摘要:从发病原因、发病机制、临床症状、治疗、护理系统分析蚕豆病各方面研究进展,对加深蚕豆病的认识、提高防治水平、降低病死率及缩短治愈时间等方面都有积极意义。
关键词:蚕豆病;遗传性疾病;治疗;护理
红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症,俗称蚕豆病,是由于红细胞内先天缺乏G6PD的遗传性疾病。当机体进食蚕豆、蚕豆制品、接触蚕豆花粉、某些药物或者母亲进食蚕豆后,母乳哺乳婴幼儿而引起红细胞破坏加速,产生的急性溶血性贫血。据统计,蚕豆病在全球分布很广,全球约有4亿人患有G6PG缺乏症,其中,地中海沿岸国家、东南亚、非洲、拉丁美洲等为高发地区[1]。在我国本病呈“南高北低”规律,各地区、各民族间发病率差异很大,在长江流域以南,尤其是广东、云南和四川等地为高发区[2]。最近几年的文献资料表明,男性发病比例显著高于女性[36],其中5岁以下儿童占绝大多数[38],农村患儿明显多于城市患儿[3,89],在蚕豆花开及成熟季节的发病率要明显高于其他季节[3,57]。该病起病急、进展快,重症者常危及生命,但却是可以预防和治疗的一种疾病。为加深蚕豆病的认识、提高防治水平、降低病死率以及缩短治愈的时间,本研究将对蚕豆病的发病原因、发病机制、临床症状、诊断、治疗以及护理等方面的研究进展综述如下。
1发病原因
目前已经证实,G6PD的基因突变是G6PD缺乏症的原因。G6PD的基因位于Xq28,由13个外显子和12个内显子组成,编码515个氨基酸。目前全世界发现的G6PD基因突变已达140种以上,中国人的G6PD基因突变类型有28种,其中最常见的是G1376T、G1388A、A95G[1011]。G6PD的遗传性缺乏可导致药物性溶血、蚕豆病、感染或其他因素诱发溶血的临床类型。G6PD缺乏症遵从X连锁不完全显性遗传模式,即突变基因在X染色体上,男性半合子和女性全合子均发病;女性杂合子发病与否,取决于G6PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例。该病在临床上的表现不同,所以称为不完全显性。这也解释了为什么男性发病率要高于女性。
2发病机制
G6PD是催化磷酸戊糖途径的关键酶,它催化葡萄糖6磷酸转化为葡萄糖酸6磷酸内脂,在这个反应过程中伴随着NADP+的减少和NADPH的生成,NADPH是体内许多合成代谢的供氢体,可以维持过氧化氢酶(catalase,CAT)的活性、谷胱甘肽的还原状态(GSH)以保护细胞及细胞膜免受氧化剂的损害。蚕豆中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类型氧化剂物质,当病人进食蚕豆、蚕豆制品后即可受到氧化物侵害,而病人体内G6PD缺乏,导致NADPH生成不足,CAT及GSH减少,造成红细胞膜发生氧化损伤而致溶血。另外,一些氧化性药物也会引起溶血,如磺胺类、呋喃唑酮、抗疟药及樟脑丸等。然而,并非G6PD缺乏者进食蚕豆就发病,且病情的轻重与食用蚕豆量无关[12],近年的临床结果也有类似的发现[13]。研究表明:G6PD是有2个不同的遗传基因控制,只有当2个遗传基因均异常并同时存在时,进食蚕豆才可能发病。另外,酸性磷酸酶、超氧化物歧化酶、GSH、过氧化物酶和CAT等酶活性的改变以及葡萄糖醛酸的代谢等异常以及个体对蚕豆的消化、吸收、排泄等方面,可能与蚕豆病的发生相关。然而,是否还有其他因素协同作用导致蚕豆病,尚有待进一步研究。
3临床症状
蚕豆病的潜伏期2h至15d不等,一般为1d~2d临床症状因病情的严重程度而不同[3,6,8,12]。①前驱症状:全身不适、头晕、倦怠、乏力、恶心、呕吐、腹痛、发热等;②急性血管内溶血性贫血表现:迅速出现面色苍黄、黄疸、尿色深或酱油尿色,部分病人肝脾肿大;③重症病例出现全身衰竭:重度贫血、嗜睡、休克、惊厥、昏迷、肾衰竭、心力衰竭。
4蚕豆病诊断
目前诊断为蚕豆病的标准有以下几条[5,12,14]:①符合溶血性贫血诊疗常规;②患儿有进食蚕豆或吸入蚕豆花粉史;③有急性溶血证据,如出现急性贫血、黄疸、血红蛋白尿等;④患儿实验室检查的结果显示其体内G6PD活性降低;⑤排除患有肝胆疾病及其他溶血性疾病的可能。文献中已经有多次蚕豆病的报道[1518],应加强对蚕豆病的认识及诊断,以避免误诊,贻误病情。其中,红细胞G6PD活性降低是诊断蚕豆病的主要依据,目前常用的生化检查方法有:①高铁血红蛋白还原试验;②荧光斑点试验;③硝基四氮唑蓝纸片法;④G6PD定量测量[12]。然而有患儿食用蚕豆或服用解热止痛、磺胺类等药物引起急性溶血时,网织红细胞和年轻的红细胞酶活性比衰老的红细胞高,以及输血等多因素的影响,用常规生化检测G6PD活性容易引起假阴性。针对此现象林芬等[2]提出一种基因诊断,采用反向斑点杂交技术鉴定G6PD的基因突变类型。该方法的提出,可对G6PD活性正常而临床高度怀疑G6PD缺乏症的患儿做出准确诊断。
5治疗
①去除诱因:停止使用蚕豆、蚕豆制品以及氧化性药物。②输血:迅速恢复血容量、补充红细胞、恢复或保持机体血液循环的平衡性及生理功能。根据临床症状及血红蛋白值,调整输血情况。注意不能输亲属的供血、不能输G6PD缺乏者的供血以及不能输进食蚕豆和蚕豆制品者的供血[3,6]。③激素治疗:激素对阻止溶血无特殊疗效,但对危重病人,如患儿发生溶血现象,重要脏器(如心、肝、肾等)损害,可为其短期使用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等,以阻断溶血,在其溶血停止后即应停药,但不能以此输血补液等治疗措施[12,19]。有文献研究表明:地塞米松的使用可以有效抑制过氧化氢的产生,CAT的酶活性提高[20],且有文献报道地塞米松的使用已经取得明显疗效[5,14,15,21]。④补液、纠酸、调整水和电解质的平衡及碱化尿液,促进肾脏排出血红蛋白尿,以免血红蛋白阻塞肾小管,防止发生肾衰竭[19]。⑤抗氧化剂的使用:有关研究表明,红细胞的氧化损伤是蚕豆病发病的主要机制,抗氧化剂的使用,如维生素C、维生素E、辅酶Q10及还原型谷胱甘肽等[2223],对治疗蚕豆病有较好的疗效。但大剂量维生素C具有氧化作用,是诱发G6PD缺乏症溶血的因素之一,在治疗过程中应注意使用剂量[24]。⑥吸氧、预防感染及并发症、对症支持治疗。⑦辅助治疗:近年来多个学者研究了一些辅助治疗方法,可以增加疗效。如黎安琪等[7]辅以静脉输注丹参注射液和生脉注射液治疗,对防治蚕豆病急性肾衰竭具有重要作用。肖炜等[25]在常规治疗的同时加入丙种球蛋白辅助治疗蚕豆病,取得了明显的疗效。
6护理
对蚕豆病患儿除了进行有针对性的治疗外,还需要掌握患儿具体情况的基础上给予其有针对性的综合护理,加强生命体征变化观察,做好心理护理、加强并发症护理等,促进患儿早日康复[4,9,2627]。
6.1饮食及休息
立即停食蚕豆、蚕豆制品及具有氧化性的药物,宜进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的低脂食物,要鼓励患儿多饮水,一方面可以补充水分,另一方面可促进代谢产物及毒物的排泄;患儿多卧床休息,减少组织耗氧,减轻临床症状;保持病房空气新鲜,避免对流风,以防感冒,及时更换内衣,保持皮肤清洁,做好口腔护理。
6.2病情观察
行心电监护、监测患儿呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度、血红蛋白等,体温达38.5℃以上,给予高温护理。注意患儿意识、末梢神经循环情况,注意巩膜是否黄染,注意患儿年龄、尿色,做好相关记录。若患儿尿量减少或尿色加深,面色进行性苍白、黄疸严重、意识不清、嗜睡甚至出现休克、惊厥等,则警惕溶血进展,需及时通告医生,给予相关处理。
6.3输血护理
蚕豆病患儿的急救关键是输血,输血前应严格执行“三查八对”,核对血型、血量及血袋量等,同时严格执行输血常规及无菌操作流程。针对患儿的尿量、病情及贫血程度,严格按照医嘱,调节输血数量和速度,避免输血速度过快而发生心力衰竭。
6.4输氧护理
给予患儿氧气吸入,以便对低氧血症加以纠正,使血红蛋白与毒物迅速分离,患儿进行吸氧时确保患儿气道保持顺畅状态,同时给予患儿保暖措施。
6.5并发症护理
当患儿出现心力衰竭、急性肾衰竭以及呼吸道感染等并发症时,需要根据不同的并发症给予相应的护理。
6.6心理护理
耐心细致地做好病情解答,既要向家长介绍蚕豆病的发病原因及治疗方法,又要帮家长和患儿树立战胜疾病的信心,减少其恐惧,使其积极配合,从而早日康复。
6.7出院宣教
加强蚕豆病知识宣传,将患儿慎用、禁用的食物及药物制成便携卡片,发放到患儿家长手中。在患儿出院前指导患儿家长禁止患儿进食蚕豆、蚕豆制品及某些氧化性药物等,避免患儿接触蚕豆花粉或去蚕豆种植区。
7小结
G6PD缺乏症是由于红细胞内先天缺乏G6PD的遗传性疾病,全球约有4亿人患有该病,其中5岁以下儿童占有绝大多数。该病发病急,病情凶猛,若认识不足,将极大地威胁患儿生命安全,发生严重后果。目前已经证实G6PD的基因突变是G6PD缺乏症的原因,然而,并非G6PD缺乏者进食蚕豆就发病,且病情的轻重与食用蚕豆量无关,故该病的发病机制尚有待进一步研究。临床诊断时应严格按照蚕豆病的诊断标准,以避免误诊贻误病情。去除诱因、输血、激素治疗、补液、纠酸、调整水和电解质的平衡及碱化尿液等治疗手段非常有效。除了进行有针对性的治疗外,还需要掌握患儿具体情况的基础上给予针对性的综合护理,加强生命体征变化的观察,做好心理护理,加强并发症护理等,促进患儿早日康复。
作者:李小玲 易银芝 李梅 谢永红