作者：张永勤 梁杰贤 单位：广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所
麻醉管理方法
术前用药术前30min，肌注长托宁0．01mg／kg，入手术室前肌注氯胺酮8～10mg／kg。1．2．2建立监测入手术室后即建立心电图和SPO2监测，作桡动脉穿刺测压，作颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入三腔静脉管，开放静脉通道，留置尿管，安放好鼻温和肛温探头，术中连续监测SBP、DBP、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、鼻咽温、肛温、尿量和血气分析等。
静吸复合全麻的过程建立血压监测后，面罩加压给氧，以维库溴铵0．1mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、异丙酚1mg／kg快速诱导，经口或经鼻行气管插管，选定压呼吸模式，术中吸入0．5％～1％异氟醚或七氟醚维持麻醉，并于切皮前、锯开胸骨、主动脉插管、CPB转流前、主动脉开放后、停CPB和关胸前，分别追加芬太尼5～8μg／kg、异丙酚1～2mg／kg。维库溴铵在切皮前、CPB前和停CPB时分别追加0．1mg／kg。
术中心率、血压的调控对术前心功能IV级的患儿，诱导插管后即予多巴胺5μg／kg／min维持。其余则根据血流动力学情况，适时使用血管活性药物，如多巴胺、米力农或硝酸甘油等以保持SBP70～90mmHg，DBP35～50mmHg，HR120～150次／min。需要在CPB下手术的患儿，术中均取浓缩红细胞200ml和血浆200ml用于CPB预充。非CPB下行矫治术的患儿无需输血，以代血浆5ml／kg／h泵入，如血糖偏低的患儿可予5％葡萄糖溶液5ml／kg／h泵入。
统计学处理所有数据均以（x±s）表示，采用SPSS13．0统计软件进行数据的t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
1术中的麻醉管理情况20例手术的麻醉过程均平稳，术中均未出现急性心衰或心梗。3例非CPB下行左冠状动脉直接结扎术的，均为心功能Ⅳ级的患儿，术中全程以多巴胺维持；17例CPB下行异常左冠状动脉－主动脉根部移植术，主动脉阻断时间为25～125min，平均（53．4±32．2）min，总转流时间为58～204min，平均（80．6±44．4）min，心脏全部自动复跳。全组病例均于停CPB后应用多巴胺5μg／kg／min维持，有14例同时应用米力农0．5μg／kg／min，另有6例同时应用硝酸甘油0．5μg／kg／min，以上各血管活性药物术后均维持至复苏室。
2术中血流动力学参数变化术前的HR与手术开始、停CPB及手术结束时的HR差异有统计学意义（P＜0．05）。术前的DBP与手术开始、停CPB及手术结束时的DBP差异无统计学意义（P＞0．05）。各时期SBP、DBP、CVP及SPO2变化差异无统计学意义（表1）。
3术后转归本组20例患儿全部顺利完成手术，无术中死亡及麻醉并发症发生。1例术后第2天死于严重低心排综合征，死亡率为5％，其余19例均治愈，于术后7～32d出院，平均出院时间为（14．4±7．73）d。
讨论
1本病特点与手术麻醉特点起源于肺动脉的左冠状动脉异常不仅是解剖异常，而且以继发严重的心肌供血障碍为特征。患儿由于左右冠状动脉间的侧支循环尚未形成，致使左心室心肌灌注不良，所以出生数月即出现严重的心肌缺血，或出现左心室功能受损、心脏扩大及二尖瓣返流等临床表现［2］。由于此病的特点是术前已有不同程度的心功能损害，术中极易发生急性心衰或加重心肌缺血，所以手术麻醉以预防心功能进一步受损害为特点。对于心功能Ⅳ级的患儿，应尽量缩短手术时间，以最简单的方法完成手术。本组7例心功能Ⅳ级的患儿，有3例术中试钳夹异常起源的左冠状动脉，观察10minECG、ST段、HR、BP、CVP、SPO2等均无明显变化，遂行最简单的左冠状动脉直接结扎术；另外4例因试钳夹后出现ST段改变，提示左冠状动脉是其心肌供血的主要分支，还没有形成有效的侧支循环，故不能简单结扎，只能采用CPB下行异常左冠状动脉－主动脉根部移植术。由于小儿冠状动脉极其细小，移植矫治难度大，手术时间长，对心脏打击大，因此合理的麻醉管理显得尤为重要。
2本病麻醉管理的关键措施麻醉管理从做好充分的术前评估开始。了解患儿的一般情况应包括活动受限程度，是否气促或发绀等；结合胸片、心电图、心脏彩色B超或CT等资料，进一步明确患儿有否合并其他疾病，并对心功能做出准确评级。对B超提示左室功能差、心肌收缩乏力和（或）心电图有心肌梗塞图形及心肌缺血改变的患儿，术前即配备好多巴胺，在麻醉诱导后及时应用，以5μg／kg／min泵注，加强心肌收缩力，适当选择硝酸甘油或米力农扩张血管，减轻心脏后负荷，但要注意舒张压不能降太低［3］，应维持35mmHg以上，以保证冠脉供血良好。本研究结果显示，各时期SBP、DBP、CVP及SPO2变化差异无统计学意义，说明麻醉管理中血管活性药物的合理使用的确起到了稳定血流动力学的作用。术中严密监测是预防急性心梗发生的关键。监测以HR、DBP、CVP、尿量及心电图的ST段为主，心电图的监测着重在对照术前Ⅱ、Ⅲ、AVF导联的ST段，细致观察是否有改变，无论是升高还是压低，均提示发生急性心肌缺血，即予多巴胺增强心肌收缩力提升血压的同时，予硝酸甘油扩血管，改善冠脉供血。术中试钳夹左冠状动脉时要更加小心，以提防急性心梗的发生。为预防心衰，应避免短时间内输入液体过多，故在停CPB前后进行超滤，使红细胞压积达30％以上［5－6］，并在CVP和尿量监测下以2～3ml／kg／h的速度输血。另外，HR过快可使心肌的氧耗增加，是围术期发生心肌缺血、心肌梗塞的重要原因［3］，所以术中尽量维持HR少于150次／min。由于患儿均肌注氯胺酮后再抱入手术室，HR都会偏快，采取的措施主要是以吸入异氟醚或七氟醚维持一定的麻醉深度，并于几个关键时段适当追加芬太尼和丙泊酚，加深麻醉，减少手术操作的应激反应。已有大量研究证明，对于婴幼儿心脏手术，芬太尼总量在20～50μg／kg左右可有效地减轻机体对手术刺激的应激反应［4－7］。本文的麻醉方法对调控HR变化是有显著意义的。
3本病麻醉管理的细节问题行ALCAPA矫治术在麻醉处理上还要特别注意一些细节。主动脉开放心脏复跳后，心率偏慢或心律没有恢复窦性者，不必急于处理，一般等体温复温至37℃左右，心律和心率多能自行恢复，过早干预（如用异丙肾上腺素以增快心率）会增加心肌耗氧。由于心脏是暴露在空气中进行手术的，故有冠状动脉进气的可能，若监测到心电图的ST段有改变或直视发现心肌颜色发暗、心跳乏力，则要高度怀疑为冠状动脉进气而引起的改变，应延长CPB辅助时间，直至ST段完全恢复正常才停机。对于术前已有严重左室收缩功能受损的患儿，可以考虑术中应用经食道超声心动图监测，对心脏收缩、舒张功能可直接进行评价。本组有2例患儿术中应用了经食道超声心动图监测，对判断手术效果及心功能情况很有帮助，有利于及时发现心肌收缩乏力等问题，效果良好。最后，因患儿体重小，体温调节中枢尚未发育成熟，开胸手术易使体温下降，故术中应做好肛温和鼻温的监测［7］，注意保暖，可使用变温毯或应用暖风机，CPB停机时要求肛温达到36℃。#p#分页标题#e#
综上所述，小儿起源于肺动脉的左冠状动脉异常矫治术采取以静吸复合全麻的方法，辅以严密监测，尽力维持血流动力学稳定，积极采取各种措施避免加重心肌缺血的麻醉管理方法是正确可行的。该麻醉管理方法可推广应用于术前已有心功能损害的各种手术，虽然手术及麻醉难度均较大，但是只要采取的方法正确有效，均能保证手术的顺利完成。