1材料和方法
1.1一般资料
患LC者共1000例，其中男患者376例，女患者624例，年龄在16～80岁，平均在54岁，患者的病程在1年～20年。结石性胆囊炎的有752例，急性胆囊炎有25例，胆囊息肉223例。有并存疾病冠心病的34例，糖尿病的15例，高血压62例，肝硬化1例，阑尾切除术36例，输卵管结扎术19例。
1.2方法
针对以上1000例患者，全部使用气管插管复合麻醉。手术一般采用三孔法或者是四孔法。手术时，采取仰卧式的姿势，先从脐孔插入腹腔镜，然后再从剑突的下孔插入抓钳，要清楚腹腔及其肝脏的情况。假如适合LC的判断就穿刺另外的两个孔道，否则就开腹手术。首先要分离粘连，并剖解胆囊三角，然后分离式的紧夹并切断胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊并止血。从剑下孔或者是脐孔取出。分离胆囊动脉或胆囊管时不必做到骨骼化；胆囊张力极高时，应在镜下先行穿刺抽出胆汁50～100ml，以便于夹持[2]。但对于个别的LC患者，在手术结束的时候，在腹腔放置一根引流管。
1.3结果
这1000例腹腔镜胆囊切除术，手术时，所采用时间最短的只有24min，最长时间的是4h，在手术做完后，平均住院观察天数在5d。其中有8例病患由于胆囊的炎症以及纤维化并且与周围组织相粘连，较为严重，加之胆囊三角解剖不清胆囊床出血腹腔镜下不能止血，因此进行中转开腹。有4例患者在手术中发现为胆道损伤中转开腹修补损伤置T管引流，待半年后再拔出T管。有2例患者手术后因腹部持续疼痛，在4d后再次进行开腹，发现腹腔内淤积了大量的胆汁，却未能找到胆汁瘘的原因，虽然进行了引流治疗，但是患者却因为感染严重，而中毒休克死亡。
2讨论
2.1确切的掌握手术的易难度
在做手术之前，医生对手术的易难度的评估是相当重要的。当患者在发生胆囊炎的时候，越早治疗，LC手术的成功率就越高；尤其是急性的胆囊炎，最好是在2d内就进行LC手术。因为胆囊壁在早期的水肿现象较轻，周围的组织并未形成年连现象，手术时容易分离。然而对于发病时间较长的慢性胆囊炎以及胆囊的萎缩，在胆囊三角多有纤维化、瘢痕的形成，因此，该类手术时比较困难的。术前B超检查如发现以下情况预示LC困难：胆囊体积增大到≥10cm，胆囊壁厚≥0.5cm，胆囊结石嵌顿，胆囊内透声差、有漂浮光点;胆囊三角间隙消失，提示粘连，做LC时有损伤胆管的危险[3]。
2.2LC的操作
操作LC的条件包括：满意的肌松、适当的气腹压力、良好的显露、清晰的术野和仔细的解剖[4]。其中胆囊三角的处理是LC的关键之处。医生在进行分离的坏死后，一定要小心、仔细，一定要避免胆管的损伤。通常情况下是遵循胆囊胆囊外壳学的原则，了解酒铺的关系，顺行的将胆囊切除。切记：在手术中不要一味的去显露“三管一壶”，如果是硬要显露，反而会增加肝外胆管的损伤。对于手术中胆囊三角结构不清的，可采用顺逆性的结合法。因为切入过深会损伤肝床，切入过浅会导致胆囊的破裂，致使胆汁或结石的外漏，从而增加体内的感染，并且还要延长手术的时间，当然手术的危险性就会加大。采用顺逆性的结合分离法不仅有助于医务人员的观察与辨认，而且还缩短了手术的时间。手术中也可以使用另外一种方法：在胆囊的底部直接开个小口子，将胆汁吸完后，再扩大口子，取出结石后，向胆囊颈部的方向延长，找到胆囊管，用钛夹加闭胆囊管，或者是在腹腔镜下缝合关闭胆囊壁，待无胆汁流出后，切断颈部和游离的胆囊壁，最后用电凝进行灼烧止血。还有在手术中，当胆囊壶腹与肝外胆管之间有粘连时，不宜盲目使用电凝钩分离，以免灼伤肝外胆管，而以分离钳钝性分离为妥，当手术中有出血时切勿盲目使用钛夹或电凝止血[5]。其实，使用剪刀剪断胆囊管，是比较安全的方法。对于较粗的胆囊管，可先进行结扎，然后再用钛夹。
2.3腹腔中的引流
在LC手术中，通常会出现腹腔液体渗出过多的现象，所以必须要进行引流，是为了有效的防止腹腔积液以及脓肿的形成；针对老年人，是为了防止他们膈下积液，所以进行引流；还有对于手术中，胆囊由于被捣破，胆汁外漏以及出血，采用引流，有重要的治疗效果。通常情况下，是在48h后，取出引流管；但是如果发现胆汁瘘，引流管应该在胆汁引流液完全排除后3d再取出引流管。
2.4中转开腹
在手术中当发现炎症较重、组织粘连较多、剖解的关系不清晰、出血较多的，以及疑似胆管受到损伤的病患，医务人员应该立即做出决定，进行中转开腹手术。以防止扩大损伤度和感染面。
3护理
3.1手术前的护理
首先要对准备LC的患者进行手术前的心理护理，让患者了解该手术的先进性、安全性，一便消除患者的顾虑，从而增加患者的战胜病魔的信心；其此，在进行手术前，应当做个全面的检查：B超、心电图、肝功能、胆系造影检查等。
基本的准备：患者除了洗澡之外，尤其是对脐部的清洁，因为污物较多，为了避免感染，所以要彻底的清洗干净。在手术前2d，要注意禁食，降低胃肠的负担。
3.2术后的护理
3.2.1体位的摆置
手术后患者在麻醉清醒后，要去掉枕头、平卧，头要偏向一侧，使呼吸保持畅通，并且防止呕吐物进入呼吸道，引起肺炎；待患者完全清醒后，让患者改为半卧式，不仅减轻了腹部的张力，而且还有利于切口的愈合。
3.2.2切口的护理
每天做好切口的消毒工作，使用碘酊进行消毒，并更换包扎的纱布，顺便注意观察切口的异常现象；以免切口的感染，造成红、肿、热、痛以及渗出液。针对留有引流管的患者，一定要稳妥的固定引流管，防止拖出；还要随时保持引流管的畅通；随时观察流出液的颜色、质量等；做好随时的观察和消毒。
3.3.3并发症的护理
常见的并发症有呕吐、出血、胆漏等。呕吐是很常见的，主要是在LC时，对肠道功能有所干扰，所以引起术后的呕吐，但是长在1～2d后就消失了。出血多是由于钛夹的不稳妥或者是胆囊床渗血等造成的，较少的出血可及时的处理，但如若出血较多，就只能是再次手术，进行止血。胆瘘是因为在手术中胆管的损伤等造成胆瘘等。胆总管损伤及胆漏LC引起胆总管损伤及胆漏是腹腔镜胆囊切除术最常见的严重并发症之一[6]。所以要求患者在手术后，切记休息好，尽量避免强烈的活动，还要注意保暖，尤其是要避免呼吸道上的感染引起咳嗽，防止腹压的增加。
4总结
总之，LC切口小、创伤轻、恢复快、并发症较少、费用也较低等优点，同时还符合了现代微创外科技术的发展趋势。术后加强护理，并且严密的观察病情，才是该手术的成功。