作者：王晓凑 薛庆华 晏馥霞 李立环 李守军 胡盛寿 单位：中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院
CPB与心脏手术麻醉后常规建立CPB，降温至34℃左右，阻断主动脉，主动脉根部灌注Thomas心肌停跳液，经肺动脉根部灌注肺保护液。降温至25℃时，开始低流量CPB(50mL•kg－1•min－1)，在主动脉阻断2h后，鼻咽温调至30～32℃时，开放主动脉。全流量辅助循环30min，鼻咽温升至35～36℃时停CPB，血管活性药物辅助治疗心脏功能，观察2h后处死取材。
观察项目(1)血流动力学指标:平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、呼吸道峰压(PAP)、潮气量(Vt)、肺动态顺应性(Cdyn)和鼻咽温(NT);(2)动脉血气分析指标;(3)使用药物。观察时点为麻醉诱导后即刻(T1)、鼻咽温降至25℃时(T2)、主动脉开放后5min(T3)、停CPB后5min(T4)、停CPB后1h(T5)、停CPB后2h(T6)。同时记录麻醉诱导时间、主动脉阻断时间、CPB转机时间和麻醉维持时间。
麻醉效果评估参照文献［3-4］行麻醉效果评估。(1)麻醉诱导:Ⅰ级为过程平稳，气管插管顺利，颈动、静脉置管无反应;Ⅱ级为有反抗，反复气管插管，颈动、静脉置管需追加全麻药物;Ⅲ级为对抗明显，气管插管失败或需要紧急气管切开。(2)全麻维持:Ⅰ级为HR、血压平稳，肌松良好;Ⅱ级为HR、血压改变幅度稍大，肌松度尚可，配合手术欠理想;Ⅲ级为呼吸、循环抑制明显，肌松度欠佳，配合手术勉强。全麻评价包括呼吸、循环、眼征、皮肤刺激和肌肉张力5项综合评价。
统计学处理应用SPSS16．0软件，计量资料以x珋±s表示，各时间点比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
幼猪一般情况幼猪体质量(4．6±1．5)kg，1只死于CPB后心脏骤停，其余41只完成至实验终点。肌注氯胺酮(5±2)min后动物开始安静，CPB转机时间为(184±10)min，主动脉阻断时间为(125±8)min，麻醉维持时间为(335±17)min。
幼猪血流动力学、呼吸参数和体温变化指标结果见表1。
幼猪动脉血气分析结果见表2。
幼猪麻醉用药和效果麻醉药用量:芬太尼(0．81±0.14)mg，咪达唑仑(41．3±16．0)mg，哌库溴铵(27．7±3．0)mg，麻醉诱导和维持效果达到Ⅰ级者分别占95．2%和90.0%。
动物实验是外科学发展的重要基础，良好的麻醉状态是动物实验开展的有力保障，而小儿心脏外科手术因其复杂的围手术期内环境变化和手术操作更需动物实验依据。目前，幼猪CPB手术实验面临的最大问题就是合理的麻醉管理［3］。如目前大、中型动物实验多采用保留自主呼吸气管插管［4-5］，然而该方法所需氯胺酮剂量较大，且易引起明显的血流动力学变化，不适于幼猪。关于芬太尼、咪达唑仑、哌库溴铵复合麻醉在幼猪CPB中的应用，国内外报道较少。本实验采用氯胺酮10mg•kg－1、咪达唑仑0．5mg•kg－1肌肉注射行基础麻醉，采用哌库溴铵1．5mg•kg－1、咪达唑仑0．25mg•kg－1、芬太尼20μg•kg－1静脉注射行麻醉诱导实施气管插管，麻醉诱导效果满意。但与手术时间相当的心脏手术患儿相比［6-8］，本研究总用药量明显增高，可能与动物体表面积大、基础代谢率高有关［9］。麻醉诱导后，本研究采用的自制简易动物呼吸面罩能基本吻合幼猪的面部结构，具有较高的密闭性，手法球囊控制通气无明显漏气。该简易面罩是由市售的1．25L塑装饮料瓶剪切改装而成，简单实用。麻醉维持采用哌库溴铵、咪哒唑仑和芬太尼静脉注射，术中麻醉平稳且未见体动反应。复温后开始持续泵入多巴胺和多巴酚丁胺。主动脉开放后复跳缓慢，予硫酸阿托品增快心率;发生心室颤动时，采用0．5J•kg－1行电击除颤。血压在T4时点后呈降低趋势，且与T1时点比较具有统计学差异。结果虽然与文献［3，10］报道一致，但与临床却存在较大的差异，可能与本实验设计的CPB时间过长造成心肌损害及手术中渗血较多有关。
本实验CPB后PAP在T2时点及T3时点，肺动态顺应性在T4时点及T5时点时，与T1时点比较差异无统计学意义;SaO2均维持在90%以上，pa(CO2)在T4时点前处于30～45mmHg，提示动物肺损伤较少。可能与CPB技术、CPB期间保持肺微膨状态［5］、手法通气膨肺处理及肺动脉灌注液肺保护等作用有关。在液体和内环境监测管理方面。术前长时间的禁食、水不仅不能减少麻醉期间的误吸风险，反而增加水、电解质平衡紊乱的可能［11］。无论在小儿还是成人，术前禁水2h不会影响血pH值，不会增加返流误吸。《小儿术前禁食指南》推荐，小儿术前应禁乳6h、禁水2h［12］。本实验采用术前禁配方乳6h、禁水4h，较柳德斌等［3］实验报道术前禁食12h、禁饮8h的禁食水时间短，可减少内环境紊乱的发生。为防止术中发生低血糖和低容量［1］，开放静脉后静脉滴注50g•L－1葡萄糖15mL，CPB前滴完9g•L－1氯化钠溶液50mL，血糖仅在T5时点和T6时点出现显著性降低(与T2比较)，但仍在可接受范围。根据血气分析，调整的血K+(T3～T6)、Cl－(T3～T6)、Na+(T3～T4)与T2时点比较差异无统计学意义。值得注意的是，CPB后乳酸持续性升高，剩余碱持续性降低，与T2时点相比，T3～T6时点差异均有统计学意义，提示与低流量CPB造成脏器缺氧缺血以及CPB后体循环压力偏低有关。
总之，本实验为配合低温低流量CPB下肺动脉灌注液对幼猪未成熟肺保护研究，采取模拟小儿心脏麻醉术中管理模式，取得了较满意效果。这为今后建立低龄动物CPB心脏手术未成熟器官损伤模型及其相关保护措施提供了良好的基础。本研究在设计上也存在如下不足:(1)基础麻醉、麻醉诱导、麻醉维持所用药物品种较多，麻醉方法较为复杂;术中所用的监护仪器、麻醉机价格昂贵，资金投入较大。(2)停机2h后取材，处死实验动物，缺乏术后存活率，心肺功能的观察指标。
