摘要：随着新医改的深入，我国儿童医疗卫生服务体系建设卓有成效，但仍面临主体供给机构服务能力待释放、供给结构不合理、儿科医学人才总量不足以及儿童基本药物制度缺失等问题。基于此，本文提出适合我国国情的儿童医疗卫生服务体系发展路径：加快推进基层医疗机构儿科建设，加强儿科医学队伍建设，制定儿童基本药物制度以及加强与学术组织的合作。
关键词：儿童医疗卫生服务；医疗卫生服务体系
新医改以来，在政府和社会对儿童健康的关注下，儿童医疗卫生服务体系得到进一步发展，成绩斐然。2009—2015年，我国婴儿死亡率从13.8‰下降到8.1‰，5岁以下儿童死亡率从17.2‰下降到10.7‰，7岁以下儿童及青少年身体发育水平进一步提高。但同时，二孩政策的落地使儿科医师短缺问题日益严峻。根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，我国平均每千名儿童仅有0.52位儿科医生[1]，而国际配置标准为每千名儿童拥有1名儿科医师[2]。这为我国儿童医疗卫生服务体系敲响了警钟，有待进一步改革。
一、我国儿童医疗卫生服务体系存在的问题
1.主体供给机构服务能力待释放
（1）综合性公立医院儿科发展萎缩。由于儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少，儿科科室的医疗收入明显低于其他科室，儿科日益沦落为医院的边缘科室，有的医院甚至已经取消儿科科室。即使部分一、二级综合性公立医院按规定设立儿科,通常面临着资金和人力匮乏问题，儿科科室规模小、诊疗水平有限，导致病源少，反而造成医疗资源的浪费。（2）儿童专科医院发展受限。“儿童不是缩小版的成人”，儿科也需要二级专科细化发展。目前，我国儿童专科医院的分科设置已逐步细化，基本与国际接轨，但大部分设有儿科的综合医院往往只是设置单一儿科科室，没有建立儿科二级专科。然而目前我国儿童医疗卫生服务主要由设有儿科的综合医院承担，儿童专科医院只是起到补充作用。2016年，我国共有儿童医院117家，占医院总数的0.4%，承担门急诊量为5551万人次，占设有儿科的医院门急诊量的19.2%[1]。儿童医院数量和资源有限，导致患儿过多集中到提供综合性儿科服务的综合医院，尤其是三甲医院。有学者认为，与以成人为主的综合性医院和其它专科医院相比，儿童专科医院的设备配置和空间环境要求相对复杂，且支出多，运营成本高出其它医院约三成，而业务收入一般只有其它医院的1/3[3]。另外，2016年我国儿童医院获得财政补助347972万元，占儿童医院总收入的10%，占我国医院财政补助的1.6%[1]。在运营成本较高和财政补助有限的情况下，虽然儿童专科医院支撑自身的生存不成问题，但不足以推动儿童专科医院谋求发展。（3）基层机构职能有待深化拓展。我国儿童健康管理服务主要由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构承担，并以当地疾病预防控制、妇幼保健等专业公共卫生机构为指导单位。2017年2月国家卫生计生委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，详细列明0～6岁儿童健康管理内容涵盖新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、学龄前儿童健康管理和健康问题处理。其中，身长、体重、头围的测量和基本项目的体格检查贯穿儿童健康管理的全过程。随着人们生活水平的提高和环境的变化，儿童疾病谱也悄然发生变化，以呼吸道疾病为主的疾病谱越来越宽，预防保健工作显得至关重要。而当前儿童卫生健康服务的要求仍停留在较低层次，且缺乏对体格测量和检查结果准确性、客观性的有效保证，儿童疾病筛查效率和质量与时代要求不相适应，容易造成医疗资源浪费，不能满足日益增长的儿童卫生保健需求。另外，流动性儿童健康管理、儿童心理行为等应纳入儿童健康管理服务内容范畴，对此，政府关注不够，政策缺位，基层医疗卫生机构的儿童健康管理服务能力拓展受阻。
2.供给结构不合理
（1）基层医疗资源严重匮乏。虽然医改已进入深水区，优质资源下沉，但是儿童医疗卫生服务体系呈倒三角结构，儿科医疗资源集中在大型医院，基层儿科医疗资源薄弱，大多数基层医疗卫生机构没有设立儿科，部分设有妇婴保健科的社区卫生服务中心只是配备少数儿童保健医生。数据显示，2016年我国117家儿童医院的医师日均负担诊疗人次为14.1人次，而全国医院的医师日均负担诊疗为8.3人次[1]，儿童医院医师的诊疗服务量接近全国医院平均水平的两倍。另外，儿童疾病以常见的呼吸道疾病、肠胃病为主，基层儿科资源的匮乏，导致小病也去大医院，造成大医院“一号难求”，因此，基层医疗卫生机构的儿童常见病诊治功能有待释放。（2）资源配置结构不合理。当前，我国主要以服务人口为卫生资源配置的标准。2015年，我国城乡人口占比分别为57.4%和42.7%，然而儿童医院的城乡分布分别占80%和20%左右，且主要集中在经济发达的城市地区。另据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，儿童人口在东、中、西部地区构成分别为14.8%、17.4%、18.2%，而同期东、中、西部儿科的门急诊人次数分别为15904.4万人次、6341.1万人次、6518.6万人次，出院人数分别为6183995人、4816463人、4543996人[1]。儿科资源虽然主要集中在经济发达的东部地区，但东部地区设有儿科的医疗机构无论在门诊还是住院服务上承担高于地区服务人口需求量的业务量，容易造成东部地区儿童医疗卫生服务需求无法得到充分释放，与此同时，中西部儿科资源未能得到有效利用，造成资源相对过剩的假象。
3.儿科医学人才总量不足
据推算，2016年我国每千名儿童儿科执业（助理）医师数约为0.52人，比2015年增加了6%[1]，但低于世界发达国家配备标准“每千名儿童拥有儿科医师数1人”的水平。我国儿科医师短缺的直接原因，一方面是儿科医师流失严重，另一方面是医学生对儿科医师认同感不高，很少有优秀的医学毕业生选择儿科专业，而且2016年以前专业化培养后移，儿科本科招生院校难觅[3]。据2016年的《中国儿科资源现状白皮书》，2011—2014年，我国儿科医师流失人数约1.4万人，占10.7％。此前已有不少学者指出，与其他临床科室相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致儿科医生纷纷离职转行，同时也造成医学生谈“儿科”色变[3]。此外，1998年教育部颁布《普通高等学校本科专业目录》，取消了儿科学专业，多数医学院校停招儿科专业，儿科专业被合并进其他专业[4]。儿科人才培养只能通过研究生教育以及专科医师培训项目，培养机制缺失，儿科人才输入渠道狭窄。直至2016年“十三五”期间，国家制定“培养一批、转岗一批、提升一批”计划，儿科人才输入渠道多元嬗变，恢复儿科专业本科招生，开展儿科医师转岗培训，扩大儿科专业住院医师规范化培训规模，力争到2020年儿科医师数量达14万人以上、每千名儿童拥有的儿科医师数达0.6人以上。但政策发酵还需时日，政策成效尚未显现。
4.儿童基本药物制度缺失
2007年，世界卫生组织制定了第1版《WHO儿童基本药物标准清单》（简称“EMLc”)，把一些用于治疗病死率和发病率较高的儿童疾病、相对安全、有效、经济和可及的药物纳入清单。清单每两年定期更新，目前已至第6版，为各国选择儿童用药提供了参考依据。而当前，我国仍未制定儿童基本药物制度，儿童用药只能参考现行的国家基本药物目录（2012版），存在儿童适宜品种少、剂型和规格缺乏等问题[5]，导致基层医疗卫生机构儿科用药品类严重缺乏。不少社区卫生服务中心也因此不能开设儿科门诊，大部分患儿只能被分诊到设有儿科的上级医疗机构，加剧了上级医疗机构的接诊负担，对儿童医疗卫生服务体系的建设和发展产生不良影响。
二、对策思考
1.加快推进基层医疗卫生机构儿科建设
加快推进基层医疗卫生机构儿科建设，通过政府有偿委托三级医院或者儿童医院，对下级医院进行儿科建设指导[6]，提高基层儿科医师的诊疗技术，改善基层儿科诊疗条件，深化拓展基层儿科的职能，有力缓解儿童专科医院和综合医院儿科超负荷运行的窘况。加大对设有儿科的医疗机构的财政补助力度。面对市场化的医疗环境，设有儿科的医疗机构，尤其是儿童专科医院，是难以“自负盈亏”的。要把儿科建设提高到顶层设计层面，提高对设有儿科的医疗机构的拨款力度，加大儿科基础设施、科研、教育等经费和项目资助，对儿科医学人才发放专项津贴，同时对医院设置财政经费使用监测和评估机制，保证补助经费落实到位[7]。
2.加强儿科医学队伍建设
（1）合理提高儿科医学人才薪酬待遇。只有大力提升儿科岗位吸引力，才能从根本上解决儿科医师短缺问题。提高岗位吸引力最直接有效的办法是制定体现儿科人才劳务价值的薪酬分配方案。根据《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见》，儿科医务人员收入应不低于本单位同级别医务人员收入平均水平。医院在进行儿科医务人员的薪酬分配方案设计时，不应照搬其它临床科室薪酬分配方案，需要设置以服务质量、患者满意度为导向，具有儿科特色的薪酬分配方案。另外，重视儿科医师科研奖励。由于在众多不同类别的课题申报中，没有把儿科单独列出来，以儿童医疗健康为主题的课题申报成功率不高，儿科医师课题申报意愿低。通过制定儿科医师科研奖励办法，不仅可以使儿科医师工资薪酬组成多元化，而且提高儿科医学人才科研热情，推动儿科医学事业发展。（2）科学测算儿科医学人才需求，设计相关培养项目的评价机制。2016年，国家卫生计生委计划“十三五”期间每年为基层医疗卫生机构招收培养约5000名从事儿科等各科常见疾病诊疗服务的全科医学人才。随着儿科医疗服务需求的攀升，应建立动态儿科医学人才资源数据库，以未来卫生需求、在培人员为基数，测算每年儿科医学人才的需求量，合理规划基层儿科人员和专科人员培养招收数量，进行儿科医学人才梯队建设。另外，对恢复儿科本科招生、儿科转岗培训等人才培养相关政策，应建立相关评价机制，积极开展调研，评估政策实施成效，以落实下一步儿科人才培养计划。（3）关注女性儿科医师权益。纵观世界各地，不少国家的儿科医师群体中，女性占比较大且通常比其它临床专科更突出。因此，女性儿科医师的工作待遇及其权益受到了政府的关注[8]。笔者调研发现，我国儿科医师的性别构成也同样存在这种情况。由于专科的特殊性，女性医师在儿童医疗事业中起到了半边天的作用。有关部门应关注女性儿科医师，为其提供良好的工作环境，改善女性儿科医师待遇，如合理调整孕期、哺乳期工作量，维护其权益。
3.制定符合我国国情的儿童基本药物制度
在充分了解我国儿科临床用药特性的基础上，参考WHO儿童基本药物标准清单，严格遴选儿童用药，确定我国的儿童基本药品。以国家基本药物制度为参考框架，对儿科药品的生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节进行制度建设。
4.加强与儿科学术组织合作
儿童医疗卫生服务体系的建设，单靠政府部门的力量会有很多困难，可借力于儿科学术组织。目前，我国以儿科为研究主题的学术组织通常以综合性医学组织为依托，被设立为分会，其中影响力较大的是中华医学会儿科分会和中国医师协会儿科分会，都有着丰富的学术资源以及学科领驭力。为应对儿童医疗卫生服务体系面对的挑战，政府应重视学术组织的作用，加强与学术组织在科研调研、国际交流、政策制定等方面的合作，充分发挥学术组织的智力支持作用。另外，学术组织应发挥其影响力优势，为儿童医疗卫生服务体系的标准化，如儿科医师培训标准等，贡献学术力量。
参考文献
[1]国家卫生与计划委员会.2017年中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社.
[2]中华医学会儿科学分会,中国医师协会儿科医师分会.中国儿科资源现状白皮书[R].2016.
[3]刘文生.恢复本科招生难解“儿医荒”[J].中国医院院长,2016(6):32-33.
[4]詹洪春,刘志学.多措并举快速缓解儿科医生告急现状[J].中国医药导报,2016,13(8):5-8.
[5]孙利华,尚阳,唐密.中国儿童用药存在的问题及对策研究[J].国际药学研究杂志，2016(4)：597-601.
[6]杨婷婷,苏启表,蔡帆，等.基于SWOT分析的广州市儿童医疗服务体系现状研究[J].卫生经济研究，2016(6)：35-37.
[7]李奇,祝益民,盛小奇，等.儿童医疗服务体系现况分析及思考[J].中国医院管理，2012,32(6):23-24.
作者:邓婉君 夏欧东
