风湿性心脏疾病的治疗方案范文1
关键词：感冒 现而知受 体质辨证 外圈维度
普通感冒是相对于流行性感冒而言的，二者在病原体、症状和并发症方面均有不同。普通感冒是一组由多种病原体导致的鼻腔、咽或喉部等急性上呼吸道炎症的疾病[1]。相比于流感，普通感冒的主要病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等[2]。中医认为，感冒是由于机体外感六淫邪气或时邪，经肺卫、皮毛侵袭机体，导致肺失宣肃、卫表失和所引起的疾病[3]。目前，西医治疗普通感冒尚无特效药，主要以缓解临床症状为主，中医药在临床治疗普通感冒方面疗效显著，颇具优势。治疗时通过对临床经验的反复思考和提炼，笔者认为可以主要围绕以下四个维度进行讨论，具体论述如下。
何为维度维度一：从“五脏应时”的角度评估季节气候的变化，对个体感冒时的影响及程度。在这个维度上，要充分运用病因辨证，评估季节气候因素对不同个体的影响程度，从而进一步确定治疗方案。
维度二：将体质辨证用于当下感冒的病机推断。根据体质学原理，相同感冒病邪侵袭人群，不同体质因素决定了感冒具体形成的病理机制。仔细识别体质，再从病理生理的视角进行体质与病机的关联性辨别比较，具有临床价值。
维度三：“绘制”出感冒在整体中的病理影响以及与既往疾病的病理关系。一旦患上感冒，机体或多或少会受影响，究竟有什么影响以及程度如何，就需要准确地从理论上“摘取”感冒在病理链条中的“形态”，只有这样思考，才能恰如其分地治疗感冒。
维度四：权衡处方用药与其慢性病所服药物可能存在的不良反应及饮食宜忌。在比较明确诊断的基础上，制定治疗方案，落实到中药(中成药、汤药)选择上，要全面评估患者平时服用的药物与感冒药物的反应。在饮食的选择上也要考虑，特别是要明确食物和药物的禁忌，必须指导清楚。
病案举隅患者，女，65岁，2018年9月26日就诊。患者1周前淋雨后出现微恶寒，发热轻，面色微白，精神较弱，形体较胖，咽干咽痛，咳嗽痰多，色白，质黏，咳痰不爽，口渴欲饮，纳可，寐可，二便调。患者平素性情急躁，查体咽部红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无异常分泌物，双内踝部可凹性水肿。舌暗红，苔白厚少津，脉浮弦。既往高血压病史、糖尿病史、冠心病史、重度退行性骨关节炎。中医诊断为感冒(温燥证)。治以润燥解表，方用桑杏汤加减。患者服药2剂后痊愈。
按语：秋分前后气温渐降，淋雨后易受寒邪侵袭，寒邪束表，阻遏卫气温煦肌肤，故微恶寒。患者机体感受寒邪不甚，正邪相争不剧烈，故发热轻。患者平素体胖，咳嗽痰多，色白，此次感受燥邪，煎灼体内津液，故痰黏。秋季燥邪当令，故晨起咽干咽痛，咽部红肿，口渴欲饮。舌暗红示脉络不畅，苔白厚示素体湿邪偏盛，少津示燥邪煎灼津液不足。脉浮弦示邪气在表，平素性情急躁和旧病共同导致肝阳偏亢。本次新发疾病可以初步诊断为感冒，温燥证。
从内核圈考虑具体选方用药俞根初根据感受燥邪及兼夹的不同将秋燥致病分为三型：凉燥犯肺、温燥犯肺和秋燥伏暑，凉燥与温燥分别选用香苏葱豉汤和清燥救肺汤加减治疗。最有特色的是秋燥伏暑的辨治，根据伏暑的特点，分为挟湿和化火两端。挟湿多缠绵难愈，而且湿与燥的性质相反，润燥有碍湿邪，化湿可致伤阴。挟湿总的病机是湿遏热郁，轻者多为肺燥脾湿，重者为脾湿肾燥。化火进一步伤阴，变证迭起，燥邪与暑邪相合，深入脏腑，轻者多见肺燥肠热，强调了肺与大肠相表里；重者表现为胃燥肝热，这与三焦传变相吻合。俞根初注重燥邪致病的变证，因此，将燥邪的辨证进一步系统化。既不能把温燥当热邪治疗，出现苦寒药伤阳气；也不能把凉燥当寒邪治疗，使用温热药助生火邪。在《温病条辨》中治疗温燥的代表方是桑杏汤。要考虑素体舌苔厚的问题，提示既往湿邪重。肺主宣肃，主输布津液，宣是将津液布散全身脏腑、肌肤；肃则是与脾肾合作，调节全身水液代谢。若肺宣发失职，肺不布津，机体失养可生内燥；若肃降失职，水液输布、运行、排泄障碍而导致津液运行不畅，停聚一处，聚而成痰。肺的生理状态即是燥与湿并存，保持动态平衡。肺燥津伤，可见咳嗽，咳痰不爽，质黏，咽干咽痛。肺虚湿郁，或肺燥不能行水，则水湿内停，可见咳嗽痰多。上述患者在桑杏汤的基础上加生薏苡仁、茯苓、薄荷、车前子。《临证指南医案·燥》中的第一则医案为治疗气分热，所用方剂中，桑叶、豆豉、栀皮轻宣燥热，透邪外出；杏仁、贝母宣肺化痰；沙参、梨皮养阴润肺，清宣燥邪，润肺止咳。薏苡仁、车前子利水渗湿，薄荷祛邪外出。
评估圈的四个维度季节气候对疾病的影响：“五脏应时”见于《黄帝内经》“五脏应四时，各有收受，”是指人体五脏的功能与自然界中季节之间存在某些相似的变化规律，其基本理论为“肝应春”“心应夏”“脾应长夏”“肺应秋”“肾应冬”[4]。上述理论与中医天人相应的整体观念基本一致，人体属于自然界的一部分，自然界阴阳变化的外在体现是为四季更替，四季的阴阳变化同样影响人体的脏腑功能。《素问·天元纪大论篇》中指出“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之；木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏下应之。”由此可知，五脏及六淫的变化可视为阴阳转化的外在体现。在机体生理状态下，五脏阴阳变化在四时中是动态平衡的，在病理状态下，疾病的严重程度受四时节气特性和脏腑阴阳的影响，如秋、冬需顺应“敛藏之气”，若肺、肾阴不足(即“敛藏不及”)，且受寒邪、燥邪侵袭，往往会加重病情[5]。俞根初所著《重订通俗伤寒论》中指出：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻。”由此可见，燥邪致病多具有季节性，根据邪气所感时节，从寒化为凉燥，侵袭肺卫，同时兼夹湿邪。燥邪伤人，首犯肺卫，导致肺失宣肃，故可见微恶寒，发热轻；因“燥为干涩不通之疾，”煎灼津液，可见痰黏症状。肺气失宣，津液输布失调，可见咽干咽痛，口渴欲饮。
患者的体质评判与本次感冒的关系：体质是指机体在先天禀赋与后天环境获得的基础上，表现的形态结构和心理状态等方面综合的、相对稳定的固有性质。个人体质不同，对于疾病的易感性和发病后的临床表现、疾病传变和预后转归均有一定影响和联系。从中医角度分析秋天是燥邪当令，根据邪气不同分为温燥和寒燥，一般以节气寒露为分界线，寒露之前感受燥邪为温燥，寒露之后则为凉燥，温燥似热，凉燥似寒。结合患者的表现，诊断为温燥证较妥当。
辨别新病与旧疾的标本关系：疾病是复杂多变的，治疗时明确标本轻重缓急和治疗的先后顺序显得尤为重要，临床上称之为“急则治其标，缓则治其本。”一般我们认为，“缓则治本”是强调治病必求于求本，而急则治标则是针对病因对症治疗。其实，急则治标，缓则治本的中心原则即治病求本，其着眼于“标”，但仍立足于“本”。患者此次主要表现为感冒，此为新病、表证。患者素有高血压、冠心病、糖尿病，此为旧疾、里证。患者患有新病的同时旧病的症状体征略有变化，即可判断新病、表证为标，旧疾、里证为本。表里同病，单纯用解表药则里证无以解，单纯用治里之法则会导致外邪内陷，故需表里同治，标本兼顾。
药物选择上，要思考治疗药物与患者每天常用药物可能出现的不良反应。感冒是临床常见疾病，大多数人自行购买抗感冒药物治疗。抗感冒药物大多是复方制剂，不同名称的抗感冒药实际上所含主要药物成分大致相同，切忌大量多次服用。有人一味追求快速痊愈，往往不遵医嘱，擅自同时服用多种抗感冒药或加大剂量服用，实际上不但不能提高疗效、缩短病程，还可能增加药物毒性，增强细菌耐药性，增强药物不良反应等。经过思考药物学及一些药物反应的知识，可以基本判断所用药物和患者目前服用的慢性病治疗药物无明确不良反应。同时考虑饮食宜忌：由于中药方剂中使用茯苓，在饮食宜忌方面，嘱咐其不用醋。
通过这个病例，笔者深入思考了在社区卫生从事一线临床工作，治疗普通感冒要思考的内容很丰富。千万不能草率认为“一个感冒，吃点药发点汗得了”，要谨记在临床上发生的教训：1例系统性红斑狼疮患者以及1例肺癌患者感冒后，均服用洛索洛芬钠治疗，之后大汗淋漓，诱发低血容量型休克，抗休克治疗后，患者抢救无效死亡，引起了比较严重的医疗纠纷。一般青年、中年早期患者，一般自身抵抗力和免疫力较强，且无基础性疾病，注意休息即可缓解，而儿童、老年人则要慎重对待。前者要注意鉴别感冒类证候群是否为秋季腹泻或隐匿性肺炎的前驱症状。后者大多数免疫力较差或自身合并多种基础性疾病，一旦感冒，则会诱发或加重自身疾病，故临床诊疗时要进行“系统回顾”分析。
临床无小事，看似简单常见的感冒病，如果能有原则、有法度，则可以短时间内痊愈，给机体带来好的效应。否则可能小病不愈诱发大病，新病难愈加重旧病，甚至死亡。
参考文献
[1]中华中医药学会肺系病分会.普通感冒中医诊疗指南(2015版)[J].中医杂志,2016(8):716-720.
[2]迟春花.第七讲:普通感冒与流行性感冒防治的现状[J].中国乡村医药,2017,24(1):22-23.
[3]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2018:69-76.
风湿性心脏疾病的治疗方案范文2
【摘要】目的：探索阵发性房颤的致病原因、发病机制，为积极干预和治疗制定可行性方案奠定基础。方法：对我科2011年3月-2012年6月间诊治的21例阵发性心房颤动患者的临床资料进行整群抽样调查。结果：风湿性心脏病、高血压各5例（各占23.81%）；冠心病3例（14.29%）；甲状腺功能亢进2例（9.52%）；糖尿病、原发性心肌病各1例（各占4.76%）,。通过对各个不同疾病的原发病因治疗和对症处理，房颤可在短时间内消失。结论：阵发性心房颤动绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。治疗时除注重病因和诱因治疗外，应考虑心律失常发作时心室率的控制和心律失常的转复、以及预防复发的措施。
【关键词】 阵发性心房颤动；病因分析
心房颤动(以下简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，且随着年龄增加其发病率显著增加，致残率和致死率极高。流行病学调查显示，我国房颤总患病率为0.61%，估计房颤患者有800多万，给人们健康造成极大威胁［1］。因此，早发现早干预减少致残率和致死率是我们防治的中心工作。笔者有意对我科2011年3月-2012年6月间诊治的21例阵发性心房颤动患者的临床资料进行横断面回顾性研究。旨在于探索阵发性房颤的致病原因、发病机制，为积极干预和治疗制定可行性方案奠定基础。现将有关情况汇报如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组21例阵法性心房颤动患者，男性13例，女性性9例。年龄在35-66岁之间，平均年龄为47.23岁。既往明确诊断风湿性心脏病3例；高血压2例；冠心病1例，其余，除偶发上感，平素均身体健康，没有慢性消耗性疾病、遗传性疾病、近期使用影响心脏节律的药物及饮酒过量史。临床表现为：阵法性心悸、胸闷；气急、惊慌、头晕、头痛；个别患者有轻偏瘫或一侧肢体感觉功能障碍。
1.2 诊断标准
心房颤动反复发作，每次持续＜7d,而且可自行消失转正常窦性心率。心电图检查：P波消失，出现大小不等、形态不同、间隔不均匀、频率为350-600次/min的f波。且 p-p间期绝对不整齐。高血压诊断标准采用1999年世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH)的分类标准［2］。冠心病诊断根据1979WHO制定的标准［2］。脑梗死根据CT影像检查结果为依据。超声心动图：左心房内径＞40mm，室间隔厚度＞11mm,左心室内径＞50mm，LVEF＜0.05。冠状动脉造影显示：病变段管腔狭窄，呈弥漫性或偏心性或阻塞。
1.3 判断评价方法
邀请我院内科主任、内科医师、心电图、心超医师组成研究小组，参照上述心房颤动的诊断标准，对每个患者的相关资料进行回顾分析，并进行对相关的诱因、病因进行统计分析。
2 结果
风湿性心脏病、高血压各5例（各占23.81%）；冠心病3例（14.29%）；甲状腺功能亢进2例（9.52%）；糖尿病、原发性心肌病各1例（各占4.76%）。通过对各个不同疾病的原发病因治疗和对症处理，房颤可在短时间内消失。
3 讨论
我们对本组21例患者的临床相关资料进行统计，发现在本次就医前有明确既往病史的仅仅6例，占28.57%；新发现有器质性病变患者11例，占52.38%；无器质性病变4例，占19.05%。也就是说阵发性房颤患者中存在器质性病变的占80.59%。这一数据与相关教材及医学文献报道基本一致［3］。其中，又以风湿性心脏病、高血压、冠心病为主要致病原因。
风湿热致使心脏瓣膜的腱索和肌发生炎性水肿、增厚、变硬、粘连等，形成瓣膜口的有效面积减小，狭窄或关闭不全，狭窄阻碍血液正常流动，关闭不全血液反流。同时，也由于这个生理结构的改变，会显著影响房室传导系统的生理电位传导的方式和速率产生阵发性房颤。异常自律性学说认为心房内一个或几个异位起搏点产生的冲动，在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。环行运动或多处微型折返学说认为在心房的任何部位有多源的大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致［4］。病人感心悸、气短、心前区不适，往往初期不适时间较短、病程也轻，可不引起患者的注意。本组有2例患者初期发生“心脏乱跳”，以为劳累的原因，后逐渐加重就医。治疗主要措施：一是对病因治疗，如有风湿活动，需抗风湿治疗；二是对伴发症状的辅助治疗 ，如心功能不全时服用强心、利尿药以改善心功能，合并房颤时，服用一些减慢心率的药物和抗凝治疗防止脑栓塞。三是手术治疗，如患者房颤严重，产生严重的血液动力学改变的，无手术禁忌症的患者应积极考虑手术。
高血压的基本病理变化为全身小动脉广泛的痉挛和因此产生外周循环阻力增加，使动脉血压升高，减重左心室的后负荷，最后导致左心房的压力升高、心房扩大。使得心房电生理不稳定，引起心房颤动。对这些患者，我们采取利尿、扩血管、控制心率、抗凝治疗等措施，以有效降低血压、防止并发症发生。很多患者都能在短时间内控制病情。说明高血压与阵发性心房颤动有密切的内在联系。因此积极有效的控制高血压是治疗和预防阵发性心房颤动发生、发展的重要举措［3］。
冠心病也可产生阵发性房颤，但冠心病在基层医疗一些临床医生认识比较模糊，定义的范围也较广，认为心前区不适，心超不能显示器质性病变的均可用冠心病来解释。甚至，有些医生看到老年患者X线片主动脉结弧形钙化就给患者扣上冠心病的帽子。给患者错误治疗，而耽搁进一步检查、治疗时期。本组3例冠心病患者均在上级医院进行心血管造影明确诊断。
阵发性房颤并不是一个疾病名称，而是一种多疾病的共性临床表现，除外风湿性心脏病、高血压、冠心病，甲状腺功能亢进、糖尿病、原发性心肌病等，均能发生阵发性房颤。因此，我们发现患者有阵发性房颤的一定要进一步检查，积极寻找病因，争取早发现早治疗。治疗时除注重病因和诱因治疗外，应考虑心律失常发作时心室率的控制和心律失常的转复、以及预防复发的措施。
参考文献
［1］ 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43(7):491-494.
［2］ 戚文航．原发性高血压．内科学．北京：人民卫生出版社，2000:258．
风湿性心脏疾病的治疗方案范文3
【文章编号】1004-7484（2014）06-3589-01
湿疹是一种过敏性炎症性皮肤病，具有对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，倾向湿润，反复发作，易成慢性等特点[1]。湿邪为患多缠绵难愈，有的患者病程长达十余年甚至数十年。笔者运用经络理论治疗湿疹取得满意疗效。
《灵枢・海论》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”说明生理状态下，经络是气血循环运行的通路，是联系人体上下内外的枢纽，将人体脏腑肢节等各部分联为一个有机的整体。同样，病理状态下经络是病邪进退的道路，脏腑疾病也可以通过经络表现在相应的体表部位。阳经的经脉循行部位若出现病变多为疾病初期，病位浅，病程短，致病因素一般为六淫等外邪；阴经的经脉循行部位若出现病变则多为疾病后期，病位深，病程长，大多是脏腑病变。十四经脉不同的循行部位也能反映出相应脏腑的病变，《杂病源流犀烛》说：“凡面部所有之处，其脉俱有以维络之”。如足少阳胆经，络耳、出耳、下颊，颊部属肝；任脉沿胸上行，止于面部，胸部属任脉；督脉沿脊柱上行，止于面部， 背部属督脉。由此可见皮损发生于面颊两侧与肝有关，发于胸部与任脉有关，发于背部与督脉有关。笔者在诊治湿疹时结合经络理论，根据皮损部位确定疾病所属何经，这样就能确定是何脏出现病变，在辨证施治时就选用相应的引经药有针对性的调整病变脏腑，收效甚佳。
病案1 韦某，男，77岁，2013年10月19日初诊，主诉：、腹股沟处反复出红斑、丘疱疹4年。病史：4年前上述部位出密集丘疱疹，痒，未系统治疗。诊见：皮疹对称，边界不清，剧痒，舌红，苔黄厚腻脉弦。诊断为湿疹，证属肝经郁热证，治法：清热疏肝，祛湿止痒。处方：龙胆草6g，黄柏10g，厚朴10g，柴胡15g，荆芥15g，防风15g，丹皮15g，苍术15g，生薏仁30g，白鲜皮30g，通草9g，7剂，每天1剂，水煎服。10月27日二诊：诉瘙痒较前减轻，舌尖红苔黄腻，脉弦。继用原方7剂。11月4日三诊：皮损消退而愈，舌脉同前。口服龙胆泻肝软胶囊。11月20日四诊：已愈，舌稍红苔薄黄，脉弦。继续服龙胆泻肝软胶囊2盒。
按：足厥阴肝经循行路线：“起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，…，与督脉会于巅。”此患者皮损所在部位正是肝经循行之处，故用柴胡，龙胆草等肝胆经要药，从肝论治，效甚佳。
病案2 舒某，女，67岁，2013年4月2日初诊，主诉：右外耳道红肿、瘙痒、渗出10个月。病史：自去年6月右外耳道出红斑、丘疹伴瘙痒、渗出，颈部也有小片红斑。外搽地塞米松霜可减轻。曾在省内多家医院治疗，效不佳。纳可，少寐，易醒，大便正常。左侧头痛。舌红，苔薄白，脉平。诊断：湿疹。证属肝胆湿热。治法：清肝利湿，祛风凉血。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草9g，黄芩10g，栀子15g，柴胡15g，白芍15g，生地20g，丹皮15g，炒枣仁20g，白藓皮30g，地肤子30g，甘草5g，7剂，每天1剂，水煎服。二诊药后耳部皮损明显减轻，苔薄白，脉平。中药原方龙胆草减为6g，加黄连6g，7剂，每天1剂，水煎服。三诊皮损完全消退，舌红，苔薄白，脉平，睡眠转好。中药初诊方5剂，水煎服。
按：《灵枢经・经脉》云：“胆足少阳之脉，下耳后，循颈行手少阳之前……从耳后入耳中，出走耳前……”，本例皮损所发部位，基本上为胆经循行之处，采用清肝胆湿热之剂治疗后，皮损很快消退，热去胆清，心神不再被扰，睡眠也转好。临床体会，皮损发于阳经所过之处者，多属实证，发于阴经所过之处者，多属虚证，据此辨证治疗，效果甚佳。
风湿性心脏疾病的治疗方案范文4
【关键词】 慢性肾功能衰竭 湿热浊瘀证 中医药疗法
慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是各种肾脏疾病持续发展的共同转归，目前尚无根治的有效措施，以致许多患者逐步发展至终末期肾衰。近年来，中药治疗CRF及延缓其病程进展引起人们的重视。赵氏[1-2]提出慢性肾脏病并非单纯肾虚之论，认为CRF基本病机为湿热之邪深入营血，络脉瘀阻，日久蕴郁成毒，以邪实为主，多热多瘀，治疗当以清化湿热、凉血化瘀的基本治法贯穿始终。笔者在学习整理赵绍琴教授学术思想的基础上，运用其辨治方案治疗CRF湿热浊瘀证32例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者中男性19例，女性13例；年龄33～80岁，平均(52±9.3)岁；病程最短2个月，最长11年，平均27.5个月；原发病为慢性肾炎13例，高血压肾病7例，糖尿病肾病4例，尿酸性肾病2例，多囊肾1例，孤立肾2例，药物性肾损害1例，原因不明者2例；肾功能不全代偿期3例，肾功能不全失代偿期21例，肾功能衰竭期8例。
1.2 诊断标准
32例患者均符合《中华内科杂志》编委会肾脏病专业组1993年拟定的慢性肾功能衰竭诊断标准。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中湿浊、湿热和血瘀证标准制定。主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，面色晦暗，腰痛；次证：脘腹胀满，口中粘腻，肌肤甲错，肢体麻木；舌脉：舌边或尖红或芒刺，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，舌苔白腻或黄腻或黄白腻，脉涩或细涩。
1.3 纳入标准
①无严重心、脑、肝脏疾病，临床治疗依从性好；②感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制；③年龄18～80岁。
1.4 排除标准
①年龄在18岁以下者，妊娠或哺乳期妇女；②合并心血管、肝、脑和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；③未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
1.5 治疗方法
采用赵绍琴教授的治疗方案。①中药汤剂：荆芥炭10 g，生大黄0.5～8 g(或大黄炭3～15 g)，防风6 g，生地榆10 g，炒槐花10 g，丹参12 g，焦三仙各10 g。随症加减，每剂两煎，每煎20 min，煎取400 mL，每日1剂，分2次口服，4周为1个疗程，治疗2个疗程。②饮食：优质低蛋白饮食。③运动：每日散步2 h。
对症治疗：高血压、高血脂及糖尿病患者分别采用西药常规降压、降脂和控制血糖，血压控制在140/90 mm Hg以下，并给予控制感染、纠正酸中毒、电解质紊乱等对症治疗。
1.6 观察指标
①根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中有关症状分级量化方法，将症状按程度用记分法表示，每2周记录1次。②检验指标：治疗前及每一疗程结束时化验血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(CCr)、血红蛋白(Hb)等。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。显效：症状、体征明显改善，临床症状积分减少≥60%；CCr增加≥20%或SCr降低≥20%。有效：症状、体征均有好转，临床症状积分减少≥30%；CCr增加≥10%或SCr降低≥10%。稳定：症状、体征有所改善，临床症状积分减少
1.8 统计学方法
数据用x±s或百分率(%)表示，两均数间的比较采用t检验，统计分析采用SPSS12.0统计软件。
2 结果
2.1 临床疗效
显效7例(21.88%)，有效14例(43.75%)，稳定9例(28.12%)，无效2例(6.25%)，总有效率65.63%，有效加稳定率93.75%。
2.2 治疗前后肾功能变化
(见表1)表1 32例CRF患者治疗前后SCr、BUN、CCr、Hb变化比较(略))注：与治疗前比较，*P
2.3 治疗前后症状积分变化比较
(见表2、表3)表2 32例CRF患者主要症状积分治疗前后变化情况(略)表3 32例CRF患者次要症状及舌象积分治疗前后变化情况(略)注：舌质1以舌质紫黯或有瘀点瘀斑、舌质2以舌质红或芒刺分程度记分
2.4 CRF分期与疗效关系
(见表4)表4 慢性肾功能衰竭分期疗效比较(略)
3 讨论
CRF属于中医学“关格”、“癃闭”、“虚劳”等范畴。长期以来多认为其基本病机是正虚邪实，但近年来的研究发现肾功能不全与湿热、瘀血关系密切。赵氏[1，4-5]临证提出“慢性肾脏病非肾虚论”的观点，指出慢性肾衰是因为湿热留着于内，粘滞不去，导致气化不利，升降失和，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，或湿郁不去，热入血分，致气血同病，进而损害肾主水与司气化的功能，导致本病病程缠绵和肾功能进行性恶化；认为其基本病机为湿热内蕴，阻遏三焦，深入营血，络脉瘀阻，气机不畅，日久蕴郁成毒，其病本质以邪实为主，多湿热、多瘀热。而临床所出现的面色苍白或萎黄、神疲、气短、乏力、腰酸膝软等虚象实为因实致虚，以实为本。治疗上主张祛邪治病，以清热化湿、凉血化瘀、疏调三焦为主要治法组方，使气机通调，邪气外出有路，则获邪去正安之效。
赵绍琴教授经验方以荆芥炭、生大黄为君药，防风、生地榆为臣药，炒槐花、丹参、焦三仙为佐使等组成。方中荆芥辛温主升主散，入肺经，具宣肺、发表、祛风、理血之功，为血中之风药，炒炭应用以防辛温太过而助热伤阴，与少量防风配伍，取“风能胜湿”之意，共奏疏风化湿、宣畅气机之效；生大黄0.5～8 g，常酌情改为大黄炭3～12 g，其药性苦寒，具有清热解毒、活血化瘀、推陈致新之功效；生地榆、炒槐花、丹参凉血活血，以清除血分之热和瘀血阻滞；焦三仙消食和中，以杜生湿之源。诸药合用，共奏清热化湿、凉血化瘀、宣畅气机之功，使邪去正安。中药治疗的同时，强调饮食调理和适量运动，其目的均未离开疏调气机之法。
笔者采用赵绍琴教授经验方治疗CRF湿热浊瘀证32例，结果有效率为65.63%，有效加稳定率93.75%。采用自身对照，治疗后BUN、SCr均有明显下降，CCr上升。近期疗效说明本方能有效地改善肾功能，延缓慢性肾衰的进展。血红蛋白的变化不明显，可能与本组病例是以失代偿期为多，此期患者大多为轻度贫血，以及观察病例数少、疗程短有关。在改善临床症状方面，恶心呕吐、身重困倦、口干、口苦、面色晦暗、腰痛、脘腹胀满、口中粘腻，以及舌边或尖红或芒刺和舌苔厚腻的改善比较明显，而对食少纳呆、肌肤甲错、肢体麻木以及舌质紫黯或有瘀点瘀斑和舌底脉络的迂曲色暗等改善不明显。究其原因有二：其一，本病主要是由肾病迁延日久，或其它疾病失治误治所致，其病程较长，而形成较为顽固的瘀血之证；其二，研究病例数少，疗程较短，血瘀证难以短时见效。对慢性肾衰不同分期疗效的观察也因病例数少、疗程短而未作统计分析。本研究由于研究周期短、观察例数少、疗程短而未设阳性对照组。
参考文献
[1] 赵绍琴.赵绍琴临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2001. 67－84.
[2] 邱模炎.赵绍琴从湿热伤血论治慢性肾炎的经验[J].山西中医，1990， 6(5)：10－13.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.163－168.
风湿性心脏疾病的治疗方案范文5
关键词 小儿系统性红斑狼疮 哲学思考 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.236
诊断中的系统论
系统思维是指以系统论为思维基本模式的思维形态,它不同于创造思维或形象思维等本能思维形态。系统思维能极大地简化人们对事物的认知,给我们带来整体观。
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,给病人带来极大的痛苦,不及时诊治将带来不可恢复的后果甚至危及生命。这就要求医生在最短时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的处理。正确的诊断必须建立在正确理解疾病实质和诊断标准的前提下,首先要求我们利用平时把握的风湿病的理论知识和实践经验对系统性红斑狼疮的本质特征有一个总体概念。
中华风湿病学会于1987年对我国1982年所修订的系统性红斑狼疮诊断标准进行了修订,但单纯靠标准诊病不可避免地会出现过度诊断或漏诊的情况[1],要求医务工作者熟练掌握红斑狼疮的理论知识,具有一定的实践经验并对其本质特征有一个总体概念,由此形成的整体思维可在短时间内,甚至在瞬间将平时所获得和储存的许多信息集聚为一个整体,对患者作出系统的评估,通过浓缩了的综合判断得出结论,然后作出正确的诊断。
把握治疗过程中“适度”的原则
哲学范畴的度是质和量的统一体。实践中要把握适度的原则。“过犹而不及”,过度或不及都会犯错误或达不到预期的目的。临床用药中如何正确把握药物的正反作用,最大限度地“扬长避短”是临床医生必须掌握的一门技术。作为一种自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮治疗中多采用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,而且常常用量大、疗程长,不良反应发生几率大。即使诊断明确的SLE治疗方法也可能千差万别,该如何合理恰当的选择药物及剂量,就要求我们医务工作者在用药前后对患者进行整体评估,应注意患者的异质性,其异质性不但体现在不同病人之间,也体现在同一病人的不同时期,所以对每一位患者,诊断本身不能决定治疗,还必须分清疾病以哪一个系统为主及其轻重缓急,也就是要进行病情评价,尽最大可能为每位患者选择最有效、最安全、最经济的诊治方案的过程。
对于SLE的疾病病情的评估和治疗应包括如下内容:①评估SLE疾病严重程度和活动性;②拟订SLE常规治疗方案;③处理难控制的病例;④抢救危重症;⑤处理或防治药物不良反应;⑥处理患者面对的特殊情况,如手术等。其中前3项为诊疗常规,后3项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。
活动性和严重性的评价:包括活动性和非活动性的脏器损伤,也包括患者的一般状况(年龄、性别等)及合并疾病等影响因素。目前流行的严重性指标体系(如)和活动性指标一样是进行疗效判断、临床决策分析的重要指标,活动性和严重性评价相结合对预后的判断、治疗强度的选择非常重要,应权衡疾病、不同治疗措施的风险/效益,进行临床决策评价。以下有助于判断SLE是否活动:①血沉和C反应蛋白(CRP)血沉增快,在活动时可>100mm/小时,是判断SLE活动与否的重要指标;CRP也可升高,但在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。②血清蛋白:血清蛋白中的白蛋白降低,在有严重α2球蛋白升高,纤维蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高;IgG、IgM、IgA及IgE在活动期时可有不同程度的升高,尤其是IgG最为显著。③血清补体:CH50和C3、C4在活动时降低,有时下降程度与病情相一致,尤其是在有肾损害时,可作为判断活动与否的参考指标。④循环免疫复合物(CIC)CIC在SLE活动时升高。⑤通过“积分法”评价SLE是否活动,根据“积分”来判断疗效,尤其是与继发感染鉴别,有一定实用性。评价SLE活动程度的“积分法”很多由此国外大约有60多种系统性红斑狼疮活动指数系统SLEDAI是最常用和公认的活动指数,作为临床使用较为可靠和简便。系统性红斑狼疮活动指数系统,SLEDAI。SLE临床操作简单,包括9个器官的24项临床指标,敏感性和特异性均可超过90%。但临床表现的严重性在SLEDAI中没有得到体现。
严重性反映了受累脏器的重要性及其损伤的程度,和活动性指标是相辅相成的。为适应临床研究与实践的需要,系统性狼疮国际临床合作组与美国风湿病学会(SLICC/ACR)于1992年开始研制SLE损害指数。SLICC/ACR损害指数问世不到2年,已得到许多从事SLE研究的学者的认同,并将其应用作为临床研究的工具。此后的许多研究发现肾脏和肺脏的积分增高者预后更差。SLE起病1年后,肾脏的损害指数与死亡有明显的关系,肾脏的损害指数增高则提示将发展为终末期肾病。对器官受累的严重病患必须采取强的干预措施,强的干预措施往往需要较大剂量药物、较大风险的方法,当然也能取得较大的临床效益,所以临床决策分析必须把这种效益/风险和患者的活动性及严重性评价相结合,对疾病及其重点器官的损伤程度作出正确的评价,寻找最佳的平衡点。
由此诊断成立后,从治疗和预后角度考虑,可将SLE粗略分为轻型、重型和狼疮危象。轻型SLE:诊断明确,只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液,无明显系统性损害。重型SLE:诊断明确,同时伴有1个或数个脏器受累,如狼疮性肾炎(LN)、狼疮性脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。当临床上出现急进性肾炎、狼疮性脑病、造血系统危象中的一种,就称之为重症狼疮。重症狼疮病情凶险危重,处理不当则预后差,死亡率高。危象则是甲基强的松龙冲击治疗的指征。
权衡各项治疗的风险效果比率。治疗的目的是保障重要脏器功能,争取好的转归,但治疗方案可能带来的不良反应,以及危害如何,两者间不能不衡量轻重。以期达到最大程度地控制疾病的发展,同时又要尽可能避免或减轻药物的不良反应,在选择药物时需权衡利弊。例如糖皮质激素是目前治疗SLE最重要的药物,对免疫反应的许多环节都有抑制作用,有强大的抗炎和免疫抑制作用。一项前瞻性、多中心研究评估了中等剂量的泼尼松在防止严重狼疮活动中的作用,中等剂量的泼尼松可以防止严重的狼疮复发。但糖皮质激素使用的剂量越大、使用时间越长,风险越大,因此我们在考虑疗效的同时,也需想到其相应的不良反应,如类固醇性糖尿病、骨质疏松、感染、股骨头坏死等。
个体化治疗:小儿系统性红斑狼疮临床表现及轻重程度个体差异大,治疗方案和剂量必须个体化,在治疗前应该对疾病的活动情况作出整体评估。糖皮质激素是目前临床上最强的抗炎和免疫抑制剂,也是治疗SLE的最主要药物[2]。对只有皮肤和关节损害的轻型患者可选用NSAIDs和中、小剂量泼尼松治疗[0.5mg/(kg•日)]。对重症患者可予泼尼松1～2mg/(kg•日),总量≤60mg,对有可严重中枢神经系统或肾损害者,可使用大剂量激素冲击疗法(甲泼尼龙静脉冲击量15～30mg/kg,连续3天,如病情不见好转,可再重复,可用3个疗程。冲击疗法可获迅速而显著的近期疗效,包括退热、缓解关节痛、消除皮疹、减轻血管炎、挽救重要脏器功能,特别是在合并狼疮性脑病、急性LN的情况下,有时可挽救患者生命。冲击治疗后,可口服中等剂量激素维持治疗。为避免激素的不良反应,病情基本控制后,可开始逐渐减量,并最后维持量(指抑制疾病活动,维持临床状况持续稳定所需的最小剂量)。不同患者或者同一患者的不同时期,其维持量可能不同,因此需个体化。每次减量前都要对狼疮的活动性重新评估。
治疗措施由一元化到多元化
近年来,随着我国医疗相关科学的发展,各种新型免疫抑制剂和生物制剂的出现,以及血液透析和血液灌流尤其DNA免疫吸附血液灌流的应用[2],为系统性红斑狼疮的治疗提供了更多的手段和方法。如霉酚酸醋是一种新型、选择性、非竞争性、可逆的次黄嘌呤单核昔酸脱氢酶抑制剂,它选择性地抑制活化的淋巴细胞和肾小球膜细胞增生,降低自身抗体和免疫球蛋白水平,较环磷酰胺更有效,明显减少对性腺毒害和感染,故安全性更高。除药物治疗外,免疫清除治疗[3]使系统性红斑狼疮尤其重症狼疮迅速缓解成为可能。免疫清除包括了血浆置换、免疫吸附,选择性细胞清除和双重滤过等。免疫吸附疗法是用葡聚糖硫酸醋纤维素柱祛除致病性抗体。血浆置换通过直接清除血浆中循环免疫复合物,并促使网状内皮系统清除这些复合物,还可以祛除游离的抗体、免疫球蛋白及补体成分,对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。
抓住疾病的关键
在抢救工作中,抓住问题的关键所在是非常重要的,因为治疗疾病的过程,就是分析疾病过程的矛盾和解决这些矛盾的全过程,在分析综合时必须注意的基本原则,就是要着眼于疾病过程的特点和发展,也就是要把握各个具体过程的矛盾特殊及矛盾的转化,把握疾病的全过程。而在作出主要矛盾分析时,要防止主观主义与经验主义,具体问题具体分析,从中引出正确的结论。
结 论
小儿系统性红斑狼疮的治疗,既要注意诊断和治疗的总体性原则,也需要注意个体化,针对个人情况及不同时期,制定最适宜的个体化治疗方案。要善于抓住主要矛盾,治疗手段上采取多种途径,多种方法来解决问题,提高治疗效果,使自己的医学思维充满哲理性。
参考文献
1 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南.中华风湿病学杂志,2003,7(8):508-513.
风湿性心脏疾病的治疗方案范文6
1 临床资料
11 一般资料 本组35例，男20例，女15例，年龄45～80岁，>60岁25例，平均668岁。导致左心衰的基础心脏病：冠状动脉性心脏病25例，高血压20例，扩张性心肌病4例，老年退行性心脏瓣膜病4例，风湿性心脏瓣膜病2例，心律失常（27例），其中房颤20例，窦性心动过速12例，室性心动过速2例。COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊疗规范[1]的诊断标准，基础疾病包括：慢性支气管炎26例，肺气肿20例，哮喘8例，其他8例。
12 临床表现 临床症状：35例均有较前加重的呼吸困难、咳嗽，不能平卧25例，咳痰28例，其中白痰19例，黄痰9例，胸痛15例，头痛、睡眠差15例，神志不清3例，食欲不振30例，腹胀26例，尿少20例，恶心、呕吐2例。体征：35例均有不同程度的干湿性啰音。诱因：感冒25例，劳累18例，输液过量3例，其他4例。
13 辅助检查 实验室检查：血常规：白细胞或中性粒细胞百分比升高21例；血气分析提示低氧血症8例，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭13例；心肌酶谱异常10例；D二聚体异常22例。心电图：心律失常27例（房颤19例、窦性心动过速10例、完全性右束支传导阻滞12例），心肌缺血15例。胸片：肺纹理紊乱、模糊22例，双侧胸腔积液10例，左心扩大14例。经胸超声心动图：左室扩大16例，LVEF
14 治疗经过 入院诊断18例COPD合并心衰的患者给予吸氧、抗感染、解痉、化痰、平喘等治疗，同时给予强心、利尿、扩血管和/或抗凝治疗。其余17例入院后治疗3～5 d疗效不佳，进一步确诊为合并左心衰，给予抗心衰治疗3～9 d后症状迅速缓解。治疗过程中因利尿过度出现电解质紊乱、酸碱失衡15例，给予补充高渗盐；因痰液粘稠、阻塞气道、感染控制欠佳、病情加重者应用呼吸机辅助呼吸治疗8例，其中继发霉菌感染3例，洋地黄中毒1例，死亡2例。
2 讨论
通过临床观察，慢性阻塞性肺病合并左心衰竭多见于老年患者，本组中老年人患病率为8571%，考虑与以下因素相关：①老年人是冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病的高发人群；而以上疾病均可导致左心结构及功能的改变。②合并感染时，细菌毒素及代谢产物进一步损害心肌。③COPD时心肌处于慢性缺氧，急性加重期严重缺氧导致乳酸堆积，心肌收缩力下降[2]，合并肺心病时右心室增大，室间隔运动异常，左室功能受损。当患者同时存在呼吸与心血管两个系统疾病时，其临床表现复杂并相互掩盖、加重，容易出现漏诊、误诊。我们分析应注意以下几点：① 症状 慢性阻塞性肺病及左心衰竭均多于夜间加重，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，且咳嗽、咳痰后不减轻，常需做起或下床活动后才减轻，肺部均可闻及干湿性啰音。这与夜间迷走神经张力增高，平卧静脉回心血量增多及左心衰本身的夜间低通气有关。因此不宜鉴别，故应注意：原有慢性阻塞性肺病的基础上突然出现胸闷、胸痛、气喘加重，端坐呼吸不能平卧，紫绀较前加重，咳嗽，可大量白色泡沫样痰、烦躁、大汗淋漓，应考虑到急性左心衰。临床上有许多患者症状不典型，表现为乏力、反应迟钝、昏迷、厌食、恶心、呕吐、腹胀、咳嗽等，应警惕左心衰。但对于无心衰病史的中老年人，尤其是中年人，慢阻肺的基础上突然出现的呼吸困难加重，不能平卧，考虑左心衰应慎重，要警惕是否为感染诱发的哮喘。本组患者中8例因过度利尿出现肺性脑病，均应用呼吸机辅助通气治疗。同样，对于有慢性心衰的患者，突然出现呼吸困难、不能平卧，喘憋严重时，应考虑到COPD和肺栓塞的可能。②体征 本组患者双肺干湿性啰音者为571%， COPD及左心衰竭均可出现干湿性啰音，因此认真体检，要注意肺部啰音的变化、出现的部位及随变化的特点，同时注意心脏的体征，如心浊音界、各瓣膜听诊区的杂音、心音等。如果经抗感染治疗肺部啰音变化不明显，或啰音多出现双肺底，均应考虑到左心衰竭。但如果经心衰治疗肺部湿性啰音减少，但呼吸困难无减轻，且加重，应考虑到COPD控制不理想，而不能一味的加强心衰治疗。③辅助检查 要充分利用辅助检查，尤其是血气分析、心电图、胸片及心脏超声。胸片对确定肺部情况及与其他疾病鉴别有重要意义，可提供心界的形态大小，反应肺瘀血程度，了解心衰的程度。心脏彩超能了解心脏的结构及功能。基层医院缺乏床旁检查设备，同时考虑到患者病情危重，外出检查风险高，往往缺少胸片、心脏超声的基本的检查，延误病情诊治。本组患者中，有5例未行胸片及心脏彩超入院诊断为COPD，单纯抗感染治疗无缓解，5 d后行胸片及心脏超声检查明确诊断，加重抗心衰治疗7 d后症状缓解。
此类患者，治疗上：一方面积极抗感染、止咳、祛痰、解痉、平喘等处理，根据细菌培养结果及药敏试验，合理选用抗生素，或选用兼顾革兰阳性、革兰阴性菌敏感的抗生素，预防霉菌感染，必要时应用呼吸机辅助通气。另一方面积极治疗合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病，避免使用B受体阻滞剂等加重喘憋的药物，短时适量应用利尿剂，避免水电解质紊乱、酸碱失衡、脱水、痰不易咳出，阻塞气道，诱发病情加重。本组中有8例因利尿过度失水痰液粘稠，阻塞气道。半量使用洋地黄类药物，以速效制剂为宜，避免洋地黄中毒，本组中洋地黄中毒1例。血管扩张剂可选择硝酸甘油，对支气管、血管平滑肌均有扩张作用，若无禁忌证，应尽量达到目标剂量，注意监测血压，避免低血压的发生，本组中出现低血压5例，经停用扩血管、利尿药物并适当补液后恢复。COPD合并左心衰竭患者血液粘滞缓慢，易形成血栓，如无抗凝禁忌，均需抗凝治疗[3]。
总之，对COPD伴有左心衰竭的患者，诊断上要详细询问病史，认真体格检查及必要的辅助检查，减少漏诊及误诊率，治疗上应综合分析患者整体情况，制定最佳方案，增加治愈率及好转率。
参 考 文 献
[1] 卫生部.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范.中国医学前沿杂志（电子版），2012，01.
