关键词:热射病;急救;护理
热射病是一种致命性急症,指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经器官受损。典型表现为高热及各种程度的意识障碍,如谵妄,癫痫和昏迷等[1],具有发病急、病死率高、伤残率高的特点,是中暑最严重的类型。该病包括两种类型,非劳力型热射病(经典型热射病)多见于年老或者儿童及伴有慢性基础疾病者;劳力型热射病则以中青年为主要人群,多在高温和(或)高湿条件下大量运动时,由于体液和血钠的丢失过多,补液不足所发生。热射病病人体温可超过41℃,甚至高达43℃,对机体产生广泛损伤,引起休克、急性呼吸窘迫综合征、酸碱或电解质紊乱、弥散性血管内凝血和横纹肌溶解等多种严重临床并发症。2017年7月21日—2017年8月7日西安市经历了持续1周的高温高湿天气,平均气温为40℃,使中暑病人剧增。本研究回顾性分析该时间段收治的热射病病人36例,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年7月就诊于我院的热射病病人36例,其中男23例,女13例,年龄62.5岁±12.7岁,体温39.4℃±1.7℃,36例病人均符合热射病的诊断标准[2]。
1.2临床表现
36例病人均出现发热,伴意识不清16例,深昏迷2例,头晕1例,乏力3例,胸闷、气短3例,呕吐4例,腹泻、腹痛2例。21例病人有基础疾病,其中高血压9例,糖尿病5例,脑梗死1例,类风湿性疾病2例,哮喘1例,贫血1例,抑郁症1例,1例病人兼有糖尿病和高血压。病程中出现弥散性血管内凝血(diffuseintravascularcoagulopathy,DIC)2例,心力衰竭4例,消化道出血1例,横纹肌溶解综合征2例,肺部感染1例。
1.3临床特征
①诱发因素:5例由于暴露于高温高湿环境,长时间工作导致,其余31例均在家中。②起病形式:6例病人2h内出现就诊时主诉症状,8例病人在3h~6h内出现,1例病人在7h~12h内出现,11例病人在12h~24h内出现,6例病人就诊时主诉症状持续时间均在24h后,另外还有4例病人持续时间无法确定。
1.4实验室检查结果
2急救与处理
①有效诊断:结合高温高湿环境,突发体温迅速升高,无汗及抽搐、昏迷等意识障碍时可初步诊断为热射病。②病人入我院急诊后给予快速有效的降温,通常采用的降温措施有:乙醇擦浴、冰敷、冰帽、冰袋、有条件的可使用降温毯,4℃~10℃的冰盐水保留洗胃和灌肠、地塞米松静脉注射,人工冬眠合剂等方法。④入院即刻给予病人高流量吸氧,可减少意识障碍、谵妄及烦躁不安的发生,提高治愈率。必要情况下,可给予气管切开,呼吸机辅助治疗。⑤对病人的生命体征情况全面监测,了解病情进展,便于调整治疗方案。⑥所有病人保证治疗早期2条以上的静脉通路,有助于补充血容量,纠正水电解质紊乱,使各种药物能够及时得到应用,有条件还可深静脉置管。⑦所有病人严格记录尿量,必要时导尿,用于准确记录24h出入量,评估失水量,指导补液。
3结果
治愈25例,死亡9例,转内分泌科1例,转肝胆科1例,1例在中心ICU治疗至月底还未出院,死亡病人均出现多脏器衰竭。
4讨论
4.1流行病学特点
热射病是最严重的中暑类型,本病在临床中具有较高的特异性,病死率高达50%以上[3]。由于环境因素与其发病密切相关,不同地区之间发病率差异较大。2009年—2010年美国急诊的热射病就诊率为1.34/10万人,其中21.7%为70岁以上的老年人[4];沙特阿拉伯居民热射病的发病率则高达250/10万人[1];日本学者报告2006年—2008年亚洲热射病发病率为1∶73000[5]。目前国内相关文献多以动物实验和病例报告为主,尚无关于发病率的报告。本组病例中经典热射病与劳力性热射病病人的发病人数比、死亡人数比分别是6.2∶1和3∶1,其中7例死亡病人伴有基础疾病(高血压、抑郁症、糖尿病、哮喘、贫血)。
4.2病理生理特点
热射病病人通常表现为多器官损伤,且受累器官数量和损伤程度与预后密切相关。表1显示:本病人表现为低氯、低镁,心肌酶异常升高,肝肾功能损害,凝血功能障碍及感染指标的升高,其中尤以心肌酶、肾功能及炎性指标的标准差变化更大,个体差异性更为显著,考虑可能是劳力性热射病和经典热射病之间的特征差异所致。劳力性热射病病人虽然年轻、体质较好,但在病情进展过程中通常伴有严重的横纹肌溶解,故急性肾衰竭、急性肝损害、弥散性血管内凝血(DIC)出现早,发病后十几小时甚至几小时即可出现,与经典热射病相比,病情恶化快,病死率极高。本研究中劳力性热射病的病死率为60.00%,而经典热射病病人的病死率为19.35%,这与焦海涛等[6]的研究结果相一致。此外,本研究伴有基础病变病人共21例,死亡7例,病死率为33.3%,是没有基础病变病人的2.5倍。这可能与慢性病者对高热损伤的适应、调节能力有所下降有关。研究表明:此类病人对高热反应更敏感而加重神经细胞的损伤,引起大脑、脊髓细胞的快速死亡,继发局灶性梗死或出血、脑水肿和颅内压增高,严重致死亡[7]。
4.3护理措施
①降温:热射病病人体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关[1]。研究表明,将体温迅速降至38℃以下,可以明显降低脑耗氧量,提高大脑对缺血缺氧的耐受力,从而减少并发症发生,提高治疗效果,因此如何快速有效的降温成为急救护理的第一关键[8]。相关系统评价指出,目前公认的体表降温法存在易引起反射性寒战和血管收缩导致体温反常升高的问题,因此建议用冷水将病人浸湿或向病人皮肤喷洒后置于通风处,采用蒸发降温或者将水温升高至10℃~12℃,并在主要肌群表面贴敷冰袋,这样可达到冰水浴70%的降温效果[9]。需要注意的是,防置冰袋时需要在皮肤上面放置一层湿布,以防冻伤[9]。②保持呼吸道通畅:长时间高热状态使得肾上腺素能受体等发生相应改变,作用于低位脑干使呼吸中枢病变,引起咳嗽和吞咽反射减弱或消失,易发生误吸和窒息。为保持呼吸道通畅,可调整病室湿度60.00%左右,抬高床头30°~45°,加强气道管理,定时翻身、叩背吸痰,注意规范操作,避免损伤气道黏膜,必要时可行雾化吸入。③病情观察:降温治疗期间应密切监测体温变化,如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降等情况时应停用药物降温。④持续观察病人的生命体征,观察瞳孔大小、意识情况、呼吸频率、节律以及呼吸道分泌物情况,询问有无头痛、呕吐及抽搐情况发生,以便及时发现脑水肿、休克、肺水肿、肾衰竭等危急情况。⑤严格记录24h出入量,根据病人的血流动力学变化情况、病情变化及出入量调节各种液体的输注速度。⑥此外,由于病人处于低凝状态,易引起凝血功能障碍,护理过程中需要注意各种侵入性操作部位有无活动性出血,尤其应注意有无脑出血征兆及其他系统出血的征兆。⑦对带有呼吸机或血液净化的病人,严格执行无菌操作,做好口腔护理及皮肤护理等基础护理,预防呼吸机相关性肺炎、压疮及其他并发症发生。⑧饮食以流食为主,注意营养。早期禁忌大量饮水禁忌生冷瓜果、大量油腻食物。昏迷病人可给予肠外营养。
作者:张启云 燕芳红