1资料与方法
1.1资料来源
随机抽取我院手术室护理记录单2000份作为研究对象,分析存在的质量问题,查找原因,并将结果进行汇总、统计,有针对性地采取改进措施。
1.2方法
由手术室护士长、护理部质控小组组成检查小组,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,针对抽查的2000份手术室护理记录单进行全面检查,仔细核对,查找护理记录单中存在的问题。
2结果
抽查的2000份手术室护理记录单中,检查出不合格护理记录单42份,占2.1%,其中分析手术室护理记录单书写中存在的质量问题主要包括:13份记录内容不完整或不准确,占0.65%;10份记录单内容不一致,占0.5%;7份空项,占0.35%;6份有涂改情况,占0.3%;4份有代签名情况,占0.2%;2份未贴标签,占0.1%。
3手术室护理记录单中存在的问题
3.1填写字迹潦草,记录内容不完整,项目填写不全
记录单中由于工作忙碌或粗心,护士填写时字迹模糊、潦草,填写不符合规范;有些部分填写未完成,如出血量、尿量等,出现严重漏项现象。
3.2记录单内容不一致,有涂改和代签名现象
部分手术室护理记录单上手术时间不准确,与麻醉医师没有及时沟通,记录中手术开始及结束时间与麻醉记录不一致,记录单有涂改,巡回护士代洗手护士签名等情况。
3.3记录前后观察不仔细,记录不符合实情
如术前长期卧床患者皮肤已有压红、压伤等情况,与术中使用电刀、长时间特殊体位引起烫伤、压伤不同,由于手术室护理人员工作疏忽,观察不仔细,没有正确填写记录单,导致患者及家属产生误解,诱发医疗纠纷。
3.4未贴标签未按要求粘贴手术用物的灭菌指示卡及指示标签,植入物标签粘贴也有遗漏。
4提高手术室护理记录单书写质量的措施
4.1加强培训学习,提高护理人员的法律意识和风险意识
加强培训学习,开展针对护理人员的法律知识教育,使其充分认识护理记录单的重要性,加强证据意识教育,明白护理记录单是重要的法律依据,不断规范护理记录单的书写质量,在保护患者权益的同时加强自我保护意识,提高护理人员的法律意识和风险意识。利用晨会和业务学习时间,科室护理人员可以针对护理记录单书写技巧进行交流总结,尤其是加强指导低年资护士的业务素质及书写能力,不断排除日后由于手术室护理记录单书写缺陷可能发生的医疗纠纷风险。
4.2强化责任,规范手术室护理记录单的书写
强化护理人员责任,组织学习《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,规范手术室护理记录单的设计和书写,要求手术室护理人员在填写记录单时做到字迹清楚、文字工整、表达准确,严禁涂改代签名情况,记录内容完整准确,所有填写项目不遗漏。加强医护人员的沟通交流,手术室护士要经常与手术医生、麻醉师交换意见,加强沟通,保证护理记录单与麻醉记录保持一致,尤其是对于容易造成影响手术护理质量的项目和容易引起医疗纠纷的项目,一定要重点记录,仔细检查记录单书写内容,保证书写规范和准确性,如实记录相关项目,提高护理记录单书写质量。
4.3建立健全护理文件书写质控体系
我院为规范护理记录单书写,开展了三级护理质量控制,提高护理文书各环节的质量,具体做法如下:每次手术后护理人员要养成出手术室前自己反复检查护理记录单的习惯,手术结束后巡回护士对记录单检查后再带回病区。科室护理质控小组每周对护理文件进行全面检查汇总,护士长要随时检查、指导,定期考核,一旦发现有书写质量问题,及时反馈给每一位护士。护理部质控小组每月定期抽查护理记录单的书写情况,确保手术室护理记录单书写客观、真实、及时、完整,严把质量控制各个环节,切实提高护理质量,保证手术室护理记录单书写的规范化。
4.4合理安排手术室护士的工作,提高工作效率
手术室工作时间长,任务重,工作量比较大,尤其对于急诊手术、连台手术多等情况,护理工作紧张繁忙,护理人员容易体力不支,工作强度大导致精神疲倦,注意力难以集中等情况,可能会由于疏忽使护理记录单书写不规范,甚至出现错误。因此,对于手术室护理人员要合理安排工作,优化工作流程,合理分工,劳逸结合,保证护理工作效率和质量。同时,随着数字化进程的推进,我院广泛推广使用电子手术护理记录单,电子手术护理记录单规范的设计与书写,标准统一,克服了传统手术护理记录单书写的诸多弊端,显著提高了工作效率和规范化,是手术室护理记录单书写的发展趋势。
作者：邵智莉 单位：通辽市医院