太平洋医疗健康管理范文1
[关键词] 医疗保险，运作模式，政商合作，社会公平，医疗改革，激励机制，行业标准
一、前言
目前，中国的医疗保障体系包括风险承保机构(包括商业保险公司，也包括社会保险机构)、民众和医疗服务机构三个主要部分。要发展医疗保障体系可持续运作模式，就要平衡各部门之间的经济诱因。对监管机构来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步。
在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作刚刚起步，商业保险公司开始参与社会医疗保险方案。一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效率地提供社会保险方案；另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险。加强政府与商业保险公司的更有效合作，以构建可持续医疗保险系统，是需要进一步研究的问题。
保险业的参与可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡的差异。政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆选择。但要同时鼓励在保险产品中加入控制赔付的机制。商业保险公司有经济动机与医院及其它医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案。在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具。
要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难。目前，商业保险公司只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排，各方的经济动机还需要理顺。要避免社保部门与商业保险公司的竞争，政府与商业保险公司要共建一个具一致性、多层次的医疗保险系统。
卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付。经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作。按当前实行的医疗费用报销模式，容易造成风险承保机构和医疗服务机构不一致的行为。医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率。应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确医疗行为，发展新型医保合作模式。
要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施建设。政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准。中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业保险公司的参与作为医疗保险运作的指导原则之一。中国的政商医保合作可以成为其它发展中国家的参考模式。有关部门和行业组织应加强合作，实施新型卫生保健的综合发展策略。
二、中国商业健康保险与医疗保险体系现状
商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分。根据2003年卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险。在1999年—2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%。尤其在2001年中国入世后，保险市场的开放带来健康保险保费的显著增长。短短几年间，商业保险公司(多为国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品。保费增长说明：由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的人口覆盖率在2007年将会进一步提高。见图1。
商业健康保险一般是由人寿保险公司提供，健康保费种类与其寿险组合密切相关。例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的保险公司预计将获得更多来自附加保单的保费。自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保险保单。过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立。中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司，于2005年开始作为独立实体接纳保费收入。截至2006年，中国共有4家专业健康保险公司。广大的中国市场已经吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚。
(一)补偿型计划仍存在困难
2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研，对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集及分析，也把初步的研究成果向保险业界、专家代表公布并展开讨论，以提高研究结论的真实性，加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点。
2005年，健康保险的保费中，70%与个人业务有关。此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售。按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔。在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任。
相反，2005年费用补偿型保险占团体健康险市场的90%。这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国营企业的雇员。商业保险公司亦与地方政府合作推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医保的重要一员。可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划占比较低，主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高，重大疾病保单价值看似较高，加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近。见图2。
2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费分别为每单756元、459元及2191元。医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品不断更新。各公司之间每份保单的保费收入也相差极大。就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元-2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别。见图3。
重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟。重大疾病计划的平均保费通常较高，对以追求保费规模的保险公司特别有吸引力。此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及到医疗开支的产品而言要低得多。
目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力。平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付率要高于定额给付计划业务。在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务。也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低。据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付率超过100%。
(二)政策环境不明朗
尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用。从公共政策角度去看，以重疾或其它定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案。此外，在当前政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社保与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它仃树整个社会保障系统的贡献。
1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2005年底，覆盖了1亿的城镇职工与3700万退休职工，约占国家人口的1／10。按十一五规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿。
在其它以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的，一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续。在中国，政府还未为强制性社保与自愿性的商业保险作区分和界定。在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划。
另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门有加大经营规模、超越基本范围、强制补充保险并自我经营的现象，这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系的贡献。
(三)推动政府与商业保险公司合作
2006年6月，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。《若干意见》并没有详细提供具体的方法，其中一个可行的模式是政商部门合作模式(public-private partnership)，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。另外，政府可以清楚界定社会保险与商业保险的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制。
保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划。山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献。鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院的医疗费用。尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限。见图4。
中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省厦门市，中国太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险。城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得5万元以上的医疗开支的赔偿。太平洋保险在头几年曾承担此项风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营。根据最近安排，为了提升第三方管理者的赔付管理能力，太平洋保险在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，然而由于缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱。
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职责一：完善全面医保体系
完善全面医保体系，并使多层次医疗保障体系间能够无缝衔接，是保险业在“健康中国2030”规划中最为基础也最为重要的使命之一。
《纲要》提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。整合城乡居民基本医保制度和经办管理。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。
据悉，患者、尤其是大病患者最为关心两件事：一是看病能报多少钱；二是基本医保与大病保险在异地是否能够同时结算。因此，我国旨在建立的多层次医疗保障体系能够顺利推进的关键，就在于体系之间能否顺利衔接，使百姓便捷地享受到医疗保障。
保监会最新数据显示，2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目实现了“一站式结算”，80个项目实现了异地结算，大病患者享受到了快速便捷的结算服务。2015年，30.88万大病患者转外就医，异地结算金额达2.52亿元。
在大病保险的成功示范下，各地陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。青海、安徽等省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等，实现了与人社、卫生、民政等现有保障体系的无缝对接，发挥了保障的协同效应。一些地方的大病患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务。
职责二：发展商业健康保险
当然，这些陆续出现的做法显然还不够，如何使星星之火可以燎原，保险业责无旁贷。人保健康党委书记、总裁宋福兴表示，积极对接全民医保体系，重点开发与基本医保相衔接、保障自付医疗费用的各类补充医疗保险产品，发挥医疗费用分担的作用，降低参保群众经济负担，这本就是商业健康保险服务应有之义。
另外，“健康保险的服务链条长，涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业的特性决定了其在健康服务产业链中的独特作用。比如，打造覆盖全生命周期，涵盖医疗、疾病、护理、失能、意外等需求的健康保障计划，为不同人群构建起全方位的健康风险屏障。”宋福兴如是说。
对于商业保险而言，《纲要》特别提出，要积极发展商业健康保险。落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。
商业健康险是全面医保体系中必不可少的一环。数据显示，今年1～8月，健康险业务维持高增速，原保险保费收入3098.23亿元，同比增长93.66%。尽管近两年来，健康险业务一直保持高速增长，但实际上，百姓对这一险种还比较陌生。太平洋寿险近日的《中国商业健康保险客户脸谱》显示，太平洋寿险客户2015年投保商业健康险的客户比例为38%，尽管较2011年的10%有了较高增长，但仍有超过60%的人在“裸奔”。
而今年3月税优健康险产品推出后，市场反应也并未达到业内预期。人保健康、阳光人寿两家公司部分赔付案例显示，投保税优型健康险出险后，个人自付比例一般都从40%以上降低为10%以下，极大减轻了投保者的负担。
可见，健康险虽能切实分担患者负担，但要达到《纲要》中“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”的要求，并不容易。
职责三：优化多元办医格局
在“健康中国2030”规划中，保险业还承担了另一项任务，即优化多元办医格局。《纲要》提出，加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。
在投资、设立医疗结构上，保险业已经在进行探索。2015年10月，泰康人寿收购南京仙林鼓楼医院投资管理有限公司80%的股份；2016年5月，由阳光保险集团投资成立的阳光融和医院在山东潍坊开业。
在泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升看来，保险公司成为医院的主要投资者，已经成为一种趋势。他坦言，虽然希望仙林鼓楼医院能够尽早实现盈利，但更加看重的是医院给公司带来的业务整合效应――通过设立医院，泰康人寿有机会将客户服务、保险理赔、健康管理、医疗服务、养老社区营销等业务实现整合，创造新的商业价值。
事实上，险企办医，由于初衷有着天然的不同，路径和结果也自然会不同。传统医疗产业是以患者本人为主要支付主体的模式，而将商业医疗保险引入支付体系，则给产业闭环的形成带来可能。由于既是“收费方”又是“付费方”，险企出于对成本控制的要求，对医院处方监督和患者健康管理有着自发的动力，更有帮助患者进行健康管理的天然诉求。
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我国商业健康保险开始于上个世纪80年代初国内保险复业时期。二十年来，健康保险事业的发展经过诞生、自主发展、依托寿险、专业发展等多个时期。
2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。此后，总理也曾两次批示：“逐步发展商业健康保险，把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗要求，而且有利发展经济、稳定社会。”
2005年前后，人民、阳光(瑞福德前身)、平安、昆仑等首批4家专业健康保险公司正式挂牌，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。
健康保险诞生
1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施，据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。
1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。
1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。
这个时期，社会大众对商业健康保险的需求不大，而且这时的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营，大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单。保障水平有限。
重疾险成为健康险第一大险种
进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。
与此同时，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在，产寿险分业经营逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，为了能站稳市场，各保险公司积极开发新产品。
1995年，中国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，并从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。
随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位、团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。
健康保险快速发展
1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。
社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。这期间，一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从应付福利费中列支，这些都为商业健康保险的发展提供了契机。
随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定颇给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。
在2001年以后，健康保险业出现了其诞生以来的第一次飞跃。借助国家推出城镇职工基本医疗保险制度的契机，商业健康保险迅即抢占这一巨大的市场空间，如雨后春笋般成长，承保人次首次突破1亿人次，此后，健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。
在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。也正是这一规定，分红健康保险退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。
专业健康保险公司亮相
2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。2004年，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期。
从2004年开始，为了做更“专业的健康险”，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专
业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和则险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。
2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。
但是，从出生时开始，每家健康险公司面临的注定是“一场艰难的较量”。除了专业健康险公司，目前42家寿险公司和25家财险公司同样也可以经营健康险业务。
2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》中明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。
同年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章。该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求。这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时该办法叫停了正在火热销售的返还型健康险，这意味着国内消费者习惯将健康险当作投资理财方式的时代从此终结，而注重保障、凸显人性化的新版健康险开始亮相。
外资健康险进驻 平安入股慈铭医疗
据预，到2010年，中国健康险市场健康保险金额有望达到600亿元人民币，而到2015年将达1200亿元。正因如此，外资保险公司积极“掘金”这一市场。2008年4月初，瑞士再保险公司即宣布成立北京鹏瑞咨询服务有限公司：4月7日，美国最大的健康保险公司WellPoint旗下的美国安森保险有限公司北京代表处成立；3天之后，WellPoint与其他3家美国健康险公司共同出资建立了康众(上海)企业咨询服务有限公司，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的第三方管理者(TPA)服务。
而今，因全球金融危机的蔓延，国家出台4万亿元的经济刺激计划，新医改计划三年内各级政府预计将投入8500亿元，这些都吸引着在金融危机受挫的国际保险公司。美国WPMI公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡表示，对于商业健康险来讲，中国是一个潜力巨大的新兴市场，健康险必须从寿险的附属产品中独立出来。未来公司将关注中国政府向大众提供的医疗保障方案，并在此基础上提供补充的产品和服务。
同时，健康管理理念开始兴起。慈铭体检总裁韩小红表示，在西方发达国家，健康保险与医疗进行有机合作造就了国际顶尖的健康保险公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈铭医疗，开创了国内保险公司与医疗机构开展股份合作的先河。
专业健康险窘境中寻突破
国内健康险市场的巨大潜力曾一度让人充满憧憬。然而，近两年来的实际状况是：专业健康险不容乐观，数据显示，我国商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。虽然增长速度很快，但是来自保监局的最新数据显示，到目前为止，健康保险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。而在一个成熟的保险市场，这一比例一般为30％左右，我国健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要。
同时，受金融危机导致经济增速回落的影响，全国寿险的保费收入增幅开始下滑。按保监会的数据计算，去年8月―11月份，健康险的保费收入增幅从12.1％降至6.4％。
目前，全国仅有的人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司，都是在摸着石头过河，其中人保健康开业最早也最快，初期业务主要以需求最大的护理保险为主。然而，从2007年下半年开始，人保健康将发展重心转移到追求规模之上，下半年保费收入是上半年的3倍之多；进入2008年后，这一经营方向再度被强化，力推银行保险，保费增长幅度超越100亿元。人保健康凭借投资型产品在银行保险渠道的热销，其市场排名获得大幅提升。
然而，这种快速增长令人堪犹，本来是关注健康保障的公司，为带动规模竟然“扎热闹”卖起了投资理财保险，完全本末倒置，在今年1月，由于在销售产品中存在严重违规问题，中国人保健康险公司遭到保险会的严肃处罚。因此，人保集团把2009年保费规模指标全部压在了网点、人力和产品范围优势更大的寿险公司身上，健康险公司则力求向专业化健康管理转型。
瑞福德健康险公司也未能幸免。一方面，面对外资健康险公司和非专业健康险公司的挤压，一方面是自身的成本高企、缺乏政策扶持，公司开始“不务正业”，两个月来，瑞福德健康保险因产品销售不合理和总精算师刘雯菁存在少提、漏提准备金情况两次遭到保监会的点名批评。近日又从其销售网点传出，瑞福德已基本停售所有保险产品，有可能会和太平洋保险合并的消息。
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社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
太平洋医疗健康管理范文5
私人健康顾问是一个健康管理的资源整合工作，他可以为客户挂号（他必须和北京各大医院保持良好关系），联系医生（必须熟知名医，随时可以联系到他们），上门陪护，甚至还可以帮客户处理医疗官司等。
从不在行到懂门道
有一天，一个客户来咨询：“我的一个亲戚得了一种免疫病。他在西安治过，没有治好，该怎么办？”金从来没有接触过这种病，他在记忆中使劲寻找，也想不起这是一种什么病。他忍不住出汗了，很不好意思地看着客户，说：“对不起，你先留下电话，明天我再答复您，好吗？”客户眼神里有很深的失望，这刺疼了金。客户走后，他马上向医院的专家咨询。接着又去北京图书馆查资料，了解这个病是一种什么样的病，目前国内哪些医院能治，治好的几率有多大。第二天，他主动找到客户，告诉他：“这种病目前国内只有协和医院能治，曾经治好过两例。”客户很高兴，他没有想到金这么快就能给他回复。金说：“您如果愿意，我可以帮您在协和联系医生。”客人很感激，说：“好啊，你能帮我们联系太好了。”不久这名客户的亲戚去协和医院治疗，治疗效果也非常好。他非常感激金。
金吕军的客户都是公司大老板，他们工作繁忙，平时很少有时间关注自己的健康。他们聘请金做他们的私人顾问，会开玩笑地说：“我们就把健康的权利都交给你了，金大夫。”金要为他们制定健康计划，有年计划，也有月计划。每个月通知客户来体检，对客户的健康状况进行电脑分析，发现问题及时调整健康计划。
有一个客户因为以前生意太忙，根本没有时间锻炼。最近，他发现自己体重超重太多导致行动不便，重度脂肪肝肥胖，于是，他聘请金做他的私人健康顾问。金对他进行体重控制管理，首先对超重进行分析，得出结论他是因为饮食习惯不合理、缺乏锻炼导致。于是，金医生给他开了相关的药，金建议他减少应酬、少喝酒、合理安排饮食、多锻炼，金不但为他制定了每天的食谱，而且还发给他一个计步器，规定他每天必须走8000步。这名客户每天把金的话当成圣旨，一个月后他再体检时，已变成了中度脂肪肝，药不用吃了，只对他的饮食进行调整。又一个月以后他变成了轻度脂肪肝。半年后，客户体重下降了20公斤，不但体形标准，而且什么病都没有了。
有一次，一个客户在慈济体检时查出了肺癌，他很着急，不知道到哪里治。金就告诉他：“肺癌又分很多种，你这是小细胞癌，在北京只有几个肿瘤医院的几个专家专攻此病。”客户非常信任他，他就帮客户联系医院和医生。很快他就得到了最好的治疗，把癌细胞控制住了。
健康顾问是一个全科大夫，要求对疾病、营养、亚健康、心理等方面都有所了解，不要求特别专业，但一定要全面，必须不断更新知识。为了做一个优秀的私人健康顾问，金有时间就上网、上图书馆、翻杂志了解最新医疗技术，另外他还在北大医学部上课，也能不断接触到新的知识。他在很短的时间里迅速提升自己。
从在家顾问到出行陪护
有一天，金接到客户吕总的电话：“金大夫，我明天要去福建出差，有一个重要的商务活动必须参加，但是我现在身体状况不太好，你看怎么办？”金说：“我现在上你们家来看看。”他马上去吕总家。吕总是一名糖尿病患者，血压血糖都很高，请金当了他的私人健康顾问后，他就进入了金的监测系统，金每周都带医生到他家去为他量血压、血糖。金为他做了全身检查后，说：“你本来情况一直很正常，怎么今天血糖和血压有点偏高呢？”吕总解释：“这几天工作有点忙，生活没有规律，昨天因为有个合同没有签到，对部下发了一通脾气，明天我要亲自去福建签这个单。”金说：“以你现在的情况，最好在家休息，不宜远行。”吕总着急地说：“但是这笔生意对我们公司很重要，我非去不可。”金说：“要不这样，我陪你一起去。这样有问题也可及时处理。”吕总说：“如果能这样，那太好了，本来我太太要陪我去，她去哪有你去发挥的作用大啊。”回单位，金请示了领导，领导同意他的决定。
到福建，一下飞机，住进宾馆，金就履行职责，为吕总量了血压、血糖。金说：“吕总，你的情况不是很乐观，所以你一定要注意保持情绪稳定，不要太过急躁。”
吕总向客户介绍金：“这是我的私人健康顾问。”金说：“吕总这两天身体状况不太好，所以我就跟着一起来了。”客户非常感动：“吕总，你身体不好就不必亲自跑一趟了。”吕总说：“这事关系到我们两家公司的合作问题我怎么能不来呢？”说完，吕总就开始跟客户谈合作事宜。他一再向客户游说，如果合作将是双赢。客户说：“您先回去，我们再考虑考虑。”吕总回到宾馆，坐卧不安，在房间里走来走去。金非常担心，他说：“我觉得您现在应该静心等待，因为他们并没有拒绝。要不，我先陪您到海边散散步？”
在海边，吕总情绪稳定下来。他泡在海水中，完全放松下来，他说：“我现在也想明白了，该做的努力也都做了，即使不成功也没有遗憾了。”
到了下午，客户打电话过来，认为吕总给出的条件不错，而且发现吕总很有诚意，同意合作，请他过去签合同。吕总高兴地说：“看来小金你说的一点也没有错，我们成功了。”
晚上，客户请吕总和金吃饭。席间，客户向吕总敬酒，说：“吕总，我为你的精神所打动，我来敬你一杯。”吕总刚要端杯，金拉拉他的袖子说：“吕总，现在你不能喝酒。”吕总故意叹口气说：“你看，我真没自由，私人健康顾问管着我了，可是这酒不喝好像不太合适。”这时，金端起酒杯说：“这样吧，为了感谢你们的款待，我代吕总喝这杯酒。”说完，一干而尽。席间响起一阵掌声。
从心理医生到“太平洋警察”
现在生活富裕了，但是心理健康也成为不少人的心病。有一个客户，老是疑心员工不忠于他，想搞垮公司，晚上睡不着觉，患上了神经衰弱。他不敢跟别人说，只好跟金说，金不但非常耐心地倾听，而且还开导他。他为该客户从图书馆借了很多关于心理疾病的书，也给客户找来不少人力资源管理的书，让他明白如何管理员工才能更好地发挥员工的作用。一段时间后，他不再胡思乱想，也不再失眠了。
或许没有人知道，私人健康顾问还可以帮人打官司。有一天金吕军的一个客户告诉他，他的一名亲戚在一家医院看病时，被误诊了，现在他们想告那家医院，但是不知道怎么去打官司。金告诉他们先要收集证据，赶紧去拿病历本，因为这上面有最原始的记录。客户拿到病历后，金就帮他们分析，看医院的问题在哪里，是责任事故还是技术事故。客户本来是一筹莫展，听了金的指点豁然开朗。他按金的指点去收集证据，金根据他收集的证据告诉他：“这绝对是一起责任事故，你胜算的可能性极大。”得到金的认可后，客户就开始联系律师，积极准备打官司。果然，这个官司打赢了，最后得到了赔偿客户很感激金，他说：“我原以为你只是帮我们咨询咨询，没有想到你是一个太平洋警察，什么都做。”金自信地说：“只要跟健康有关的，我都会做。”
如何成为一个私人健康顾问？
1、要有医学基础，必须是全科大夫，知识面广。
2、懂电脑，能利用电脑管理客户资料。
3、有很好的耐心，做事细致。
4、有良好的沟通能力和亲和力。
私人健康顾问的业务范围：
1、健康咨询：提供有关就医、检查、健康指导、医疗保险等咨询业务。
2、心理沟通：免费提供电话和网上心理咨询服务，为客户建立一个心理宣泄的私密空间。
3、就医预约：协助安排在北京三甲医院的挂号、就医、住院、预约专家等事宜。
4、出门陪护：提供商务外出、旅游出行医疗防护服务。
太平洋医疗健康管理范文6
问题出在什么地方，不能不引起全社会的普遍关注。
营养和保健已成为全世界所关心的话题。世界卫生组织把“人人享有卫生保健”列为2OO0年目标，一些发达国家如美、日、法等投入了大量人力、物力、财力，利用现代科学手段广泛研究保健食品和保健用品。随着各界的参与和倡导，使用健康品日趋成为潮流，逐渐形成一个新兴的产业。
分析健康产业形成的原因，主要有：
1．社会环境的变化，需要健康品的人数迅速增加。
①现代社会生活，工作节奏快，竞争激烈，容易引起肌体应激反应，造成神经、内分泌功能紊乱。免疫机制下降，这正是诱发“现代文明病”——心、脑血管疾病等各种身心病的重要原因。所以，越来越多的人们通过健康品来改善身体状态，以达到防病、健康的目的。
②随着世界年龄结构的老龄化，慢性疾病的发病率也明显上升，健康品需求大大增加。以我国为例，预计到2000年我国酗岁以上人口将达1．9亿，伴随人口老龄化，心、脑血管等各种慢性病发病率越来越高。这绝不是单靠药物所能解决的，具有各种功能的保健品必将受到人们的欢迎。
2．现代医学模式的转变
当今人类医学模式的发展，已由临床医学发展到预防医学和康复医学，世界卫生组织明确提出：下世纪人类健康的65％要靠自己。随着生理一心理一社会新医学模式的提出，自我保健医学将广泛兴起。自我保健、自我医疗、自我护理将成为人们防病、治病、维持健康、延年益寿的最好手段，也就意味着医疗重点将由医院、单位转向家庭、个人，为健康产业的发展奠定了广阔的市场空间。
3．社会各界的倡导，观念的更新，使使用健康品日趋形成潮流。
过去，人们依靠体育锻炼来增强体质，靠药物来治病。如今，人们发现健康品能补充体育锻炼不能带给人体的营养物质。健康品能通过纠正饮食失衡，调节人体机能来达到防患于未然的目的。与药物相比，又不会有一般治疗性药物的副作用。人们逐渐认识到不能把健康托付给药物，再加上各界的倡导，如美国医药创新基金会主席德菲力斯提出了“营养药品革命”的观点，我国也提出了以“防止人们生活方式和人体生理机能退化相关病”为重点的第二次卫生革命……。这样，人们的观念也逐渐从药物治病发展到健康品养生防病，使服用健康品在国际上日趋形成潮流。
所以，被称作全球朝阳产业的保健品产业(包括保健食品、保健化妆品、保健器械等)，近年来，市场增长迅速。以保健食品为例，近20年美国的保健食品销售额增长了36倍，日本增长了32倍，欧盟诸国每年以17％的速度递增。全世界保健食品的年销售额不下于1000亿美元。据《南方周末》载：1996年全球100家发展最快的企业中，从事健康产业的有17家，居信息产业之后，处第二位。国内近年崛起的一批名牌企业也多是搞健康品起家。下面，我们回顾一下国内保健品市场的历程与现状。
抢夺商机 群雄逐鹿烽烟起
80年代未以来，我国的保健食品得到迅速发展，有其深刻的历史和现实基础。中国是一个文明古国，在几千年的历史长河中，逐渐形成一套独具特色的养生保健文化。中国自古就有“药食同源”的说法，中医讲究平衡阴阳，调理身心，这和目前世界上最新生物医学关于人体保健功能的“功能因子”的开发是同一原理。我国人民几千年的实践和经验，是我们开发保健食品取之不尽的源泉和宝库。
改革开放以来，我国社会经济迅速发展，人民群众生活水平不断改善，国民保健意识不断增强，在温饱问题解决后，人们开始注重健康投资，对保健食品、保健化妆品、保健用品需求越来越大，人们越来越注重保健，注重改善生活环境和自身身体状况。
确实，中国人太需要保健了。刚刚从温饱线走出来的中国老百姓，特别是担负着社会和家庭重担的中年知识分子太赢弱了。据一份长达10年的健康报告表明，我国知识分子平均寿命只有53．54岁，远低于全国人均寿命72岁的平均年龄；中国学生营养促进会对全国大、中、小2亿多学生的健康状况调查表明，其蛋白质、钙、锌、VA、V及摄人量普遍不足，缺铁性贫血比例达30—40％，有7000多万学生营养不良；北京、南京医院反映，心脏病、高血压正逼近年轻人…… 善于捕捉商机的商家们，不失时机地为这种需求奉上一道道营养保健大餐；从传统的蜂王精、氨基酸到太阳神、娃哈哈、沈阳飞龙、中华鳖精，再到号称新一代的三株、昂立、脑黄金……。
为了争夺这个刚刚发展起来的市场，食品、纺织、医药、糖酒等各行各业，以及许多民营企业都挤进了这场竞争。一时间，群雄逐鹿，烽烟四起。蚂蚁、蝎子、红景天、鳖精、燕窝、雄蚕蛾、雪莲、拘杞、西洋参……几乎各种动、植物资源都被动用了。3000多个厂家生产着4000多个品种，各种各样的保健品充斥柜台，销售额一度达到了400亿元人民币，成为继烟、酒行业之后的又一支柱产业。
商场如战场，这在保健品市场竞争中得到了最充分的体现。
新兴的市场没有霸主，市场学中有一个“市场领先效应”。新兴市场的开拓，主要靠广告和给中间商高额利润来进行。于是，在人们毫无准备的情况下，大批保健品在广告的狂轰滥炸下涌进了寻常百姓家。尽管有些产品在医学上还存在着争议，效果如何专家们还有疑问，有的保健功能只是沿袭大众或中医上的传统说法而无科学的确定。但庞大的市场需求却火箭般造就出一批暴发户式的企业。如周林频谱、济南三株、咸阳505、沈阳飞龙等。同时由于政府管理滞后、竞争无序而带来的保健品市场“假冒伪劣”、虚假广告、有偿新闻等现象也着实使消费者和政府大为头痛。
竞争无序 李鬼闹市毁“长城”
中国保健品产业，可以说是中国商战中竞争最充分、最能体现现代市场经济特征的新兴产业之一。这样，它也就不知不觉走在了政策法规的前面。它所带来的一系列问题，让一些默守陈规的行政管理部门始料不及。
从行业管理来看，保健品是介于食品、卫生、医药、轻工……诸多部门之间的一只“精灵鱼”，似乎受制于各部门，又纵横于各部门。
以保健食品为例，1996年6月1日，《保健食品管理办法》实施以前，我国对药品、营养、保健品和食品的生产有多种准许生产审批制度。一种是“卫药准宇”由国家医药管理部门批准生产，进入医疗渠道；“健”字号介于药品和普通食品之间，比较混乱的有“卫药健”宇、“食健宇”、“食加营准字”、“新资源”等，可以进入除医院公费医疗之外广泛的销售渠道，除“新资源”外，各省卫生系统就可以批准生产；“卫食字”是一般意义上的食品，不能宣传疗效，但审批手续极为简单，只要通过当地卫生防疫部门即可。实际市场上，还有“械字号”、“消字号”、“收字号”等许多种，种种审批，貌似严谨，实则没有统一标准，没有统一管理部门，没有统一的监管手段和监督机构，处于谁都可以管，但谁也管不了的状态。管理的滞后，为伪劣产品进入市场提供了可乘之机，致使李鬼蜂拥而人，抢占滩头，瓜分市场，而法律却鞭长莫及。
从生产企业来看，由于我国保健食品的发展尚处于起步阶段，大多数企业属中小企业，起点低、技术含量低、生产经营行为不规范，一些企业短期行为严重，急功近利，盲目地一哄而上。而产品销售的成功与否，主要取决于两个因素：可以报销的，医院进不进货，就看厂家的回扣了；老百姓，一方面存在着巨大的需求，一方面对营养保健知识的有限决定了只能依靠广告或“遵医嘱”进行选择。于是，新产品层出不穷，广告真假难辨，广告商大发其财，一种有前景的产品刚一亮相，就被许多仿制和假冒者淹没，弄得消费者根本弄不清哪个是真，哪个是假。燕窝、鳖精早已成为人们的笑料了。翻开前几年的报纸杂志，药品谈治愈率、食品谈疗效、用消费者做广告等违法广告比比皆是。
其结果，是保健品自毁“长城”。1995年，保健品行业经过初期的迅速发展后，终于自食其果，被消费者打人冷富。整个行业销售额下降了三分之二，从400亿元陡降至100多亿元，使真正致力于保健品生产和销售的厂家、商家对此十分忧虑。如果市场继续混乱下去，当消费者对保健品起码的信任丧失之后，一个刚起步的朝阳产业必将付诸东流。
一方面是巨大的，迅速增长且无法满足的市场，一方面消费者又对其产生怀疑。民族保健品市场面临着前所未有的危机，而与此同时，“鬼子”又进村了——
乘虚而入 洋保健品抢滩大陆
在中国保健品陷入危机的同时，国际保健品行业正日渐红火。
保健食品，国际上通称功能食品，这一名词最早由日本人于1962年提出，随着功能食品不断发展与完善，1992年9月，日本从法律上确定了功能食品的范畴，并允许生产厂家在产品标志上说明其医疗作用。近几年，除日本外，美、英、法等欧洲国家也相继投人人力、物力进行功能食品开发，尤其美国在开发方面日益活跃。
据统计，近二十年，西方功能食品总营业额增长近30倍：德国的功能食品多年来一直保持稳定的增长，在食品行业中增长最快。英、法、瑞士、加拿大等也有较大增长。美国现有功能食品企业近530家，每年生产1000多个品种；日本生产企业近400家，每年生产近2000多个品，种；德国800家生产企业，有2000多个品种的功能食品。
国内保健品市场随着“燕窝”、“鳖精”、“脑黄金”等多种畅销保健品的“黑幕”先后被新闻界曝光以及政府主管部门组织的调查后，中国保健品潮起变潮落，一些比较优秀的保健品也未能幸免一场萧条。因为消费者拒绝的不是某个品牌，而是保健品本身。消费者也将失去保健品带来的身心滋养，而国内保健品的一踩不振为洋保健品大规模进人中国提供了机会。
不经意间，中国的保健品市场开始被洋保健品“蚕食”。
人参，在中国传统滋补品中一直占有重要地位，但参类市场在西洋参和高丽参的夹击中，国产参已渐渐处于下风，西洋参基本已成为参类消费的主流。
“白兰氏”鸡精也在不知不觉中挤进了我们的超市、药店和商场，而中国老字号“同仁堂”的“乌鸡白凤九”、“十全乌鸡精”已难觅踪影。
孕妇、婴儿的断奶食品也基本被“雀巢”等几家外资产品占领。
“红牛”饮料竞在没有遇到一个对手的情况下，成为中国功能饮料的霸主。
“仙尼蕾德”、“安丽”等一些资本雄厚的洋保健品的传销网络已布满中国大、中、小城市，在我们还在努力区分“传销”与“老鼠会”有何区别时，其已开始进人中国广大农村市场。
美国阿拉斯加鱼油、鲨鱼软骨等一些洋保健品也开始在我们生活中时有所闻，美泰宁、瓜纳拿等一批新洋保健品也正准备列队登上中国市场…… 在医疗保健领域，“回归自然”的呼声正日益高涨，在人们逐渐认识到化学药物的毒副作用后，“替代疗法”、“天然疗法”在西方正大行其道。人们对天然动、植物资源的医疗保健作用有了新的认识。
中国是中草药的故乡，从神农尝百草到李时珍的《本草纲目》，无不印证着我们是中草药强国。然而，今天，我们的中成药出口额仅占世界出口额的5—6％。日本正雄心勃勃地声称要成为传统医药的中心，韩国也制订了自己的名牌战略，甚至，英、美等国也反客为主，将它们的中成药产品打进人中国市场。
新兴的保健品市场，长此下去，中国极有可能从保健品生产大国变为保健品原料出口国，使大量珍贵天然资源廉价流失。
先捧后杀 亦是亦非说传媒
保健品市场的兴衰，固然有其自身的原因，但也与新闻媒体的不成熟、传媒“打假”打出范围、失去标准和自我约束力有直接的关系。
前期，保健品刚兴起时，新闻媒体对其纷纷进行吹捧，甚至一些有名的媒体，在保健品“李鬼”的利诱下也频频变节，“招卖”公众对媒体的信赖，不断为消费者制造“皇帝的新衣”。随着市场法制建设的完善，《广告法》、《食品广告办法》的颁布，虚假广告也总能找到独特的渠道进入目前最权威的媒体。“企业形象”、“专题报道”等各种变换形式的有偿新闻总是能在不知不觉中对消费者进行诱导。
随着市场经济的有序发展，“打假”、“3·15”消费者保护运动的深人，保健品行业自身的问题逐渐暴露出来，一些新闻媒体马上从一个极端走向另一个极端。由前期对保健品的吹捧又变成了棒杀，纷纷对保健品进行不公正的讨伐，保健品市场由此一蹶不振。
愤怒的、不敢得罪新闻界的一些正规保健品厂家强烈要求与新闻界对话。1995年12月8日由卫生部委托中华预防医学会主持的新闻界与保健品产业界对话会在北京举行。在这个不接受任何一家企业赞助的专题研讨会上，政府部门、专家学者、新闻界等与会者公正、全面、集中地探讨了保健品产业面临的各种问题。
对保健品不能一棍子打死，要进行科学的引导，成为与会者的共识。会上透露，混乱无序的保健品市场在治理上已有具体举措，经多年讨论而迫于多方压力终于定稿的《保健食品管理办法》将于1996年3．15消费者权益保护日颁布，1996年6月1日实施。这个管理办法的出台将有助于打击假劣保健而扶植那些品牌优秀、市场占有率高的厂家，从而使消费者真正享受到一种提高生活质量的消费方式。
正本清源 科学认识保健品
营养学的发展可分为两个阶段，从本世纪初到50年代，主要是发现食物中的各种营养素，防治营养缺乏病与营养不良以及根据各种人群的合理需要制订营养素需要量或供给量标准。从50年代开始，由于发达国家基本上消失了营养缺乏病，而同时随着大量肉类、乳类、禽蛋类与精糖的摄取，心血管疾病、高血压、肿瘤、糖尿病、肥胖大量增加，营养学的发展转为对营养与健康、膳食营养与有关疾病的关系以及如何通过调整膳食来预防这些疾病的研究。而主要成果则是各国政府卫生部门与科学委员会所提出的膳食指南和功能食品(即国内所称保健食品)的开发。
根据我国的实际情况，借鉴国际经验，我国在《食品卫生法》中也确立了保健食品的法律地位，在随后颁布的《保健食品管理办法》中，国家对保健品的定义有以下几点：
1．保健食品必须是无毒无害的，符合应当有的营养要求；2．与普通食品相比，具有明确、具体的而且经过科学验证、肯定的保健功能；3．保健品通常是针对需要调整某方面肌体功能的“特定人群”而研制生产的，不存在着包治百病、老少皆宜的保健品；4．保健品的作用在于预防和辅助治疗，不能取代药物对病人的治疗作用。
鉴于保健品的上述特殊要求，国家对保健品开始实行严格、科学地审批管理制度。
走向有序 保健品依法大整顿
保健食品是一类特殊食品，直接关系到人民群众的健康和生命安全，根据《食品卫生法》，卫生部于1996年3月15日中央电视台举办的庆祝国际消费者权益日文艺晚会上，卫生部部长陈敏章当场签发《保健食品管理办法》，并于1996年6月1日起正式实施。该《办法》的出台是我国保健食品发展过程中的一个里程牌，是国家保护消费者健康权益、依法规范保健食品研制、开发和生产经营的重要举措。
该《办法))规定，“凡声称具有保健功能的食品必须经卫生部审查确认，研制者应向所在地的省级卫生行政部门提出申请，经初审同意后，报卫生部审批，卫生部对审查合格的保健食品发给《保健食品批准证书》，并准其使用卫生部法定的保健食品标志”。
政令一出，卫生部会同有关部门对保健品市场依法进行大整顿。按照卫生部要求，保健品市场将分两步进行有计划的清理整顿。第一阶段自1996年6月1日至12月31日，要求保健品生产企业按照《食品卫生法》和《保健食品管理办法》的规定进行自我清理，凡是符合申报条件的产品，企业必须按照《办法》有关规定，补齐有关资料，向当地省级卫生行政部门申请审查，对不符合申报保健食品条件，但符合《食品卫生法》的按一般食品要求生产，企业不得再以保健食品名义进行销售，一切有关保健功能的说明和宣传必须自行停止。这类产品在更改说明书、包装和不恰当的广告宣传后，仍可以普通食品继续上市，对假冒伪劣的保健食品要坚决取缔。其生产经营者必须立即停止生产经营并自行公告收回和销毁已生产和出售的产品。
第二阶段市场整顿从1997年1月1日到3月31日卫生部统一部署开展保健品市场的全面监督检查，对凡是未经卫生部审查批准或12月31日前未向当地省级卫生行政部门申请审批，仍继续以保健食品名义生产经营的产品，必须坚决取缔并依法从重处罚。
保健食品的国家强制性标准也于日前公布，标准规定了保健食品的定义，产品分类、基本原则、技术要求、试验方法和标签要求。《保健(功能)食品通用标准))是重要的基础性国家强制标准，对规范保健(功能)食品市场，强化监督管理，保护消费者利益，引导保健(功能)食品健康发展将起到重要作用。从1997年5月1日起，我国保健(功能)食品的生产、销售、管理开始走向法制轨道。
严格执法 2000余种保健品难过关
迫于多方压力和市场的混乱无序，卫生部此次审批有三严：一是专家把关严。卫生部保健食品评审委员会汇集了国内食品、卫生、营养、毒理、医学及其他相关行业的各种专家，严格把关；二是审批标准严。保健食品必须在卫生部指定的机构做功能评价试验，以证实所称保健功能是明确的具体的，有些功能还必须做人体试验，以验证保健功能的肯定性；三是资料审核严。送审产品必须提供各种权威部门的评价、检测、实验报告，从配方生产工艺到质量标准；从毒理、卫生学检测到功效成份……缺一不可。所有资料必须以数据和事实说话。对于如××产品《本章纲目》或中医典籍上有记载，大众中长期沿袭的认为××产品有“大补”作用等类的说法，一律行不通，必须进行严格的科学检测。
严格执法的结果是惊人的，从减肥到养颜，从滋阴到壮阳，许多保健品，有的甚至已经是知名的品牌都未过关。如曾风光一时的某鳖类口服液，经过检测，只肯定了其具有一定的抗疲劳作用。而燕窝类更是无一过关。 前不久，卫生部公布的首批申报的l18个保健品，通过的仅有59个，仅占50％。首批自愿申报“过堂”的企业，大都对自己的产品充满了信心，合格率尚且如此，而全国仍未会审的3000余家此类企业可想而知。据卫生部保健食品评审委员会专家估计，目前，国内保健品只有30％左右能通过审查继续在市场上销售，而其余2000余种保健食品将被迫停止销售或以一般食品进入市场。
扶优治劣 民族保健品能否再铸辉煌
应该说，中国保健品市场的潜力还远远没有被挖掘出来。中国目前50岁以上中老年有上亿之众。据人民大学市场调查所调查，70％以上的中老年人认为应该经常服用一些保健品，但实际上经常服用的仅有27％，中间尚有43％的缺口。中老年消费者普遍反映买不到能满足中老年特殊需要、质量信誉过硬的产品。一方面是巨大的、迅速增长的市场，一方面消费者又对保健品产生了怀疑。问题说明，我国目前保健食品行业的发展尚处于起步阶段，整个行业尚缺乏整体形象。真正致力于民族保健品产业发展的有识之土，包括管理者、生产者、销售者和新闻界人士，应该尽快行动起来，把民族保健品产业扶上马。重新培养起消费者对民族保健品的信心。
