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医保编码管理制度范文1
［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新
随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。
1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题
1.1长效的筹资缴费制度尚未建立
城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。
1.2城乡居民医保筹资方式落后
新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。
1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难
城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。
2创新城乡基本医疗保险管理的措施
把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。
2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度
要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。
2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台
现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。
2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度
以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。
2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理
发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。
3结语
医保编码管理制度范文2
[关键词] 医院；成本核算；信息化制度
【中图分类号】 R197 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）12-291-1
公立医院主要采取的是由财务科根据各科室的成本费用发生情况作为依据，进行相应的收支核算，从而确定各科室的成本。
一、医院现行成本核算模式存在的问题
（一）项目成本核算层次的空缺。部分医院目前的财务工作主要还是进行收支核算，各科室人员成本控制的意识不够强烈，尽管都有设立成本核算岗位，但其工作还处于汇总核算阶段，还未达到真正有效的控制成本的效果。成本核算仍旧主要停留在科室层次上面，并且这是依据各个科室的收支费用汇总而来，对于医院总成本核算也由此而来。而建立在此基础上的项目成本核算层次却并未全面开展，在医疗领域改革不断推进的今天，各项领域都在不断的推陈出新，按病种付费制度正被广泛的研究，而病种的成本是建立在项目成本之上的。与此同时，全民医保工作正在广泛的开展，按项目报销在今后的一段时间内仍是主流，医疗项目的报销工作也对医院的成本核算工作提出了要求，医疗机构所提供的成本信息对于医保机构有效的开展其工作十分有意义，尤其是各项医疗项目的成本。这些都对医院成本核算提出了更高的要求。
（二）间接费用的分配较为粗糙。医院对于各个科室的各项费用的支出有相关的制度要求，但是费用分配依据较为粗糙，反映不出成本动因，尤其是间接费用的分配缺乏有效的方法。医院对成本费用的归集及分配并没有较为完善的制度，在实践中往往出现数据不完整，难以获得一手准确的成本资料，在本身就不完善的成本核算体系下，成本核算工作也就更艰难。
（三）成本预算流于形式。医院制定了依据相关规定制定了成本控制制度，但是其预算的制定缺乏实地调查，没有依据相关成本费用的实际发生额来制定预算。且在预算年度完毕以后，缺乏相应的事后分析体系。对于预算中成本费用控制执行情况较好的科室，并未有明显的激励措施，对于成本费用控制随意的科室也鲜少从根本上查明原因并追求其责任主体予以惩罚。由此可见，预算便是流于形式了，对于资源浪费的约束作用也受到了抑制，对于成本控制工作而言也是十分不利的。
二、改善医院现行成本核算的对策
（一）完善相关的人力激励与约束制度。医院应当针对不同科室人员制定相对应的人力资源激励机制，改变原有的单一的奖金分配机制，不是仅以科室收入衡量各类不同科室人员的收入，这对于不能直接取得收入或是收入项目较小的科室成员而言并不十分公平。
（二）完善相关的组织制度。医院可成立一个小组来开发作业成本核算系统，而这个小组内各个成员的素质以及团队协作的效率将对于医院医疗项目作业成本核算的推行是否顺利具有非常重要的意义。
（三）强化与作业成本法相关的核算制度。1.强化明细核算制度。医院应当首先做好数据统计工作，明确划分各项成本费用，坚持权责发生制，将作业成本核算所需的数据进行规范化的统计与管理；2.建立健全资金管理制度。为了能更好的配合医院成本核算制度的改变，医院应当重点关注资金管理，提升资金周转率以及利用率。在具体的业务中，医院应当对医疗支出进行把关，对于药品、材料等的采购、付款等都应当考虑其实际资金占用额度以及资金的使用效率，尽可能的以最低的成本换得最大的效用，这样做的还十分有利于配合新医保制度的要求。
（四）完善作业成本核算的信息化制度建设。1.规范作业成本信息采集制度。医院应当规范成本数据采集制度，设立规范化的流程。要扩充已有的HIS系统，融合ERP系统，对成本核算进行相关的编码，编制与作业相关的数据采集表如医疗项目字典、作业分类字典表等，利用信息化平台对成本动因量如人员精力消耗、操作时间、检查例数等进行统计，并在此基础上总结作业资源的消耗，定期的绘制作业成本报表，及时的反映医院各个作业的投入与产出的情况，揭示成本变化的规律与趋势，从而提高成本核算的整体工作效率；2.规范成本信息系统操作管理制度。对部分医院而言，由于历史原因等特殊原因造就了会计中心的核算员工大多资历较老。有明确的系统操作管理制度及流程可以更好的帮助实现这一目的，包含从信息数据的录入、内部传输与共享、调用、系统维护及权限设置等程序都应当考虑到。
三、结论
医院医疗项目作业成本核算方式的推广还需要一定的配套机制。科学的成本核算方法固然很重要，但也需要相关的制度保障措施，才能保证其自身更顺利的实施。完善的人力资源和组织制度的支持、规范化的明细核算和资金管理等相关成本核算制度的配合、强大的信息系统和数据采集等制度的支撑都是不可或缺的。综合这三者的作用，才能更好的为医疗项目的作业成本核算方式的推广来保驾护航。
参考文献：
[1]葛人炜，李林贵，孙强等.作业成本法在医院成本核算中的应用探讨[J].中国卫生经济，2006，（10）：61-64.
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医保编码管理制度范文3
关键词：规范收费 内部控制 信用额管理
中图分类号：F234.3
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）01-121-01
随着医院信息技术的发展，HIS系统已是医院现代化的重要标志之一。HIS系统克服了传统的以财务管理、收费管理为中心的核算医院信息系统的不足，实现以电子病历、电子处方，电子医嘱、无纸化办公为核心的医疗信息系统；支持以病人为中心的服务流程管理和服务质量优化，有助于工作效率的提高和患者就诊方便，充分体现以人为本的现代医院管理思想和计算机技术的完美结合。怎样利用HIS系统实现《医疗机构财务会计内部控制止实施细则》，完善财务内部控制制度，提高会计信息质量，笔者拟从以下几点进行探讨。
一、HIS系统授权管理程序是医院内部控制的基础
按照“不相容职务分离控制”要求，信息中心要加强信息系统的应用控制，建立近授权控制模块，强对操作员的控制，实行操作授权，严禁未经授权操作数据库。建立建全岗位责任制，确保收费项目增减与价格执行、病区医嘱的开取与收取费用、检查的开单与执行、办理退费与审批、现金收款与收入审核等权限分别由不同科室，不同人员办理，从而形成不同部门和不同岗位之间的相互牵制；严格各类人员的密码管理，保证系统的操作安全，操作人员离岗应及时退出操作。
二、HIS系统为规范收费提供了保障
HIS系统所建立的完整的诊疗项目库确保了收费的准确性，规范性。医疗服务由物价管理员按照物价收费项目编码统一录入到收费基础项目中，药品目录由药品会计按编码统一录入到药品基础项目中，一次性材料由材料会计根据可收费的材料目录，按编码统一录入到材料基础项目中，并实行授权控制，限定专人进行项目增减维护，取消了非授权科室人员增减项目和药品材料目录的权限，所有科室计费人员只能按照医嘱，输入项目名称和数量，系统便会自动计费。这样，一方面确保了医疗服务项目与收费价格的规范性和准确性。另一方面住院记账部门应加强当对各病区收费执行情况进行检查复核。每天及时给患者打印“住院费用一日清单”明细，让患者核对诊疗项目，参与监督，能够及时发现收费错误，加强患者关于费用的沟通，取得患者的信任。
三、利作HIS系统加强财务明细帐务管理
内部控制制度要求建立健全住院收入、门诊收入、医疗预收款、票据、退费管理制度及岗位责任制。财务部门应设置专职的稽核人员以加强对门诊收入和住院收入的审核，利用HIS系统提供预收医疗款借方明细账与预收医疗款贷方明细账、与总账核对无误后，按月存为预收款明细账，利用HIS系统提供住院病人应收在院病人医药费贷方明细账，反映出院病人结算时的按每一位出院病人结算金额，应收在院病人医药费借方金额由月底根据HIS系统查询的住院收入总额核算，与总账核对无误后，按月存为应收在院病人医药费明细账，这样住院病人预交金明细账、应收在院病人医药费明细账就可以由HIS系统提供并管理，保证了住院资金的安全，防止舞弊情况的发生。
四、利用HIS系统完善住院退费内部牵制制度。
利用HIS系统完善收费处、各病区、检查科室、药房等各部门之间相互牵制制度。实行医嘱开取与检查执行相分离，系统已经执行的检查项目不能进行退费操作。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，严格审批权限，一般退费要详细说明退费原因，并得到相关执行科室、人员的电脑系统退费确认方可办理；医院要建立减免、助困等授权审批制度，住院记账处要填制减免审批单经有关人员审批后才能执行；在HIS系统中长期保存退费、减免的操作日志以备审核。
五、利用HIS系统强化患者信用额度管理
公立医院应当坚持公益性质，把抢救患者的生命放在首位，为加强欠费控制，利用HIS系统进行患者信用额度控制管理，医院应在HIS系统中针对各类不同医保病人类别，分别设置不同的信用额限额，如果超过限额，HIS系统应能自动提醒病区操作人员，并打印出催费单应及时通知病人缴费，若未按时缴费，则应限制或暂停其记账，各科室应坚持先开电子医嘱记账，再进行治疗和检查的原则；如果抢救患者需要开通急救绿色通道信用额度，医院应制定信用额度授权审批程序，经过授权审批后由财务科统一管理，确实无法收回的欠费，应履行必要的审批程序后核销。
以上是利用HIS系统完善财务内部控制制度的几个重要方面，HIS系统实现了系统自动控制，提高了工作效率，有效地提升了管理水平，充分利用好HIS系统为医院管理服务是一个不断完善的课题，HIS系统将在医院管理中发挥中心作用，因此一定要用好用活HIS系统。
参考文献：
[1] 习瑞蕾.医院HIS系统对门诊财务管理的影响.新疆财会，2007（5）
医保编码管理制度范文4
在医保医师的准入上，实行严格的审核与考试制度。各定点医疗机构对所属具有执业医师资格的医师进行先期培训。经培训后，符合条件的医师由定点医疗机构初审报医保经办机构。市县两级医保经办机构对医疗机构申报的医师组织进行统一考试，考试合格的，发放医保医师资格证书。目前，全市共有80余家定点医疗机构的5000余名医师参加考试，有4865名医师获得医保医师资格。二是建立医师数据库和电子诚信档案，医保医师实施微机化管理。为建立统一的医保医师数据库和电子档案，市医保经办机构为取得资格的医保医师统一进行编码，将其个人相关信息录入专门开发的医保医师计算机管理系统，建立医保医师数据库。同时为每名医保医师建立电子诚信档案，详细记录医保医师对患者诊疗过程中，执行医疗保险政策及管理规定情况。一旦这些医师的诚信档案中有了违反相关规定的记录，就会被扣分或被取消资格。未获得医保医师资格的，其开具处方所发生的费用计算机不予确认。三是制定考核标准，引入量化控制指标。
考核标准是规范医保医师医疗行为的标尺，是管理医保医师的依据，考核标准越全面、越细致，对医师的管理就越精确、越有实效。为加强对医保医师的管理，聊城市根据医保医师管理办法，结合医疗机构服务协议和考核标准，制定了比较严格细致的医保医师考核标准，由原有的六大职责、九项违规细化为30余项考核项目，从入出院标准、执行药品诊疗及服务设施目录、医保综合控制指标执行、服务质量、医疗文书管理等五个方面的执行情况进行明确规定，分别明确扣分分值，结合网络监控与日常审核检查情况，对医保医师实行百分制考核，真正做到责任到人、奖惩到人。为使考核更有针对性、更容易操作、更见成效，对部分考核项目进行量化，引入自负比例、自费药品占比、药品占总住院费比例、大型检查使用率、检查费占总医疗费比例等量化监控指标，每个指标设定上下限和扣分分值，在计算机系统中予以设定，由计算机对医保医师自动进行量化考核。四是建立日常管理与考核机制，实现处方上传和动态管理。对医保医师进行管理与考核主要通过三种方式进行，一是对医保医师日常医疗费用和病历的审核；二是对医保医师的日常现场巡查和专项检查；三是制定举报奖励办法，受理举报投诉。其中最有效的方式是通过计算机软件对医保医师的医疗行为进行网上全程监控。医保患者住院期间，主治医师信息及处方通过网络进行上传。通过网络，可以监控到每个处方的开具人姓名、药品、检查、治疗项目等明细情况，如有异常，由稽查人员立即到现场调查。患者出院时，由软件对每张处方进行分类统计，计算汇总量化指标，凡超出设定的上下限时，由软件对该主治医师自动进行扣分。扣分达到一定分值，结合其他方式的考核情况，将暂停医保医师资格。凡被取消或暂停的医保医师开具的处方及费用，软件不予受理。几年来，全市暂停、取消了30余名医师的医保医师资格，对其他医师震动很大。五是建立协议管理机制，把医保医师管理写入定点医疗机构协议。
为提高医疗机构参与管理的主动性和积极性，聊城市把医保医师管理纳入到定点医疗机构协议管理范围，与定点机构年度考核和信用等级挂钩。一是在处罚违规医师的同时，相应扣除医疗机构年度考核分数，与兑付年度保证金挂钩；2011年，因医保医师违规处罚定点医疗机构11家，累计扣除保证金160万元。二是将医保医师管理情况作为定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的医保医师人数占本单位医保医师总数2%以上的，降低医疗机构信用等级，列为重点监督检查对象。六是细化药品、诊疗项目，实施精确化管理。将原有的几百条诊疗项目及服务设施细化为3万多条，对医保药品按商品名进行细分，统一逐个编号，逐一确定首负比例。要求定点医疗机构将医保诊疗项目、药品与本院一一对应，并严格按照统一编制的号码上传，规范定点医疗机构上传的费用信息，做到对医保医师用药、诊疗的精确化管理。通过推行一系列管理措施，聊城市医保医师管理取得明显成效。医师的医保管理意识显著增强，医疗服务行为逐步规范，有效遏制了医疗费的快速增长；2011年人均住院费为9068元，比2010年增长7%，增幅低于10%。医保处管理效率明显提高，既能够全程监控每名医保医师的医疗服务情况，又能及时全面统计量化指标情况，对违规行为及违规人实现精确定位与即时处理。参保人的合法权益得到有效维护，目录内药品使用率由90%提高到95%，自费药所占比例由7%降为5%;药品费所占比例由51%降为46%,检查费所占比例由27%降为19%;参保患者个人负担比例由以前的33%降到25%以内。多年实践证明，医保医师制度已成为深化医保管理的重要抓手，为医保管理向精确化发展打下了坚实基础。
建立团购谈判机制完善单病种结算办法为进一步完善细化结算办法，聊城市探索建立与定点医疗机构的谈判机制，细化单病种结算，降低了血液透析等病种的付费标准，开展医保惠民病房，以精细化管理降低医疗费用支出。一是开展了血液透析等病种的限额付费。为减轻患者门诊医疗负担，针对血液透析等诊断明确、并发症少、诊疗手段确定的一些病种，在核定治疗费、检查费、药品费等费用后，确定一个合理的总收费标准，然后与多家定点医院谈判协商，降低医疗付费标准。目前，血液透析患者无论在哪一个级别的医院做门诊治疗，收费标准由每次500多元降到350元以内；并且对每次血液透析不设起付标准，取消首负比例，参保职工血液透析费医保报销比例由原来的85%提高到95%；参保居民发生的血液透析费，未成年人报销比例提高到75%，成年人报销比例提高到65%,血液透析患者的医疗费在定点医院可通过网络即时结算。通过付费包干，参保职工单次透析费自负部分由100元左右降到17.5元，减负比例达80%以上。实行限额付费的病种除血液透析外，还有阑尾炎、白内障、子宫肌瘤等90余个单病种手术。单病种结算促进了医师因病施治，在保证医疗质量的前提下，减少不合理费用，减轻患者就医负担。二是开展了医保惠民病房。针对不需要住院但需进行输液治疗、费用又比较高的参保人员，开设了医保惠民病房，将急慢性支气管炎、冠心病、脑血管病、阑尾炎保守治疗、急性胆囊炎等12个病种的门诊输液医疗费纳入支付范围。纳入惠民病房的病种，医疗费不设起付标准，职工的支付比例为85%，居民为65%。通过双向谈判协商，确定了5家定点医疗机构开展惠民病房，将惠民病房医疗费用控制在每人次1200元以内，医疗费可以直接联网结算。“五定一审一监控”加强对门诊慢性病管理为提高门诊慢性病统筹金的使用效率，根据门诊慢性病医疗需求情况复杂的特点，聊城市对慢性病人的门诊医疗实行“五定一审一监控”的管理办法。“五定”是：一是定点就医购药。对处于恢复期或维持期、用药品种固定的患者，集中到一至两家的基层定点医疗机构购药治疗，在药品种类上满足慢性病患者的需求，在药品价格上不高于药店零售价格。二是定药品品种。一种病只能用三种药、两种病用四种药、三种病以上不能超过五种药。三是定用药量。治疗用药不得超过规定的用药量，一般在15天左右。四是定时限。根据慢性病的特点和轻重，确定治疗时间和疗程。五是定限额。对高血压、糖尿病等部分门诊慢性病种规定年度限额，对使用量较大的25个药品品种限定价格。每个门诊慢性病人所用药品名称、药品限价、年度医疗费限额都在计算机系统中予以维护；凡是未在计算机系统中核定范围的用药，或者价格超过限额的，自动按自费处理或不允许结算。“一审”是定期年审，实行动态管理。每年6至8月份，对已审批一年以上、享受门诊治疗的患者，临时指定一家定点医疗机构进行全面复查。对已康复的门诊慢性病患者，如高血压、冠心病等只需服用少量药物即可稳定病情，不再符合慢性病门诊治疗准入标准的，终止享受门诊治疗待遇，再复发的必须重新申请认定。“一监控”即加强网络监控，费用联网结算。与门诊慢性病定点医疗机构实行计算机联网，门诊慢性病人就医购药时，直接在定点医疗机构联网结算，本人只支付个人负担部分，同时药品消费明细实时上传。医保处对上传的信息进行审核，监控门诊用药品种、药量和费用总额，设立个人费用台账，进行跟踪管理，做到既减轻参保人医疗费垫付负担，又提高医保管理效率。
医保编码管理制度范文5
关键词：医保档案管理；信息化建设；必要性；要点解析
伴随着医保制度的不断完善，对医保档案管理工作也提出了更高的标准，特别是医保档案是保障参保人员“保障一生、记录一生、服务一生”重要载体。当前处于信息化时代，全面实现医保档案管理信息化建设，不断改进医保档案管理方式，对于提升医保档案管理水平和能力具有非常重要的作用。
1 实现医保档案管理工作的信息化的重要性阐述
1.1 从整体上将档案管理水平进行提升
在实施档案管理的信息化建设过程中，可以在相对繁杂的工作中，使得管理工作者获得解脱，改善以往单纯的编写目录并整理、保管档案等环节，同时能够实施收集、编研档案等工作，进而最大程度的利用医保档案，开发出有价值信息，切实的发挥出管理医保档案的价值。此外，能够推动实现征缴扩面工作的平稳顺利展开，确保基金的安全可靠，并促进医保制度获得不断的健全和完善。
1.2 不断规范档案管理工作内容
传统形式的医保档案管理工作，通常将管理方式以手工管理展开，包括收集、整理、归类、编号、入档、储存、保管、借阅等环节。采取此种档案管理模式，一方面增加了工作量，另一方面降低工作效率，而且增加劳动力，所以导致不能够良好的发挥出档案管理工作的重要性和职能与价值。在进行信息化建设以后，推动医保档案的管理工作具备网络化特点，而且联合实时化和自动化，相关工作者只需于电脑上录入需要的数据信息，便可轻松的获得共享，进而促进了管理工作效率的提升。同时，实现医保档案管理工作的信息化，于档案管理系统内可以实际需要作为基础依据，将档案库内信息进行自动生成，并且能够做出数据报表。此外，通过此种途径，可以在档案管理系统内实施相关内容的查询以及检索，可进行阅览等内容，进而有效的缩减管理档案花费的时间，对信息展开良好的管理与控制。
1.3 服务领导决策工作，为群众提供优质服务
医保档案管理工作者经分类编码有关业务的档案并进行整理，能够为各级领导制定医保政策提供有价值的依据，同时对于有关的决策工作获得数据信息。在档案管理于信息化的基础上，领导可经计算机作为渠道将档案信息获得及时的掌握和了解，在决策制定期间作为参考。此外，以信息化方式实施档案的管理工作，也可以将有关医保历史资料提供给群众，使服务工作获得普遍的满意度，适应参保需求。
2 医保档案管理信息化建设工作中存在的问题探究
2.1 重视度较低
综合现在的医保档案管理信息化建设工作现状，存在的住院问题是信息化建设认识度较低、管理工作者综合素养不高等。很多人对于实现医保档案管理信息化建设不具有正确的、充分的认知度，并且对其实现的必要性无准确定位，观念相对落后。通常多数管理工作者认为工作内容较为枯燥、服务对象较为广泛，所以缺少工作积极性，导致阻碍信息化进程。同时，对于老职员而言，掌握的计算机等先进技术不够熟练，年轻职员又对档案管理中的理论及方法等内容掌握不充分，加之有关培训工作仅仅是表面形式，所以相对影响了医保档案管理的信息化建设。
2.2 缺乏规范性
当前，医保档案管理的信息化建设内容虽然已经获得一定的重视度，并渐渐改善管理模式，积极引进先进性的技术设备，完善了医保档案的管理系统。但是以上工作只是在形式上获得完整，实施期间却将标准化的档案信息资源有所忽略。例如，对于软件的实用性以及通用性等，还应该进一步加强完善并做到统一，如果不能落实同其相匹配的规范标准，即使具有先进设备以及系统，也不能得到良好的应用，延缓信息化建设发展速度。
2.3 安全保密性较差
科技的不断发展提出了医保档案管理信息化建设的需求，但在此期间，对于安全保密工作也产生一定的困难性，泄密风险不断加大、泄密渠道逐渐增多。在档案信息泄露的情况下，一方面会降低医保档案管理工作的效率，另一方面更重要的是对于参保人员自身利益会构成严重的威胁和影响。
3 医保档案管理实现信息化建设的要点分析
3.1 重视管理工作者素养的培养和提升
进行医保档案的管理信息化建设工作中，构建信息化人员团队是重要环节。所以，伴随档案管理中应用到的诸多信息化技术，对于相关管理工作者而言，通过主动的学习并掌握熟练的配套技术，将业务素养、能力水平不断提升，充分的做到与时俱进是关键。基于此，应该积极的展开培训工作，不断强化及提升信息化建设意识度，将工作者的工作热情不断激发，使其具有饱满的工作热情认真工作，充分利用信息工具实施档案信息管理工作，切实将医保档案管理信息化水平提高。
3.2 推动落实医保档案数字化管理
信息化建设期间，应该严格的遵循管理制度化以及标准化、程序规范化等原则管理信息资源，因此实现数字化管理至关重要。首先，构建档案信息数据库服务，并以统一标准、规范操作作为基础依据，保障管理工作有效展开；其次，实现医保档案资料兼容于数据，使得医疗保险档案可以进行资源共享，切实提升医保档案数字化的管理价值；最后，因为档案具备连续性特点，电子档案文件也存在连续性，所以在转换信息化期间应该对一些档案资源进行扩充，完善原有医保档案信息，获得不断健全档案资料库。
3.3 开发利用智能化检索系统，提升网络安全性
不同的医保档案信息使用者于信息需求上具有一定的差异性，基于此种形式，应该注重提升医保档案管理信息化建设的质量，通过不断的开发以及应用智能化检索系统实现质量的提高。经过利用先进的智能化检索系统，不同应用者展开相应的信息查询，进而满足个体需要。此外，需要严密控制医保档案管理网络资源的安全性，以网络访问控制举措保护并防范网络安全。
4 结语
社会经济的不断发展对于医保档案管理工作提出了信息化管理的要求，为了充分实现医保档案信息化管理，使其可以与时俱进，应该加强相关管理工作者的重视度，通过开拓创新促进提升医保n案管理的信息化建设水平，进而提供给医保事业更全面、更优质的服务，使医保档案管理工作平稳健康的运行。
参考文献
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医保编码管理制度范文6
医疗保险工作经验交流会经过会议代表近两天的努力，主要会议议程已经顺利完成，根据会议安排，我做一个简单小结。
这次会议是人力资源和社会保障部成立以来召开的第一次全国性医疗保险工作部署和经验交流会，来自全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团主管医疗（生育）保险的厅局长、处长和经办机构的负责同志共140多名代表参加了会议。
会上，福建厦门等15个省市做了大会经验交流，分别从城乡统筹、门诊统筹、地级统筹以及城镇居民基本医疗保险经办工作等方面介绍了经验。在城乡统筹方面，广东、江苏、福建厦门等探索实行统一的医疗保险制度。一些地方以城镇职工基本医疗保险信息系统为基础，整合建立了统一的医疗保险信息系统。某、杭州等城市实现了城乡医疗保险管理体制的统一。在地级统筹方面，许多城市按照政策统一、标准统一，基金统一，管理统一的要求，实行了地级统筹。有的城市采取了基金统一管理和调剂相结合的办法，充分调动区县积极性。门诊统筹方面，探索的城市普遍坚持低水平起步，根据当地实际合理确定待遇水平，如青岛规定报销从30%起步；厦门市设立了的起付线。在就医管理上，坚持充分利用社区和基层卫生服务机构，广东一些地方采取了按服务人数定额付费的办法。在居民参保经办方面，各地充分利用社区和学校，加大扩面力度，如海口市充分利用调动各方面力量，层次落实责任；某市与教育等部门联合发文，明确由学校代收医疗保险费。各地普遍加强社区劳动保障平台和信息系统建设。如湖南省采取全省居民医疗保险信息系统集中开发的方式，避免了重复建设。这些好经验、好做法，对于各地积极探索、稳步推进医疗保险制度具有很好的借鉴作用。
会议期间，与会代表进行了分组座谈，XX副部长主持了厅局长组的讨论，大家互相交流了各地上半年工作开展情况和主要经验，共同分析了医疗保险工作当前面临的形势和任务，对于下一步的医疗、生育保险工作提出了许多很好的意见和建议。刚才，XX副部长做了重要讲话。大家普遍反映，这次会议虽然时间不长，但内容丰富主题鲜明，重点突出，达到了统一思想，认清形势、坚定信心、明确工作任务的预期目的。下面，我讲三方面的意见。
一、认真学习贯彻XX副部长讲话精神
XX副部长的讲话站在贯彻落实科学发展观的高度，着眼于经济社会发展全局，客观总结了上半年医疗、生育保险工作取得的成绩，透彻分析了医疗保险工作的形势，明确了今后三年医疗保险工作的主要任务，布置了今年四季度的重点工作，提出了对干部队伍的要求。整篇讲话总结客观，分析透彻，重点突出，要求明确，是近期关于医疗、生育保险工作重要的指导性文件。学习贯彻XX副部长讲话，我个人体会要重点把握以下几点：
（一）深刻认识当前基本医疗保障工作的形势和任务。XX副部长在讲话中指出，不论是从社会保障体制改革还是医药卫生体制改革方面，医疗保障事业都已经进入了向覆盖城乡全体居民迈进的新的历史阶段。2008-2010年将是医疗保障事业发展的关键时期，要着力完成四项主要任务：一是扩大医疗保障覆盖面，参保率要达到90%以上。（城镇居民基本医疗保险全面推开；2000万大学生纳入居民医保；妥善解决历史遗留问题；多种措施解决灵活就业人员基本医疗保障问题。）二是逐步提高医疗保障水平。（城镇职工和居民医疗保险政策范围内住院医疗费用的支付比例分别达到75%和60%以上；逐步推开门诊统筹，支付率达到30%以上。）三是做好政策之间的衔接，解决人员流动、身份转变等的医疗保险关系接续等问题。四是加强医疗保险管理。提高统筹层次，逐步实现地级统筹。探索整合管理资源，实现统一管理。充分利用和发展社区（乡镇）劳动保障平台等。
（二）落实三项重点工作。XX部长在讲话中，对第四季度要落实的三项重点工作提出了明确的工作要求：城镇居民基本医疗保险参保人数达到1亿人，为明年全面推开打好基础；地方政策性关闭破产国有企业退休人员年底前全部纳入医保范围，打破“封闭运行”的壁垒；落实社会保险基金专项治理要求，规范医疗保险委托管理。这三项工作都是国务院都已做过部署，要提高对这三项工作重要性的认识，按照XX部长讲话要求抓出成效，按时完成任务。
（三）积极探索三个统筹。城乡统筹、门诊统筹、地级统筹等是涉及医疗保障体系建设的重大问题。城乡统筹主要解决当前医疗保险体系统筹规划，制度间的衔接问题；门诊统筹是提高保障水平，扩大受益面的关键；地级统筹有助于提高医疗保险基金支撑能力，实现更大范围共济。XX副部长在讲话中深入分析了探索门诊统筹、地级统筹、城乡统筹等的需要解决的主要问题，指明了下一步努力的方向。各地要按照XX部长的要求，及时调整工作思路和方向，加大探索力度，使三个统筹逐步在全国推开。
（四）加强管理能力建设。在管理理念方面，要树立服务至上的思想，以服务对象的满意程度来检验工作的质量和效果。在基础建设方面，要强化信息系统和技术标准系统建设，为覆盖面的迅速扩大和管理的精细化提供技术支撑。在经办管理制度方面，加强内控制度，用严密的体系管业务流程，确保医疗保险基金保持良好的运行状态。在管理能力方面，要提高分析能力，对相关制度运行作出评估，及时调整政策措施。同时要提高应急能力，妥善和处理各种突发事件，保证信息安全和人员安全。
（五）加强干部队伍建设。在基本医疗保障新的历史阶段，XX副部长对医疗保险干部队伍提出了新的要求：要深谋远虑，勤于思考，当好党委、政府的参谋助手；要勇于
创新，以改革的意识、改革的精神，推动医疗保险工作的深入发展；要求真务实，一丝不苟、锲而不舍地抓落实，把中央和国务院的科学决策更好更快地变为老百姓实实在在的福利；要搞好协调配合，形成推动工作的合理；要清正廉洁，培养医疗保险干部队伍的浩然正气，博然大气，沛然清气。
大家回去以后，要尽快将会议精神向厅党组和当地党委政府汇报，组织劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员认真学副部长讲话精神。要根据部领导讲话精神，进一步解放思想，结合当地实际，调整完善工作思路，做好今年四季度工作，同时，及早谋划明年和今后3年的工作。
三、及早谋划明年工作
今年已经到第四季度，在做好当前工作的同时，要按照XX副部长讲话的要求，着眼于2010年的目标任务，统筹规划好2009年的工作。2009年将是基本医疗保障制度的改革年，也是实现2010年目标的关键一年。在研究明年工作的时要重点考虑以下四方面的问题。
（一）统筹考虑城乡医疗保险工作。一要强化基本医疗保障的统一规划，统筹协调，明确各项基本保险制度的定位，着手研究衔接的办法。二是加快建立统一的医疗服务标准，努力实现城乡医疗保险药品目录、定点范围、信息网络系统编码和接口、业务经办流程和规范、统计报表以及财务会计制度的逐步统一。三是整合管理资源，实现城乡医疗保险统一管理。一些省市政府有意向将新农合移交劳动保障部门统一管理，对于是否接收，各地观点不尽一致，我个人认为，从国家和人民的利益的角度，从事业发展的角度去考虑，统一管理是方向，但接收后的困难也要向领导反映，争取政府在经办能力建设等方面给予支持。
（二）谋划如何实现医疗保险全覆盖。一是测算各项基本医疗保险应参保的人数，特别是研究制度的人叉问题，如新农合以家庭为单位参保，很多农民工既参加了新农合和职工医保；个体经济组织从业人员、灵活就业人员等鼓励参加城镇职工基本医疗保险，也可以参加居民医保，但参加居民医保的人群数量要有预测。二是明确扩面的重点和难点，在2009年优先解决。如居民医保、历史遗留问题、灵活就业人员和困难人员参保等。
（三）充分考虑改革推进的难度。一是压力加大，要有预案。深化医药卫生体制改革总体方案即将公开征求意见，各地要根据平时工作经验，提前梳理好群众关心的热点难点问题，研究提出具体措施。如异地就医、医疗保险关系转移接续等问题。二是处理好提高待遇与基金风险关系。医药卫生体制改革明确提出要群众医药费用负担要明显减轻，同时推进门诊统筹，各地要结合本地实际，加强对基金运行情况进行分析。任何一项待遇标准的调整前都必须要详细的论证和测算，不能凭一时的热情，盲目提高待遇。要充分认识待遇提高后福利的刚性和医疗服务的不确定性，要真正做到低水平起步，逐步发展。三是统筹协调难度大。如解决地方性关闭破产企业退休人员的同时，也要同步研究地方政策性和依法破产企业退休人员医疗保障问题。还要研究困难企业和困难人员参保问题，要对各类情况心中有数，工作有预案，才能把好事办好，保持社会稳定。四是经办能力不足，各地普遍存在长期超负荷工作问题，达到参保人数翻一番的目标，工作量可能成倍增加。对此，要有充分思想准备和应对措施。
（四）配合做好医药卫生体制改革各项工作。特别是与我们密切相关的重点领域，要积极跟进：一是基层医疗机构建设，涉及到门诊统筹的建立和推进，我们要利用这一机会推动有关部门建立双向转诊制度的标准和办法。二是基本药物制度，涉及药品生产、采购、定价、配送、使用等一系列制度，基本医疗保险如何使用基本药物、参保人员如何获得基本药物、基本医疗保险药品目录如何与基本药物制度衔接等都需要我们进一步加强研究。三是公立医疗机构改革，这项改革十分复杂，目前医疗保险的经费支出主要支付给公立医院。对公立医疗机构改革的每一步都要高度重视，积极参与，代表患者的利益，提出我们的要求，促进公立医院改革向节约资源，提供良好服务的方向前进。
同志们，2008、2009都是完善城镇医疗保障体系的关键之年，相信在部党组的正确领导和各级党委、政府的关心、支持下，经过各级劳动保障部门的共同努力，医疗、生育保险的各项任务一定能够顺利完成。
