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医疗保险基金智能监管模式建构探究

2021-06-07 11:16 来源:医疗保险论文 人参与在线咨询

[摘要]介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现医保基金的可持续发展。

[关键词]医疗保险基金智能监管;监管制度;监管机制;监控系统

当前,我国医疗保险基金规模庞大且结余有限,保障其高效支出是医疗保障事业可持续、高质量发展的必由之路。如何让有限的医保基金发挥最佳效率,是医保基金监管部门面临的一大挑战[1]。当前学界对医保基金监管的研究多数集中在某一方面,如发挥信息技术的作用、完善监管机制的建议以及分析我国多元主体监管存在的问题[2~4];医保基金智能监管方面,大多是基于某地医保基金监管的实践经验作出的判断研究[5~7]。关于系统的医保基金智能监管“制度-机制-技术”模式建构方面,即建立医保基金监管制度-多元主体合作机制-依托于信息技术的智能监控系统,学界较少进行运作逻辑分析。为探究医保基金智能监管创新路径,我国实行了医保基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”)。但当前依托于互联网的医疗服务监管体系不健全[8],增加了医保基金的支付风险。我国90%的医保经办地虽然已经形成智能监管系统,强调多元主体监管和相关配套制度,但尚未形成系统的“制度-机制-技术”医保基金智能监管运作逻辑。本文基于“制度-机制-技术”模式建构的作用机理,分析我国医保基金智能监管模式构建存在的问题,为实现医保基金的可持续发展提供参考。

1“制度-机制-技术”模式建构的作用机理

1.1制度保障的作用机理。运作模式的稳定性和有效性要求制度设计必须实现一定时期内各主体单位权利与义务、公平与效率的统一,进一步寻求帕累托最优。以建立长效机制为目的的医保基金智能监管体系,在追求医保基金智能监管有效性向高效性、长效性优化时,制度保障的内涵特征体现在三个方面。一是主体权利与义务的统一。即满足参保人的合理需求,规制其信用缺失行为,保证基本的权利与义务、公平与效率的统一。二是信息技术发展的需求。在互联网时代,医保基金智能监管是一个逐步迭代的过程。信息技术建设之初,制度的保障、技术规范的支持尤为重要。三是健康可持续是医保基金智能监管的制度性约束条件。即实现制度维稳,将利益相关者纳入监管体系、诚信体系、智能监控系统建设已成为制度共识。

1.2生态化治理的作用机理。生态化治理具有内生、合作、全过程、可持续的特征[9],强调在系统中的参与者维护自身利益和实现整个系统的可持续发展,以实现对整个过程的治理。生态化治理强调主体多元和机制合作,以适应社会风险规模化、医疗保险服务需求普遍化的需要。这同样适用于医保基金智能监管运作模式。因此,医保基金监管的生态化治理可以引申为多元主体监管和机制合作。多元主体监管的内涵特征体现在:医保基金监管的利益相关者对基金的长效运行和医保制度的可持续发展都很重要,监管主体不应仅仅局限于单一的政府机构。但多元主体监管可能会导致监管权力分散、责任边界不清,降低监管效率,因此须厘清医保基金监管的责任界限。这就要求医保基金监管要加强纵向管理和横向联动,强调事前预警、事中管控、事后审核的全链条全周期监管。

1.3信息技术的作用机理。英国演化经济学家卡萝塔·佩蕾丝指出,每一次大的技术革命都形成了与其相适应的技术-经济范式。以互联网为代表的信息技术以其强大的信息捕捉、采集、处理和管理功能,在经验学习的基础上,可以对庞大的医疗数据进行分类、识别和处理;以强大的流程优化能力、数据处理能力和洞察发现能力,实现医疗数据的实时传输、医疗服务行为的实时监管以及事后审核;信息数据的时效性、交互式响应以及日新月异的发展功能使其便捷性、经济性和性价比越来越高,互联网的应用领域得到不断拓展。因此,信息技术容易进入医疗领域并发挥效能[10]。

2医保基金智能监管的“制度-机制-技术”模式运作分析

医疗保险市场是医、患、保三方博弈的市场,因为利益驱动以及信息的充足性,定点医药机构占据有利地位。若医保机构不能采取有效措施加强对参保人就医过程的监管,就会存在过度医疗和资金浪费的风险。医保基金智能监管“制度-机制-技术”运作的主要目标是规范医(药)师的诊疗、用药行为,以及参保人的就医行为。

2.1医保基金智能监管的制度保障。学界普遍认为,健全的法律制度和惩处机制是医保基金安全运行的重要保障[11~13]。建立完备的医保基金监管制度可以促进医保基金规范运行。(1)在监管职责和行政执法方面,要清晰划分医保经办机构和行政部门的职责,即行政部门监督经办机构,经办机构监督定点医药机构。(2)在监管细则方面,医保基金智能监管以定点医药机构、医(药)师、参保人为主要监管对象,对定点医药机构实行严格的准入和退出机制,从专业化角度制定医(药)师诊疗、用药行为的合法合规性细则。(3)在智能监控系统建设方面,出台相关政策,支持智能监控系统的升级与改造,不断完善医保基金监管的技术手段。(4)在信用体系建设方面,通过加强参保人就医信息、医保信息等诚信体系建设,提高机构和个人违法违规成本。由于我国实行全民医保,政府要在完善披露机制的基础上,提高参保人的积极性和自主性,制定医保基金相关的举报奖励办法,动员社会监管,保障医保基金的运行安全。

2.2医保基金智能监管的生态化治理。医保基金智能监管机制主要体现在多元主体监管机制和部门合作机制上,形成全方位、多维度监管。(1)强调区市协同、上下联动、专项检查和全面检查相结合。(2)引入第三方参与监管,提高监管的专业性;引入会计师事务所,进行第三方独立审计;引入商业保险机构,创新公共管理服务路径,开展第三方专家评审。(3)强调部门合作,医保经办机构要会同公安、卫生健康等相关部门联合稽查、共同发力。(4)完善信息披露机制,增加参保人的信任度和参与度,在此基础上,建立举报、奖励机制,动员社会力量参与监管。(5)通过诚信体系建设,强化参保人和相关人员的“自治”。(6)政府在执法力量、经费保障等方面要予以考虑。

2.3医保基金智能监管的信息技术依托。依托互联网是医保基金智能监管创新的必经之路。医保基金智能监控系统可以利用大数据分析、人工智能融合人脸识别、视频监控等技术,实现诊疗、用药、就医等数据的实时上传,并通过医保信用监管、事前预警、事中管控、事后审核等手段,快速、精准地识别其中的不合理行为或异常支付现象,形成医保基金的全链条监管。

3“制度-机制-技术”模式医保基金智能监管的实践应用

以“制度-机制-技术”模式建构为框架,对比我国医保基金智能监管的两个试点城市———徐州市和威海市医保基金智能监管的运作流程(见图1)。结果显示,徐州市由于成立了医保基金监督检查所,已进入专职监管时期,具备以下优势。一是责任明确,有效避免了大部分医保基金监管过程中责任不明的困境,能够保证相关部门协同和高效运作。二是医保经办中心工作更加专业化和精细化。但徐州市在不断细化医保基金监管制度的过程中,存在医保制度与上级制度有所冲突的风险。威海市通过设立专职检查机构、增加稽核人员编制等方式,壮大基金监管力量,重视协议管理,强调多元主体合作机制;但尚未形成独立的监管机构,监管责任分散以及职责不明晰导致监管力度不够、监管疲软等问题。从国际经验来看,德国对医保基金采取权责明确、层次分明的行业自我监管模式[14],将雇主、保险方、被保险方直接纳入监管主体,提高了监管的专业性和高效性。美国医疗保险欺诈的严重性倒逼进行反欺诈立法和改革,反欺诈法律数量多、涉及范围广,构成了反欺诈的法律制度[13]。同时,美国对医保欺诈实行多元监管,权责明确,形成了以卫生和公共事务部为核心、联邦和地方政府为依托、各监管机构为组成部分的反欺诈执法体系。英国国民健康服务体系(NHS)中的医疗机构须接受来自政府和非政府机构两方的监管,政府监管多由相对独立的机构执行,监管内容包括业务运行和财务状况。同时,英国也强调医疗机构的自我监管,但也面临监管过度、医疗机构压力较大等问题。因此,医保基金监管只有法律完备、政府最终负责以及监管主体多元化,方能取得较好的成效(见表1)。

4“制度-机制-技术”模式构建面临的问题

4.1医保基金监管制度不健全。一是医保基金监管现存法律时效性不足。医保基金智能监管在经办工作中出现的执法难题,必须从法律层面加以应对。但医保基金监管的上位法———《中华人民共和国社会保险法》已实施10年左右,在实践中暴露出一些问题,个别条款已无法适应医疗保障改革的发展,可能会导致监管机构行权的较大主观性,造成监管机构与医疗机构之间的矛盾。二是行刑衔接不足。医保部门具有监督权和行政处罚权,但难以将欺诈、骗保行为移交公安部门,因为刑法没有明确针对欺诈骗保行为的条款,难以量刑,需要在政策层面解决。三是政府更多关注医疗保险制度的推广和覆盖,对医保基金监管的关注相对较少,尤其缺乏专门针对医保基金监管的上位法。随着欺诈、骗保手段的隐秘性越来越高,亟需制度及法律层面进行及时有效的规范。

4.2医保基金多元主体监管机制有待发展。当前,医保基金监管仍以行政监管和经办监管为主,缺乏专业化监管机构替政府分担监管责任,难以达到全方位、多维度监督的目的[15],多元主体监管机制有待进一步发展。一是行政监管和经办监管机构缺乏专业的高素质人才。目前,相关人才来源于多个部门,招聘培训考核机制尚不完善,专业知识的不足,导致监管效能和执法力度有所欠缺。二是医保部门经办稽核和行政监管的界限不清。医保经办机构的稽核检查和协议管理是医保基金监管的特色,但尚未厘清与医保部门的行政监管职能的界限。医保经办机构与定点医药机构签订协议的约束力不够,且经办机构监管权来源于医保部门的委托,在现实中不具有行政处罚权,医保基金的主体监管力量不足。三是多元主体参与不足。部分地区虽然开始引入第三方监管,建立第三方专家评审机制,但基本处于起步阶段;同时,其他主体还缺乏完善的参与机制,参与监管的积极性和主动性也不高。

4.3智能监控系统有待完善。目前,我国10%的医保统筹地区尚未建立医保基金智能监管信息系统,已建立智能监管系统的地区大部分系统功能单一,难以有效科学地进行基金监管。部分地区不断升级医保智能监控系统,形成医保基金的事前、事中、事后全链条监管,但仍注重于事后审核,与医(药)师诊疗、用药和参保人就医监管系统的链接不够密切。而医保基金使用过程往往依赖于诊疗、用药行为,智能监管系统尚未形成对专业医学知识判断的有效监管。另外,随着我国医保支付制度改革的深化,医保基金智能监控系统需要与医保支付方式密切链接,由此对医保监控系统的升级提出了更高的要求。

5对策建议

5.1建立可操作的监管制度,完善制度保障。现阶段,我国医保逐渐向提质增效发展,建立完备的监管制度是医保基金长效运行的基础。一是相关部门要出台完备、可落地、具体的医保基金监管实施细则,明确规范医药机构及医护人员行为、各部门的责任和义务、社会公民的权利和义务,以及建立医保基金监管奖惩机制、信用体系,确保医保基金监管工作有法可依,夯实医保基金监管的基石。二是可以借鉴上海经验,探索建立医保部门和公安部门联合的“行刑衔接”机制,加强医保部门和公安部门的合作、协调,加大对骗保、欺诈行为的处罚力度。三是借鉴美国经验,提高医保基金监管的立法层次,从法律层面明确医疗保险欺诈行为的惩处流程。

5.2健全多元主体参与监管机制,提高监管专业性。一是加强医保基金监管队伍的招聘、培训和考核工作,提升医保稽核人员的专业能力。一方面,引进专业人才,采取集体培训、外出学习、聘请专家讲学等方式,提高监管人员的业务能力;另一方面,规范人才考核标准,严格把关监管人才专业化建设。二是引入第三方监管,提高医保基金监管的识别能力。鼓励会计师事务所、商业保险公司等第三方参与监管工作,发挥市场主体的监管作用,形成全面的监管网络。三是完善第三方专家评审机制,充分发挥领域内专家的专业能力,使医保基金的使用更加精准、权威。四是加强社会监管。通过制定和完善社会监督管理员制度,明确对违规行为的举报奖励,增强社会监管的有效性。

5.3完善医保基金监管系统,使基金监管从事后审核向事前、事中延伸。一是建立科学的医保智能监控风险预警系统,加强对定点医药机构诊疗、用药行为以及参保人就医行为的自动识别、分析和研判,按照风险程度自动预警并及时回传到医保经办机构。二是通过医保智能监管平台,确保医保基金监管数据准确高效,同时建立高效的审核和反馈系统,将医保监管手段从被动监管、事后审核向主动监管、事前预警转变,确保医保经办人员能够及时准确发现风险源头,遏制医保基金的不合理支出。三是随着医保基金监管面临的服务对象越来越多元化,要利用好信息技术,不断升级医保基金智能监管系统,满足基金监管新的要求。对此,2020年3月5日的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也强调,适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要,探索跨区域医保基金预算试点。

作者:朱敏 李红艳 魏倩如 单位:上海工程技术大学管理学院

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