分离机制

保险公司作为非银行金融机构，现金流入流出量巨大，保险业务包括客户开拓——出单——缴费——承保——理赔查勘——保险给付等众多环节，任何一个环节出现问题都可能造成严重的财务后果，必须强化内部控制制度的设立和有效实施，增强内部牵制。

在日常管理中不相容岗位的设立能有效防范财务风险，如：出纳人员不得兼任应收应付台账的登记与保管工作，不得兼任财务档案的保管工作，营运与财务岗位分离，单证管理与资金管理相互分离都是较好的管理手段。同时还需加大经济事项的复核力度，加强内部牵制，定期轮岗和对重要岗位设立AB岗也能及时发现潜在的风险点。

3.设立专业的内部审计机构，并保障其应有的权限与独立性

确保内部审计机构在开展审计活动工作时，不会受到各部门的掣肘，保障内部审计工作客观、公正、有效地开展，准确直观的反映单位的财务管理状况。针对管理控制中的较为薄弱环节，进一步创新控制制度和控制方法，完善制衡机制。

4.推行全面预算管理

强化预算考核，对于推进预算管理的落实，发挥预算的约束作用具有积极意义。要分解落实责任，实现分层考核，确保考核意见的真实可靠，将考核部门与执行部门相分离，保障考核部门的独立型和客观性。并设置科学的考核标准，既要重点突出又要详细可操作，根据不同的指标性质和重要程度，实施月度、季度或年度考核。

二、总结

保险监管范文8

1.1工程保险的主要特征分析

工程保险自身有着鲜明的特征，主要体现在行业领域内的信息不对称性，首先保险人占有保险方面的信息优势，体现在产品组合、条款设计和费率厘定上，同时保险并非“有损必赔”，在承保和理赔上都具有复杂的技术和专业性；其次投保方占有工程方面的信息优势，建筑业的产品具有单件性、作业室外性、地域性、周期长和人员流动性、不均衡性的特点，使得保险公司的监督检查较难，对隐蔽的工程质量更不懂得如何检验和界定风险。再者就是工程保险的金额较高，少则数百万，多则上亿。所承保的业务也较为复杂，有着较高专业要求，其中涉及到保险、数学、建筑施工、工程安装等专业。此外，保险条款以及期限和金额都能进行变更，关键保险条款在个性化层面体现的比较突出，工程保险能附加承保等，这些组成了工程保险的主要特征。

1.2工程保险的主要内容分析

对工程保险的内容进行认识要对其概念进行充分了解，工程保险主要是和建筑工程全过程有关的险种，在包含的责任范围上比较广，主要涉及人身险以及财产险和责任险等综合性的险种。从具体的内容涵盖上，有建筑工程一切险、安装工程一切险(都包含第三者责任险)、雇主责任险、人身意外伤害保险等。

2.工程保险在我国的应用情况及制度推行方法

2.1工程保险在我国的应用情况分析

从工程保险在我国的建设项目中的实际应用情况来看，还有诸多问题有待解决，首先就是风险主体没有得到明确，相关配套的法律法规没有得到健全。我国在投资体制改革层面的发展相对比较缓慢，所以诸多建设工程都是由政府进行的投资，这样就会造成利益主体及风险主体难以明确。加上相关的法律法规仍未完善，在基本的建设工程投保上缺乏有力的强制措施，这样就使得风险难以得到有效避免。另外就是在风险意识上还有待进一步强化，风险事件自身有着不确定性，同时由于很多人都抱有侥幸心理，在风险预防措施上没有得以完备准备，所以带来的损失就相对较大。还有就是有经验的中介机构比较缺少，被保险人购买保险主要的目的就是为了风险转移进行获得经济利益的保障。但在现实情况中，有的人投了保但在风险发生后并没有得到相应的赔偿，一些财产保险公司的承保能力明显不能满足大型工程项目的需求，不得不通过共保来分散风险。从目前来看，从事工程保险的中介机构在科学规范性上还比较缺乏。

2.2工程保险制度推行方法分析

将工程保险制度得到有效推行，能保障建设项目风险管理的积极效用，主要可通过保险公司自身的发展，吸引工程技术专业人。同时保险公司需要健全工程保险专业技术人才的培训机制，创造有利的条件培养专业人员，这样能从很大程度上弥补人才不足的缺陷。还可通过强化工程保险的宣传工作来提高相关人员对其重要性的认识，具体的措施就是通过建筑业主管部门从上到下的宣传，采取讲座以及短期的培训等方式。使人员对工程保险制度发挥的作用得到充分认识，进而才能进一步促进工作的顺利开展，提高人员参与保险的自觉性及主动性。另外就是开发和工程保险相关的新险种，以及尽快发展综合性的工程保险经纪人机构，，强化保险公司风险管理能力，并要在保险产品制定及投保后的保险服务和过程风险管控层面进一步的加强，与此同时也要推行基本建设工程保险制度，从法律制度上进行保障。

3.工程保险的建设项目风险管理应用策略

3.1工程保险的建设项目风险管理思路

对风险进行分析之后，建设项目的整体风险主要有两种状况，对项目进行挽救的主要措施也分为两种，也就是通过改变项目目标及策略，和降低风险评价基准，对项目进行重新评价。风险控制主要是为能够最大化的将风险事故降到最低，以此来减少损失幅度。减少已经存在的风险因素和改善风险因素的空间分布等，都能将风险得到有效降低。风险因素的存在是项目风险管理的必要条件，而风险回避对策是在回避项目风险因素基础上，来回避可能产生的潜在损失以及不确定性。为能够建立和完善工程保险使其管理模式能得以有效实施，还要能够构建与之配套的外部环境，在诚信体系上要得到有效构建，建筑业诚信体系机制包含的内容较为广泛，其中有各个市场主体质量信用，以及经济信用等。还要在工程保险内部机构的诚信体系建设上得到加强，如此不仅能够消除工程保险买卖双方的保险信息不对称，保证保险人在工程保险人等作用下获取相关风险信息，还能使得投保人在工程保险下获取有效的保险产品，进而保障双方的利益。

3.2工程保险的建设项目风险管理应用

工程保险建设项目风险管理模式当中，主要是通过业主进行牵头，与施工以及设计等单位进行联合组成公投体，进而向保险公司投保工程保险。在这一过程中的业主和风险管理以及保险顾问公司签订风险管理及保险顾问合同，再委托这一机构对整个项目建设过程风险管理负责。在现实建设项目风险规避当中，业主与承包商往往比较重视工程进度，对风险往往是忽略的，所以规避风险可以从对风险的后果性质改变上加以着手，结合风险的特征采取不同的管理方案，造成的损失相对较小的以及重复性相对比较高的风险适合于自留，反之则适用于回避或损失控制。工程保险中的风险监视是建设项目当中的重要工作，主要是对项目的施工进展及环境采取的监视，为了能对工程保险风险规避策略的运用效果进行核对，进而从中找寻改善风险规避计划的细化措施，最终获得反馈信息保障日后的决策更加科学合理。建设项目实施当中，历时相对较长，故其影响很难进行准确的预计，对建设项目而言，可对其项目风险识别以及衡量和评价之后，对其可能存在的潜在风险将其列为监视的行列，之后再对这些风险加强检查，并结合实际制作相关的风险规避计划，主要是说明风险规避策略的施展情况成功与否。主要的管理流程就是建立以项目经理为首的施工风险管理监控小组，然后针对工程施工组织进行安排和施工计划，将风险责任制度进行制定完备，并把制定的措施得到有效落实，将风险的发生率最大化的进行控制。另外就是将施工期间对于工程风险管理的日常监控性工作做好，对风险登记表的内容要严格的遵循。在承包商的保险策略应用过程中所面临的风险也比较大，此时通过工程保险对风险进行转移能促使承包商获得最大化的利益，这样就需要进行制定相关的保险策略，例如承包商的质量责任险以及信用保险、雇主责任险等。在业主保险策略上主要有两个重要的方面，其一就是根据承发包方式差异进行科学安排投保建筑工程一切险，然后就是结合风险的来源不同进行积极投保。风险来源的差异上进行安排的保险主要是按照国际管理进行的，也就是在不可预见的自然力造成的损失风险要由业主进行承担。而按照承包的方式不同要能合理的安排投保建筑工程的一切险，在项目采取全部承包方式时，业主将项目的全部发包给施工单位，每个承包商对业主而言是相对独立的，所以业主投保能够对整个项目进行资金的投入。

4.结语