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医保经办管理服务体系建设范文1
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
医保经办管理服务体系建设范文2
关键词：新医改；医保办；职能；作用
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）01-0-01
近年来，为完善我国的医药卫生体制，中央、国务院、各省市陆续出台了一系列深化医改的政策，着重抓基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设等内容，这对医保办的工作提出了新的要求。关于医疗保障制度建设，新医改精神明确要求全面实现基本医疗保障、有效降低个人医疗费用负担的目标，内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办近年来这一方面的工作取得了很好的成效，在落实上级政策的基础上拓展了自身的职能与作用，在医疗保健制度建设过程中充分发挥了自身的作用。
一、医保办的传统职能与作用
1998年起我国开始全面推行基本医疗保险制度，根据当时的市场环境和社会背景，推行伊始医保办的职能主要为替换公费医疗，解决企事业单位职工的医疗费用负担，具体体现为患者在医院接受治疗后可报销费用。进入新世纪以来，陆续推行了新型农村合作医疗、少儿住院互助医疗、城镇居民医疗保险等政策，这一时期许多定点医院仍未设立独立的医保办，这一方面的工作由财务科具体负责，宣传咨询工作由医务科等负责。目前对于医院医保办而言，许多医院仍将医保办设立在财务科下面，具体负责公共关系、政策执行、费用审核、清算办理等工作。其中公共关系指的是医保办与社会保障经办机构协作，为本地居民、异地参保人员办理医保事务；政策执行指的是根据医保政策制定医保管理制度和具体流程，做好宣传、培训、指导等工作，并负责医保经办机构拒付费用后的信息反馈与处理；费用审核指的是由于采用“后付制”，往往发生医保经办机构拒付医保费用的情况，这要求医院医保办对患者的医疗费用进行审核，以避免拒付问题发生；清算办理指的是医保经办机构对病人医疗费用审核期间医保办负责解释说明、申诉协调等工作，以确保顺利结算医保费用。
总的来说，医保办传统的职能主要在于：（1）认真履行上级制度的医保政策，制定合理的医保管理制度；（2）办理参保登记和个人“政历”；（3）办理医保费用申报、缴纳、报销等事务；（4）审核医保报表并备案。因此，医保办在医疗保险制度建设的过程中起着重要的作用，医保办工作的顺利开展将直接推动医保改革的进程，为广大群众提供更优质的医疗保障服务，有效减轻患者的医疗费用负担，从而实现新医改的目标。
二、医保办职能与作用的拓展
内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办立足于服务民生，大力创新医保管理机制，通过强化扩面征缴、加大资金投入、完善医保制度、调整医保政策、加强业务指导等途径创新了医保办工作机制、拓展了自身的职能与作用。在扩面征缴方面，五原县医保办与地税部门协作，及时通报参保缴费信息，基本实现了应征尽征，至2011年底城镇职工医保在保20936人、医保收入3718.72万元，城镇居民医保在保48490人、医保收入1229.54万元。在资金投入方面，五原县医保办及时兑现社保待遇，落实了慢性病医疗补贴政策等一系列政策措施，至2011年底支付医保费用4234.03万元。在医保制度建设和医保政策调整方面，城镇职工的年度基本医保额度10万元，基本医疗支付比例超过60%，城镇居民享受一定的政府补贴，最高可享受8万元的医疗待遇，不同地域、人群的支付比例均超过60%。在业务指导方面，五原县医保办对定点医疗机构工作人员加强了业务指导，尤其是强化了对医保管理服务软件系统的熟练程度，借助“走出去”、“请进来”的培训方法大幅度提高了定点医疗机构工作人员的业务水平。另外，五原县医保办还出台了医保人员住院管理流程等政策，规范了医保人员的管理程序，并认真开展医保费用稽核工作，协同药监局、物价局、工商局等部门定期不定期检查药品质量与价格，保障了医保工作顺利、有效的开展。
作为民生建设的关键环节之一，医保管理工作的重要性随着新医改的实施得到了进一步的凸显，然而目前在医院医保管理方面还有所欠缺，存在管理制度不健全、人员岗位职责未明确等问题。新医改背景下医保管理工作需要向多样化、严格化方向发展，这对医保办提出了更高的要求，对于医院医保办而言要注意合理结合医保与医疗两方面的管理。以往的医保工作往往开始于治疗结束之后，不仅容易产生经济纠纷，而且难以保证医保基金的妥善使用，因此医院医保办要积极主动的围绕临床医疗提供服务，在政策、知识宣传和培训指导的同时还要提前介入，以扫清结算障碍。另外，医院医保办还需认真分析医保政策对医院的影响，积极开展新技术、疾病谱的统计分析工作，以便于为医院的经营决策提供参考。
三、结语
在新医改背景下，医保办承担着更大的责任，同时也面临着更大的挑战，因此要在传统的职能与作用基础上进一步拓展，将工作重心放在创新机制上面，以适应新医改精神的要求，实现医保工作的新跨越。
参考文献：
[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知.国发[2009]12 号.
医保经办管理服务体系建设范文3
一、指导思想、基本原则、主要目标和实施范围
（一）指导思想
深入贯彻落实科学发展观，按照国家深化医药卫生体制改革的总体部署，立足省情，借鉴兄弟省市经验，着眼于人人享受基本医疗服务，解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。全面推进基层医药卫生体制综合改革，加快建立国家基本药物制度，提高公共卫生服务和基本医疗服务的公平性和可及性，努力满足人民群众基本医疗卫生服务的需求。
（二）基本原则
坚持政府主导，强化政府责任，牢牢把握公益性方向。
坚持立足省情，积极稳妥，分步实施，有序推进。
坚持综合改革，体制改革与机制创新并举，维护公益性与调动积极性相统一。
坚持以人为本，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系，实现改革成果共享。
坚持鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，促进有序竞争，满足群众多样化的医疗卫生需求。
（三）总体目标
基层医疗卫生机构公益性管理体制和高效规范的运行机制初步建立，基本公共卫生服务和基本医疗服务能力明显增强，公平性和可及性显著提高，有效减轻城乡居民医药费用的负担。
（四）实施范围
政府举办的城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和实施乡村一体化管理的行政村卫生室。
二、加快推进基本医疗保障制度建设
1、职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）参保人数达到10.905万人。积极推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工和失业人员参加职工医保。将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。落实灵活就业人员、未建立劳动关系的农民工等人员选择性参保政策。新型农村合作医疗（以下简称新农合）参合率继续稳定在95%以上。
2、对新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年200元。
3、普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。积极探索职工医保门诊统筹。
4、二级以下医疗机构城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。确保所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元。
5、推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。在总结评估基础上扩大试点病种和地区范围。
6、资助困难人群参保，将资助范围从低保对象、三保户扩大到低收入重病患者、重度残废人、低收入家庭老年人（未成年人）等特殊困难群体。开展门诊救助。逐步降低、取消医疗救助起付线，政策范
围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。探索开展特重大疾病救助试点。鼓励社会力量想医疗救助慈善捐款，拓宽筹资渠道。
7、大力推进社保“一卡通”工作，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算。推进新农合“一卡通”工作实现在市、县、乡、村四级医疗机构医疗费用即时结算结报。加强异地就医结算能力建设，开展省内异地就医即时结算，逐步实现以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险的转移接续工作。
8、加强医疗保险基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，控制基金结余，提高使用效率。职工医保和城镇居民医保基金结余过多的地区，通过提高待遇把结余逐步降到合理水平，新农合
统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金当期收不抵支的地区要采取切实措施确保基金平稳运行。
9、发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医药费用的制约作用。对到基层医疗卫生机构就诊的，在医保支付比例上给予倾斜。加快推进付费方式改革，要结合基金预算管理，探索总额预付办法；结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法；结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。积极探索建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判机制。
10、加强医疗保险对医疗服务的监管。加强昂定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。研究逐步将医保对医疗机构的监督延伸到对医疗人员医疗服务行为的监督。依法加大对欺诈骗保行为处罚力度。
11、完善城镇居民医保市级统筹，基本实现职工医保市级统筹，医保实行内部封闭运行管理的企业按要求纳入医保社会统筹。有条件的地区进一步提高新农合统筹层次。加快推进基本医疗保障城乡统筹，稳步推进经办管理资源整合。做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现信息共享，避免重复参保。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
12、支持商业健康保险发展，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
三、建立国家基本药物制度
1、在所有政府办基层医疗卫生机构和村卫生室实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售。同步落实基本药物基本药物制度，实行药品零差率销售。同步落实基本药物医保支付政策。落实对村医的补助和扶持政策。
2、对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物（包括省增补品种）实行以省为单位集中采购、统一配送，确保基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时。
3、编制基本药物集中采购计划，确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求，明确采购数量，实行量价挂钩。暂无法确定采购数量的，通过单一货源承诺的方式进行采购。
4、省级采购机构受基层医疗卫生机构授权或委托，与药品供货企业签订购销合同并负责合同执行，对各基层医疗卫生机构基本药物货款进行统一支付，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。由供货企业自主选择经营企业进行配送或自行配送。
5、制定完善基本药物基层配备使用政策，确保政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。加强基本药物监管，加快信息化体系建设。
6、调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策，将基层医疗卫生机构原挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费。合理制定调整一般诊疗费收费标准，并在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。
7、明确基层医疗卫生机构的公益性，建立基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助以及经常性收支差额的补助。
8、创新机构编制管理方式，以市为单位实行人员编制总量控制、统筹安排、动态调整。
9、深化人事制度改革，推动各地实行定编定岗，全面建立人员聘用制度和岗位管理制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。完成基层医务人员竞聘上岗，结合实际妥善分流安置未聘人员，确保社会稳定。
10、健全绩效考核机制，根据工作数量、质量和服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。
11、完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。
12、鼓励有条件的地区将非政府举办的基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围，通过购买服务等方式进行合理补偿。
四、健全基层医疗卫生服务体系
1、完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务。按照国家发展改革委下达的投资计划，做好市人民医院住院楼、中心乡镇卫生院和村卫生室建设，落实地方配套资金，确保及时足额到位，按时完成项目建设任务。市人民医院要在二甲的基础上，巩固、提升医疗服务水平、并有1-3所达标的中心乡镇卫生院，每个行政村都有卫生室，每个街道都有社区卫生服务机构，并为边远地区、山区配置流动巡回医疗服务车。
2、在整合资源的基础上推进基层医疗卫生机构信息化建设，以省为单位建立涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、绩效考核等为基本功能的基层医疗卫生管理信息系统，并与医保信息系统有效衔接，提高基层规范化服务水平。
3、开展全科医生规范培训，完善和落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策，从体制机制上解决医疗卫生人才的不足的问题。
4、为乡镇卫生院招收4名定向免费医生学。按计划做好基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。加大乡镇卫生院执业医师招聘力度。完成乡镇卫生院医疗卫生人员、村卫生室医务人员培训工作；继续开展城市社区卫生服务机构卫生人员培训。
5、启动实施全科医生临床培养基地建设方案。严格按照国家发展改革委下达的投资计划，建设全科医生临床培养基地，认真组织实施，确保地方配套资金及时足额到位，按时竣工投入使用。
6、鼓励基层医疗卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。
7、大力推行院长（主任）负责制，落管理责任，提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设，推行规范化、精细化管理，运用基本药物临床应用指南和处方集，规范基层用药和医疗行为，控制基层问诊输液和抗生素、激素使用。
8、明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例。
五、促进基本公共卫生服务逐步均等化
1、拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，增加服务内容，提高服务质量，人均基本公共卫生服务经费标准提高到25元。
2、完善并严格执行9类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法，提高服务水平。城乡居民健康档案规范化电子建档率达到50%左右。进一步提高儿童保健、孕产妇保健等基本公共卫生服务的质量。做好农民工基本公共卫生服务。为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。高血压、糖尿病管理人数分别提高到5760人、1600人以上，发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围。
3、开设网络健康宣传教育，采取多种方式宣传普及健康知识。进一步完善基层健康宣传网络。积极倡导甲亢的生活方式，提高全民健康素质。
4、继续对15岁以下的人群不中乙肝疫苗，全面完成补种任务。在前两年基础上，农村孕产妇住院分娩率达到95%以上，继续开展农村生育妇女免费补服叶酸。免费开展贫困白内障患者复明手术。继续实施艾滋病母婴传播阻断项目。
5、启动卫生监督体系建设和发展规划，全面实施精神卫生防治体系建设与发展规划。按照国家发展改革委下达的投资计划，开展县级卫生监督机构建设，认真组织实施，确保地方资金及时足额到位，按时竣工投入使用。
6、依托县级医院建立县域内农村院前急救体系，按照国家发展改革委下达的投资计划，为县配置必要的救护车和指挥系统，同步建立体现公益性的运行机制，认真组织实施，确保地方资金及时足额到位，按时完成项目任务。
7、落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。
六、积极稳妥地推进公立医院改革试点
1、在省级试点地区加大力度，加快推进公立医院（含国有企业医院）综合改革。
2、探索推进县域一体化综合改革，着力提高县级医院服务能力，积极推进县级医院综合改革。
3、进一步巩固和深化城市三级医院对口支援县级医院长期合作帮扶机制，按计划安排县级医院骨干人员到三级医院进修学习。
4、引导有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。组建医疗小分队，为边远地区提供巡回医疗服务。
5、优化门诊诊疗流程，实行错峰、分时段诊疗，全面推广叫号服务，合并挂号、收费、取药等服务窗口，简化就医手续，缩短群众等候时间。推行双休日和节假日门诊。广泛开展优质护理服务。
6、制定并落实控制医疗费用过快增长的政策措施。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械行为，对医疗、用药行为全过程追踪监管，鼓励公立医院优先使用基本药物和适宜技术。加强公立医院财务管理和成本核算。完善医用设备和医用耗材管理、采购和价格等政策，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，降低检查费用；逐步推开植入类医用耗材集中招标采购。加大对开“大处方”行为的查处力度。合理调整医疗技术服务价格。开展按病种等收费方式改革试点。
7、开展临床路径挂历。推行电子病历，利用信息化手段开展医疗行为管理。
8、加强昂对医疗服务行为和质量的监管。强化行业自律和医德医风建设，坚决治理商业贿赂，加大违法违规行为惩处力度。健全多方参与的社会监督机制。
9、加强卫生人才队伍建设。开展住院医师规范化培训。积极开展执业医师多点执业试点。鼓励卫生技术人才在公立和非公立医疗机构间合理流动。保障医疗卫生人员合理待遇。
10、严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，新增或调整医疗卫生资源在符合准入标准的条件下优先考虑社会资本。稳妥推进公立医院改制。
11、制定和完善实施细则和配套文件，落实鼓励和引导社会资本普通医疗机构，支持社会资本举办高端医疗机构，控制公立医院开展特许服务的比例。
七、保障措施
1、建立强有力的组织领导体系，将医改实施纳入政绩考核体系。市政府主要负责同志为医改工作第一负责人，对全市医改任务完成总责，分管负责同志具体负责。亲自抓，要建立目标责任制，层层分解、层层落实。6月底前要完成各项任务分解落实和工作部署。建立包保责任制，市政府按一人一院（中心）要求派出科级以上干部包干负责基层医疗卫生机构综合改革。
2、根据医改任务，将所需资金纳入财政预算，确保按时足额拨付到位。建立政府投入长效机制，落实三年新增投入计划的承诺。重点政府投入长效机制，落实三年新增投入计划的承诺。重点落实基层医疗卫生机构补偿政策，确保基本药物制度和基层综合改革顺利推进，基本公共卫生服务经费和重大公共卫生服务经费和重大卫生服务专项经费要按确定的任务和进度尽早拨付到基层医疗卫生机构。完善政府投入方式，提高资金使用的效益，将医改任务完成情况（特别是基层医疗卫生机构综合改革情况）和绩效考核结果与财政补助安排挂钩。
医保经办管理服务体系建设范文4
荀子认为“人生不能无群”，人之所以异于禽兽，在于“人能群，彼不能群也”，而“群”即“社会”。保险存在的基础，正是这种“群”，群是大数法则发生作用的先决条件。因此，保险是社会的产物，属于社会学的范畴，对它的认识不能偏离人类社会结构与社会活动这个总体框架。而研究保险的功能，也应将其纳入社会管理框架中。我们认为，从广义上来看，保险的社会管理功能涵盖多种表现形式，既包括分散风险、经济补偿、资金融通、资源配置、生活保障和市场监督，也包括社会保障管理、社会风险管理、社会关系管理以及社会信用管理等，它是一个功能体系、一个有机整体，我们称之为“保险的社会管理功能体系”。在这里，我们采纳广义保险社会管理功能的有关界定，借鉴理论界和保险业内专家、学者的部分研究成果，可以搭建这样一个“保险社会管理功能体系”的基本框架（见图1）。
保险在加强和创新社会管理中的现实作用
近年来，保险业深入贯彻落实科学发展观，从经济补偿、资金融通、社会管理等方面，充分发挥“经济助推器”和“社会稳定器”的社会管理功能，为维护社会和谐稳定做出了积极贡献。
（一）推动经济发展，稳固社会基础
1.保险业作为金融市场不可或缺的组成部分，其稳健经营和创造盈利是国家经济稳定发展的重要基础之一，且对于金融市场的稳定与发展具有银行、证券等不可替代的作用。2011年，保险业保费收入达到1.43万亿元，行业市值位居全球前列。保险业保费收入由2000年的1609亿元到2011年的1.43万亿元，11年间增长了791.19%，保险业是我国国民经济发展最快③、最具潜力的行业之一，为国家GDP的稳步增长做出了贡献。2.保险公司作为资本市场的重要机构投资者，其稳定资本市场和优化资源配置是经济社会稳定发展的关键支撑。保险业依靠积累的巨额保险金，“可以不因市场的一时一化而改变自己的投资行为”④，弱化游资对金融体系的冲击；可以“进入债券市场，有力支持国家重点工程项目的建设；进入股票市场，可以将资本引入经营效益好的优秀企业；进入外汇市场，能有效支持国家汇率稳定等”。
（二）完善社会保障体系，促进社会和谐
1.参与社会保障经办，提高服务水平。保险业以委托管理型、共保联办型和保险合同型三种方式参与新农合、城镇居民基本医疗保险、医疗救助和各类补充医疗保险等保障项目的经办管理。2011年受托管理基金105.5亿元，保费收入82.3亿元，赔付与补偿116.6亿元，覆盖2475万人（次）①。以青海省为例，自2012年7月启动商业保险机构经办基本医保服务试点工作以来,虽运行只有4个多月，但整体运行平稳，在降低行政成本，提高医保服务工作效率、监督规范医疗服务行为，方便群众就医方面积累了一定经验，取得了一定成效，赢得了地方政府及群众的好评。以往异地住院或在定点医疗机构外住院的患者报销，按照原先的报销流程需要半月甚至更长时间，而委托保险公司经办医保后，患者只需携带完整报销凭证到经办服务中心当场审核后即可支付，大大方便了群众就医。
2.大力发展健康养老保险，积极构建多层次社会保障体系。近年来，我国保险业积极参与社会保障体系建设，通过市场机制提供范围更大、水平更高的保障，减轻政府的财政压力。“目前，保险业共为人民群众未来养老和健康积累准备金超过3.4万亿元。在养老保障体系建设方面，保险公司发挥精算、长期资产负债匹配管理、多样化产品和服务、养老金支付等方面的经验和优势，参与多支柱养老保障体系建设。2011年底，5家养老保险公司受托管理资产1376亿元，占企业年金法人受托业务的70%。同时，个人年金保险业务保费收入达到1077亿元”②。税延型养老保险试点工作也在部分城市加紧推进。目前，有近100家保险公司经营商业健康保险业务，涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类2000个保险产品③。各地先后出现了一批代表性很强的经办模式。例如“湛江模式”是在居民缴费不变的情况下，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分进行分拆，85%用于基本医疗保险支出，15%用于购买保险公司的大额医疗补充保险。再以青海省目前正在开展的大病医疗保险为例，新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，在城乡居民人均400元医保筹资经费中，按人均50元标准统筹建立大病医疗保险资金交由保险公司，对所有重特大疾病实行医疗保障，使大病患者个人自费负担超过5000元的，实际费用报销比例达到80%，民政救助对象再由民政予以医疗救助，使其实际费用报销比例达到90%。事实证明，保险企业参与多层次医疗保障体系建设的做法，充分体现了保险企业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，对于扩大社会保障范围，满足各类保障需求，完善多层次、广覆盖的社会保障体系建设，必将带来极大的促进作用。
3.完善现代农业服务体系，分散农业经营风险，促进农民增产增收。一是保障农业生产。2007年我国启动中央财政支持的农业保险试点，到2011年末，农业保险累计保费收入超过600亿元，年均增速达到85%。我国农业保险业务规模已超过日本，仅次于美国，跃居世界第二，成为全球最重要、最活跃的农业保险市场之一。农业保险在承保品种上已经覆盖了农、林、牧、副、渔业的各个方面，在开办区域上已覆盖了全国所有省市区。5年来，农业保险共计向7000多万农户支付保险赔款超过400亿元，户均赔款近600元④。二是保障农民生活。为了更好地服务农村低收入人群，2008年启动了农村小额人身保险试点工作，为农民提供保费少、保额低的保险服务。目前，试点工作已经由11个省扩大到全国，且保障对象扩大为全国范围内的低收入人群。三是支持农村信贷。通过开办小额信贷保险，为农民提供信用担保，形成保险与信贷结合，从而有效解决贷款农户和农村金融机构两方面的风险保障问题。随着银保合作机制不断巩固和完善，商业银行和保险公司对小额贷款保证保险试点的参与意愿明显增强，保险机制破解融资难的作用逐渐显现，初步实现了“客户叫好、政府满意、多方共赢”的政策目标。
（三）应对社会风险，维护社会稳定
首先，保险通过积极主动地参与防灾防损工作，能够发挥维护社会稳定的作用。尤其在重大自然灾害如青海玉树地震、甘肃舟曲泥石流发生时，保险业全力投入抗灾救灾和灾后重建，积极履行赔付责任，得到了各级党委、政府和群众的认可，已经成为国家灾害救助体系的重要组成部分。其次，保险作为重要的社会应急手段，通过参与各种社会突发事件的善后理赔工作，能有效降低事件的不良影响。如在“7.5新疆乌鲁木齐烧事件”、“7.23高铁追尾事故”等发生后，保险公司都在第一时间成立工作小组及时做好理赔服务工作、积极履行保险责任，有效地预防和减少各类突发事件的扩大，最大限度地降低突发事件产生的社会动荡，维护社会稳定。
（四）协调社会关系，化解社会矛盾
保险业通过安全生产责任、医疗责任、公众责任等保险赔付机制，特别是近年来通过重点推进旅行社责任险、环境污染、安全生产、校方责任、医疗责任等与公众利益密切相关的责任保险发展，化解民事纠纷、缓解社会矛盾、维护社会稳定，成为社会矛盾的“缓冲带”。2010年保险业赔付支出累计3200.43亿元，同比增长2.4%，其中承担各类责任风险保障金额33.1万亿元，支付赔偿金44亿元①。
保险业加强和创新社会管理存在的不足
（一）保险业发展水平与经济社会发展水平不相适应
自1980年恢复国内保险业务以来，保费收入以年均30%的速度增长。2011年我国保费收入1.43万亿元，国际排名第六位，而我国GDP国际排名第二。截至2011年底，我国保险业总资产6万亿元，而我国银行业总资产达111.5万亿元。2011年，保险密度为1062元/人，保险深度为3%②，与发达国家保险市场相去甚远。虽然目前我国已跻身保险大国行列，但还不是保险强国。与银行业相比，我国保险业的影响有待进一步加强。
（二）保险宣传力度不够大，全社会对于运用保险机制加强和创新社会管理的认识有待深化提高
我国保险业脱胎于计划经济体制，起步晚、基础差，面向公众的保险宣传还不够，全社会对保险的认识和理解还比较粗浅。各地区各政府部门在开展社会管理工作时，对运用保险等市场化手段来解决社会管理问题还缺乏经验。社会管理要真正得到加强，管理手段就必须创新。目前，一些政府部门也认识到，在加强和创新社会管理工作中充分发挥保险企业作用的重要性，也采取了一些措施，但从整体看，保险业参与社会管理的面还比较窄。
（三）保险企业参与社会管理的意识和能力有所欠缺
近年来，虽然我国保险企业在为经济社会提供全方位的风险管理服务的同时，在参与社会管理方面也做过一些工作，但是与发达国家保险企业相比，与新形势下经济社会管理的复杂形势和要求相比，我国保险企业参与社会管理的深度和广度都明显不够，参与社会管理的经验还比较缺失，参与社会管理的能力还有待进一步提高。
进一步推动保险业参与创新社会管理的对策
（一）国家从法律、法规和政策等方面加强对保险业参与创新社会管理的支持
1.转变行政管理理念。按照转变政府职能、创新公共服务管理体制的要求，树立科学开放的社会管理理念，积极通过委托或购买商业保险服务的方式实现公共服务供给，提高公共资源的配置效能。国家和地方政府在制定经济政策和行业政策时，要重视运用保险这一有效的经济手段，防范和化解各类风险，通过采取给予适当政策倾斜和税收优惠政策等手段，推进保险业在创新社会管理中作用的发挥。2.完善社保体系。将具备社会保障属性的企业年金、养老和健康保险等纳入我国社保制度发展与评价指标体系，实现统筹规划和协同发展。将保险业纳入应急处理机制和“三防”体系③。3.大力推行强制责任保险制度。推广强制性食品安全责任、环境污染责任、安全生产责任、医疗责任、校园方责任保险制度，构建公众权益保障和矛盾调处的市场化机制。针对地震等巨灾风险，研究建立由政府、保险企业、投保人共同参与的巨灾保险机制。在不断总结和完善的基础上，推动立法工作。4.深入研究政策性保险。研究保险业在公众安全和社会应急体系建设中政府财政补贴的方式和途径，进一步加大对政策性农业保险、森林保险等的财政补贴力度。在扶贫开发、公众安全和社会应急管理体系建设中，充分运用保险这一有效的金融工具。
（二）保险企业要全面发挥社会管理功能
1.切实转变观念。克服“等、靠、要”的思想，增强社会责任感，积极渗透，主动开拓业务，改变片面重视经济效益的错误认识，树立长远眼光，树立服务民生的理念。2.创新保险产品。要对市场进行细分，针对各类群体、各类风险的保障需求，制定差异化的风险管理方案。要根据社会发展的需求，开发保险产品，丰富产品体系，适应社会管理领域的要求。3.完善业务支持政策。应制定相关发展规划，业务费用适当向服务民生和社会管理领域的险种倾斜，适当提高该类险种的费用额度，提高基层保险机构的展业积极性。4.提高服务水平。针对不同的风险保障需求，量身定做风险管理计划。发挥专业优势，做好防灾减损工作。灾害和事故发生后，做好理赔服务，维护消费者权益。
医保经办管理服务体系建设范文5
一、政府主导，部门协作，大力推进社区卫生服务工作
认真履行政府公共服务职能，建立稳定的投入机制，创新投入方式。将发展社区卫生服务纳入政府经济和社会发展规划及年度考核目标实行奖惩。按国家和省里规定保障对城市社区卫生体系建设的投入，调整财政支出结构，同时采取政府购买公共卫生服务的方式，核定社区卫生服务财政补助，吸引一定的社会资本积极参与社区卫生服务。大力倡导、鼓励社会力量参与相结合的原则。保障此项公益事业健康发展，使城市社区卫生服务“六位一体”的功能得到更好发挥，为促进城镇医疗全覆盖制度的出台打下良好的工作基础。
二、加强城市社区卫生服务队伍建设，努力提高整体素质
针对目前社区卫生服务队伍人员素质参差不齐的现状，卫生和教育部门在抓好试点工作的同时，应建立城市社区卫生服务培训基地，有计划、分期、分批地在一定时间内对现有服务人员进行系统专业培训，做到持证上岗，持证行医。在大中专院校中设立全科医学专业和城市社区护理专业，建立全科医师培训制度。要加强社区卫生服务人员岗位培训、全科医学规范化培训和继续教育，在提高内功上下功夫，逐步在社区建立一支以全科医学为主体，包括中医、西医、公共卫生、护理、药学等卫生专业技术人员以及社区卫生管理人员在内的社区卫生人才队伍。引导和鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构工作。鼓励二、三级医院的专家定期到社区坐诊。人事和卫生部门要共同建立退休卫生技术人员人才库，为社区卫生服务机构选人、用人提供服务。对社区卫生服务机构和人员进行考核，将考核结果与对机构的投入、人员的奖励挂钩，全面推行绩效工资，实行优劳优酬，拉开分配档次，提高业务骨干的待遇；对工作成绩突出、贡献较大的社区卫生工作者，给予重奖。
三、建立社区首诊、双向转诊的医疗保障网络
按照“小病进社区，大病进医院”的医疗发展要求，在城镇居民基本医疗保险制度设计中，确定了“社区首诊、双向转诊”的指导思想，在定点医疗机构的设置上，采取了以社区卫生服务中心为主体的首诊医疗机构网和以二三级综合医院为核心的转诊医疗机构网的二级医疗保障体系。为了满足参保居民的基本医疗需求，在首诊医疗机构的确定上，按照参保居民的居住分布情况，选择了一些方便居民就医、能对常见病、多发病提供门诊、住院、家庭病床治疗的社区卫生服务中心为定点医疗机构，对社区卫生服务中心医疗服务能力薄弱的地方，选择部分一二级医院作为首诊定点医疗机构。城镇居民基本医疗保险政策规定，参保居民每年可选择一所首诊定点医疗机构作为就医医院，如因病情特殊需要到上级转诊定点医疗机构诊治，须先经首诊定点医疗机构同意并办理转诊手续后，医疗保险基金方可支付。
四、确定总额控制的费用支付机制
医疗保险制度改革就是要建立费用分担机制和责任机制，城镇居民基本医疗保险政策中，要明确对社区首诊医疗机构实行总额控制的费用支付机制，按照首诊医疗机构服务的参保居民人数，确定全年的医疗费用总额指标，对首诊医疗机构转至市内转诊医疗机构或市外上级医疗机构患者所发生的医疗费用，均纳入首诊医疗机构全年费用总额指标内。在这种费用支付机制下，一方面鼓励首诊医疗机构提高医疗服务质量，获取更多参保居民的认同，以达到经济效益最大化；另一方面也使首诊医疗机构的身份发生了变化，首诊医疗机构不但是医疗服务的提供者，也是医保基金的管理者，要全面担负起对转诊居民病情的甄别和转诊医疗费用合理性的评审工作。
五、降低社区首诊医疗机构个人负担水平
在政策设计中要求参保居民到社区首诊医疗机构就医同时，通过经济杠杆引导参保居民主动接受这种就医模式。在住院报销待遇上，大幅提高社区首诊医疗机构的报销比例，吸引小病患者到社区医疗机构就医，在降低个人负担的同时，也减少居民医保基金的支出。
六、医保管理服务前移至首诊医疗机构
通过总额控制的费用支付机制转变首诊医疗机构在制度运行中的身份，利用首诊医疗机构在人员和技术上的优势，进一步加强其在医保待遇和费用结算中的管理作用。在城镇居民基本医疗保险中规定，参保居民需要进行市内外转诊、长期居外、审批家庭病床和门诊特殊病种、报销各种医疗费用，均由首诊医疗机构按文件规定给予办理，并接受医疗保险经办机构的监管和审核。通过将管理和服务前移，一方面可以使参保居民享受到便捷的服务，另一方面也可以使医保经办机构有限的人员进行更有效的管理。
七、当前存在的主要问题
（一）社区医疗水平尚存不足。社区卫生服务中心被称誉为“家门口”的医院，看病方便快捷，看普通的小毛病花的钱也比大医院少，但也存在一些薄弱环节和问题。主要表现在以下三个方面：一是社区卫生服务中心硬件亟待改善，目前社区卫生服务中心普遍存在用房面积小、临床诊疗设备简陋。二是政府投入不足。多数的社区卫生服务机构还在靠医疗创收维持运转，“以药养医”、“以医养防”问题仍没有得到很好的解决。三是卫生技术人员素质偏低。社区卫生从业人员尤其是全科医师、护士数量不足，业务素质不高、结构不合理，学历层次低，难以满足参保居民的就医需求。
（二）就医观念还需改变。由于社区卫生服务机构在医疗设备、人员技术方面与大医院存在差距，使社会上产生了“无论大病小病，都要去最好的医院”的错误观念，特别是一些人去小医院或门诊看病，达不到自己的理想效果时，就会认定小医院或门诊水平太差并加以传播，在社会上逐渐形成“有病就去大医院”这样一种不正常的“崇拜心理”。
医保经办管理服务体系建设范文6
一、总体要求深入贯彻落实省市关于深化医药卫生体制改革的系列文件精神，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，突出惠民措施，提高服务水平，增强改革实效，扎实推进医药卫生体制五项重点改革，为全面完成3年（—2011年）既定目标任务奠定基础。
二、工作任务
（一）加快推进基本医疗保障制度建设
1．巩固扩大基本医疗保障覆盖面（1）扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险覆盖面，参保人数达到34.5万，参保率稳定在95%以上。在校大学生参保率达到100%。进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工的参保工作。（市人社局负责）（2）基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。（市人社局、市财政局负责）（3）巩固和提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）参合率，参合率稳定在95％以上。（市卫生局负责）
2．进一步提高基本医疗保障水平（1）提高筹资标准。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元，其中地方政府补助不低于60元。适当提高个人缴费标准，参合农民个人缴费标准提高到30元。（市卫生局、市人社局、市财政局分别负责）（2）加快推进门诊统筹。全面开展城镇居民医保门诊统筹，以县（区）为单位全面普及新农合门诊统筹，探索城镇职工医保门诊统筹，确保基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院。（市人社局、市卫生局分别负责）（3）提高报销比例。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到75%、60%、60%以上，城镇居民医保住院医疗费用按35%的比例兜底结算。城镇居民医保最高支付限额保持在当地居民可支配收入的6倍以上，城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍以上，新农合统筹基金最高支付限额提高到全市农民人均纯收入的6倍以上。（市人社局、市卫生局、市财政局分别负责）（4）加大医疗救助力度。资助农村五保户、低保对象和重点优抚对象参加当地新农合，资助城市低保对象中的“三无”人员、贫困残疾人和大病重残人员参加医疗保险。对农村五保户、农村低保对象、重点优抚对象，在住院治疗时一律不设起付线；城市低保对象住院治疗，可根据各地情况适度降低起付标准。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助；逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。对农村五保户和城市低保对象中的“三无”人员和贫困残疾人，可给予小额门诊医疗救助。对低保对象、五保户经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对有特殊困难的重点救助对象，实施重点救助。（市民政局负责）（5）开展儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点。（市卫生局、市民政局、市人社局负责）
3．提高基本医保基金管理水平（1）大力推广就医“一卡通”等办法，引导城镇职工医保参保人员持卡就医，区县参合农民实现持IC卡就诊、刷卡报销，方便参保人员就医和医疗费用结算。完善全市城镇职工医保、城镇居民医保和新农合信息系统，实现网上实时监控医院、即时审核结算、及时监测分析、按时汇总信息。在城镇职工医保、城镇居民医保统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），患者只需支付自付的医疗费用；市级新农合定点医疗机构与有病人来源的县实现医疗费用即时结算（结报）。（市人社局、市卫生局、市财政局分别负责）（2）积极推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。各统筹地区选择10种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费的试点，新农合30%以上统筹地区开展门诊统筹总额预付试点。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。（市人社局、市卫生局、市财政局、市物价局负责）（3）积极做好基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算服务工作。重点解决农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续工作，改进和完善以异地安置退休人员为重点的就地就医、就地结算服务工作，鼓励有条件的统筹地区探索实行参保人员异地就医直接结算。（市人社局、市卫生局、市财政局负责）（4）提高基本医疗保险统筹层次。巩固和完善城镇居民医保市级统筹政策，积极开展城镇职工医保市级统筹。科学论证、积极探索城乡基本医疗保障的统筹和衔接，鼓励有条件的统筹地区有序开展基本医疗保障经办管理资源整合。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（市人社局、市卫生局、市编办负责）
（二）初步建立国家基本药物制度
4．深入推进基层医药卫生体制综合改革（1）推进基层医疗卫生机构管理体制改革。建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制。在总结试点经验的基础上，在全市范围内全面实施基层医药卫生体制综合改革。（市医改办、市医改领导小组各成员单位负责）（2）深化基层医疗卫生机构人事制度改革。根据省确定的乡镇卫生院机构编制标准，科学合理核定基层医疗卫生机构编制，并加强日常管理，实行能进能出、竞争择优、全员聘用、合同管理的人员聘用制。（市编办、市人社局、市卫生局负责）（3）推进基层医疗卫生机构分配制度改革。全面落实基层医疗卫生事业单位和公共卫生事业单位绩效工资政策。建立以服务质量、服务数量和群众满意度为核心的考核机制，制定和完善绩效考核办法。（市人社局、市财政局、市卫生局负责）（4）推进国家基本药物采购配送制度改革。落实执行基本药物和补充药品以省为单位招品种规格、招数量、招价格、招厂家制度，执行基本药物和补充药品全省统一价，保障基本药物和补充药品的质量与供应。政府办基层医疗卫生机构执行国家、省确定的基本药物和补充药品有关规定，取消药品加成，实行基本药物和补充药品零差率销售，破除“以药补医”机制。（市卫生局、市发改委、市财政局、市物价局负责）（5）改革基层医疗卫生机构补偿机制。进一步完善基层医疗卫生机构补偿机制，积极探索多渠道补偿办法，落实政府办基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售后的政府投入政策，确保补偿资金及时足额到位，保障其正常运行。鼓励各地探索通过购买服务的方式，发挥医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用。鼓励有条件的地方将非公立社区卫生服务机构纳入国家基本药物制度实施范围，探索规范合理的补偿办法。支持基层医疗卫生机构实行综合改革，通过以奖代补的办法，对实施基本药物制度进展快、基层医药卫生体制综合改革成效好的地方给予奖励补助。（市财政局、市卫生局、市人社局负责）
5．进一步落实国家基本药物制度政策（1）密切跟踪监测基本药物和补充药品的市场价格与供应变化，贯彻落实国家、省药品最高零售价格政策。（市物价局负责）（2）推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集，科学合理确定基层医疗卫生机构基本药物和补充药品的品种及数量，开展合理用药培训，在确保临床首选和合理使用基本药物的前提下，合理确定补充药品的配备使用比例。（市卫生局、市财政局负责）（3）提高和完善国家基本药物质量标准，强化对基本药物和补充药品生产经营企业的监管和质量抽验，积极推进基本药物品种电子监管，完善地市级药品不良反应监测、报告和评价体系。（市食品药品监管局负责）（4）落实国家基本药物医保报销政策，确保基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例明显高于非基本药物。城镇职工医保参保人员使用的国家基本药物，按照基本医疗保险的规定全额给付；城镇居民医保的报销比例提高15个百分点；新农合的报销比例提高8个百分点。（市人社局、市卫生局负责）（5）密切跟踪了解实施国家基本药物制度对药品流通行业的影响，积极研究解决办法。积极引导企业重组，组建药品流通联系体。（市商务局负责）
6．转变基层医疗卫生机构运行机制推动基层医疗卫生机构主动服务、上门服务，开展巡回医疗，为城乡居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，使乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例明显提高。（市卫生局负责）
（三）健全基层医疗卫生服务体系7．进一步加强基层医疗卫生机构建设在年基础上，再支持4个县级医院（含中医院）、4个中心乡镇卫生院、2个城市社区卫生服务中心和457个村卫生室建设。（市发改委、市卫生局负责）
8．启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划（1）启动实施以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划。利用国家财政资金，为乡镇卫生院招收3名定向免费医学生，安排15名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训。继续组织开展年农村在岗卫生技术人员成人大专学历教育。（市卫生局、市发改委、市财政局、市人社局、市编办负责）（2）巩固和完善市人民医院与县级医院的长期对口协作关系。加强县级医院医疗卫生人才培养，安排17名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，根据国家专科方向的住院医师规范化培训办法，研究制定我市实施方案。（市卫生局、市人社局、市财政局负责）（3）鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务。继续组织公开招募医药卫生类专业大专以上毕业生和招聘执业医师到乡镇卫生院工作。组织实施中央财政补助农村卫生人员和城市社区卫生人员培训项目，其中在岗培训乡镇卫生人员408人次、村卫生室卫生人员820人次、县卫生局长4人次，培训社区全科医师骨干15人次、全科医师40人次、社区护士及其他卫生技术人员55人次，并组织参加全省统一考试。（市卫生局、市人社局、市财政局负责）（4）健全基层医疗卫生人才使用机制，鼓励各地开展全科医生县乡联动试点。（市卫生局、市人社局、市发改委负责）（5）根据国家全科方向的住院医师规范化培训基地管理有关规定，研究制定我市管理办法。按照国家有关规定实施全科医生职称考试和评定。（市卫生厅、市人社局、市发改委负责）
9．发挥村卫生室在农村三级卫生服务网络中的网底功能（1）加强村卫生室和乡村医生队伍建设，加大技术支持力度，落实乡村卫生服务一体化管理指导意见，深入推进乡村卫生服务一体化管理。（市卫生局负责）（2）探索并完善乡村医生保障机制，落实乡村医生承担公共卫生服务等任务的补助政策，保障乡村医生的合理收入，将实行一体化管理的村卫生室纳入新农合门诊统筹的定点医疗机构范围，门诊报销比例不低于30%，并逐步提高。（市卫生局、市财政局负责）
（四）促进基本公共卫生服务逐步均等化
10．完善9类基本公共卫生服务（1）在城乡基层医疗卫生机构普遍落实居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等9类基本公共卫生服务项目。城市居民健康档案规范化建档率达到40%以上，农村居民健康档案建档率达20%以上，并提高信息化水平。（市卫生局负责）（2）制定基本公共卫生服务项目考核办法，提高服务的效率和效益。（市卫生局负责）
11．继续实施重大公共卫生服务项目（1）继续对15岁以下的人群补种乙肝疫苗，年全市补种22138人。（市卫生局负责）（2）在年基础上，再完成乳腺癌检查2000人；对9400名农村孕产妇住院分娩进行补助，农村孕产妇住院分娩率达到95%以上；继续开展农村生育妇女免费补服叶酸项目。（市卫生局负责）（3）为500例贫困白内障患者免费开展复明手术。（市卫生局负责）（4）实施艾滋病母婴传播阻断项目。（市卫生局负责）（5）对重大公共卫生服务项目实施情况进行考核评估。（市卫生局负责）
12．加强公共卫生服务能力建设落实精神卫生防治体系建设与发展规划，重点支持精神卫生专业机构建设。（市发改委、市卫生局负责）（五）推进公立医院改革试点按省统一部署，稳步推进公立医院改革试点工作。
13．调整公立医院布局和结构，完善管理体制（1）优化调整公立医院区域布局和结构，明确行政区域内公立医院的设置数量、布局、主要功能和床位规模、大型医疗设备配置，合理整合公立医院资源。（市卫生局、市编办、市发改委、市财政局负责）（2）出台进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的实施意见，鼓励社会资本进入医疗服务领域。（市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局负责）（3）建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，加强人员培训交流和业务指导，探索建立社区首诊、双向转诊等分级诊疗制度。（市卫生局负责）（4）探索政事分开、管办分开、医药分开的有效形式。建立健全、不断完善医院法人治理结构。深化人事制度和收入分配制度改革，以转换用人机制和搞活用人制度为重点，建立健全聘用制度和岗位设置管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。研究制定绩效考核办法，实施岗位绩效工资政策。（市卫生局、市编办、市人社局、市财政局负责）（5）落实国家制定的公立医院编制标准，科学合理确定公立医院人员编制。（市编办、市卫生局、市财政局负责）（6）建立社会监督机制，加强信息公开，探索多方参与的公立医院质量监管和评价制度。（市卫生局、市人社局负责）（7）启动实施住院医师规范化培训。鼓励各地开展注册医师多点执业试点。（市卫生局、市人社局负责）
14．改革公立医院补偿机制（1）探索医药分开，逐步取消药品加成，逐步实现由服务收费和政府补助补偿试点公立医院。（市卫生局、市财政局、市人社局、市物价局负责）（2）指导试点区县合理确定医疗技术服务、药品、医用耗材和大型设备检查的价格，推进按病种收费试点改革，改进医疗服务收费方式。（市卫生局、市人社局、市物价局负责）
15．加强公立医院内部管理（1）进一步优化诊疗流程，推广预约诊疗，实行同级医疗机构检查结果互认，缩短群众就医等候时间，加强临床护理工作，改善就医环境。（市卫生局负责）（2）落实统一的医院电子病历标准和规范，加快推进医院信息化建设。（市卫生局、市人社局负责）（3）做好新医院财务会计制度的实施工作，开展人员培训，加强成本核算和控制。（市财政局、市卫生局负责）（4）规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，继续推动临床路径管理试点工作。（市卫生局负责）
（六）推进中医药事业发展
16．加强国家及省中医临床研究基地建设（1）全面开展国家中医临床研究基地重点病种研究，完善糖尿病病种研究型门诊、研究型病房、重点实验室和重点研究室建设，认真组织实施好国债补助中医院项目建设。（市卫生局、市发改委、市财政局负责）（2）贯彻执行省中医药临床研究基地建设指导意见，组织实施中医药临床研究基地建设工作。（市卫生局负责）
17．实施中医药“三名”（名院、名科、名医）工程（1）加强市、县（区）级中医院建设，改扩建1所市中医院、2所县（区）中医院。（市卫生局、市发改委、市财政局负责）（2）出台市中医药“三名”工程实施办法，组织“十二五”省级重点中医专科专病建设项目申报工作及中医药学术和技术带头人才培养项目申报工作。（市卫生局、市人社局、市发改委、市财政局负责）
18．推进中医药进农村、进社区、进家庭（1）实现80%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心有1个标准化中医科，有1名以上中医执业医师或中医专业本科毕业生。（市卫生局、市人社局负责）（2）开展中医住院医师规范化培训工作。（市卫生局负责）（3）积极向基层推广中医药适宜技术。年底前以县（区）为单位，实现中医药适宜技术全市覆盖。（市卫生局负责）
19．开展公立中医医院改革试点工作（1）与公立医院改革同步开展公立中医医院改革试点工作，出台相关实施意见。（市卫生局、市编办、市发改委、市财政局、市人社局、市食品药品监管局、市物价局负责）（2）在有条件的区县开展农村中医药工作县乡村一体化管理试点。（市卫生局负责）
三、保障措施
（一）落实目标责任制。年度医改工作的实施时间为年4月至2011年3月。为进一步落实责任，确保各项工作如期完成，市医改领导小组将与各区、县医改领导小组签订责任状，各区县也要与基层实施单位建立目标责任制。
（二）加强财力保障。区县政府要将年医改所需政府投入资金纳入财政预算并及时落实到位。要积极调整医改资金支出结构，完善补偿办法，将建立机制与增加投入有效衔接起来。要加强监督管理，提高资金使用效益，切实防止各种违法违规使用资金的行为。
