一、自闭症个案生态系统游戏治疗的过程
（一）治疗对象。
个案T，男，2008年6月出生，治疗团队对其进行治疗时的年龄为4岁5个月。该个案系剖腹早产，母亲生产时住院一周。据母亲回忆，该个案系意外怀孕生子，孕前母亲大量服用中药调理内分泌；孕初期生理反应强烈，呕吐，高烧不断，情绪波动大；产检四个月时发现胎儿肾脏出现问题，但母亲坚持继续妊娠；直至临产前一天，个案母亲一直坚持上班，由于夜班劳累，第二天T早产。个案出生后有ABO溶血现象，伴有贫血和黄疸，胎心不正，生活于早产保温箱。后经恢复后回家由祖父母照料。个案一岁前各方面发育正常，一岁多时说话少，接近三岁时语言表达仍与该年龄段平均水平相差很大。经母亲带个案去全国各大自闭症检测机构、当地权威脑科医院进行各项检查，通过采集全面详细的生长发育史、病史和精神检查，发现个案在3岁以前就已经逐渐出现言语发育与社会交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复等典型临床表现，在排除了儿童精神分裂症、精神发育迟滞、Asperger综合症、Heller综合症和Rett综合症等其他广泛性发育障碍后，可做出儿童自闭症的诊断。其症状具体表现在，言语和非言语交流行为的应用方面存在显著缺陷，各方面的具体发展表现为：①情绪：情绪基本可以保持稳定，偶有如大喊大叫的异常情绪；②认知：在对数字、标志的认知上非常敏感，但对人物认知存在困难；③语言：重复言语现象普遍，发音不清，音调过高时表情兴奋，刻板模仿他人言语；④社交：无法与他人眼神交流，经常无视他人言语询问，无法用语言表达需要，不能与他人共同游戏，胆子小，不自信；⑤注意力：关注与数字、标志有关的事物，对日常生活中的标志能准确阅读，但是重复刻板；⑥运动：身体协调能力较差，直立时或快速跑动时身体重心不稳；⑦生活习惯：据个案父母反映其睡眠质量差，入睡困难，极易过敏。
（二）治疗前准备。
1.签订治疗合同。
生态系统游戏治疗倡导“以儿童中心游戏治疗”的原则和要求，于是在展开游戏治疗之前，治疗者首先对个案父母进行了详细的访谈，之后是对儿童的导入访谈。与个案父母就游戏治疗的安排进行协商，说明游戏治疗的具体时间、地点、参与人员、治疗者、记录者、治疗材料、治疗过程及持续时间、治疗过程性资料、结果性资料的保密及处理、父母在治疗过程中的权利和义务等，与其签订治疗合同，在得到父母的同意后开始实施治疗。
2.治疗参与者。
治疗对象：个案T。治疗者：某高校游戏治疗课程任课教师、学前教育学专业硕士研究生十人。记录者：十名研究生轮流记录每一次治疗过程，每次两人记录，一人摄像、一人笔记。
3.治疗工具。
治疗材料：沙盘三个，玩具架、各式玩具模型，桌子、椅子（正常大小）。治疗室布置：沙盘游戏治疗室由两个独立但相通的区域构成：沙盘游戏空间和守护空间。沙盘游戏空间是完全自由的空间，而守护空间由守护者(治疗者)保证个案可以在受保护的空间里安全地、自由自在地进行游戏，籍由游戏将自己的心灵呈现出来；籍由玩具、沙盘来激活自身无意识的自然疗愈能力，从而获得意识与无意识的对话以及自然治愈。记录工具：摄像机、纸、笔、钟表。
（三）治疗过程。
由于“EPT”涉及面大，因此治疗目标和内容的范围也很广，超过了游戏治疗室里心理治疗的范围，治疗师可以干预的可能的情境包括个案的家庭、同伴、幼儿园、医疗机构、心理健康机构或社区等。因此，游戏治疗的过程包括在游戏治疗室的治疗、游戏治疗室外的治疗。“EPT”建议签订的合同中可包括8—12次会面，本次治疗次数为12次。
1.游戏治疗室内的治疗。
首先治疗者带领问题儿童进入游戏室内，治疗开始，个案父母不得进入。治疗者不给个案任何指导语，观察自然状态下的个案的游戏表现，包括对玩具类型的偏好、游戏的形式和内容、活动的区域、与治疗者的互动情况等。游戏治疗正式开始后，治疗者于固定时间段（每周二下午3:00—3:40）、固定地点（校游戏治疗室）对T进行游戏治疗，治疗时间严格控制在40分钟/次，共进行12次游戏治疗，由于个案父母配合，治疗过程不间断，具体可分为以下四个阶段：
（1）个案进入、熟悉环境阶段。
T在母亲的陪伴下第一次进入游戏治疗室，游戏治疗室整齐摆放了各种各样的玩具，并设有大小不一的三个沙盘。个案最初的游戏兴趣仅在于动物、汽车类玩具，后扩展到对昆虫区、家具区、交通标志区的兴趣；只有在每次玩小汽车的时候会发出声音“O，t……t……t……”，此发音与其名字发音相似；个案对数字的兴趣比较强烈，看到数字能够准确地读出来，如沙盘上的数字、空调标志的5级能耗；在沙箱抓沙、洒沙的时候很用力，并且反复12次，这反映了自闭症儿童行为的重复刻板，因为重复的游戏让他们感到安全；个案与治疗者有互动，这是让人欣喜之处，具体表现在个案指着沙盘说：“这个不认识”，治疗者告诉他“沙盘，大学”，他能认真地跟着重复说，并且在说完后更加兴奋地玩沙子，把两只手放进沙子里，不停地画画，嘴里还唱着歌，表现出个案在与人交流后的兴奋感，这也反映了个案内心渴望得到回应。随着对环境的渐渐熟悉，个案与他人交流的次数逐渐增多，能进行简单对话，反应较迅速，但是对话时不能与他人对视，对他人的追问没有反应，只对数字、颜色等问题感兴趣，但能在他人指导下请别人帮忙；第三次游戏治疗时，能够在引导下寻求帮助，知道使用“请XX帮忙”的话语。在持续的游戏治疗过程中，治疗者不仅向TT提供游戏的机会，还与TT“平行地玩”。
（2）治疗者与个案建立关系阶段。
在此阶段，治疗者主要帮助个案缓解分离焦虑，使其能在离开父母的情况下独立游戏，建立治疗者和个案的信任接纳关系，此阶段治疗的重点是及时地关注和反馈幼儿的游戏行为和情绪状态。在此阶段，治疗者安排了一名与个案年龄相仿的儿童来到游戏室，但是个案与该儿童没有任何交流，对该儿童的哭泣也不关注；能和治疗者玩躲猫猫游戏，但是在他人有意向和他合作游戏时，不能进行合作游戏；时间未到就着急离开治疗室，这反映个案对于治疗室的另一个儿童产生了一些抵触情绪，对较熟悉的人能有所回应，与他人建立关系需要时间。此阶段，个案能够主动寻求帮助，如拉着治疗者的手去拿高处的玩具，这与治疗者的引导分不开；与治疗者的互动增加，互动质量提高，对话流畅；个案在玩沙箱的表现依然是把沙子洒出箱外，这可能与个案内心想要抛弃某些负面能量有关系；此阶段多次提到“Tania”(幼儿园的外国小伙伴，在语言不通的情况下，两个孩子反而成为班上的一对好朋友)和“多多”(假期陪个案玩耍的小表姐)，由在游戏室里的游戏情景联想到在家所学的“小毛驴”歌曲。
(3)对个案的深入治疗阶段。
此阶段主要关注个案的游戏性质，分析其中的关系性和情境性因素是否增多，游戏质量是否提高。治疗者继续保持与个案的良好、无条件接纳关系，充分利用个案游戏中的一切机会与其建立互动，如在个案游戏的同时，治疗者在一边摆弄“玩具”，试图引起个案注意；与个案“一起玩”：在游戏过程中与个案互动，帮个案拿高处的玩具，教给个案如何主动向别人寻求帮助；与个案亲密接触，如拥抱、亲吻等。在此阶段，该个案对突然听到的敲门声音，能主动作出反应，跑到门口观看；会模仿治疗者的游戏行为，能够进行关系性的、情境性的角色扮演游戏；能够主动寻求帮助和关注，会看着别人的眼睛说话；对话流畅，逻辑性强；继续把沙箱里的沙子扔到地上，并且扔到第三次的时候就面露微笑，这可能意味着个案的内心积聚的压抑性的能量正在得到释放；但是，治疗者尝试引入另一个年龄较大的“哥哥”进入治疗室，个案没有与其有任何互动，仅出现对“哥哥”索要椅子的行为的配合，这表明个案对于不熟悉的人较难建立亲密关系，需要对方主动寻求关系的建立才可能出现互动。在此阶段，治疗者一直制造机会为TT寻找游戏伙伴，并且一直主动吸引个案眼神的关注，与个案主动发起对话，治疗效果明显。
(4)游戏治疗结束阶段。
考虑终止心理治疗最理想的时间是达到导入时制订的目标的时候，当达到心理治疗目标以后，还要注意的是儿童的持续发展问题，治疗者应对儿童的成长、发展和儿童变化了的需要保持敏感。在游戏治疗即将结束时根据实际会面的次数来考虑终止心理治疗的日期，因为儿童可能会由于生病或其他控制不了的原因错过某次会面。一旦确定了终止心理治疗的日期，心理治疗还是应持续进行直到合同签订的最后期限。在此阶段，治疗者继续为个案带来了“哥哥”玩伴，并且制造“冲突”，让两个孩子抢一个椅子，个案与“哥哥”拉来拉去，产生互动，最后个案放弃；在沙盘抓沙的时候，“哥哥”对其不满，个案转而抓其它沙盘里的沙子，这也反映了个案在人际交往中虽然有互动，但比较被动、存在退缩行为；在沙盘区玩沙时会主动脱掉鞋子，更加放松，对环境产生极强的信任感，也意味着个案已经在内心压抑力量的释放；在与治疗者互动的过程中，观察仔细，如观察到治疗者没有戴眼镜的细节；其后把玩具插入沙中，但很快就拿出来，这可能代表个案已经在主动寻求解脱；最后，个案喝完水，主动说要回家，这是多次治疗中首次主动提出要回家，此时预示着游戏治疗可以终止。
2.游戏治疗室外的游戏治疗。
奥康纳强调了并行地与儿童父母共同工作“，并行”用来描述对儿童父母实施的工作和治疗过程中儿童父母完成的工作。因此，对于儿童父母来说，将儿童在家中、幼儿园以及其它生态系统内的行为反馈给游戏治疗者是很重要的。为此，在对个案进行游戏治疗室治疗的同时，对个案所处的生态系统中其他“生态因子”给予及时、适宜的指导和建议，与个案父母就治疗情况进行及时沟通，对治疗手段做出相应改变。走出游戏治疗室，治疗者与个案父母保持联系，每次游戏治疗后要求家长及时反馈儿童在家中的表现，治疗团队与个案父母共同制定下一步计划。
（1）家庭内部生态环境的调整。
治疗前，个案父母工作繁忙，尤其是父亲经常出差，并且不太注意与个案的沟通，使个案常常处于分离焦虑中。因此，治疗者要求父母多抽出时间陪伴个案，无条件接受个案的一切表现。尽量减少出差，每次外出都及时告知个案外出的具体时间、回来的具体时间，及时抚慰个案的分离焦虑情绪。为此，父亲已经辞去工作，成立自己的公司，有更多时间和个案相伴；父母要积极参与个案的游戏，成为个案的“玩伴”，由于父亲性格较豁达、开朗，并且直言不认为自己的孩子有问题，愿意积极配合个案进行游戏，于是治疗者指导父亲更多地充当“玩伴”的角色，例如，让父亲陪伴个案脱掉鞋袜在塑胶跑道、草坪上奔跑，刺激其感知觉发展等；指导祖父母放弃专制型教养方式，与父母的教育方式达成一致，与个案更为亲近，放手培养个案的主动意识，不主动喂养、不包办；培养个案基本的社交礼仪，如与他人交谈时眼神交流，见面、分手时打招呼等；引导个案回家讲述在幼儿园发生的事，鼓励个案描述游戏过程，在个案完成描述后及时给予鼓励或奖励；减少对个案的知识灌输，培养个案其它兴趣爱好，批评时不过分严厉等。
（2）外部社会生态环境的调整。
积极为个案寻找“玩伴”，邀请个案的表姐、幼儿园同伴、小区邻居等到家里来游戏、玩耍，如父母为个案创造机会认识楼上楼下的小伙伴，去小区游乐中心与其他孩子玩耍；帮助个案回忆与同伴的交往记忆，寻找较为熟悉的玩伴与个案长期接触；寻求幼儿园教师的帮助，积极为个案寻找幼儿园玩伴，专门为个案创设参与活动的机会，及时向家长反映个案在园表现；带领个案参与家庭的各种社交活动，如父母与同事、亲朋好友的聚会等。
（四）治疗结果。
经过持续的12次游戏治疗，在游戏治疗室的生态环境和家庭以及社会生态环境的共同作用下，个案的发展状况较之治疗前有了明显的改善：
1.能主动发出请求。在提出要求前，能准确叫出对方的名字，并使用礼貌用语；面对认识的人，能主动打招呼；对他人的要求能作出及时、准确的回应；沟通、交往能力有明显提高；
2.能与他人目光对视，进行眼神交流；能进行一问一答的对话，反应变得准确、迅速；
3.兴趣渐渐广泛，游戏的关系性、情境性增强，游戏水平和质量提高；
4.与家庭生态系统中的影响因子(如祖父母)的相处模式发生改变，如进行角色游戏，关系更亲密，不再受到专制型、知识灌输型教育方式的负面影响；能积极主动的与家人沟通，主动表达在幼儿园或其它环境中的所见所闻；
5.语言表达能力增强，声音洪亮，语音清晰；
6.腿部肌肉力量加强，肢体动作协调，入睡变得容易；
7.能在其它社会生态系统中学习表达自己的需求，主动提出要求，如表达自己想要喝水的想法等。综上所述，个案情况在此次生态系统游戏治疗的过程中有明显的改善，在社会性、语言、动作等方面都有了很大的进步，并且这种治疗效果在家庭、社会系统中也有体现，个案父母在每次治疗结束后都有正面的、积极的反馈，游戏治疗效果较好。
二、自闭症个案生态系统游戏治疗的启示
游戏是儿童自然、自发的行为，可以使儿童从各种各样不同的驱力中摆脱出来。游戏来源于真实的情境，但儿童在游戏中会将现实进行转换，使消极方面变为积极方面。生态系统游戏治疗(EPT)的目的是在儿童完整的生态系统环境下来系统地了解儿童、儿童的问题和治疗过程，这个生态系统包括正在或已经对儿童及儿童发展有影响的任何实物。儿童作为他所处的生态系统的一个因素，如果发生了变化，那么所有的因素和人都必须要改变来使环境或家庭恢复平衡。所以，生态系统游戏治疗要完整发现儿童所处的生态系统中有哪些生态因子，并一一改善，使其发挥正面作用。游戏治疗室是一个生态系统，治疗者通过制造这种微观治疗系统，创造舒适自由的游戏环境，启发儿童通过游戏表现问题，发泄不良情绪，通过互动指导儿童良好行为的发展；另一方面，家庭生态系统需要给予配合，使这种微观生态产生的作用得以维持，并在家庭生态中得到扩展；此外，游戏治疗也需要得到社会生态系统的积极配合。游戏治疗室的儿童通常是被动的，而游戏治疗的目的是发挥儿童的主动性，于是通过治疗者的“主动”刺激儿童，来促进儿童“主动”的形成。EPT的整体目标是提高儿童在不影响他人需要的情况下满足自己需要的能力，帮助儿童使满足需要的努力不被阻碍。在这个过程中，儿童由“被动”变成“主动”，必然存在一定程度的被阻碍，如个案在接到治疗者手中的面包狼吞虎咽时，治疗者的制止让个案表现出不高兴，所以游戏治疗过程并不一定都是快乐的。生态系统游戏治疗是一种科学的游戏治疗方式，必须严格控制治疗的时间，每次治疗结束时，即使儿童表现出恋恋不舍，也要带儿童及时离开。目的在于督促儿童走出一个生态系统，将其影响发挥至其它生态系统中去，走向外界的生态系统。
作者：刘玉红 单位：马鞍山师范高等专科学校教师教育系