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急诊医学科和急诊科的区别范文1
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
急诊医学科和急诊科的区别范文2
关键词：床旁超声 重症医学 诊断
中图分类号：R730.41 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-128-01
床旁超声被急危重医生称为“看得见的听诊器” [1]，正逐步走入重症疾病的诊断和监测中，在急危重症诊断治疗监测检查等各方面发挥重要作用。本文回顾2008年3月―2013年3月我院重症医学科住院患者126例行床旁超声应用情况及提供的信息对治疗决策的影响及临床效果，并结合相关文献，探讨床旁超声检查在危重症患者诊断治疗中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ：126例患者均为我院重症医学科2011年3月―2013年3月期间住院患者。其中男79例，女47例，年龄12～85岁，平均47岁。急性心肌梗死48例，主动脉夹层7例，肺栓塞8例，心包积液12例，胸腹腔积液118例，内脏损伤61例，急性胰腺炎12例，胎儿监测3例。所选病例均由超声医学科医师行床边超声检查，并在行超声检查后24小时内86例完成了X线及CT检查，68例行穿刺治疗。
1.2仪器与方法 ：应用机器为mylab70xvg彩色多普勒，由我院超声医学科医师完成，病人按检查要求采取不同。
2 结果
本组126例超声诊断与临床诊断相符115例次，占91.27%，其中纠正了13例临床经验判断错误，占10.32%，明显提高了诊断准确率，漏诊误诊8例，占6.35%。本组126例，并在行超声检查24小时内86例完成了X线及CT检查，68例行穿刺治疗。漏诊2例次，原因为气胸量极少；诊断胸腹腔积液（血）118例次，漏诊3例次，均为少量血胸，误诊3例，2例误诊为主动脉夹层，1例误诊为疝气。
3 讨论
急危重医师一直在寻求一种快速的、有效的床旁检查手段以及时对患者的病情作出正确的评估和处理。而随着床旁超声诊断在时间和空间上的延伸，能满足全身大部分脏器评估的要求，越来越受到临床重视，美国急诊医师于2011年发表专门指南，正式将急诊超声检查列为急诊科医生必须掌握的技能，可见其重要性【2】。其临床应用价值有：1、急诊床旁超声检查应用范围广，诊断符合率高，尤其在急性疾病和创伤救治方面有着不可替代的重要作用，本组126例心血管及腹部急危重患者均及时行超声检查，超声和临床诊断符合115例，符合率91.27%。2、急诊床旁检查缩短了患者候诊时间，减少患者搬动，并可与临时检查、复苏、或其他诊疗措施同时进行，不耽误抢救过程，为危重患者抢救赢得了时间。主动脉夹层发病急骤，病情凶险，能及时诊断和干预对决定患者生命至关重要，本组7例主动脉夹层均以胸痛收治，急诊床旁超声检查显示增宽的主动脉腔内有撕裂内膜随心动周期而搏动，确定撕裂部位、范围、识别内膜口内有无血栓，7例均及时手术，抢救成功。3、中心静脉穿刺在超声引导下会更容易更安全。急诊床旁超声检查与常规的超声检查有很大区别，主要是针对创伤的重点检查（FAST），重点判断有无胸腹腔出血、有无心脏填塞，FAST检查至少4个切面，1、右上腹：重点是胸膜内范围、膈下间隙、肝肾隐窝以及肾脏下方。2：左上腹：即胸膜区、膈下间隙区、脾肾区以及肾脏下端区。3：肋下或剑突下，显示心包。4：持股上切面，显示膀胱后或子宫后液体【3】。尽管床旁超声检查有多优点，但也有其局限性，1、图像质量易受环境、仪器及患者配合干扰等因素影响。2、床旁超声检查范围广，患者病情复杂，操作者技术经验也会影响检查结果，本组误诊2例，1例将血管壁间血肿误诊为主动脉夹层，1例将脓肿误诊为疝气。建议在患者病情允许情况下，根据需要及时完善X线及CT检查非常必要，当然超声医师应结合临床病情特点，加强责任心，多切面探查，密切结合临床，减少漏诊误诊率。
参考文献：
[1 ]张茂. 急危重医师“看得见的听诊器”――床旁超声应用进展（J）.中华医学会急诊医学第十二次年会.重庆：2008：6S-03.
急诊医学科和急诊科的区别范文3
目的：探讨与急性有机磷农药中毒所致呼吸衰竭相关的临床因素，寻找防治呼吸衰竭的有效措施。方法：收集2009至2012年有机磷农药中毒患者的病例资料，依据血气分析结果分为呼吸衰竭组（A组）和非呼吸衰竭组（B组），采用回顾性分析病例对照研究，对患者性别、年龄、中毒农药类型、中毒途径、洗胃时间、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间首先进行独立样本t检验分析，对差异有统计学显著性的指标再进行多因素Logistic回归分析。结果：144例患者中，有36例发生呼吸衰竭，呼吸衰竭发生率25%， t检验分析提示中毒农药类型、中毒途径、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间这5项因素差异有统计学显著性；再将以上因素进行二项分类Logistic回归进行多因素分析，结果提示中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间是有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素。 结论：中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间是有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素，早期对这些因素进行评估，预测呼吸衰竭发生的概率，及时积极治疗，对降低呼吸衰竭的发生率，提高有机磷农药中毒的抢救质量有重要意义。
关键词： 有机磷；中毒；呼吸衰竭；多因素分析
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0257-02
有机磷农药中毒是急诊科收治中毒病例中常见的类型，发病急，病情进展迅速，抢救不及时极易出现呼吸衰竭，甚至死亡。有研究表明，发展中国家有机磷农药中毒患者有24%的比例发生呼吸衰竭需要机械通气，而其中51%的病例会死亡[1]。因此我们必须对有机磷农药中毒导致的呼吸衰竭引起足够的重视。本文以我院2009年～2012年收治的144例有机磷中毒患者为研究对象，研究有机磷农药中毒呼吸衰竭的危险因素，为此类患者早期预后评估和临床诊疗决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2009年1月～2012年12月本院收治的急性有机磷农药中毒患者共144例，男62例（占43.1%），女82例（占56.9%），年龄14～86岁，平均（43.6±16.6）岁。根据是否发生呼吸衰竭分为呼吸衰竭组（A组）和非呼吸衰竭组（B组）。其中A组36例，男性13例，女性23例，平均年龄52.6±21.6岁；B组108例，男性49例，女性59例，平均年龄47.2±17.16岁。
1.2 方法：采用回顾性分析病例对照研究，对相关参数进行赋值：性别（1-男、2-女）、年龄、服毒种类（1-敌敌畏、2-乐果、3-甲胺磷、4-敌百虫、5-辛硫磷、6-特丁磷、7-其它）、中毒途径（1-口服、2-经皮肤）、初次洗胃时间、初次血浆胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数进行APACHE Ⅱ评分、阿托品化时间。将所得数据建立数据库。
1.3 统计学处理：将性别、年龄、农药类型、中毒途径、初次洗胃时间、初次胆碱酯酶活性、阿托品化时间、APACHE Ⅱ评分等8项指标采用SPSS19.0软件进行统计分析，先通过独立样本t检验进行单因素分析，以α=0.05为显著性水准。然后以有机磷中毒患者是否合并呼吸衰竭为因变量，上述8个观察指标中单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量，采用二项分类Logistic回归进行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10为显著性水准。
2 结果
纳入研究的144例病例中，经口服中毒者125例（86.8%），经皮肤粘膜吸收中毒者19例（13.2%）。36例发生呼吸衰竭，呼吸衰竭发生率25%；4例经抢救无效死亡，死亡率2.8%。单因素t检验结果见表1，性别、年龄初次洗胃时间三项参数经过统计学分析提示差异没有显著性，不进行多因素Logistic回归分析。其余5项差异有统计学显著性的指标进行二项分类Logistic回归分析，结果见表2。结果提示中毒农药类型、初次胆碱酯酶活性、患者第一个24 h内最差的生理参数的APACHE Ⅱ评分和阿托品化时间4项参数和呼吸衰竭相关，按照Exp （B）从大到小进行排序，依次是阿托品化时间、APACHE Ⅱ评分、初次胆碱酯酶活性、中毒农药类型。
3 讨论
急性有机磷农药通过抑制体内的胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱能力，引起体内生理效应部位的乙酰胆碱大量蓄积，使胆碱能神经先兴奋后衰竭，严重者死于呼吸衰竭，是有机磷农药中毒抢救失败的最主要原因。有机磷农药中毒呼吸衰竭的具体机制比较复杂，其早期可以导致中枢型呼吸衰竭合并外周型呼吸衰竭，而晚期则以外周型呼吸衰竭为主[1]。
从表1和表2的数据分析可以看出，不同类型的有机磷农药中毒呼吸衰竭发生率差异有统计学意义（P=0.002），多因素回归分析Sig=0.013，Exp （B）=0.686，提示有机磷农药类型和呼吸衰竭相关。以上144例中毒病例中，呼吸衰竭36例，呼吸衰竭发生率25%；其中敌敌畏中毒22例，呼吸衰竭10例，敌敌畏中毒呼吸衰竭发生率45.5%；乐果中毒27例，呼吸衰竭12例，呼吸衰竭发生率44.4%；其他农药类型中毒95例，呼吸衰竭14例，呼吸衰竭发生率14.7%。以上各个农药类型呼吸衰竭发生率进行卡方检验，χ2=15.693，P=0.001，也提示各个农药类型呼吸衰竭发生率差异具有统计学意义。出现这种现象可能跟各种类型有机磷农药具有其自身特点的毒性有关。
敌敌畏按照半数致死量属于高毒类有机磷农药，对胆碱酯酶的抑制作用很强，易导致胆碱能危象，而且其还可以直接抑制呼吸中枢引起呼吸骤停[2]，这可能是敌敌畏中毒呼吸衰竭发生率高的原因。而乐果按照半数致死量只是属于中度毒类，但其容易导致中间综合症[3]，而且乐果抑制胆碱酯酶后对复能剂的治疗反应较差[4]，老化的胆碱酯酶很难重新活化，除此之外乐果还可以直接阻滞于突触后膜烟碱样乙酰胆碱受体离子通道[5]，导致呼吸肌无力，这些可能是其较易引起呼吸衰竭的重要原因。其他类型的有机磷农药，部分毒性和敌敌畏相仿甚至更强，比如甲胺磷等，但是呼吸衰竭的发生率反而相对敌敌畏和乐果低，具体原因不是很明确。也有一部分农药类型因为纳入研究的例数少，统计数据不能很准确反应其毒性。以上分析提示不同的有机磷农药毒性个体差异甚大，有研究甚至建议把不同类型的有机磷农药看作相对独立的毒物进行区别对待[6]。由此可见，在临床上我们对这些容易引起呼吸衰竭的农药类型应该给予高度重视，积极救治，预防呼吸衰竭。
从表1的数据看出，呼吸衰竭组胆碱酯酶活性明显低于非呼吸衰竭组，差异具有统计学意义（P=0.000），多因素回归分析显示Sig=0.006，Exp （B）=0.999，提示初次胆碱酯酶活性和呼吸衰竭相关，胆碱酯酶活性越低，呼吸衰竭发生率越高，这和国内相关研究结论一致[7]。再将本组病例分为胆碱酯酶活性低于30%组和活性高于30%组两组，胆碱酯酶活性低于30%的有77例，呼吸衰竭32例，呼吸衰竭发生率41.6%；胆碱酯酶活性高于30%有67例，呼吸衰竭4例，呼吸衰竭发生率8.9%，两组数据进行卡方检验，χ2=144，P=0.000，可以看出，初次胆碱酯酶活性低于30%的患者呼吸衰竭发生率明显高于胆碱酯酶活性较高病例。胆碱酯酶的生理功能是水解乙酰胆碱，维持胆碱能神经的传导功能。有机磷农药分子抑制胆碱酯酶后，乙酰胆碱堆积，引起相应的症状。胆碱酯酶活性越低，乙酰胆碱堆积越严重，出现不同程度的支气管平滑肌痉挛，腺体分泌明显增加，甚至肺水肿，呼吸肌无力，呼吸中枢抑制等，严重到一定程度后出现呼吸衰竭。因此，临床上对初次胆碱酯酶活性较低尤其是活性低于30%的患者必须加倍注意防治呼吸衰竭的发生，做好监护，及时复查血气分析，及早发现呼吸衰竭并进行抢救。目前提高胆碱酯酶活性的手段主要是合理使用复能剂。
从以上数据可以看出，呼吸衰竭组和非呼吸衰竭组阿托品化时间卡方分析P=0.0，06，差异有统计学意义，回归分析Sig=0.023，提示该项指标和呼吸衰竭相关，是呼吸衰竭的危险因素，阿托品化时间越长，呼吸衰竭发生率越高。这可能是因为阿托品化时间长，患者症状消失的也相对慢，气道分泌物清除较慢，呼吸肌功能恢复的也不理想，导致通气功能和换气功能障碍的时间延长，呼吸衰竭的风险也相应增加。而阿托品化时间的长短又跟以下几个因素有关：中毒程度的轻重，阿托品的使用方法和剂量，个体差异等。故而，按照治疗原则，使用适量的阿托品，尽快达到阿托品化，缓解患者的毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制，是有机磷中毒特别是重度中毒的救治关键[8]，因此在临床上我们应该尽量缩短阿托品化的时间，以降低呼吸衰竭的风险。但是应该值得我们注意的是，初始阿托品化的时间和需要的剂量个体差异较大[9]，我们在临床上应用阿托品时要非常谨慎，把握好阿托品化的指征，在缩短阿托品化时间的同时避免阿托品过量。
本组研究结果显示，呼吸衰竭组APACHE Ⅱ评分均值是14.47，非呼吸衰竭组APACHE Ⅱ评分均值是11.84，卡方分析P=0.000，差异有统计学显著性，多因素回归分析Sig=0.000，APACHE Ⅱ评分和呼吸衰竭发生率相关，APACHE Ⅱ评分越高，呼吸衰竭风险越大。APACHE Ⅱ评分是一种对患者病情危重程度和死亡风险进行评估的一种定量化方法。有研究表明，APACHE Ⅱ评分也适用于对各类毒物引起的中毒进行科学的严重度评估和预后判断[10]。早期对有机磷农药中毒患者进行APACHE Ⅱ评分，有助于我们早期量化评估病情，对可能发生呼吸衰竭的风险进行预测和提前干预，对降低呼吸衰竭的发生率具有重要意义，是一种值得深入探讨的中毒评估方法。
综上所述，中毒农药类型、胆碱酯酶活性、阿托品化时间以及APACHE Ⅱ评分是有机磷农药中毒呼吸衰竭的相关危险因素。我们临床上应当对这些项指标进行及时评估，早期对患者进行APACHE Ⅱ评分，重视敌敌畏和乐果等高危农药中毒，合理使用阿托品和复能剂，缩短阿托品化时间，尽快提高胆碱酯酶活性，对降低有机磷农药中毒呼吸衰竭的发生率，提高救治质量有重要意义。
参考文献
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