摘要：［目的］评估认知可塑性对老年骨折病人活动功能的影响。［方法］共纳入165例骨折后入院手术老年病人，在入院时、出院时和出院3个月后对病人进行日常生活活动功能评估［Barthel指数（BI）和Lawton指数］以及认知可塑性评估［听觉言语学习测试学习潜能（AVLT－LP）］。［结果］多数病人在出院3个月后活动功能得到良好恢复，但部分病人仍存在中度到重度生活功能的依赖。AVLT－LP评分与BI评分的改善相关（P＜0．0001）。依据出院3个月后的BI评分进行分组，3组间AVLT－LP测试的学习曲线差异有统计学意义。［结论］高认知可塑性更有利于老年病人骨折后活动功能的恢复，对认知可塑性较差的病人应给予有针对性的辅助护理。
关键词：骨折；老年病人；认知可塑性；生活质量；日常生活活动
有研究表明：认知可塑性与老年人的活动功能和生活质量密切相关，但迄今尚未有研究认知可塑性对老年骨折病人功能恢复的研究和报道［1］。在此背景下我们拟进行调查和研究。本研究的主要目的是分析认知可塑性的程度［通过单词记忆测试评估学习潜能（learningpotential，LP）］与老年骨折住院病人术后功能恢复程度及时间的关系。将本院收治的165例老年骨折病人纳入研究，进行认知功能的评估和术后功能恢复情况的观察，从而为临床老年病人的个性化护理和加速康复提供临床证据。结果显示：病人出院时、出院3个月后（中期）认知可塑性与功能恢复显著相关。现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
165例老年人被纳入本研究。纳入标准：病人年龄不低于65岁；骨折住院治疗。病人年龄（78．55±8．55）岁；女78％，男22％；学历：未接受教育56．3％，初中35．4％，高中5．7％，大学2．5％；生活情况：13．3％的病人与一个家庭成员共同生活（通常为他们的子女），80．4％独自生活，6．3％生活在养老院。所有病人进行日常生活活动功能评估，Barthel指数（BI）评分在入院时为（36．45±24．73）分，出院时为（67．97±226．12）分；听觉言语学习测试学习潜能（auditoryverballearningtestoflearningpotential，AVLT－LP）得分为（3．26±1．96）分。
1．2评价方法
1．2．1活动功能评估方案
①BI测试由10个项目组成：评估病人在没有他人帮助下进行日常生活活动能力（activitiesofdailylife，ADL），包括进食、从椅子或床上起来和坐下／躺下、个人梳洗、如厕、洗澡、走动、上下楼梯、穿衣、控制大小便的能力。得分1～100分，其中完全依赖他人计1分，可完全独立计100分［2－3］。已有研究报道，原始BI数据可有效预测死亡率，BI能够在一定程度上检测病人活动功能的进展或衰退［4］。②Lawton和Brody量表（LI）：该问卷用于评估老年人在无他人帮助下进行复杂日常生活活动（instrumentalactivitiesofdailylife，IADL）的行为能力，主要用于评估非医院环境下病人是否适合独立生活［3，5］。这是目前国际上最常用的评估IADL的量表。该量表由8个项目组成，用于评估病人使用电话、购物、做饭、照料家务、洗衣服、使用交通工具以及进行药物和个人财务管理的能力。最大依赖～完全独立计0分～8分。测量数据结果显示：该量表具有较高的组间和组内的可靠性系数（0．94）。病人若在此评估中得分较低，可以预测其住院期间基本活动能力发生恶化，病人变得更虚弱［6］。
1．2．2认知可塑性的评估
AVLT－LP是根据经典测试所修改的版本［7］。传统的测试版本包括15个常见的单词，参与者必须在听到单词后立即复述。这个列表共复述5遍，每一次都会记录复述正确的单词。在LP版本中单词列表共复述6遍，前两遍是正式测试前对列表进行熟悉，按标准形式重复两遍；接下来的两遍用来训练、获取病人对测试的反馈以及对未记住单词的提醒、加深印象和重复；最后两次是测试后重复，也按照标准形式进行。本研究中分别获取直接得分和AVLT－LP得分（测试后减去测试前得分）。这个得分表示进行训练后的病人认知的改善程度，已经有研究证实这项评分可用于在健康老年人和存在认知功能衰退的老年人以及其他人群，如精神分裂症或痴呆症病人中，评估学习能力或认知可塑性［8－10］。
1．3研究方法
本研究得到医院伦理委员会批准。一旦出现符合纳入标准的病人，研究人员将会向他们解释研究的目的并签署知情同意书。征得病人同意后收集病史，并在同一天完成依赖程度评估调查表。入院6d后利用45～60min进行第2次评估。在病人住院期间收集病人社会文化和相关保健资料，进行相关的上述测试，AVLT－LP测试将在出院60～90d后进行。因为AVLT－LP测试需要病人在长时间内集中注意力，且有研究证实该测试结果在6个月的时间内均保持相对稳定，故我们未选择在医院中进行该测试。根据病人BI评分将老年病人分为高度依赖（得分0～30分）、轻度依赖（得分31～59分）和独立（得分≥60分）。根据AVLT－LP得分将病人分为高LP组（得分≥3分）和低LP组（得分＜3分）。
1．4统计学方法
本研究采用重复测量的试验设计，使用SPSS22．0统计软件进行统计分析，采用Pearson相关分析、方差分析和协方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
为了分析病人认知可塑性和生活依赖性之间的关系，在入院时、出院时和出院3个月后分别收集AVLT－LP和BI评分，对二者进行Pearson相关分析。结果显示：随着时间的推移，AVLT－LP和BI评分相关性增强，入院时无相关性（r＝0．148，P＞0．05），但在出院时（r＝0．195，P＜0．05）和出院3个月后（r＝0．335，P＜0．0001）存在显著的相关性。接下来分析了参与者的分布情况，依据病人在入院和家庭随访时的BI得分，根据病人依赖程度分为高度依赖、中度依赖和独立组，根据AVLT－LP得分将病人依据认知可塑性程度分为高LP组和低LP组，分析各组间的分布是否有差异。如表1所示，根据入院时BI评估，高LP组和低LP组病人依赖程度为依赖和独立的分布差异有统计学意义（P＜0．001）。入院时高度依赖组中低LP病人比例更高。相比之下，出院3个月后的家访调查结果显示：生活独立的病人人数增加：在入院时评估为高度依赖的75例病人中，只有9例维持高度依赖的状态，并且这9例认知可塑性的评分都较低。结果显示，入院时和出院3个月后生活高度依赖比例有统计学意义（P＜0．0001）。为了验证高低LP间的差异是否会影响BI评分的进展或改善，我们比较了两组的平均值（M）。结果两组病人差异有统计学意义（t＝－2．143，P＜0．034），提示相比于认知可塑性较低组（M＝17．62，SD＝13．24）拥有更高认知可塑性（LP）的老年人在家中生活功能恢复会更好（M＝22．50，SD＝15．55）。此外，使用BI评分分类的3组（独立、轻度依赖、高度依赖）作为组间因素，6种AVLT－LP测试方式作为组内因素，对AVLT－LP结果进行了多因素ANOVA分析。分析的结果显示组内因素差异有统计学意义（F＝53．875，P＜0．0001，η2＝0．252），两因素的交互作用F＝12．540，P＜0．0001，η2＝0．136。同时，ANO－VA结果中组间比较差异有统计学意义（F＝15．328，P＜0．0001，η2＝0．161）。如图1所示，依赖性高的病人相比于独立的病人具有更平坦的学习曲线。独立组相比于其他两组，6项AVLT－LP测试中有5项测试得分更高，差异有统计学意义。从图1中可以看到，从第1次测试（A1）各组结果相似开始，组与组之间的间距逐渐变宽。Posthoc检验提示A1各组间差异无统计学意义，而A2（F＝3．55，P＜0．031）、A3（F＝3．114，P＜0．047）、A4（F＝3．88，P＜0．023）、A5（F＝4．44，P＜0．013）、A6（F＝3．52，P＜0．023）差异有统计学意义，即经过训练之后两组间差距会扩大。结果提示：病人成功通过3个月康复使生活独立的病人与那些未能独立生活的病人之间，认知可塑性存在显著的差异。比较两项测试（BI和LI）得分差异与AVLT－LP得分增加量的关系，住院和家庭的BI得分差异有统计学意义，但高LP组的Lawton指数在两组间的差异无统计学意义。表明当把参与者作为整体，独立程度的改善与基础ADL和术后3个月的IADL程度相关，但高LP组和低LP组间的差异只与基础ADL（BI得分）相关，而与IADL（LI得分）无关。
3讨论
本研究分析了认知可塑性与老年人因髋部骨折住院并进行手术后的功能恢复程度之间的关系。认为认知可塑性与老年人在出院时和康复中期（术后3个月）的功能恢复程度显著相关。通过本研究的结果可得出以下结论。①虽然在入院时骨折的老年人的认知可塑性程度（通过AVLT－LP评估）和依赖程度（BI）之间没有明显的联系，但在出院后3个月时几乎所有生活依赖状态未改善的受试者都属于低LP组。根据AVTL－LP得分分类为具有高LP的受试者，功能恢复的程度更大。②根据老年人在家中的依赖程度进行分组，我们验证了3组老年人AVLT－LP评分构建的学习曲线之间存在差异。生活独立的病人在记忆任务中表现出更强的学习能力，他们在训练阶段后测试结果会得到更明显的提升，并且最终认知可塑性评分更高，生活功能更易恢复，更易达到生活独立的恢复目标。③结果显示：对于整个参与者群体，依赖性量表（ADL和IADL）的分数提高，提示在家中时的独立性恢复程度会明显提高。因此，观察到大多数病人在手术后3个月独立性显著恢复，恢复的程度与AVLT－LP的得分相关。结果还表明：基本ADL得分（BI测试评分）与认知可塑性状态显著相关。这一结果与之前关于日常生活中可塑性和生活独立性之间关系的研究一致［8－9］。认知可塑性与IADL（Lawton指数）之间的关系并不显著。以上结果表明：大多数老年人在出院几个月后其依赖程度可以恢复到生活独立，这个结论在ADL中的适用性大于IADL。然而，仍有部分病人仍然表现出轻微的或很大程度的生活依赖性。这项研究结果表明，通过言语记忆测试评估的认知可塑性，是与手术后老年人恢复程度相关的一个变量：低LP组病人易导致生活更依赖他人。首先，本研究首次分析了认知可塑性这个变量与骨折老年人功能恢复之间的关系。其次，本研究证实了良好的认知可塑性可以使老年人克服生活中对他人的依赖，并帮助他们在短时间内从这种状态中恢复。相比于低LP的病人，具有高LP得分的病人在入院手术后能够再次独立，主要体现在ADL评分上。通过本研究也可以看到，不施予辅助的认知可塑性较差的病人相比高认知可塑性的病人恢复更差。此外，有其他研究表明，认知可塑性不仅与老年人的认知状态有关［11］，而且与他们的活动功能和生活质量有关［12－13］。研究报道认知可塑性可以促进病人在骨折引起的活动功能障碍中的恢复［14］，所以也认为认知可塑性的测量在预后评估和预防方面很有价值。综上所述，将评估病人的认知可塑性应用于护理领域，具有促进病人得到更佳恢复效果的潜在作用。我们建议那些刚入院时认知可塑性评分较低的病人，接受针对功能恢复而设计的特殊护理项目，而不是放任他们自行恢复。
作者:张印卿