发医学论文范文1
中国古代的神农尝百草（《淮南子•修务训》）使人们认识到某些植物的汤液对疾病有治疗作用。这便是人类医学科学的开端——中药的重要起源。从中国的商代以后汤液成为中药的主要剂型。然而，草药虽然能够治病，但并不能延长人的寿命。而封建王朝的最高统治者——皇希望长生不老，永远处于统治地位。因此，自战国以来，在中国历代皇帝的支持下，便产生了一个长期繁荣不衰的职业——炼丹。起源于道家学派的炼丹家相信，只有自身不腐败的药物才能使人长生不老，青春永驻。当时，人们所用的草药当然做不到这一点，惟有金石能充当这一角色。
我国晋代著名的道教学者、炼丹家和医药学家葛洪（公元284～354年）所著的《抱扑子•内篇》金丹卷中就明确记载：草木之药“煮之则烂，埋之则腐”，而“丹砂烧之成水银，积变又还成丹砂”。这就是说，用中草药炼丹是不行的，因为它们容易腐烂。而朱砂加热后可变成水银和硫磺，反过来水银与硫磺在冷却的条件之下又可转变为朱砂。因此，服用朱砂炼制的丹药，人的生命就像朱砂与水银能互变那样，往返循环，生生不息。并把丹砂（HgS）称为长生不老药的极品。这是丹砂与水银、硫磺进行可逆化学反应的最早的明确记录。这一反应也是我们日常生活中的化学。例如：当水银温度计打碎了之后，洒落在地面的水银容易蒸发，而以蒸汽的形式被人所呼吸，从而引起汞中毒。在这种情况下，我们通常的做法是在水银上面撒一些硫磺，使之变为HgS，而HgS在常温下是没有挥发性的。有“药王”之称的唐代著名医学家孙思邈（公元581～682年）也是一位非常著名的炼丹大师。他在炼丹过程中发现了黑火药，在其著作《伏硫磺法》中记载了黑火药的配方：两份硝石+三份碳+一分硫。这三种物质一旦发生化学反应，就在短时间内产生大量的气体，从而产生爆炸。这就是我国古代的四大发明之一。这一技术直到公元8世纪才传到阿拉伯。阿拉伯人把硝石称为“中国雪”，而波斯人（今伊朗人）则称其为“中国盐”。虽然炼丹家们寻找长生不老药的梦想最终破灭，但却在炼丹的过程中创造了很多有趣的新方法和新物质，例如淮南王刘安在组织其门客炼丹过程中偶然发现了豆腐，而被称为豆腐的鼻祖，也把自己造就成了化学家。正因为如此，英国自然科技史专家李约瑟（1994年当选为中国科学院外籍院士），根据中国古代在炼丹术等方面的成就，在其著作《中国科学技术史》中提出了“医药化学源于中国”的论断，认为“整个化学的最重要的根源之一，是地地道道从中国传出去的”。到了16世纪初，药物化学家的奠基者、瑞士科学家巴拉塞尔士首先把矿物质作为药物使用，提出化学的目的是制造药剂。他认为有病就是缺盐、水银和硫磺这三种要素之一（分别比作为肉体、灵魂、精神）。为了治病就要服用所缺的要素。而为了获得能够治疗疾病的药物，必然要进行化学实验，因此，在这些实验过程中，人们便发现了硝酸、盐酸、硫酸、氨和矾等化合物，也产生了元素、化合物、化学试剂等概念，从而推动了化学的发展。
2化学的发展对医学所做的贡献
巴拉塞尔士作为医学的改革者，极力反对伽仑及阿维森纳的学说，并引导人们注意到化学对医学及药学的莫大用处。他的这种主张随着科学的不断发展而逐渐被证实。随着唯物主义哲学和化学的发展，人们坚信能够治病的这些植物中肯定存在着内在的物质基础。结果在19世纪初，化学家们从药用植物中寻找到了具有药用价值的小分子有机化合物。例如：1763年，爱德华•斯通（EdwardStone）在伦敦皇家学会宣读了题为“关于柳树皮治愈寒颤病成功的报告”。1828年，法国药剂师亨利•勒鲁克斯（HenriLeroux）与意大利化学家拉斐尔•皮里亚（RaffaelePiria）利用化学手段从柳树皮中提纯出了其有效成分水杨酸，化学名是邻羟基苯甲酸。1860年，德国拜尔公司化学家赫尔曼•科尔贝（HermanKolbe）成功实现了水杨酸的人工合成。但是水杨酸对口腔、食道和胃壁的黏膜有严重的刺激作用，从而使其在医学应用中受到了严重限制。为了解决这一问题，化学家们首先想到的是将其改为酸性较小的钠盐（水杨酸钠），这虽然减小了其刺激性，但却具有令人不愉快的甜味，导致大多数患者不愿意服用。到了1893年，德国Bayer公司的化学家费利克斯•霍夫曼（FelixHoffmann）对水杨酸进行了改造，制成了乙酰水杨酸。水杨酸与乙酰水杨酸具有相同的医学性质，但后者却没有令人不愉快的味道和对黏膜的高度刺激性，这就是“万灵药”阿司匹林。这个例子说明人们已经可以用化学的方法去改变天然产物的结构，使之成为更为理想的药物。1928年，英国细菌学教授弗莱明发现了人类第一个抗生素药物青霉素。虽然弗莱明发现了青霉素，但是青霉素培养液中所含青霉素的量太少，加上他化学底子比较薄弱，一直没法找到富集浓缩青霉素的技术，很难从中提取足够的数量供临床研究使用。因此，弗莱明只好暂时停止了对青霉素的培养和研究工作。
直到1935年，澳洲药理学家弗洛里和侨居英国的德国生物化学家钱恩合作解决了青霉素的富集、浓缩这个技术问题，才使得青霉素真正成为服务于人类的良药。青霉素的大量生产挽救了千百万患有肺炎、梅毒、猩红热等疾病的患者的生命。青霉素的发现被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第三个重大发明。正是因为弗莱明、弗洛里和钱恩对改善人类健康和延长人类寿命所做出的突出贡献，他们三人共同分享了1945年的诺贝尔生理学和医学奖。同样，我国的科学家们在推动医药学的发展和改善人类的健康方面也做出了重要的贡献。2011年，我国药理学家屠呦呦教授获得了仅次于诺贝尔奖的世界级大奖——美国拉斯克－狄贝基临床医学研究奖（LaskerDeBakeyClinicalMedicalResearchAward），以表彰她在青蒿素（Artemisinin）的发现及将其应用于治疗疟疾方面所做出的杰出贡献。这一医学发展史上的重大发现，每年在全世界，挽救了数以百万计疟疾患者的生命。这是迄今为止中国生物医学界获得的世界级最高奖项。青蒿作为药物使用，首次记载于《五十二病方》（公元前168年左右）中，这本书出土于马王堆三号汉墓。书中详细描述了如何用青蒿来舒缓痔疮。在公元340年间东晋医药学家葛洪在其著作《肘后备急方》中，明确记载了青蒿能够治疗疟疾：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”屠教授正是根据这一段文字记载受的启发，改变了传统的提取方法，在经过190多次的失败之后，于1972年11月8日从青蒿中获得了其有效成分——青蒿素的单体。1973年，作为其结构研究的一部分，屠呦呦对青蒿素的结构进行修饰，得到了双氢青蒿素，其药效比青蒿素高10倍。双氢青蒿素的合成奠定了合成其他衍生药物的基础。1984年初，上海有机所周维善院士课题组实现了对青蒿素的人工全合成。另外一个极为重要的例子就是哈尔滨医科大学第一附属医院中医科张亭栋教授发现As2O3可以治疗M3型白血病的原创性研究。他从民间中医中得到一个秘方：砒霜、轻粉（HgCl）和蟾蜍可用于治疗淋巴结核和癌症。而张亭栋将这个配方主要用于治疗白血病的研究，并分别检测这三种药物在治疗中的作用。通过研究，他发现其有效成分为As2O3，并于1973年在《黑龙江医药》上发表了As2O3用于治疗白血病的开创性论文[4]。1979年，他们在《黑龙江医药》上再次，明确指出As2O3对M3型白血病效果最好，从而清晰地奠定了人类今天的认识：As2O3可以治疗白血病，特别是M3型白血病[5]。1998年美国康奈尔医学院的Soignet教授将张亭栋的研究结果用于临床治疗并将其治疗结果和可能的作用机制发表于世界最权威之一的医学杂志《新英格兰医学杂志》，从而导致了国际医学界广泛接受As2O3对M3型白血病的治疗作用。而且相关药品已经通过美国FDA批准正式上市。
此外，医药史上具有里程碑意义的药物还有很多。例如1908年德国科学家埃尔利希课题组从合成的上千种含砷化合物中筛选出能够用于治疗梅毒的化学药物——砷凡纳明，从而开启了化学合成药物治疗的时代；1911年，波兰化学家CasmirFank在谷物中发现了维生素B1，并且发现缺乏维生素B1会患脚气病，随后新的维生素被不断地分离纯化并进行了结构的鉴定，使人们认识到维生素缺乏与疾病的关系；1932年德国生物化学家多马克发现的第一个磺胺类抗菌药——百浪多息；1963年美国化学家瓦尼（M.C.Wani）和沃尔（MonreE.Wall）从红豆杉中分离到了抗癌活性成分——紫杉醇（taxol）等等，这些重要药物的发现无不与化学的分离和确定结构的技术有关，见证了化学对医学的深远影响和重大作用。化学手段已经成为医学研究的一个非常重要的技术支撑。如可以用先进的化学手段来测定基因的结构、基因的序列，还可以利用化学手段去改变基因的结构，在基因上连接一个小分子或通过基因的对接来改良基因、甚至创造出新的基因。例如我们现在所见的一些转基因的食品——大豆和玉米等都是通过基因的改变来实现的。这些成就将为人类抵抗遗传性疾病及恶性肿瘤等现阶段无法治疗的疾病提供一种可能的方法。生命过程是无数化学变化的综合体现。尽管关于生命起源的学说很多，但是得到现在科学实验强有力支持的就只有“化学进化学说”，即生命是化学反应的产物。1952年，美国科学家StanleyMiller在实验室中模拟原始地球的大气成分和电闪雷鸣的自然环境，将甲烷、氨气、氢气、水蒸气等置于密闭的容器中，进行持续一周的活化放电，得到了氨基酸——这一组成生命不可缺少的蛋白质原料。而且在1965年9月17日，以钮经义为首的我国科学家用无生命的简单有机化合物合成了具有生命活性的结晶牛胰岛素，这一成果为人类做出了划时代的贡献。这些研究结果为生命起源的化学进化学说提供了有力的实验支持。美国著名的有机化学家，哈佛大学E.J.Corry教授（1990年诺贝尔奖获得者）曾经预言：“21世纪，化学将涵盖医学与化学之间的任一事情。”这一预言很快就被美国斯坦福大学医学院医学教授科恩伯格所证实，科恩伯格于2001年首次在分子水平上展示了真核的转录过程，并因此荣获了2006年诺贝尔化学奖。这里我们应该要特别注意的是，科恩伯格是位医学教授，但他却荣获了化学奖。
3化学对医学贡献的未来展望
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大部分专家对骨骼、椎间盘、神经在疼痛学中的作用清晰明了，但往往忽略肌肉，忽略肌筋膜的MTrP。对慢性疼痛的重新审视，转变对疼痛诊断的思维，是浮针疗法对疼痛医学的一个重要启示。浮针疗法借用了MTrP的概念和诊断，却没有采用西方的疗法。自从20世纪30年代，借助当时解剖、生理学的发展以及X线摄片和椎管造影等检查技术，在客观上证实了椎管内椎间盘突出物的存在，神经根受机械性压迫引起疼痛的理论引起国际上的普遍重视，并处于独尊的地位，且被写入医学教科书。于是，对于慢性疼痛，骨科医生、疼痛科医生、伤科医生唯影像学资料为尊，认为增生的骨质、变形的关节、突出的髓核等是疼痛问题的关键。在机械压迫学的理论指导下，目前治疗慢性疼痛多采取越来越精确定位的神经阻滞、各种各样的开放性手术方式和不同方式的微创介入疗法等，可是，事实上对付慢性疼痛还是力不从心。且不说术后并发症，也不说术后失败综合征，术后疼痛依旧复发已足以让我们这些唯影像学马首是瞻的学者和专家们困惑了。20世纪60年代，随着宣蛰人“软组织无菌性炎症”学说的提出，人们开始重视肌肉、肌腱等软组织病变在疼痛中的作用。宣蛰人认为软组织无菌性炎症是疼痛的主角，并提出软组织病变遵循“疼痛－痉挛－疼痛”恶性循环的理论［5］。在此理论的基础上，出现了相应的治疗方法，如密集型银质针、痛点加强刺激按摩、小针刀等，另外，局部封闭也是基于无菌性炎性反应理论。虽然，以上方法均有疗效，且也是目前治疗疼痛的主要保守治疗方法，但是除考虑它们的风险因素外，其疗效也很局限，仍然回避不了复发的问题。不能说治疗方法的有效就可以断言方法所基于的理论是正确的。宣蛰人的“疼痛－痉挛－疼痛”在理论上缺少实验的支持，也违反生理学的观点：肌肉的疼痛是倾向于抑制而不是促进相同肌肉的收缩活动［6］。所以说宣蛰人的治疗方法有效，但其理论尚值得推敲。
2皮下进针扫散可疏松结缔组织
明确MTrP后，用一次性浮针，针尖对准MTrP，在MTrP周围进针（根据情况可近可远，大范围、多痛点的宜远，小范围的宜近），在皮下组织左右摆动针体，即进行扫散动作，这就是浮针最基本的操作。浮针的进针和扫散仅局限于皮下疏松结缔组织。疏松结缔组织和针体扫散运动所产生的机械力（机械负荷）的耦合（coupling），在浮针疗法中起着决定性的作用［7］。2001年美国Vermont大学Langevin等［8］通过对传统针灸针刺手法后各层组织形态学变化的研究，发现针刺后改变最大的不是表皮、真皮，也不是肌层，而是皮下疏松结缔组织。皮下疏松结缔组织是浮针疗法获效的特殊结构和物质基础。疏松结缔组织中的基质在生命期间处于一种胆甾相的状态［9］，胆甾相液晶体的晶体具有压电效应和反压电效应。液晶也许是唯一仅用很小的、多种物理方式的刺激即可引起它相应的物理状态改变的物质［10］。当浮针扫散运动时，机械力可导致液晶状态的疏松结缔组织的空间构型改变，由于压电效应，释放出生物电。疏松结缔组织同时具有良好的半导体导电性能，能够高效率地传导生物电。当生物电传达到病变组织时，产生反压电效应，改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，从而迅速缓解病痛［11］。结缔组织传递机械讯号以音速传输，约等于720mph／1100kph的速度（时速1100km／h），比神经系统快3倍。因此与一般认知相反，结缔组织传导讯息的速度较神经系统更快［12］。“事实上，所有的治疗形式———针刺、对抗疗法、按摩脊柱法、整骨术、外科疗法、健身等，在治疗中都是通过结缔组织来实现”［13］。
3浮针产生的再灌注活动可改善血液循环
再灌注活动是在多年的浮针疗法实践中总结提炼出来的概念。在大量的浮针疗法临床实践中发现，如果单纯进行右手的扫散手法，浮针疗法虽然常常有效，但如果在右手行扫散手法的同时，用左手配合患者局部肢体的活动，可以提高浮针的疗效。这种现象的发现使得浮针发明人符仲华博士提出了“再灌注活动”这一新概念［11］。再灌注活动是根据血液再灌注的观念提出来的，指通过采用和缓、有针对性的外力或者患者自己的力量，持续地重复地舒张和收缩局部肌肉或者相关联的肌肉，使得局部肌肉或者相关关节的血液充盈，改善微循环，帮助身体缺血的组织恢复到正常状态。黄龙祥教授通过对近半个多世纪以来疼痛诊疗的针灸文献的分析，将所有治疗疼痛的新兴疗法进行比较，总结出两条规律：一是皮下浅刺、多向透刺；二是患者的主动被动运动［15］。可见治疗中主动和被动运动的疗效已被大量临床实践所证实。医学英文中，与这些运动最相近的提法是牵拉（streching）。在西方MTrP的治疗中，牵拉是个重要组成部分。牵拉拉长了MTrP的收缩结节中缩短的肌小节，使肌动蛋白与肌凝蛋白之间的重叠部分逐渐地减少，并使所需消耗的能量降低。当肌小节达到完全牵拉的长度时，重叠部分达到最小，且能量消耗也大幅度地下降，从而打破了MTrP能量危机之恶性循环的主要连接部［2］。Zohn等［15］强调在MTrP注射治疗之后，如果未予牵拉，意味着治疗的失败。再灌注活动理论是在MTrP治疗中牵拉运动理论上的延伸和完善。再灌注活动不仅仅是肌肉的牵拉、重叠的肌小节的拉长，而且同时通过肌肉的舒缩，使MTrP周围的血液重新灌入本来缺血的MTrP，加速了MTrP的缓解。再灌注活动已经是浮针疗法提高疗效的不可缺少的组成部分，也是对MTrP的病理、生理的进一步理解。
4重视MTrP的持续因子
浮针疗法另一特点是重视MTrP的持续因子。MTrP是人类慢性疼痛的重要因素，那么，对于MTrP的持续因子必须重新认识。当我们面对一顽固性慢性疼痛，用尽中西医治疗方法，不管是针灸、针刀、神经阻滞、微创介入，还是外科手术治疗，都依旧不能解决疼痛的时候，我们需要重视MTrP的持续因子。MTrP的持续因子很多，通常会被忽略，对MTrP的持续因子的重视，可以帮助我们正确地预计治疗的效果，能够客观地面对疾病和治疗方法本身。持续因子包括机械性因素（不良姿势、重复性动作）和系统性因素（维生素和矿物质的不足、甲状腺功能减退、贫血和糖尿病、高血尿酸、慢性感染、白细胞计数异常）。人们宁可反复检查影像学，也不愿抽血检验。当临床医生遇到失败病例时，首先怀疑的是治疗方法本身，宁愿去更换另一种方法来替代，也不会花过多的精力去查找疼痛背后的持续因子。MTrP的消除与人体新陈代谢的能力密切相关，所以，对疼痛的治疗需要有一个正确的整体观。
5结论
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【关键词】西方；医学；文化；特点
1引言
医学是一门生命学科， 历史以来为人类健康作出了突出贡献。西方医学即西医学，是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门重视人体解剖的现代医学科学理论体系。西方医学主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，一度成为世界医学舞台的主角。西方医学从19世纪初开始，对中国医学发生了很大影响。医学与人文学科具有天然联系，因为医学的对象是人，文化关注的对象也是人，这是从文化角度来讨论医学的基础。当前，人类对科学的迷狂状态，使得人文精神受到挤压，医学人文学科的研究相对薄弱。昝加禄，昝旺[1]提出，现代社会背景下的医学教育，重科学技术轻文化内涵、重实用功利轻人本情怀的现象，缺乏文化的理性与自觉，尤其缺乏从文化层面去认识医学的高度。因此，本文就西方医学文化为研究对象，帮助人们重视认真其其各方面特点。
2 西方医学文化的历史哲学渊源和诊疗特点
医学现象十分复杂， 医学文化涉及的内容非常丰富。西方医学文化作为西方文化的组成部分，其最为原始的两个源头来自两希文化：即古希腊文化和希伯来文化。
古希腊人曾将古埃及的许多药物和治疗方法引入欧洲，并发展了自己独特的医学文化。当时重要的医学文化成就包括较高的解剖学技术和生理知识如证明脑是思维器官、人的一切感觉都是通过脑神经传递、血液循环理论等。古希腊医学之父希波克拉底的医案和著名的医学理论，也说明了希腊医学文化的重要成果。希腊医学在希波克拉底以后，在亚历山大达到顶峰，且不久即开始渗入罗马。罗马对健康和疾病的态度与希腊颇为相似，解剖学进一步得到发展。古罗马医学的高峰时期，在“神圣的医生”盖伦时代。
从西方医学文化的另一个历史渊源看，西方医学文化也是对希伯来医学文化的继承和发展。希伯来医学文化的最大特点是宗教与医学的密切结合。鉴于当时希伯来民族的知识水平， 希伯来医学文化中包含着浓厚的宗教因素。马月兰[2]指出，西方医学文化是古代希伯来文明的重要组成部分，古代希伯来医学主要是僧侣医学， 经验医学作为补充而存在，《圣经》就是犹太教渗透到希伯来医学文化中的例证。其中，僧侣医学文化意识有这样的基本观念：只有信上帝， 精神和肉体才能得到医治和拯救。从医学的角度来看，在律法书的613 条诫命中， 与疾病有关的达213条，其中许多犹太教戒律和饮食禁忌对人体有益，可养生保健。沐涛，季惠提出，当时医学主要采用大自然提供的药物疗法，这很类似于我国的中医疗法[3]。可见，希伯来医学文化是在僧侣医学和经验医学的基础上发展起来的，其中蕴含的医疗理念对之后乃至现代西方医疗保健仍有重要影响。
从西方医学哲学思想上看，西方人认为，天下万物都可以无限分割的， 这是西方自然科学分析法的哲学基础。余谋昌[4]指出，西医立足于笛卡儿哲学，依据机械论思维，认为“人体是机器，疾病是机器失灵，医生的任务是修理失灵的机器”。它按照还原论的方法把人体视作机器，从而将其分割成各种各样的部件。西方医学研究问题，偏重于结构还原、解剖分析和实验比较。西医一般是把事物分解成若干部分，抽象出最简单的因素来，然后再以部分的性质去说明复杂事物。
笛卡尔奠定理论基础的分析方法，其着眼点在局部或要素，遵循的是单项因果决定论，虽然这是几百年来在特定范围内行之有效、人们最熟悉的思维方法。西方人进而认为，生命现象最终可以还原为物理过程与化学过程， 于是在医学生理学中逐渐派生出生物物理学与生物化学等分支学科[5]。19世纪初，细胞学说被提了出来。到19世纪中叶，德国病理学家菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。在这些医学思想引导下，西方医学研究非常重视微观实验数据，并一直将人体细化到细胞分子和基因水平。1953年，沃森和克里克确定了DNA 双螺旋结构，这一发现被誉之为20世纪生物学最伟大的发现， 是分子生物学诞生的标志， 这是一项具有划时代意义的贡献， 也是还原论、分析法有效性的一项明证。
西方医学在诊疗中的思维模式是分析性思维。人体疾病的发生部位，通过各种现代仪器对身体相应部位进行检查和体液化验来作出准确的判断，作为诊断结果和治疗依据。西方医学在临床治疗中也已直接消除眼见的和实在的人体确定部位病变为目标，并采用有严格标准的药物进行化学治疗，或同时给予物理方法治疗，以排除这个部位器官的故障。因此，西药往往由单一或有限的几种人造化合物组成，药物的有效成份一清二楚，药量准确无误，并以生化、生理和病理的准确实验数据为依据。从西方医学诊疗技术水平看，由于采用各种高技术的诊断设备，西方医学对于器质性病变的观察和定性更加快捷，病位确定更加准确。西方医学所开发出来急病救护技术和设备也常常能起到极好的临床疗效。长期以来西方医学实践证明，在还原论与分析法的指引下，西方医学文化获得了显著的丰富和发展，在诊疗中也取得了重要成果。
但是，随着现代科学技术进一步发展，人们对人类的身体和人的种种生理与心理的结构、功能和运行机制，进而对人类的疾病和健康问题有了更加全面的认识。西方医学界逐步意识到，现实生活中的人是一个生命有机整体，离开生命整体的任何器官只能是一种物体。 同时，社会中的人和生物性的人在医学文化中都应该得到关注。虽然没有任何人体生命现象与细胞和生物大分子无关，但也没有任何人体生命现象不和社会相关。因此，西方医学文化需要超越笛卡尔的观念，需要一个新的医学文化，它依据人是生命有机整体和社会有机体的观点，把人的疾病的生物学研究与人的整体及相关的社会、环境、心理因素联系起来。也就是说，在医学研究中，我们应该看到，人既是生物性存在，又是社会性存在，只有全面深刻把握人在自然界和社会生活中的身心状态，医学才能真正做到养生保健和有效治疗。
3 西方医学文化缺陷及发展方向
西方医学在把人越分越细的过程中， 人逐步被分解成器官、细胞、分子，而整体的人不见了。为了查清病因及确切致病原理，西方医学病理学研究一贯尽量排除切断不可控因素因素，尽量将病因与机体发病现象放置在在一个单纯可控的孤立环境条件下，通过单因单果的直线思维模式，研究病理过程。但是，这种研究方法与实际存在的人与环境之间的多因多果关联网络远远不符。1980年，德国东方史研究所满晰驳说：学者们应该觉醒，要认识西方医学的基本危机， 西方医学已经进入方法学的死胡同。匡调元[6]指出，原论与分析法的片面性、西医发病学说的逻辑基础线性因果论、临床上的对抗疗法等方面，也提示了西方医学的局限性，需要在今后注意在医学哲学和临床诊疗中增加整体论与综合法的尝试。
现代西方科学哲学界已开始领悟到，用还原论分析法研究人体，有着明显的片面性和局限性，因此， 必须注意吸收其他医学模式优势，对西方医学文化进行整合，在未来医学研究中争取走整体论与综合法的道路。当前世界卫生组织（WHO）给人体健康定义为：“健康包括躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。”这个定义就认知了人体健康的网络支持系统，而不是一个单因单果的问题。北美现代医学教育的开拓者威廉？奥斯勒也认为，“人们过分强调科学，容易忽视医学的人性关怀与怜悯。现代医学异常发展有可能毁了自身”[7]。可见，对于医学研究与实践，医学科学和医学人文都必不可少。西方医学文化，在继承西方古代医学界的经验与智慧之后，在实验科学研究长足发展之后，需要在人文研究方面逐步加强，避免在治疗上只看到病看不到人，或是只治病不治人，只治局部不治全身。今天西方医学模式的由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，也是其进一步完善发展的重要表现。
耗散结构理论创始人普利高津在《从存在到演化》[8]一文中说：人类新医学将从东西方文化双向接轨与融合中诞生，就是一种对新的自然哲学与自然观的说明与试探。西方医学文化和中国医学文化趋向接轨的信号，也可能是西方医学文化未来发展趋向。而且，我们还会发现，医学信念也是医学文化发展中应该重视的一个方面。对于医学由其文化特征带来的文化功能，比如说疗效，法裔德籍自然科学家阿达尔贝特？冯？沙米索（Adalbert von Chamisso，1781-1838）早有阐述：“对于需要医学的人来说，医学几乎是一种神奇的魔术，而它的效力总有一部分来自对它的信念。”这段话明确表达一个观点：部分医疗效果来自于人们对医学的信念。这里的“信念”，就是典型的文化因素[9]。因此，西方医学文化在建立医学信念方面也应有所举措。
4 结语
综上，西方医学文化从古代希伯来文化中的经典医学模式发展而来，经过近代哲学思想引导，逐渐嬗变为以解剖和实验研究的医学模式，一直将人体细化到细胞分子和基因水平，以采用各种高技术的诊断设备、对器质性病变的观察和定性更加快捷、病位确定更加准确、急病救护技术和设备起到极好的临床疗效等优势，为人类医学文化作出了很大贡献。然而，对于整体的人和社会的人关注不够，成为西方医学文化的缺陷，有待于在哲学层面和科技层面，进一步加强整体性和综合性医学创新，中国医学文化在很多方面的优势值得西方医学文化理性借鉴，这也是世界未来新型医学文化的发展方向。同时，建立医学信念也是医学文化建设的一个方面。
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医学教育注重对学生的医学知识、医学技能和医学方法的传授，重视这种医学基本知识和技能的学习，为医学生掌握人体结构、生理机能及疾病变化、药物诊治打下了坚实的基础，培养学生具备理性分析事物，运用医疗技术解决人类病痛的能力。这些基础性教育，在学生掌握医学知识，运用医学技能处理人类疾病方面起到了重要的作用，但这种教育仅仅是促使学生尽快地成为一名医学执业者，完成了一名社会职业人的基本技能要求，是社会角色的基本要求。思想政治教育是解决人的思想问题，其目的是塑造人的精神世界。我国思想政治教育的根本目的是:不断提高整个中华民族的思想道德素质和科学文化素质，提高人们认识世界和改造世界的能力，促进人的全面发展，为建设中国特色社会主义，实现中华民族伟大复兴，实现共产主义而奋斗。这种教育不仅要求受教育者具有现代化的科学素养，更要有现代思想观念和道德素质。朱清时院士指出:“人才素质绝不仅仅是知识、能力和才干，更为重要的是人才的人文素质，或者是他们为人的品质。”学生的思想觉悟提高了，就会具有更强大的精神动力，更顽强的学习意志，更容易在职业发展中成就一番事业。
2医学教育与思想政治教育的内在关联性
2．1医学教育为思想政治教育提供载体
2．1．1医学教育为思想政治教育提供教育基础
医学生要健康成长，必须接受严谨系统的专业知识教育。医学生不仅要对人体生理、病理、诊疗等知识有深刻的认识，而且在对待疾病、对待病人的实践过程中，还蕴藏价值观的培养，这属于思想政治教育的范畴。因此，医学教育既是医学科学知识教育，又是思想政治教育融入医学教育，它是一门围绕人、服务人的学科，在医学教育中，要将思想政治教育融入到医学教育的全过程。
2．1．2医学科学精神的培养为思想政治教育提供原核
医学科学精神推动医学生追求真的品格，赋予了医学生创新的动力。一个领悟了科学精神真谛的医学生，把科学精神内化到他的内心世界，化作动力源泉，不但能增长医学智慧，提升医学技能，同样会提高思想精神境界，化作善与美的品格。医学科学求真、务实、理性的精神必然会推动人们思维方式的变化，从根本上维系患者生命健康、体现医学关爱生命、敬畏生命的价值取向，这与思想政治教育的以人为本的价值导向不谋而合。
2．1．3医学的科学方法为思想政治教育方法创新提供了借鉴
医学实施的对象是人，医学历来注重精细化教育，从望、闻、问、切的每一个细节开始，都必须秉承科学、规范、精细、高效的理念，要求注重每个细节、每个过程，注重知识点之间的内在联系，将基础学科与临床学科知识点联系，将理论学习与临床实践联系，各学科知识有机融合，在精益求精中追求卓越，这种精细化的教学思维给思想政治教育方法提供了借鉴。精细化管理作为一种先进的管理理念，运用到思想政治教育方法中，展现了刚柔相济的人本管理方法，体现了思想政治教育中理解人、关心人、尊重人的人本精神，营造了和谐的人际关系。
2．2思想政治教育为医学教育提供保障
2．2．1思想政治教育为医学教育提供方向指南
医学生大多在18－24岁之间，他们大多积极向上，勇于创新，世界观和价值观处在多变可塑时期，容易受到外界的影响。加之，目前在校学生绝大多数是独生子女，独立自主能力不强，适应性有待增强。大多数学生对医学的理解尚处在感性认识阶段，对医学事业的风险性和艰巨性认识不深刻，对医学的使命认识不充分等。为此，明确为谁培养医学生，以什么方式来培养医学生，依靠谁来培养医学生等问题，是思想政治教育工作的研究重点。在医学新生入学教育时，医学院校应用马克思主义来指导医学生的教育活动，为中国特色社会主义建设事业培养合格的医学专门人才，造就德艺双馨的高素质人才，让学生明白自己肩负的历史使命。
2．2．2思想政治教育为医学教育提供思维智慧
医学院校学生学制相对较长，学生从高中进入大学后，面临着繁重而又枯燥的医学专业课程学习，致使许多学生感受到较大的压力。思想政治教育通过对马克思主义理论讲解，将辩证唯物主义和历史唯物主义理论全面系统地传授给大学生，让他们形成辩证的观点来观察和认识事物，解决他们理论学习和临床实践过程中面临的困难，通过不断地强化人体结构谱图，考察人类的疾病病理，探寻医学处方“对症下药”和“辅助治疗”的思维能力，起到了积极的作用。
2．2．3思想政治教育为医学教育提供精神支柱
医学院校课程相对较多，课程学习压力相对偏重，学制相对较长，给医学生增添了学习和心理负担。据有关资料显示，医学生中有各种轻度心理问题的占62．06%，主要表现在:强迫、人际关系敏感、敌对、偏执等;有中度以上的心理问题的学生占2．67%，主要表现是:强迫、敌对、人际关系敏感、偏执、抑郁与焦虑等。思想政治教育通过诠释医学生学习的目的、意义，让他们明白“医乃生死所托，责任匪轻”的道理，激发他们的学习动力，产生强大的精神力量。医学教育和思想政治教育虽然有各自的侧重点，但二者并非对立关系，而是辩证统一的关系，二者都是对人的教育，促使人成为至善之人，《说文解字》中阐释道:“教，上所施、下所效也;育，养子使作善也。”医学教育与思想政治教育相互联系，相互促进，医学教育为思想政治教育提供前提，思想政治教育为医学教育提供保障。
3医学教育与思想政治教育的融合发展的必要性
3．1融合发展是实现人的全面发展的要求
马克思指出:“人的全面发展是人以一种全面的方式，就是说，作为一个完整的人，占有自己的全面的本质”。人的本质的全面实现，人的知识和能力的均衡发展、自身素质和社会素质的提升，物质满足和精神境界的实现，是教育追求的应然目的。医学教育是为国家培养服务人民的医疗卫生专门人才。医学院校培养的大学生，不仅要具备扎实的医学理论功底，熟练的操作技能，而且必须具备较强的创新能力，高尚的道德情操，具有正确的世界观、人生观和价值观，拥有为社会、为人民服务的责任心。因此，高素质全面发展的、合格的医学专业人才，既要有丰富的科学文化知识、敏捷的思维能力、健康的身体素质、积极的心理素质，更要有良好的思想道德素质。亚里士多德指出，医生并不为“人”治病，他只为各有姓名的人治病。尚有理论而无经验，认识普遍事理而不为其中所涵个别事物，这样的医生常是治不好病的。思想政治教育目的是着力培养人的思想道德素质。思想道德素质是素质教育的灵魂，没有灵魂的人如同行尸走兽，轻则无益社会，重则危害社会，这也是马克思主义重视思想政治教育对人发展的作用的原因。马克思指出，人只有为同时代人的完美、为他们的幸福而工作，自己才能达到完美。指出，我们的教育方针，应该使受教育者在德育、智育、体育几方面都得到发展，成为有社会主义觉悟的、有文化的劳动者。邓小平强调要培养有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义新人。就医学生而言，教育的目的就是要围绕他们的全面发展而教育，医学生的全面发展既包括他们的思想政治素质，也包括他们的医学专业素质和良好的身体素质。医学教育和思想政治教育在促进学生全面发展，成为社会主义事业的合格建设者和接班人的目的是完全一致的。
3．2融合发展是化解医患冲突，构建和谐社会的必然要求
目前，医患矛盾与冲突日趋严重，医患关系日趋紧张。究其原因，与传统生物医学模式思维的存在不无关系。在临床实践中，经常出现病与人的分离，技术实体与病人主体的分离。病人常常面对冷峻的医务工作者和冷冰冰的医疗机器，有话无处说，有病无处吟。医务工作者面对的往往是机器提供的数据和影像，常常疏忽渴望得到关怀的病人感情，结果使原本“温情脉脉”的医患关系疏远了，医学与人文分离并渐行渐远，医患关系冷漠，极易诱发医患纠纷。缓解医患冲突，需要加强医务工作者及医学生的思想政治教育，提升医务工作者和医学生的人文情怀，增强医务工作者的沟通交流能力，重建医患之间的信任关系。实现社会和谐，建设美好社会，是人类孜孜以求的社会理想，也是思想政治教育激发人们不懈追求的社会理想。柏拉图“理想国”的目标即“和谐国”，孔子提出的“和为贵”，墨子指出“兼相爱”、“爱无差”，孟子描绘的“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”的社会状态，反映了人们对和谐社会的向往。和谐社会是一种全面、整体、系统的和谐，而不是某些局部领域、环节和方面的和谐。在构建和谐社会时，大力宣传和弘扬正确的世界观、人生观、价值观、道德观，宣传和弘扬社会和谐、城乡和谐、阶层和谐、群际和谐、人际和谐、代际和谐的价值和意义，化解社会和医疗机构的隔阂，形成良好的医患关系，使全社会形成以和为真、以和为善、以和为美、以和为贵的共识，形成与和谐社会相适应的和谐思想。
4融合发展的有效路径
4．1转变医学教育观念
转变医学教育观念，就是要求医学教育工作者从狭隘封闭型的医学教育理念走向宽广开放型的医学教育理念。传统医学教育培养的医学生、从业者和教育者大多是生活在医学世界中的人，而接受传统医学教育培养医学生和从业者容易与患者的生活世界相隔离。克劳塞指出:医学世界中的人很容易陷入“概念上的隔离区”。他认为，专业训练是一个看世界的方式，这个人本身，他与这个世界的关系以及他在这个世界中所扮演的角色牢牢地锁住。医务工作者如果仍然封闭在一个同患者无法触碰的世界中，那是无法理解患者，更无法与患者建立信任关系的。因此，推行融人文教育于一体的宽广开放型的医学教育理念，以敏捷的思维和换位的眼光推进医学教育，可以防止思维定势，使得医学生和医务工作者能够接近患者、了解患者、同情患者，从而对影响患者疾病的情感因素有一个透彻的理解，避免对患者的了解不全面而出现误诊。医学教育既是一门自然科学，更是一门人文科学，自然科学有一定的规律，人文科学也有一定的规律，医学教育是融自然科学和人文科学教育于一体的教育。医学教育重视对人体机能变化可能产生病变规律的研究，同样关注医学研究中的伦理道德原则的使用，良好的医学技术来源于对生命价值的尊重与敬畏。教育者还要树立全面育人、全员育人的思想。医学院校教职员工的分工虽各不相同，学历、学科背景也可能相差较大，但在育人问题上是完全一致的，分工不分家，要形成教育合力，既要关心医学生的专业学习，又要关心他们的品格提升。在课堂教学、校园文化、社团活动以及班团活动中把专业教育和思想政治教育有机地融合，形成全员育人的氛围。
4．2改革传统的医学教学模式
医学院校的医学教育与思想政治教育应由共生状态向共融状态转化。在生态学中，“共生”是指两个不同有机体之间有益的至少是无害的相互关系。在这种教育模式指导下，既承认医学教育的价值，也承认思想政治教育的价值，以及二者对人的发展的各自作用及相互作用，这种理解是单向的、不全面和不完整的，容易引发二者之间的隔离。因此，实现医学教育和思想政治教育的共融教育是医学教学模式的必然趋势。所谓共融，即“你中有我，我中有你，谁也离不开谁”的浑然一体的整体关系。在促进医学教育与思想政治教育的共融发展过程中，由于学科性质的差异，需要进行有效的沟通，明确医学教育与思想政治教育共融的有效途径。医学教育必须包含医学理论教育和临床实践技能学习，思想政治教育同样需要理论教育和实践教育来提升医学生的政治道德理论素养。因此，在医学教育中渗透思想政治教育，尤其是把医学教育和思想政治教育中的实践教学有机融合，在实践教学考核中利用医学实践中的道德难题进行讨论，通过融合性试题的考核，让学生在临床操作中既领会医学专业知识，又感悟伦理道德价值，促使学生在亲身体验中认知学习，体验情感，磨砺意志和升华品格。这种融合不是简单的知识叠加，而是高层次的内在融合，是知、情、意、行的内在统一。
4．3强化师生主体间互动
发医学论文范文5
1.1基因扩增技术1983年美国Cetus公司的Mullis发明了聚合酶链反应技术(polymerasechainreaction,PCR)，该技术利用DNA高温变性和低温复性的原理，通过变性、复性和延伸3个温度变化，成功实现核酸片段的体外扩增。PCR技术以其特异性高、灵敏度高、简便、快速，对标本的纯度要求低等优点，被广泛应用到医学、农业、食品检验等领域。PCR技术分为两种：常规PCR技术和实时PCR技术。常规PCR技术，指仅对PCR扩增反应的终点产物进行定性或半定量分析，无法对起始模板准确定量，也无法对扩增反应实时检测的一项核酸扩增技术，但该技术所需技术平台和仪器设备较低，花费成本相对也低，目前临床上主要运用该平台对定性项目进行检测，例如：缺失基因、突变基因、融合基因等的检测。实时PCR技术，又称实时定量荧光PCR技术，是指在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号累积实时监测整个PCR进程，最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析的技术。实时PCR技术，具有特异性强、准确度高、重复性好等特点，在检验医学上主要应用于核酸定量、mRNA表达水平分析等，可以分析和指导临床用药、监测药物疗效、判断病情进展。
1.2基因测序技术1977年Maxam提出了化学修饰降解法模型，为核酸测序时代的到来拉开序幕。同年，Sanger等发明了DNA双脱氧链末端终止法，可以检测物种或细胞的核酸序列，再与基因库进行比对，从而知道被检测物种或细胞的特性。Sanger法作为最经典的测序方法，读取序列长，能够较好地处理重复序列和多聚体，仍为目前常用的测序方法，广泛应用于基因组DNA、cDNA等多重复序列的检测。该技术不足之处：灵敏度较低，通量较低。1998年Ronaghi发明了焦磷酸测序法，其基本原理是利用引物延伸时所释放的焦磷酸基团激发荧光，通过峰值高低判断与其匹配的碱基数量。比起Sanger法，提高了灵敏度，在SNP位点检测、等位基因突变测定等广泛运用。近几年，发明了高通量测序技术，是对传统技术的一次革命性的创新。该技术通过DN段化构建DNA文库、文库与载体交联进行扩增、在载体面上进行边合成边测序反应，完成对海量数据的高通量测序。该技术测序速度快、准确度高，可以进行大规模的测序检测，主要应用于全基因组序列、内含子序列、外显子序列等的分析和研究。
2分子诊断学技术在检验医学中的应用
分子诊断就是应用分子生物学技术，在遗传物质的结构或表达水平，通过检测特定基因存在、转录及表达异常，对人体状态和疾病作出诊断的方法。分子诊断学在检验医学中的应用，使越来越多的疾病的发生发展的分子机制得到阐明，为临床医生对疾病的诊断、治疗和预后，提供最为直接、最为准确的依据。目前分子诊断学技术在感染性疾病和遗传性疾病中的应用最为广泛。
2.1分子诊断学技术在感染性疾病的应用感染性疾病是指外源病原体入侵机体后，生物体无法排除该病原体而产生一系列不适的反应。一般通过病原体培养或血清学方法进行病因查找。酶联免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)是目前检验医学实验室检测免疫学指标应用最广泛的方法之一，广泛应用于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病的诊断检测和诊断，具有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点，但是一些影响因素不容小觑，临床待检标本常受溶血、黄疸、脂浊等因素的影响，导致检测结果判断错误。血清学也只能确定机体是否接触病原体，不判断是否是现行感染。PCR和基因芯片技术应用于病原微生物的检测，具有敏感性高、耗时少、效率高等优点。例如：利用实时荧光定量PCR技术检测乙肝病毒DNA的载量，与传统的酶联免疫法相比，既可以提示疾病的严重程度，也可以监测药物疗效、预后与复发。分子诊断学技术在感染性疾病的应用，可弥补血清学检测技术的缺陷，主要包括以下几个方面：(1)检查不能培养或生长缓慢的病原微生物；(2)通过病原微生物的定量检查监测病情；(3)微生物耐药性的检查；(4)细菌分型及流行病学调查。
2.2分子诊断学技术在遗传性疾病中的应用遗传性疾病是指遗传因素占主要发病原因的某些疾病，几乎都存在一定的基因缺失或突变。分子诊断学技术是指通过分析患者体内遗传物质结构或表达水平的变化，对人体健康状态和疾病作出或辅助诊断的方法。分子诊断学技术已经能够诊断已知致病基因的遗传性疾病，对一些基因突变所致的遗传病也有良好的诊断意义，也能利用遗传标志来诊断一些病因未明的疾病。例如，镰状细胞贫血：β-珠蛋白基因中第6位密码子的序列由原来的GAG改变为GTG，编码的血红蛋白为镰状细胞血红蛋白。通过PCR技术可以将包含突变位点的β-珠蛋白基因片段扩增，根据产物分析的结果可以对该遗传性疾病进行诊断。基于基因芯片技术，对基因SNP进行分型，检测遗传性耳聋基因，发现50%的儿童期耳聋与遗传因素有关。采用序列特异性引物聚合酶反应(polymerasechainreac-tionwithsequencespecificprimer,PCR-SSP)技术对白介素18基因启动子区-607C/A、-137G/C基因型多态性进行分析，从而发现该基因启动子区-607C/A、-137G/C多态性与江西人群哮喘未见相关性。利用高通量测序技术，结合生物信息学，可以准确预测胎儿发生某些遗传性疾病的风险，从而达到降低畸形儿出生率的目的，例如：21-三体综合征(唐氏综合征)、18-三体综合征(爱德华综合征)等。
3现状和挑战
分子诊断以PCR为基础，自从发明以来，广泛地应用于疾病诊断、疗效检测和预后判断，有力推动了检验医学的发展，开辟了检验医学的新领域，给检验医学带来机遇与挑战。在美国和欧洲等发达国家，分子诊断已经成为了医疗诊断不可或缺的重要组成部分，为人民的健康保驾护航发挥重要的作用。国内的分子诊断学技术在检验医学中的应用，虽取得一定程度的发展，但是始终落后临床的发展，难以满足临床诊断的要求，分子诊断项目开展较少，重视程度不够，应用缓慢。以下从两方面分析我国分子诊断学技术应用于检验医学的现状及存在的问题。
3.1分子诊断检测平台现在检验医学的发展方向是自动化和一体化，分子诊断学技术努力实现检测仪器、试剂和校准品的一体化，从而避免实验室之间结果的差异。我国的分子诊断在检验医学中的应用平台，还处在起步阶段，实现自动化尚需时日。目前我国在核酸提取、扩增反应系统准备、扩增前加样、上机、产物和结果分析等方面仍是以手工操作为主。欧美国家基本上采用自动化核酸提取系统，既可以提高工作效率，减少生物暴露时间，还避免操作人员个体差异对实验结果的影响，提高结果的可重复性和准确性。目前我国应用于检验医学的主流分子诊断学技术是实时荧光PCR技术，主要用于感染性疾病病原体核酸的检测，而欧美发达国家，检测平台较为多样，主流技术为测序，分子诊断涵盖了感染性疾病、遗传性疾病、肿瘤等领域。
3.2技术人员的水平与能力分子诊断检验项目质量控制涵盖多个方面，包括分析前、分析中、分析后的各个层面，因此对技术人员、仪器、标本、环境要求更加严格。目前我国对分子诊断学技术人员的培训尚不到位，技术人员在实验操作、结果报告、临床咨询方面尚有很多不足之处。随着人们对人类基因组功能研究的深入，人们对生命、疾病、衰老、死亡的认识更深。分子诊断涉及个体的基因差异，要求相关技术人员能够提出专业的意见，指导预防疾病、降低患病风险，以及实现个性化治疗等，这就对从事分子诊断学技术的工作人员的水平和素质提出更高的要求。
4前景和展望
发医学论文范文6
保留喉功能或恢复喉功能的各种类型喉部分切 除术是喉、下咽部手术的主流，但临床上喉癌、下咽癌治疗后局部复发和颈淋巴结转移并不少见。为探 讨其复发的相关因素及提高治疗效果，改善患者的 生活质量，现回顾分析我院及山东大学齐鲁医院6 年间收治的复发性喉癌的临床资料。
1.资料与方法
1. 1临床资料1995年1月至2001年1月收治复发性喉 癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35 ~ 76岁，平均53. 4岁。原发肿瘤从首次治疗到确诊复发为4个月至9年，平均 17个月（图1)(本文图见封三）原发肿瘤分期见表1。
1.2再手术治疗采取单纯根治性颈清扫23例。全喉或 全下咽切除术45例，并常规行患侧改良根治性颈清扫术及 健侧选择性颈清扫术，修复方法为食管内翻剥脱+胃上提咽 胃吻合术15例，下咽癌切除+结肠上徙代下咽食管术2 例。因颈部术后组织缺损较大，其中行胸大肌肌（皮）瓣修补 术29例。
1. 3统计学处理统计学分析用SPSS12.0软件包，组间用 t检验，生存率采用Kaplan^ Meier chart。
2.结果
术后出现切口感染延期愈合31例，咽瘘9例， 经抗感染以及局部换药处理6例咽瘘自行愈合，仅 3例手术修补并获成功，手术期无死亡病例。随访3 年死亡45例，失访11例，随访率88. 78%。失访 按死亡计算。喉癌手术后1年、3年生存率分别为 96.10%、33.33 %,下咽癌手术后1年、3年生存率 分别为64.71 %和5. 88%而单纯放疗或姑息治疗 1年及3年的生存率仅为10%和0%。
3.讨论
喉部分切除术后复发喉部分切除术因尽可 能地保留或重建了喉发声功能并且可解除带气管套 管的痛苦，是目前喉癌手术研究的热点，但治疗后肿 瘤复发临床并不少见，其原因复杂，可能与肿瘤残 存、种植、淋巴结转移、术式选择有关[1]。喉部分切 除术适应证的选择对手术效果至关重要，手术前利 用各种检查手段，包括内窥镜及各种影像学方法来 确定病变范围，结合手术所见，选择合适的喉部分切 除术式，才能在完整切除肿瘤的前提下，保留喉功 能。本组资料显示，喉部分切除43例术后21例发 生喉内局部复发，可能因过分强调保留组织重建喉 功能，以至切除范围不足。声门上型喉癌容易发生 颈淋巴结转移，术后放疗对于潜在的微小病灶可以 控制，但对患者就诊时已经可以查到肿大淋巴结者， N1到N3患者的放疗效果均较差。我们对No患者 临床触诊、影像学检查等均未发现转移者，声门上喉 癌(T1、T2)常规行患侧选择性颈清扫术对T3和T4 则采用改良根治性颈清扫和对侧选择性颈清扫或改 良根治性颈清扫术。因此，根据病情正确选择首次 治疗方式对防止复发很重要，T 2期以上病例首先完 整切除肿瘤，T3、T4期病例选择做喉部分切除术更 应慎重，须依赖术中冰冻病理检查以保证切缘足够 安全。术前掌握手术方法技巧及适应证是减少喉癌 术后复发的重要环节。从我们研究的结果得知，喉 部分切除术后再手术，也可取得较为满意的结果，1 年、3年生存率分别为96. 10%、33. 33%与Wong 等报道的3年生存率相似，但与刘巍巍等的结 果相差较大（其5年生存率高达61.5 %)可能与病 例的选择有关。
瘘孔复发癌瘘孔复发癌是全喉切除术后气 管造瘘口癌复发，表现为气管造口周围肿块、肉芽、 溃疡、反复出血，易误认为感染，延误诊断。食管气 管受累则表现为吞咽困难、呼吸困难，多在全喉切除 术后4 ~30个月内发生[4。对于瘘孔复发癌，如不 及早行手术切除治疗，患者多在短期内死亡。单纯 的姑息性放疗和化疗只适用于无法手术者。癌复发 因素很多，目前普遍认为，可能与术前气管切开，气 管旁淋巴结隐性转移，声门下受侵，癌局部复发、局 部种植有关。多数学者认为，术前气管切开增加造 瘘口复发的危险原因是脱落的瘤细胞种植于气管造 瘘处新鲜肉芽组织的结果。另一重要因素是气管旁 淋巴结隐性转移，曾有学者提出，为去除气管旁淋巴 结的隐性转移应行气管旁淋巴结清扫术，以减少造 瘘口复发的可能性。气管旁淋巴结不作为常规颈淋 巴结清扫的内容，而它可以隐藏来自喉癌、下咽癌及 颈段食管癌的转移。研究证实，声门下喉癌受侵较 其它喉部位的肿瘤易出现造瘘口复发。对于术前原 发灶位于前联合及声门下区者，应重视气管旁淋巴 结清扫。Welsh等^5发现声门上喉内注射放射性 示踪剂，不仅引流到同侧中上颈淋巴结，而且对侧中 上淋巴结内亦有出现，再者在同侧的甲状腺和气管 旁淋巴结也有出现;声门下喉内注射放射性示踪剂 时，在气管旁淋巴结和甲状腺内表现明显的聚集倾 向，从而为临床上喉切除并甲状腺叶和气管旁淋巴 结切除提供了理论依据。癌复发患者多与颈部大血 管黏连，术中需结扎一侧颈内静脉及颈外动脉分支， 如何保护颈内动脉、锁骨下动静脉不受损伤是手术 成功的关键[' CT或MRI、纤维气管镜和食管吞 钡透视能明确病变的大小、范围，与颈部大血管的关 系，有无纵隔及肺转移，充分确定肿瘤范围，CT、 MRI成像可以明确肿瘤在下颈部与上纵隔的扩展 程度，从而为设计手术方案提供帮助。我们收集的 8例造瘘口复发癌患者，5例有声门下受侵，2例气 管旁淋巴结未清扫，且病例均为晚期癌症。但手术 后仍取得较好的生存率，与喉部分切除术后再手术 差别不大。
3.3下咽癌术后复发由于下咽癌术后复发肿瘤 易累及喉、气管或食管，引起气道及食管阻塞以往 常用胃造瘘术或置鼻饲流质对症处理维持生命，给 患者带来心理负担，生存质量明显下降，在很短的时 间内因并发症和营养不良而死亡，即使放化疗也效 果不佳。对于局部复发的患者，可能与肿瘤残留、种 植有关，根据病变与食管及喉的情况，在完整切除肿 瘤的前提下，我们采用全喉全食管切除结肠上徙代 下咽重建的方法来挽救此类患者，取得了较为满意 的效果，下咽癌淋巴结转移率很高，且常常为双侧 性。我们的经验是常规行患侧改良根治性颈清扫和 对侧选择或改良根治性颈清扫，但术后淋巴结转移 率仍很高，我们收集的下咽癌复发病例中，15例是 淋巴结转移，3例位于乳突尖附近，6例位于锁骨上 窝附近，健侧有6例出现肿大的淋巴结(在外院行颈 淋巴结选择性颈清扫或未行手术）而局部癌复发 较少，仅2例。可能是术后放疗不能控制隐匿性淋 巴结。我们仅行肿大淋巴结及周围脂肪结缔组织切 除，但预后不佳，患者多在半年左右出现远处转移或 再次颈部淋巴结转移。1年和3年的生存率仅为 64.71 %和5.88%,预后比喉癌复发后手术治疗效 果差，与非手术组生存率10 %和0 %相比，二者差异 有显著性。
3.4再手术及修补方式复发癌常呈侵袭性发展， 侵犯范围广，且患者多已作过喉手术或(及)放疗，可 有术区瘢痕增生，血液循环差，给喉的再手术及修复 带来困难。在术式选择上我们的体会是，对喉内局 部复发的病例，一般选择行全喉切除及扩大全喉切 除。对于瘘口复发癌及下咽癌局部复发患者，主张 行复发灶扩大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修复;对累 及食管患者，主张行复发灶扩大切除、全食管切除、 内脏(胃或结肠)代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修复; 对颈淋巴结转移的病例，一般选择作根治性颈清扫， 但疗效亦不佳，如何采取综合治疗提高生存率，是目 前临床上研究的热点。多次颈部手术组织缺损较 大，目前肿瘤切除后的修复方法主要有以下几种: (1)胸大肌肌皮瓣目前使用最广的是胸大肌岛状肌 皮瓣，但组织较厚是其缺点；（2)肩胸皮瓣远侧端有 可能坏死，供皮区需游离皮片覆盖；（3)胃上提代咽 食管，可修补较大咽缺损，上提到舌根，扁桃体处与 之缝合，但损伤较大；（4)胸部推移皮瓣，对较小的缺 损可以采用或与其他皮瓣联合应用；（5)结肠上徙代 下咽等方法。修复的首要原则是保护颈部和上纵隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作为首选。胸 大肌肌皮瓣有稳定的血供，不易感染坏死，有一定的 组织厚度，可充分消除死腔，同时可保护重要血管。 如颈部皮肤缺损不大时，切取胸大肌肌皮瓣时，可取 较小的皮岛携带较大的肌瓣。本组再手术68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修补，无1例皮瓣坏死。对于 累及食管的肿瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能早期进食，有着长期优良的消化功能。本组15例 均用了胃代食管，只有2例吻合时有张力，导致术后 胃前壁坏死引起吻合口瘘，最终采用带状肌皮瓣修 复。对于下咽癌术后放疗后复发者不宜采用游离空 肠和结肠重建下咽食管，因为此类患者的局部吻合 口经受大剂量的放射愈合能力差，容易产生吻合口 瘘的并发症，所以我们认为，用胃是较为安全的重建 方法。本组2例梨状窝癌术后局部复发，在未行放 疗的前提下，行游离结肠上徙代下咽，取得了满意的 效果。
