摘要:临床实习是医学生从学校走向工作岗位的起点，是从医学生转型为一名医生的必经之路，急诊医学的实习中，急症的思维能力、医患沟通能力和临床技能操作能力的培养等均是实习过程中的难点，本文从教学准备、教学实施环节安排、开展形成性评价、评教评学等方面探讨在地方三级甲等医院更好开展急诊医学本科实习教学的实践经验，值得借鉴。
关键词:毕业实习；急诊医学；形成性评价
临床实习是医学生从学校走向工作岗位的起点，是从医学生转型为一名医生的必经之路，这意味着要求学生把在学校所学的医学理论知识和临床技能有机的结合起来，进而转化为治疗患者的能力。急诊医学是一门新兴的边缘学科，也是一门综合学科，近年来，随着社会进步和现代医学模式的转变，其作用越来越重要。培养医学生如何正确识别和处理急危重症［1］，掌握急诊医学独特的临床思维方式、知识体系和基本的急救临床技能，将为培养学生成为专业素质好、技能强的实用型人才奠定良好的实践基础［2］。本文从教学准备、教学实施环节安排、开展形成性评价、评教评学等方面探讨在地方三级甲等医院如何更好开展急诊医学本科实习教学的实践经验。
1全面做好教学准备
1.1持续开展教师教学能力培训
虽然承担教学的临床教师都是很好的专业医师甚至是某个学科的领军人物，但是在教学原理、教学方式、教学方法等方面如果没有通过相关的教学培训，很难运用先进的教学理念、教学方法来开展本科生的实习教学。美国舒尔曼教授曾提出［3］，真正的专业教学需要将教学原理知识和教学内容知识相结合，即将教与学的目标转换为教学内容。因此，医院和科室非常重视对临床教师的教学能力培训，通过“派出去、请进来”的方式，让临床医师在接受教学任务前就做好从学者向教师过渡的工作。科室每年都选派教学骨干参加国内各高校举办的教学培训，并鼓励年轻医师积极参加院内组织的教学专题培训，在参加培训回来后，不但在日常教学工作中运用，还对本科室老师进行传帮带，整体提高科室老师的教学水平。
1.2任命实习兼职班主任
以学年为单位，每学年任命一名副高职称以上的医师担任实习兼职班主任，兼职班主任必须有良好的师德、高度的责任心。实习兼职班主任的职责是协助教研室主任开展实习教学工作，安排好实习生在急诊科的学习，安排学生一对一的带教老师，开展每批次学生的入科教育，做好学生教学查房、教学病例讨论及出科考核等各项教学活动的安排。协助学生工作部门了解学生的思想动态，对学生进行思想政治教育、专业学习指导。
1.3定期开展集体备课及教研活动
在新一届的实习学生来科室前一个月，召开急诊教研室教学工作会议，对教研室承担的各项工作进行安排布置、检查，并对上一年度的实习教学工作进行总结，组织教研室的老师对新学年实习教学进行研讨，布置教学任务，做好本年度的教学计划及要求。
2规范做好教学实施安排
2.1入科教育
非常重要，关系到学生是否能够快速了解急诊科工作流程、适应急诊科工作的模式。入科教育的内容应该包括科室情况和急诊科工作常规的介绍、医患沟通技巧、安全教育等，尤其对于急诊科工作特点、病患的特性等应该详尽介绍给学生，让学生对急诊科的诊疗工作有一个完整的认识，可以根据急诊的工作特点和自己的学习习惯来安排自己的学习与工作。在急诊科实习过程中，由于学生要参与院前急救，因此安全教育非常重要，在入科教育时，就要提前教学生何为医务人员安全、患者安全，并教会学生如何保障自身的安全和患者安全，在保障自身安全的前提下开展医疗工作。其次，心肺复苏操作是急诊科必须掌握的操作之一，学生在学校已多次学习这项操作，因此我们在入科教育时以考代学，直接进行这项操作的考核，在考核后指出学生操作不够标准的地方，再进行练习，学生的印象更为深刻，掌握更加牢固，而且更为规范。在接下来的临床实习过程中随时有可能用得上，因此这个教学方法深得学生的好评。
2.2采取“一对一”的实习带教
学生在急诊实习时，我们安排了热心教学、认真负责的中级以上职称医师直接担任实习带教任务，开展“一对一”实习带教，由于急诊科分院前急救、首诊诊视、留观及重症监护三个部分，因此，我们对学生的教学重点也不一样。在院前急救部分，注重院前急救流程的教学，如拨打、接听120电话需要注意的事项、院前急救的人员及物品准备规范、院前急救的预判与处理、群体性事件的处理、现场检伤分类的原则等。在首诊环节，在病人数量较少的情况下可以由临床思维能力较强的学生在带教老师指导下开展问诊、体格检查和初步印象的判断，如病人过多或病情急重的患者，则应由带教老师开展医疗常规工作，学生一边协助一边学习，事后再由带教老师进行各种决策的讲解。留观及重症监护部分的实习教学与住院部的病房类似，遵循带教老师带着学生实行每日“三查房”及新收病患、急症病患随时查房的原则，将训练学生的临床思维、医疗文书、规范医嘱的书写指导和操作技能的指导等均融入查房过程中，促使学生能够理论联系实践，在临床上充分得到锻炼。其次，由于急诊科实习的时间短，学习内容综合性强且病种多、大多病患的病情较为复杂，对于首个轮转科室是急诊的学生，我们考虑将内容重点放在三基上，如规范的体格检查、急救基本技能、快速重点问诊的技巧等，而对于已经轮转了内外科的学生，则重点培训学生的临床思维能力等。这样的带教安排，得到了学生们的好评。另外，在急诊实习教学中尤其需要注重培养良好的医患沟通能力树立良好的医德医风，培养“以病人为中心”，治病救人、急患者所急的理念，培养他们强烈的社会责任感。急诊科医师的工作强度大，休息时间相对少，这就要求急诊科医师具备无私的奉献精神。在临床带教过程中，带教老师不仅教学生做事，更要教学生做人，医德教育体现在带教教师的言传身教，从日常诊疗工作的一点一滴做起，如冬天诊治患者时注意保暖、注意保护患者的隐私、如何有技巧地告知家属坏消息等。
2.3定期安排实习教学活动
做好日常带教工作，积极开展各项教学活动提高学生的临床思维能力以及动手能力。我科每两周安排一次教学查房、教学病例讨论、小讲课、临床技能操作指导等教学活动。教学查房、病例讨论、小讲课、临床技能操作指导，均针对急诊常见病、多发病、常用操作开展教学。由于学生在急诊实习的特殊性，学生跟值夜班的情况较多，因此，一般急诊的教学活动会安排在相对空闲的下午。教学查房、病例讨论等教学活动是一对一实习带教的必要补充，学生在临床查房、诊疗活动中所遇到的问题和处理方法存在杂乱无章和碎片化的情况，开展各种教学活动，可以引导学生深入思考分析所遇到的临床问题，提高实习的效果。
3广泛开展形成性评价
考核评价是检验实习效果的过程。目前有形成性评价、诊断性评价、终结性评价三种评价方式，以往大多数实习的考核评价都是终结性评价，也就是在实习结束的时候以考核的方式进行评价，其结果影响到学生是否能够通过这个科目的实习。形成性评价是在学生学习、操作过程，教师和学生进行一对一互相反馈，通过反馈使教师和学生及时掌握学习效果，使学生从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者。我们在实习教学中广泛开展了形成性评价，如在教学查房、教学病例讨论后，对学生在教学活动中的表现逐一进行反馈；在临床技能操作、病史采集等中使用临床操作技能评估（DirectObservationOfProce⁃duralSkills，DOPS）和迷你临床演练评量（TheMini⁃ClinicalEvaluationExercise，Mini⁃CEX）进行评价和反馈，使学生了解到自己的优势、不足以及努力的方向，使学生从自我反思中逐步成长，从而达到我们的教学目标。同时，教师也能够通过诊断教育方案、教育过程中存在的问题，为正在进行的教育活动提供反馈信息，及时了解教学中取得的成绩和存在的问题，调整或改进教学工作，使教学在不断的测评、反馈、调整的过程中趋于完善，达到教学目标；同时也能激励学生学习，帮助学生有效调控自己的学习过程，提高学生的学习效果，使学生获得成就感，增强自信心。
4及时做好评教评学和总结
急诊教研室每学年召开两次评教评学会议，参加会议的人员包括教研室主任、教学秘书、实习兼职班主任、带教老师和学生代表；每一年实习工作结束前，召开一次实习工作总结会议。通过评教评学和工作总结会议，师生共同总结、分析和研究教与学的过程中存在的问题以及经验，为下一阶段的教学提供借鉴的依据。我们通过以上途径，强化了学生在急诊实习的培训，同时也培训出一支优良的师资队伍，得到了学生和高校的好评。综上所述，地方三级甲等医院的急诊科开展实习教学，要通过做好教学准备、教学实施环节安排、形成性评价、及时评教评学和总结等是圆满完成实习教学目标的关键，值得借鉴。
作者:卢建华 陈卓堃 罗仪山 王西富 单位:广东省广州市第一人民医院急诊科
