呼吸道的防御机制范文1
重症监护是一项高风险的护理工作，建立完善的护理质量管理系统，以科学的管理手段及方法，消除各个环节中潜在的问题，才能从根本上提高护理质量，有效保障病人安全，防止护理差错及护理纠纷的发生。现就我从事重症监护十几年的经验谈一谈机械通气过程中潜在的护理安全隐患与防御措施。
1 通气管路的管理
1.1 安全隐患 （1） 整套管路未能正确的进行衔接，影响正常通气及加温加湿作用。（2）管道老化使用前细小的破损未被发现。个个环节链接不紧，造成漏气，通气不足，管道脱开分离。（3）湿化罐内蒸馏水不到位，不能起到正常加温加湿作用。（4）未严格按照患者体质量和肺功能情况选择合适的呼吸管路，管道过细或过粗，引发通气障碍、死腔增大。
1.2 防御措施 认真检查整套管道的密闭性，正确进行各个环节的连接，使无漏气现象，链接紧密严防脱开分离，按要求加入适量湿化水。根据患者相关资料选择合适的呼吸管路，停止使用过于老化的管道。
2 呼吸机的管理
2.1 安全隐患 （1）通气方式、各参数调节偏差、预警值设定范围不当，都易造成人机对抗不协调，气压伤、通气不足或过度。（2）呼吸机失控。
2.2 防御措施 根据患者实际情况，选择合适的通气方式，正确调节各种参数如：（1） 呼吸频率：成人14～20次/min，儿童16～25次/min，婴儿28～30次/min。（2） 潮气量：一般为8～10ml/kg。（3） 吸呼比：一般为1∶1.5～1∶2.5（平均为1∶2）。（4）吸入氧浓度：初期为60%，持续时间
3 气管插管的管理
3.1 安全隐患 （1）插入太浅易造成脱管、气体反流至胃胀气。（2）插入太深导致单侧通气。（3）固定不妥易造成意外脱管，烦躁病人自行拔管。（4） 气囊损伤声带及气管黏膜。（5）异物落入。
3.2 防御措施 （1）插管固定牢靠、避免移位，固定插管的寸带松紧以放下一指为宜。插管位置在左、右支气管分叉及隆突上1～2cm，气囊应12h放气一次，3～5min/次，压力在15～25cmH2O。（2）保持患者头后仰位，减轻管径对咽、喉的压迫，避免损伤声带及气管黏膜，约束病人防止自行拔管。定时查看并记录气管插管的位置、深度、固定是否牢靠，严格交接班。（3）从插管出注入湿化液时，切记将注射器针头取下，避免针头及其他异物落入管腔。
4 皮肤状况的管理
4.1 安全隐患 全麻术后未清醒病人，采取被迫体位。因呼吸机辅助通气及携带各种管路，为防止脱管现象出现，病人清醒后肢体、躯体活动也处于受限状态。随带机时间的延长，病人出现压疮的危险性就逐步增大。此时患者多采取仰卧位，时间长侧易引起枕部、肩胛、手肘、骶尾、足跟等处皮肤压伤。约束带固定不妥引起的腕部挤压伤。气管插管固定不妥所引起口鼻周围皮肤损伤。
4.2 防御措施 （1）主要在于消除压疮发生的原因与诱因。做好七勤:勤翻身、勤按摩、勤整理、勤擦洗、勤更换、勤观察、勤交班。（2）使用气垫床、软枕、海绵垫，分别垫与受压处，降低骨突出处所受的压力。气垫床充气要适当，3/4满即可，过满和过瘪都失去其作用。（3）使用约束带的病人，定期检查衬垫是否平，松紧是否适宜，以放下一指为宜。（4）常规更换胶布、牙垫、寸带固定插管，牙垫要软硬长短适宜，避免损伤舌面。寸带打结处放与口角边，避免损伤上、下唇。
5 感染控制
5.1 安全隐患 （1）插管与吸痰增加了气道细菌寄殖和感染。（2）禁食和经口插管恶化了口腔卫生。（3）呼吸治疗器械污染雾化器污染来自气源（氧和压缩气体），医务人员手和水（药液）的污染以及凝聚水倒流，消毒不严。（4）胃内容物反流。
5.2 防御措施 （1）严格无菌操作，操作前洗手、带口罩，吸痰者带无菌手套。每次吸痰管一用一更换，先吸气管插管再吸口鼻咽。吸痰使用的湿化水注明日期每班更换，冲洗水瓶注明气管插管、口鼻咽腔用，不得混用，注明日期、定期更换容器。保持呼吸机接头不被污染，带无菌手套持吸痰管的手不被污染。（2）加强口腔护理，预防口腔疾患，三人配合进行口腔冲洗，冲洗前吸净气管插管、口鼻腔分泌物，保持气囊充盈状态，防止误吸。以2%～4%碳酸氢钠液50ml冲洗，边冲边吸，操作完毕，更换寸带、胶布及牙垫、固定妥当。（3）留置胃管保持通畅，定时吸引胃内容物防止反流。（4）必要时按要求留取痰标本做细菌培养，预防和控制感染。
纵上所述是具体护理措施及管理方法，在护理安全工作中，控制的重点环节是对护理防范措施的落实与完善。因此我们护理工作者要明确服务对象，感悟工作责任，识别护理风险，倡导预防为主，同时加强重点人员的培训，以老带新，合理排班，使之转变观念，增强工作责任心。
参考文献
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［4］ 范荣娥，李晓霞.手术室患者安全管理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：8788.
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研究组中13例出现肺部的炎症浸润,肺部听诊有湿啰音,表现为发热、多痰等,相关性肺炎发生率为22%;对照组中20例发生相关性肺炎,相关性肺炎发生率为33%。2组相关性肺炎发生率比较有显着性差异(P<0.05)。全麻术后患者发生相关性肺炎的危险因子可分为2种:一种是患者的个体因素如患者的年龄较大、原来的基础疾病相对比较严重、合并其他系统的疾病以及并发症。通常患者的年龄越大,APACHEⅡ的评分也就越高,这类患者很容易在全麻术后出现相关性肺炎。一种是医源性的因素如医疗操作技术不够规范、治疗的方法不够有效或者药物的选择问题等,一般情况下机械通气时间越久,相关性肺炎发生率也就越高;此外,导管的气囊压力降低,麻醉过程中或者呼吸机使用过程中使用镇静药或者肌肉松弛药物,多次气管插管,使用的抗生素种类过多级别过高,留置鼻胃管时间过长,肠外营养时间过多,长期采取仰卧位等都是促进相关性肺炎发生的高危因素。根据相关性肺炎发生的时间,可被分为早发型相关性肺炎以及迟发型相关性肺炎。早发型相关性肺炎是指在机械通气第2—5天发生的相关性肺炎;而迟发型相关性肺炎是指发生在机械通气5d以后的相关性肺炎。早发型相关性肺炎多数是对抗生素较为敏感的定植在口咽部的病原菌,其中包括对苯唑西林十分敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血流感杆菌,这些口咽定植的病原菌易在患者发生误吸或者在进行气管插管的时候转移到呼吸道而致病。而迟发型相关性肺炎主要与咽喉部或者胃十二指肠定植的细菌相关,而且这些致病菌大多都是耐药的病原菌如耐药不动杆菌、金黄色葡萄球菌以及铜绿假单胞菌等。
呼吸道的纤毛上皮细胞之间的纤连蛋白以及上皮细胞分泌到气道当中的IgA可以预防细菌在气道表面的黏附。在患者发生严重疾病或者创伤的时候,全身免疫防御功能受到损伤,局部呼吸道免疫防御机制也下降,呼吸道中有保护功能的纤连蛋白层被炎症刺激产生的白细胞所释放的蛋白酶所溶解破坏,呼吸道上皮细胞的表面受体暴露,导致病原菌容易吸附定植到呼吸道的上皮细胞上。所以口咽的正常功能可确保食物以及口腔分泌物流进食管而非误吸进入呼吸道。在机械通气的时候,气管插管可直接对咽喉部的黏膜造成损伤,从而导致个体的第一道最强大的自然防御系统遭到损伤,使转移而来的细菌较易定植;其次由于全麻过程中使用过的肌松药导致气道纤毛上皮细胞的纤毛运动功能减弱,不能及时抵御细菌的定植,同时气管插管还能抑制吞咽功能,易使胃内容物反流误吸进入呼吸道,从而导致相关性肺炎的发生。相关性肺炎是全麻术后ICU患者常见的并发症,对患者的预后以及病情恢复影响很大,所以在监护过程中要尽量阻止它的发生[5]。
在进行目标性监护的过程中,首先无禁忌证的患者采取半卧位,因为仰卧位可升高细菌的吸入以及定植几率,特别是长期仰卧位,十分容易造成胃以及食管内含菌内容物反流从而吸入呼吸道,由此导致的继发性细菌定植极大地增加了相关性肺炎发生风险。通过目标性监测,发现促使患者采取半卧位最有利病情[6]。同时加强口腔护理,降低口腔细菌定植率。通过目标性监测,发现3次/d口腔护理难以确保口腔清洁度,因此加强口腔护理,用洗必泰溶液每4h擦洗,能很好地维持口腔清洁度。另外要及时更换呼吸机内的冷凝水,防止冷凝水逆流。研究表明痰培养出现的细菌中有84.8%可以在呼吸机的管道内培养出来,冷凝水是相关性肺炎病原菌的重要来源[7]。在日常护理过程中,要及时更换冷凝水,始终使冷凝水集水瓶的位置比气管插管水平低,防止冷凝水逆流进患者气道,从而降低相关性肺炎发生率。手部也是各种细菌比较容易定植的部位,加强手部卫生有助于降低病原菌从手部转移到呼吸道。有研究表明因医护工作者洗手未彻底而造成病原菌定植到呼吸道致病的发生率达32%,所以洗手是最简单也是最经济有效的预防院内感染的措施[8]。
要加强对医护人员进行手部卫生的宣传,在换药车以及治疗车等各处备有速干的手消毒剂,尽量方便医务工作者以及探视家属随时取用,从而加强手部卫生的依从性[9]。此外每天都要对患者的病情进行评估,确定是否可以撤去呼吸机、拔除气管插管,这样在不影响患者呼吸功能恢复的情况下尽量减少插管时间。相关性肺炎发生率以及呼吸机使用时间呈正性相关,呼吸机使用越久,相关性肺炎发生率就越高。呼吸机使用每增加1d,发生相关性肺炎的危险性就增加1%~5%[10]。所以,每天都应根据患者对自主呼吸试验的耐受和上呼吸道状况进行认真细致的评估,评估是否可以撤去呼吸机同时拔管,减少插管时间,降低肺部感染几率。
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【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0546-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护室患者院内获得性感染的主要病因?患者一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及患者的生命?本文通过了解发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的相关因素，并探讨其预防护理措施，认为呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入?胃内容物的误吸?的影响?呼吸机管路的污染?空气和手的污染等是造成VAP的主要原因?
VAP诊断标准
机械通气48小时以上，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或者显示新的炎性病变，肺实变体征和湿性罗音又无其他原因解释，并具有以下表现：①血白细胞>10×109/L或37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；③发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体?以上均符合中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断标准?
导致VAP的相关因素
呼吸道防御机制受损及口咽部位植菌误吸：由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能?另外，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性?聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，引起隐匿性吸入，增加下呼吸道吸入和感染机会?气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，而持续镇静剂的应用进一步抑制支气管的纤毛运动及咳嗽反射，增加发生VAP的可能性?
胃内细菌的逆向定植和胃液碱化：在机械通气患者，胃是口咽部革兰阴性定居菌的主要来源?胃液pH值是影响胃腔定植菌?重症患者尤其是呼吸衰竭患者常使用H2受体阻断剂和抗酸剂，防治消化道应激性溃疡出血，进一步降低胃液酸度，增加细菌定植?正压通气易发生胃肠动力学紊乱，同时腹压增加也易发生胃内容物反流?为提供营养?药物以及处理分泌物等患者常需留置鼻胃管，使贲门防止胃液反流的功能大大减弱，胃管易损伤胃肠括约肌的功能，刺激咽部引起恶心?呕吐，是导致VAP的重要危险因素?
的影响：患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性?平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，行机械通气>7天为附加危险因素?机械通气患者尽管保持适当的气囊内压，同样有发生误吸的危险?当患者持续水平抑卧位时，气管内插管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流?对于危重患者，误吸是普遍存在的现象?
呼吸机管路的污染：在临床工作中，呼吸机管道的更换一直被当作是切断外源性感染的重要途径?在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路，更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性，就可能造成污染?
ICU环境和医护人员的手交叉感染，ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒，进入下呼吸道和肺泡?加之应用机械通气的患者免疫功能多较低下，易发生VAP?机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP?
护理措施
ICU环境管理：预防医源性感染，医务人员严格遵守手消毒制度；呼吸机管道及湿化；对耐药菌感染和多重耐药菌感染的患者应单人单间，预防交叉感染；严格探视陪护制度，应谢绝家属陪护；定时对病房内空气消毒；病室门口放置0.5% 84消毒液浸湿的脚垫，地面每天湿式清扫两遍，并用浸有0.5% 84消毒液的墩布擦拭两次，定时洒少量水?
采取半坐卧位?根据患者病情对符合条件的患者尽可能采取半卧位，即抬高床头30度-45度，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生?同时可以减少回心血量，减轻肺瘀血，同时半卧位可以使膈肌下降，患者肺活量增加，从而减轻心肺负担?①气囊的管理：建立人工气道的患者在机械通气时应将气囊充气，气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素?采取最小漏气技术充气，不会对气管壁及周围组织产生压迫，防止并发症发生?②充分湿化气道：人工气道建立后，上呼吸道就丧失了生理功能，造成呼吸道黏膜干燥，致使纤毛活动减弱或消失，呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，加重肺部感染?需定时湿化气道?③适时吸痰，根据患者需要进行适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少了对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低?
呼吸机管路的管理：呼吸机管路7天更换1次，能有效地降低VAP的发生率?气道通路中的冷凝水勿倒流回雾化湿化器中，应及时清除，防止倒流及误吸?定期更换消毒呼吸机的空气过滤器?传感器和气体滤过管道?复苏囊等?切断寄植感染环节，加强对呼吸管路消毒，缩短机械通气时间，严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键?
口腔护理：据口腔PH值选用口腔清洗液，在做口护前应注意检查气囊充气是否良好，以免误吸?选择口腔局部用药，避免耐药菌株的形成?
加强感染控制的教育?加强对医护人员感染控制的教育是非常必要的，应用为预防CVP护理对策的重要组成部分?
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【关键词】 呼吸机相关性肺炎;危险因素;机械通气;护理
[Abstract] Objective To explore the risk factors and the nursing measures of preventing occurrence of ventilator associated pneumonia(VAP)and then to improve the clinical nursing care.Methods During August 2007 to May 2009，106 patients were treated with mechanical ventilation.A retrospective study was carried out to seek the related risk factors.A comprehensive care was conducted to prevent VAP.Results Of 106 patients，18 cases were diagnosed of VAP，with a rate of 16.98%.8 cases with VAP were dead，with a rate of 44.44%.Conclusion Improving nursing procedures，maintaining respiratory tract clear，strengthening oropharyngeal care，prevention misaspiration and correct suction will reduce incidence of VAP.
[Key words] ventilator associated pneumonia;risk factors;mechanical ventilation;nursing
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h 内发生的肺实质的感染性炎症，是导致死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要医院感染[1]。通过对患者危险因素的调查，并运用护理手段对VAP的发生进行预防和控制，可有效降低其发生率，提高疗效。我们对本院ICU 2007年8月到2009年5月收住的106例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
106例机械通气患者中男62例，女44例，年龄16～75岁，最短机械通气时间2天，最长通气时间31天，平均通气时间12天。基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病52例，脑外伤20例，脑血管意外18例，急性呼吸窘迫综合征6例，其他疾病10例。106例患者中18例发生VAP(16.98%)，其中8例经治疗好转成功脱机(44.44%)，另有8例死亡(44.44%)，1例自动出院。细菌检测显示18例VAP患者共分离出病原菌34株，其中革兰阴性杆菌18株(52.94%)，其次为革兰阳性菌和真菌。
2 发生VAP的危险因素
VAP的发生受多种内源性和医源性因素的影响，我们通过SPSS 11.0统计学软件，对可能导致VAP的相关因素方面进行统计学分析，发现患者的年龄、住院时间、慢性基础疾病、侵入性操作、广谱抗生素的应用情况是导致院内肺炎发生的危险因素，见表1。
3 护理对策
3.1 严格执行无菌操作，做好环境的消毒管理 手表1 发生 VAP的危险因素分析注：P
部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施。不少医务人员的手常有革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，因此，医务人员要严格遵守无菌技术操作规程，在接触患者和操作前后要按六步洗手法洗手或进行手消毒，各患者之间不允许交叉使用特别是呼吸机、膜肺、听诊器等配件，用后做好消毒灭菌工作。同时监护室要严格管理制度，限制探视，病房定时通风换气，保持室温22 ℃～24 ℃，湿度60%～70%，加强对病区和呼吸机管道系统的消毒灭菌，每月监测病室的空气培养菌落数。
3.2 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管路是细菌寄生的重要部位，细菌易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道而导致VAP的发生，因此我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置。管道内的冷凝水为污物，应当及时清除，避免冷凝水向人工气道倒流。在连续使用呼吸机时，呼吸机管道隔天更换消毒一次，同时严格执行无菌操作更换湿化器内的湿化液。每台呼吸机用毕都要做好呼气阀的消毒处理。
3.3 做好口腔护理 口腔护理是减少VAP发生的重要措施。口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径，合理的口腔护理能使常寄菌降至最低限度，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力。口腔护理每天至少2次，根据口腔pH值选用清洗液。pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗，pH值中性时1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。冲洗时必须在气囊与气管壁密封的前提下进行。对长时间机械通气患者，应每周常规进行口腔内分泌物细菌培养，根据培养结果，适当选择口腔局部用药。
3.4 预防误吸和反流 长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食，喂食时采取半卧位，以减少反流，鼻饲时注意应将气囊充气囊压力，必要时补充气体，同时在这期间尽量不要吸痰，可有效减少胃内容物的误吸和反流。
3.5 正确吸痰，保持呼吸道通畅 吸痰是保持气道通畅，预防VAP的关键措施，同时也存在增加感染的潜在危险。因此需要掌握正确吸痰技术和手法。吸痰时注意动作轻柔，吸痰管必须在无负压的情况下轻轻插入气管导管，在保持患者气管导管气囊持续充盈情况下，及时吸引气管内、口腔内、鼻咽部的分泌物，切勿边插边吸引。吸痰管插入至有阻力感觉时后退1~2 cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜。吸痰时先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，避免将口、鼻腔内的细菌带入气管内，引起肺部感染。吸痰必须严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每吸1次，更换1次吸痰管。另外，为保持气道通畅，除了吸痰，还要妥善固定气管插管和及时协助患者翻身拍背、位体引流。
4 讨论
VAP是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因，目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为VAP主要感染途径[2]。我们研究发现气管切开和(或)机械通气的患者，因反复吸痰可使气道黏膜受到刺激和损伤，气道防御功能减弱，有利于细菌生长而发生院内肺炎。其次，广谱抗菌药物的不合理使用，患者的正常菌群受抑制，易发生医院感染。另外，老年患者和昏迷患者以及住院时间的延长也相应增加了肺部的感染机会。重要的是，长时间的机械通气可导致气道防御功能下降，加上插管表面及气囊周围分泌物滞留、误吸增加等因素，导致肺部感染机会增多。
由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关[3，4]，研究发现如呼吸机管路的清洁、医院环境的消毒管理等在VAP的发生中扮演了重要的角色，因此在临床工作中，护理人员应熟练掌握各项操作常规，加强无菌观念，加强ICU病房管理，避免交叉感染。
VAP发生的危险因素多，发病机制复杂，针对感染的几个主要环节进行重点的预防管理，将会对护理工作起到积极的作用。本组病例通过注意医护人员手的清洁、加强环境的消毒管理、呼吸管路的清洗灭菌、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流等，该病的发生率(16.98%)和死亡率(44.44%)低于多数文献报道水平[5-6]，取得了较好的效果。
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呼吸道的防御机制范文5
[关键词] VAP;护理干预;预防
[中图分类号] R47 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)12-12-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭病人,在气管插管和机械通气治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常见的并发症,国内有医院调查,VAP发生率为43.1%[2],死亡率很高约24%～76%[3]。现就近年来VAP的相关因素和护理进展做一综述,旨在寻找有效的、实用的措施来预防、干预VAP的发生。
1 发生VAP的高危因素
1.1 与环境相关的因素
VAP病原菌的来源包括医疗装置和环境,如空气、水、飞沫、排泄物和ICU 病人等。细菌的交叉传播常见于病人与工作人员或与其他病人之间。
1.2与宿主相关的因素
(1)病人某些基础疾病,如慢性肺部疾病、神经外科疾病、呼吸窘迫综合征等;(2)误吸高危因素,包括手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的病人;(3)年龄≥60岁的老年病人。
1.3与药物治疗相关的因素
(1)抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增殖,给VAP 的治疗带来困难;(2)免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损;(3)防治应激性溃疡药物的应用,如使用H-受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4,病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流,即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。
1.4与气管插管机械通气相关的因素
(1)气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能,上呼吸道与外界直接相通,口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出,特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸,是细菌进入下呼吸道的主要途径。(2)气管插管导致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困难会导致鼻窦炎的发生。鼻窦感染分泌物误吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸机管路中冷凝水的污染会导致VAP 的发生,而且是传播院内病原体的细菌存储库。(4)气管导管表面感染的细菌生物膜,引起远端气道栓子的形成、移位、堆积或脱落,可导致VAP反复发生。
2VAP的预防与护理
2.1环境管理
采用屏障式护理预防措施,保持室内空气清洁,最好用空气交换器来更换病室内的空气,并按时紫外线消毒(可每日两次),对病房内的物品如病床、床头柜、呼吸机外壳及其他器械每日2次用1500氯消净擦拭,地面每日3次。减少人员的流动,减少患者外出检查的机会,出入人员换鞋、更衣、带口罩、洗手,减少探视及探视人员,使人员物品及室内空气基本保持单向流动。做好排泄物的处理。将室内空气相对湿度保持在60%～70%,相对温度22～24℃。加强医护人员感染控制的教育,加强对空气、水、飞沫、排泄物、病友交叉等消毒隔离质控管理,加强空气检测及物品检测管理。定期每周1～2次检查空气、湿化器、雾化器、液化水、呼吸机管道、冷凝水及医护人员双手的细菌污染情况及空气细菌检测。按病种或感染的细菌定性给予相对隔离,免疫抑制者应严密隔离单间治疗。
2.2呼吸机的管理
一套呼吸机应一人应用。撤机后行彻底消毒。消毒呼吸机外壳,呼吸机管道48～72h更换消毒[4](包括所有送气回路及测压系统管路以及湿化气罐,雾化吸入器管道应专人使用。24h更换消毒(1600氯消净消毒液浸泡30～60min后,流水冲洗后晾干备用),呼吸机环路是细菌定植的重要部位;一般7d更换一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中细菌培养阳性率高达86.7%,其中84.6%在呼吸机管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶应放在环路的最底部。气道管路中的冷凝水定时倾倒,勿倒流回雾化湿化瓶中,如果在回路中使用加热导丝,可以减少冷凝水的生成。湿化器专人专用,蒸馏水每天更换,终末消毒灭菌,定期更换空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,定期对管道进行监测。因此,加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率[5]。
2.3气道管理
(1)尽量缩短机械通气的时间,做到早脱机早拔管,护理应仔细评估病人的自主呼吸、意识状态、咳痰能力等情况,从而避免或减少再次插管的几率。拔管前应先吸除导管内外的分泌物,包括口腔和鼻腔,气囊上方的分泌物。拔管后密切观察病情,一般禁食12～24h,将胃管留管12～24h,并指导患者发声和进食,注意自己会厌、喉痉挛等并发症。(2)气囊的压力保持在20～25mmHg为宜,可通过POITEX套囊压力测定。3～4h放气囊一次,持续3～5min。(3)密闭式吸痰管优于开放式一次性吸痰管,封闭式吸痰能够有效地避免交叉感染,预防吸痰引起的低氧血症。(4)经鼻插管VAP的发生率高,当必须经鼻插管时应≤8h或早期气管切开。(5)口鼻腔的气管内分泌物应分开吸引,先吸口咽部分泌物,以减少经气管旁侧流入肺;切断外感染源。持续声门下吸引(张希渊等发现如行有效的声门下吸引,VAP的发生率显著低于常规吸引)。(6)选择合适的吸痰管,当采用一次性吸痰管时,插入深度小于人工气道长度,吸痰管的外径不大于气管内导管内径的1/2;成人以10～12号为益,长度为40～50cm。(7)正确有效的气管内吸痰,正确判断吸痰时机,采用非定时性吸痰技术,拍背吸痰,吸引负压使用范围10.6～16kPa(80～120mmHg)严格执行无菌操作,每次吸痰时间不应大于15s。吸痰后高浓度吸氧1～5min,直至心率血压或SAO2恢复到吸氧前水平,痰量过多时必要时间隔3min以上再吸,分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理盐水后再吸,若导管套囊须放气应先行气囊的以外口部分泌物吸引后,换吸痰管再放气囊后的同时,吸引气囊内的分泌物,预防吸痰的并发症。(8)加强呼吸道湿化。一般采用蒸汽加湿湿化,使气道口气体的温度维持在35～75℃,可防止病原菌在温化器中定植和生长,湿化器中的水温应保持在50℃左右,可通过触摸呼吸机管道检测温化气体的温度,温化器中的液体只能用无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,以防形成沉淀;湿化罐内水要恰当,尤其要防止水蒸干。气管内直接滴注生理盐水或蒸馏水,间断注入法,一般每隔20～60分/次,每次为3～5mL,持续滴入法中滴速为4～6滴/min,每日温化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般200～400mL,以分泌物稀薄痰液容易吸出为目标。同时注意保持环境的适宜的温湿度,以充分发挥呼吸道的自然防御功能。
2.4病人管理
重视病人的护理可使VAP的发生率平均降低40%以上,且费用低易实施。(1)根据患者的病情尽可能采用半卧位(30～45°),休克病人中凹卧位(抬高头胸部约20°,抬高下肢约30°),头偏向一侧。(2)定时翻身,叩背,按摩,每1～2小时1次,叩打应由下向上从外向内重点扣击需要引流的部位,每次5min,床垫及床单要平整干燥,四肢主动或被动运动。(3)口腔护理。牙菌斑和咽部上皮细胞黏附的病原菌易进入下呼吸道,故要每日2次为病人用软毛牙刷刷牙,如无法为病人刷牙,应每4小时用海绵棒常规擦拭1次。可用0.5%的碘伏治疗口腔黏膜损伤;过氧化氢可抑制金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希氏菌的生长。20%的碳酸氢钠可保持口腔碱性环境抑制细菌生长[6]。生理盐水能促进黏膜损伤的愈合,根据情况选择适宜的措施。(4)病人卫生,勤更换衣服及被服,洗手,剪指甲,注意多种插入性操作的管理。(5)营养。保持充足的营养,以加强抵抗力。每日摄入的总能量保持在1500～2500kCal。肠内营养优于肠外营养,最好将胃管直接插入幽门下进行肠内营养,以减少内容物反流。(6)加强机体免疫防御功能,积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时,合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。(7)避免胃过度扩张。胃过度扩张有助于胃肠道内细菌的反流,而避免胃过度扩张可减少VAP的发生,近来避免胃过度扩张的方法包括减少抗胆碱能药物和镇静剂的使用,胃内营养后监测胃内残留物容量,使用胃肠动力药和小号胃管小量持续喂养及直接将营养物输注入小肠等。最近对传统胃内给食和小肠内给食进行比较的研究发现,小肠内给食可减少胃食管反流。(8)适当抬高床头。研究表明,水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流吸入的高危因素,而45°半卧位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半卧位是预防VAP的有效措施。(9)控制血糖浓度。血糖浓度与呼吸机相关性肺炎密切相关,血糖浓度高于正常值者,其下呼吸道感染发生率63.6%,明显高于血糖浓度正常者(32.5%)。血糖浓度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于细菌的生长繁殖,因此,机械通气患者控制血糖水平有一定意义。
2.5医务人员的管理
(1)加强医护人员的教育和感染监测,提高医护人员对VAP感染危重性的认识,让他们熟知预防技术及护理对策。对使用呼吸机的患者进行感染控制。应定期做医生、护士手的细菌培养监测。(2)医护在检查每个患者和执行每项操作前均应洗手,穿隔离衣,带手套,在接触不同病人前后应使用含乙醇成分的溶液洗手或更换手套;进出ICU时更换鞋及隔离衣。(3)熟悉呼吸机的特点和性能,观察呼吸机的工作状态,密切观察病情做好评估工作。由于插管和再插管会增加VAP的危险,在给病人做脱机试验时,护士应仔细评估病人的自主呼吸、咳痰能力等,从而避免或减少再次插管的几率。(4)掌握各种药物的作用及副作用,如使用H-R拮抗剂或抗酸剂后胃液PH≥4使病原菌在胃内大量繁殖,当胃内容物反流误吸引起下呼吸道感染等,每班护士都应做好病人的评估及相应的措施,以减少不利影响。(5)积极有效地做好护理工作,注意医疗慎独行为,严格按操作程序操作。对意识清醒的病人做好心理护理。
总之,护理的重点应从患者的利益出发,针对患者接受机械通气治疗方式的不同,做好相应的身心护理,实施全方位的护理措施,使VAP的发生率降低到最低点。
[参考文献]
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[5] 陆连芳,魏朝霞. 呼吸机相关性肺炎病人呼吸机管道细菌污染的观察与护理[J]. 实用护理杂志,2000,16(12):8-9.
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呼吸道的防御机制范文6
【关键词】呼吸道湿化；气管切开；护理
气管切开术是解除呼吸遭梗阻、抢救患者生命的重要措施之一。但气管切开患者上呼吸道的加温加湿功能丧失，若呼吸道湿化不足可使呼吸通的分泌物因水分丧失而变得黏稠，并损害黏膜的柱状上皮细胞，使纤毛运动受阻。同时，患者咳嗽反射受抑制，分泌物潴留在支气管中，可导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染。因此，湿化呼吸道对气管切开患者是十分重要的。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持呼吸道通杨、保持气管道湿润、有效预防肺部感染的作用。现对相关护理方法报道如下。
1呼吸道湿化液及痰液稀释药
1.1生理盐水
生理盐水是最为常见的呼吸道湿化液之一。生理盐水可增加呼吸道腔内水分，稀释痰液，对呼吸道粘膜的刺激性小，.对水肿的呼吸道壁有一定的脱水收敛作用；但其属等渗液体，对痰液的稀释能力较差，通常用于那些痰液较稀薄的患者。单纯用生理盐水进行呼吸道湿化可稀释痰液，使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致二重感染。但有文献报道，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进人支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
1.2碳酸氮钠
氢氧化钠，碱性，有皂化功能。用1.25%碳酸氢钠对患者进行呼吸过冲洗，呼吸道局部
形成弱碱性环境，可使痰痴软化，黏痰变薄。同时，1.25%碳酸氮钠对G-杆菌有较为理想的清除作用，有利于防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，可促进肺部感染发生率的下降。因此，采用1.25%碳酸极钠对患者进行呼吸道湿化有利于预防肺部感染的发生。
1.3无菌蒸馏水
有研究表明无菌蒸馏水进行呼吸道湿化较少引起刺激性咳嗽。不易引起痰痂、痰栓，因而痰液较稀薄，重复吸引次数减少，也降低了呼吸道黏膜损伤的危险。无蒸蒸馏水属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道的刺激大一些，用于痰液黏稠且多的患者。无菌蒸馏水因其不含杂质，水分蒸发后不形响呼吸道渗透压，有利于维持黏膜表面上皮细胞的完整性与防御功能，被广泛应用于呼吸机常规湿化。但由于呼吸机的很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握呼吸道内气体是否达到所需标准。若澡化器温度过高，可引起呼吸道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和呼吸道狭窄。
2抗炎、抑苗药物
2.1抗生素
庆大霉素主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部易染。将庆大霉素作为气管切开内滴药物，性能稳定，方法简单。丁胺卡那霉素抗菌谱与庆大霉素相似，耐酶性较强，对其他氨基糖苷类耐药的菌株，对本品还常呈敏感。生理盐水250 ml加丁胺卡那霉素0. 1-0. 2 g，24 h氧气持续雾化吸人，能有效地预防绿脓杆菌引起的下呼吸道感染。据相关研究在传统的气管切开术后用庆大霉素加人α-糜蛋白酶雾化吸人预防细菌感染、减少痰痂的基础上，采用制酶菌素、庆大霉素加α-糜蛋白酶交替雾化吸人的新方法，有效降低了气管切开患者真菌感染。
2.2地塞米松
地塞米松可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制了其对黏蛋白合成分泌的刺激作用，并能与转录因子结合，使之失活，从而抑制其对炎性基因表达的激活作用，具有较强的抗感染作用。
3呼吸道湿化的几种方法
3.1常规法
3.1.1超声雾化法
超声雾化法是利用超声雾化发生器或超声雾化机，将生理盐水以及药物雾化成直径0.5--1.0μm的雾滴，有较高的穿透性，能随患者呼吸吸人，达到终末细支气管的肺泡，从而达到湿化和药物治疗的目的。
3.1.2间歇气管内滴药法
即直接向气管内滴（注）入生理盐水或蒸馏水。间断注入，一般每隔20-60min l次或在吸痰时注入，每次为3-5 ml。持续滴注方法为将安装好的输液装置挂在床旁，用头皮针直接穿刺进入气管导管或将输液器直接联接在导管，其滴速为每分钟4-6滴。每日湿化液总需要量需根据病情和痰液黏稠度调整，一般在200-400m1，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。
3.2呼吸道灌洗法
此方法也称“呼吸道清扫”，能够祠激气管，稀释细小气痰液.使痰液易于吸出。从导管口注人呼吸道湿化液5-15 ml.保留15s，吸出，每日不超过4次，每次灌注不超过20 ml。
3.3持续给药法
持续给药法由于每滴湿化液量少，对呼吸道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持续给药符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，使呼吸道始终处于一种湿化状态。
4呼吸道湿化液应用中存在的问题
4.1呼吸道湿化过度或温度不适
湿化器温度过高，可引起呼吸道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和呼吸道狭窄。如果吸人的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于水分蒸发消耗热量导致体温下降，体液负荷增加，黏膜纤毛的清除功能减退，黏液量超过黏膜纤毛的清除能力而淤积在呼吸道内。故湿化过程要根据痰液的黏稠度来确定气管内滴药的量及间隔时间。
4.2二重感染、细菌耐药问题
气管切开后，上呼吸道天然防御屏障消失，大量广谱高效抗生素的应用使正常菌群失调，而耐药菌易于繁殖。大量激素的应用，使机体的防御抵抗能力下降，导致真茵感染。局部应用抗生素可使药物在局部达到较高浓度，对一些有明显肺部病变可能有较好的疗效。但长期应用抗生素细菌耐药性又成为一个棘手的问题。
4.3黏膜损伤
药物的毒性作用，以及呼吸道直接、间接的炎症反应或免疫反应都能对气管黏膜造成损害，使纤毛脱落或降低其功能，从而削弱纤毛上皮系统的黏液纤毛清除功能。纤毛系统受损后排痰困难，可增加套管阻吸塞的危险性，从而延长拔管时间。因此，应科学配制呼吸道湿化液，以避免气管黏膜损伤，缩短患者的康复期。
总之，应根据患者实际病情，选择合适的湿化液和湿化方式，以达到最佳湿化效果，使患者早目康复，预后改善，提高患者的生活质量。
【参考文献】
