我的超级后宫范文1
关键词：B超普查；县级医院；子宫肌瘤；分析
中图分类号：R711.74 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）6-253-01
子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，出现在妇女的生殖器中，属于良性肿瘤，在妇女的育龄期中有很高的发病率，已经收到社会各界以及广大医疗人员的高度重视。子宫肌瘤通常是由子宫内的平滑肌细胞增生形成的，因此又被叫做子宫平滑肌瘤。这种肌瘤能够生长在子宫的任何位置，然而多数肿瘤生长在子宫的体部，可以是多发，也可以是单发。子宫肌瘤的生长较为缓慢，常被忽视，通常在检查中才会发现，主要症状为月经时间加长、腹部疼痛、经量增多等。县级医院选取B超对与育龄期的妇女进行检查，这样能够准确的看到肿瘤的位置、大小等，可以很好的找出子宫肌瘤的发病原因，为治疗妇女的妇科炎症，保证妇女的健康提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料对我县级医院2011年6月到2012年6月接受的年龄在27岁到53岁育龄期间的妇女529例进行B超普查，其中年龄在27到38岁之间的病患164例，占总人数的31.0%；39到50岁的病患180例，占总人数的34.0%；年龄大于50岁的病患185例，占总人数的35.0%。从B超的普查结果中可以看出，最大的子宫肌瘤直径为50.0cm×10.0cm；最小的子宫肌瘤直径为0.70cm×0.80cm，单发肌瘤46例，多发肌瘤17例。
1.2方法对我县级医院接受的529例育龄期的妇女开据B超检查提交表。检查位置是附件和子宫。使用B超仪对腹部进行诊断，使用的B超探头为频率3.5M赫兹，膀胱充盈适度后，根据常规操作流程对附件、子宫以及盆腔中其它器官进行扫描、检查。
2结果
2.1子宫肌瘤的检出率在这529例病患中，患有子宫肌瘤的63例，占总妇女人数的11.9%。
2.2子宫肌瘤与病患年龄之间的关系39岁到50岁之间为子宫肌瘤的高发病年龄。详情见表1。
2.3子宫肌瘤和怀孕次数之间的关系详见表2.
从表2中可以清晰看出。伴随怀孕次数的逐渐增加，女性子宫肌瘤的检出率呈明显下降趋势。
3讨论
3.1子宫肌瘤的检出率由于子宫肌瘤的发病症状不是十分显著，很多病患从来没有到医院进行就诊，因此从没被诊断过。所以，子宫肌瘤的临床发病率要低于实际发病率。文章选取的529例妇女，其子宫肌瘤的发病率为11.9%，比之前报道的4%的子宫肌瘤发病率要高出很多。
3.2子宫肌瘤的发病率和年龄关系紧密从文章给出的子宫肌瘤发病数据资料中可以看出，39到50岁为子宫肌瘤的高发病年龄，发病率为23.3%，高于或是低于这个年龄段，检出率明显减少，妇女绝经后肿瘤停止生长，甚至出现缩小、消失等症状，这些都充分说明子宫肌瘤的生长和妇女的雌性激素有直接关系。一些医学专家认为雌性激素是引发子宫肌瘤的主要原因。雌性激素可以导致子宫细胞增生、子宫变大、子宫壁变厚。患有子宫肌瘤的组织明显比正常组织的雌性激素多。现阶段，越来越多的子宫肌瘤临川研究发现，妇女的孕激素对子宫肌瘤的发病率也有着直接影响，妊娠时合并胎盘生乳素可以促进雌二醇的分泌对肿瘤有刺激作用，能够引发肿瘤快速生长，其他的性激素对肿瘤的生长是否有促进作用还需要做出更深入研究。文章对我县级医院的529例妇女使用B超进行子宫肌瘤检查，从检查结果中可以看出，本县已婚妇女子宫肌瘤的检出率状况，县级医院应主动治疗妇女的子宫肌瘤，对妇女的子宫肌瘤选取有效的防治措施，以便减少子宫肌瘤的病变率。按照以前子宫肌瘤的临床诊疗经验和文献记录，子宫肌瘤从良性转变成恶性肿瘤的几率只有0.5%。为了使育龄期妇女的健康得到保证，县级医院要全面提高医疗器械与医疗水平，以便可以有效的治疗女性的子宫肌瘤，并可以减少恶性肿瘤的发病率，育龄期女性子宫肌瘤的发病率与妇女的年龄有直接关系。按照这次对患有子宫肌瘤的女性进行临床调查，从调查结果中可以看出39岁到50岁是子宫肌瘤的高发病期，其他年龄段的女性患有子宫肌瘤的概率相对较小。所以，从中我们可以看出女性患有子宫肌瘤可能在一定程度上和盆腔充血以及雌性激素有关，并且要加强向育龄期女性宣传子宫肌瘤的保健知识。从这次临床调查中可以发现，育龄期女性患有子宫肌瘤的高发病率在一定程度上和工作压力与生活压力有关系。应使用不同类型的宣传模式，可以通过电台、报纸、护士人员深入民众家中进行深入讲解，以便加强对子宫肌瘤保健的宣传力度，这样可以有效提高育龄期女性的保健知识，进而有效抵御子宫肌瘤等妇科疾病的发生率。社会各界要广泛关注育龄期女性的身体健康状况以及工作环境，女性要定期进行身体检查，早发现早治疗，为自身的健康提高保证。
参考文献：
[1]曾昌黎，包珊，杨舒盈.县级医院妇科疾病B超普查分析[J].临床和实验医学杂志，2010，17（10）：224-226.
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资料与方法
一般资料:2003年9月～12006年3月来我站B超监测2100例孕妇胎盘情况,孕妇年龄15～47岁,孕周9～43周｡方法:该组人群使用无锡祥生500F型B超诊断仪,探头频率为3.5MHz,按常规进行扫查,观察胎盘附着部位､内部回声与子宫关系,测量胎盘厚度｡
结 果
各期妊娠的胎盘超声显示:①早期妊娠胎盘:观察700例,最早者是停经9周,声像图上可显示胎盘结构,围绕胎囊增厚部分,呈月牙形状,回声较强,即为早期胎盘｡②中期妊娠胎盘:观察800例,妊娠12周后,胎盘完全形成,声像图上显示半月形,轮廓清晰,其内为密集点状回声,分布均匀,较子宫肌壁回声稍强;妊娠18周后,胎盘的胎儿面可显示绒毛板平直光亮清晰线状回声,胎盘实质光点细小均匀,实质光点之间可见细小的无回声间隙｡③晚期妊娠胎盘:观察600例,此期胎盘演变较大｡妊娠28周后,胎盘绒毛板出现切迹伸入胎盘实质,尚未达基底层,实质光点增粗增强,其间可见无回声,范围一般在0.5～1.5cm;妊娠37周后,绒毛板切迹伸入胎盘实质外,还可见短柱状光条,不完全光环,绒毛间有钙质或纤维沉着,基底层清晰,提示胎盘成熟｡若胎盘绒毛板切迹伸入基底层,胎盘实质成网状光环,光环内可见无回声区,光点粗､反光强､不均匀并伴声影,基底层反光强并与实质区光环相融合,提示胎盘趋向老化｡
胎盘的大小:胎盘形状如圆盘状,正常厚度约3.0～4.0cm,一般不超过5cm｡胎盘的大小和厚度可随探查部位和探头倾斜度而改变,必须纵横交替探查,准确测量｡胎盘的状态和厚薄可因局部压力而变化,如糖尿病､母婴血型不合会使胎盘容积增大,厚度大于5cm,几乎占据绝大部分宫腔｡相反,如妊毒征､高血压可伴小胎盘,在一个图面内可见胎盘全貌｡所以,胎盘的大小并不是估计胎儿发育的指标｡测量胎盘厚度对判定孕妇并发症､胎儿宫内生长情况有重要意义｡
胎盘成熟度的判定:随着妊娠周数的增加,胎盘的生长发育从声像图上能显示出胎盘成熟的变化分级,分级法主要以胎盘的绒毛板,胎盘实质及基底层部分结构变化作为分级的主要依据｡曾氏维在《实用妇产科超声诊断学》修订版中将胎盘成熟分为四级(见表)｡
临床资料表明:0级胎盘出现在妊娠28周以前,提示胎盘未成熟Ⅰ级胎盘多出现在孕29～36周,提示胎盘趋向成熟 II级胎盘多出现在孕36～40周;III级胎盘多出现在孕40周以后｡如妊娠37周前出现胎盘成熟度III级则考虑胎盘早熟｡正确判断胎盘成熟度与胎肺的成熟有相关性,并结合羊水量可为高危孕妇监护和终止妊娠提供准确的诊断依据｡
胎盘定位:正常妊娠胎盘附着于子宫腔的前､后､侧及宫底部位,本组B超监测胎盘显示前壁900例,后壁700例,左右侧壁400例,宫底部100例,有时胎盘可骑跨两个区域,应以大部分所在部位为依据｡宫底胎盘有时向前､后壁延伸,横向扫查时前后壁均显示,此时要结合纵向扫查加以定位｡
前置胎盘:胎盘全部或部分覆盖子宫颈内口,位置低于胎儿先露部时称前置胎盘｡B超胎盘定位准确率为95%以上[1],是妊娠中晚期无痛性出血的主要原因｡中期妊娠可看到胎盘低置现象,随着孕周的进展,子宫下段向上段扩展,胎盘位置上移属正常,这种现象称为“胎盘迁徙”[2]｡所以中期妊娠不宜轻易作出前置胎盘诊断｡
根据胎盘分布于子宫下截的程度和覆盖内口的程度分为四类:①低置胎盘:胎盘部分分布于子宫下截,但尚未到达宫颈内口｡②边缘性前置胎盘:胎盘下缘达子宫颈内口,但未覆盖内口,即子宫颈内口无胎盘组织回声｡③部分性前置胎盘:胎盘下缘部分覆盖子宫内口｡④中央性前置胎盘:可见胎盘完全覆盖子宫颈内口｡尽管超声检查诊断前置胎盘率高,必须结合临床分析,子宫颈内口定位不准易于误诊｡因此,终止妊娠前,需进行阴道检查,了解胎盘前置程度和宫颈条件,从而决定分娩方式｡
对 论
胎盘是介于母体和胎儿之间的一个重要器官,其附着部位可排除妊娠后期并发症,可以推断妊娠时期,对判断成熟与否有很大帮助｡总之,实时B超显像是观察胎盘成熟､胎盘位置､胎盘大小的最佳方法,是终止妊娠和决定分娩方式的依据,同时又是一种无损伤的检查方法｡为羊膜腔穿刺和胎盘绒毛活检定位起指导作用,甚为安全可 靠｡
参考文献
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【关键词】 人工流产;镇痛;产科;超声检查
[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical effects of painless artificial abortion guided by ultrasonic image. Methods: Compare the observation group， 300 early pregnant women that underwent ultrasonic guided painless artificial abortion with the control group， 150 early pregnant women that underwent regular induced abortion including aspects of operation time， blood loss， pain level， and postoperative followup status. Results: Compared with the control group， the observation group showed higher effective analgesia rate， shorter operation time， less blood loss and no obvious sequelae (P
[KEY WORDS] Artificial abortion; Analgesia; Obstetrical department; Ultrasonic examination
人工流产术是育龄期妇女非意愿妊娠的一种补救措施，为减少手术的疼痛及术后并发症的发生， 海口市府城医院于2007年6月开始行超声引导无痛人工流产术(超导可视无痛人工流产术)，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集就诊自愿终止妊娠可视无痛人工流产术的健康女性300例作为观察组，年龄17～45岁，孕38～65 d，将同期150例早孕患者仅行常规人工流产者作为对照组，两组年龄、孕龄、孕产次等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组均常规经体检、妇检、实验室检查、心电图检查等，均无人工流产的禁忌证。
1.2 方法
超声引导可视无痛人工流产术:采用BELSON700型全程超导可视仪，患者术前禁食、禁饮6 h，检查血压、脉搏、呼吸、体温正常方可进行手术。患者排空膀胱，取膀胱截石位，建立静脉通道，给予丙泊酚、曲马多麻醉，孕妇意识消失后，常规消毒外阴阴道。将可视探头固定在特制的窥阴器后叶或前叶，置于穹窿处，此时在超声屏幕上看清子宫及宫腔，明确子宫大小、形态、位置及妊娠囊着床的部位。引导手术器械沿子宫曲度进入宫腔，观察吸引后行刮宫术，至手感粗糙、B超见宫腔线清楚位于中间。对照组行常规人工流产术。术后半个月复诊及术后1个半月电话随访，检查是否流产安全及术后月经改变情况。
1.3 疗效判定标准
(1)镇痛效果评价：Ⅰ级：完全无痛，患者安静，表情自如;Ⅱ级：感轻微疼痛，基本安静，术中出现肌体反应，不影响手术;Ⅲ级:疼痛明显，不安静、呻吟，影响手术。Ⅰ、Ⅱ级为有效，Ⅲ级为无效。(2)术后阴道流血少于月经量，时间不超过7 d为正常。(3)人工流产后7～14 d B超检查宫腔无异常为安全流产。
1.4 统计学处理
数据的比较采用t检验和χ2检验，P
2 结果
观察组镇痛Ⅰ级210例，Ⅱ级90例，镇痛有效率为100%;对照组镇痛Ⅰ级75例，Ⅱ级30例，镇痛有效率为70%，镇痛效果两组相比差异有统计学意义(P
3 讨论
尽管现代避孕方法很多，但是在世界各地每年仍有大约4～6千万的妇女因非愿意妊娠而要求终止妊娠，其中2千万人次是在不安全条件下进行，每年因人工流产造成的死亡约占孕产妇死亡总数的1/3～1/4，有些地区高达50%，其中绝大多数发生在发展中国家，我国人工流产率在世界范围内属于中等水平[1]。
传统的人工流产术在盲视下操作，子宫在探针探测宫腔深度后，负压吸引宫腔内妊娠物，是否吸净全凭手术者手感，而全程超导可视下行人工流产术能看清子宫及胚囊位置，可测出胚囊距宫口距离，可首先针对妊娠囊行负压吸引，且能监测吸宫后有无残留，从而大大提高手术操作的准确性、安全性。本组资料显示，采用超导可视人工流产术，手术时间短、出血量少，术中结合刮宫后可明显减少并发症，无明显后遗症。随孕龄增加，人工流产术中出血量也增多[2]。既往因孕囊小容易漏吸，现在B超引导下孕38 d，只要B超测得孕囊约1 cm即可行人工流产术，减少出血且无漏吸。缩短患者承受各种反应的时间，有利于术后身体的恢复。人工流产术可因子宫形态及孕囊位置等使手术变得复杂、困难，传统的手感与全程超导可视相结合，可以明显减少并发症，使复杂的人工流产变得安全、简单，降低人工流产对患者健康的损害。超导可视无痛人工流产技术客观、方便、简单、出血少，效果满意，安全可靠，值得临床大力推广应用。
参考文献
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【关键词】 咪达唑仑；芬太尼;清醒镇静镇痛;HIFU治疗
作者单位：158100黑龙江省鸡西市人民医院麻醉科
高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤是近年来兴起的一种无创或微创型高温热疗技术［1］。我院麻醉科对2008年6月至2010年6月间子宫肌瘤行高强度聚焦超声(HIFU)治疗的病例60例，应用咪达唑仑配伍芬太尼清醒镇静镇痛进行了临床观察。取得了满意的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 子宫肌瘤行高强度聚焦超声(HIFU)治疗的病例60例。取自我院2008年6月至2010年6月间子宫肌瘤行高强度聚焦超声(HIFU)治疗的病例60例，年龄28~56岁，ASA分级IⅡ级。
1.2 方法 选择行子宫肌瘤HIFU治疗的患者60例，年龄35～56岁，ASA分级ⅠⅡ级。给予咪达唑仑0.02 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg静脉负荷后，再分别以0.05 mg/(kg•h)和0.05 μg/(kg•min)为初始速度进行静脉持续泵注，调整泵注速度/3 min，待Ramsy评级=3～4级和疼痛评分≤4分时开始HIFU治疗。记录麻醉前(T0)、麻醉开始3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、治疗开始即刻(T4)、治疗中(T5，每30 min记录一次，取均值)、治疗结束后5 min(T6)、10 min(T7)时的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)、药物泵注速度和不良反应，治疗结束后行患者满意度评分和术者满意度评分。
2 结果
全组病例SP、DP在麻醉开始后显著降低，治疗过程中显著升高(P3分。未发生麻醉副反应和并发症。
3 讨论
咪达唑仑配伍芬太尼清醒镇静镇痛用于HIFU治疗子宫肌瘤时能取得良好的麻醉效果，提高HIFU治疗患者的耐受性和依从性，无明显副作用，是一种安全、有效、可行的麻醉方法。
高强度聚焦超声(HIFU)技术是通过聚焦形成高能量的焦域，从而达到破坏靶区内组织的目的［2］。HIFU这种热疗技术的优点是无需采用侵入手段，即可用于治疗体内深部肿瘤。HIFU治疗需患者较长时间处于被迫。如果在全麻等麻醉条件下进行HIFU治疗，虽然消除了患者的焦虑、躁动和疼痛，但是麻醉状态下患者不具备对神经刺激的保护性反应，可能产生损伤正常组织等并发症［3］。采用咪达唑仑配伍芬太尼清醒镇静镇痛方式，不仅使患者能够耐受不愉快的HIFU治疗，而且有效提升了HIFU治疗的安全性，尤其在保护神经、皮肤、骨骼等方面。由于清醒镇静镇痛方式保留了患者的保护性反射，从而避免了正常组织的损伤，减少了HIFU治疗的并发症。由此可见，咪达唑仑配伍芬太尼清醒镇静镇痛用于HIFU治疗子宫肌瘤时能取得良好的麻醉效果，提高HIFU治疗患者的耐受性和依从性，无明显副作用，是一种安全、有效、可行的麻醉方法。
参 考 文 献
［1］ 王琨，刘鲁明，陈震,等.高强度聚焦超声治疗中晚期胰腺癌的临床研究.中国超声医学杂志，2010，26(4):373.
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资料和方法
对象：2005年4月～2007年8月门诊经阴道镜检查宫颈刮片为二级或二级以下细胞，阴道分泌物清洁度在二级以下，3个月内未进行物理治疗的宫颈糜烂患者200例，年龄最大52岁，最小23岁，分聚焦超声组和高频电刀组各100例进行比较。
方法：①聚焦超声组：采用重庆海扶技术有限公司研制的CIT-1妇科超声治疗仪。超声治疗参数设定：超声频率9～10Hz，功率3.0～4.0W。病人取截石位，常规外阴、阴道、宫颈消毒，碘实验和醋白实验确定宫颈糜烂面大小，治疗探头与宫颈直接接触，以宫颈口为圆心，由内向外，由病变部位向正常区边缘进行渐开线扫描，扫描速度为5～7mm/秒，治疗区域要超过糜烂面2～5mm，直到病变区域变白肿胀，宫颈腺囊肿可直接在病变区进行点扫描，见局部变为灰白色可停止扫描。宫颈腺囊肿直径l～3mm，点扫3.5秒，直径0.5～1cm，先行穿刺后再扫描，累计时间：轻度3～4分钟，中度5～6分钟，重度7～10分钟。②高频电刀组：病人取截石位.常规消毒外阴、阴道、宫颈，用2%利多卡因5ml，宫颈3、9点各2mm注射，5 分钟后施术。电凝术用于单纯轻度糜烂，用球状电凝棒自宫颈糜烂面外1miil开始，将糜烂面全部热切除，深度需1～2lain，直至糜烂面区域变白至焦黄色，同时也可止血。电切术适用于重度官颈糜烂，同时伴有纳氏囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉和增生明显的患者。用10mm环形电切，以功率80～90W，白宫颈外口为中心，由内向外，锥形切除，切除宫颈组织，深度达1mm，范围超过病灶边缘1mm。
疗效判定标准：①治愈：宫颈糜烂面、腺囊肿消失，宫颈光滑，症状消失，宫颈创面全部上皮化，宫颈碘试验阳性。②显效：Ⅰ度糜烂面减少>50%，Ⅱ度糜烂面转为轻度，Ⅲ度糜烂面转为Ⅱ度，腺囊肿减少>50%，自觉症状消失。③无效：自觉症状无好转，糜烂面无减少。腺囊肿无变化。
结 果
两组疗效比较：①超声组：轻度50例，全部治愈；中度30例，治愈27例，显效3例；重度20例，治愈14例，显效4例，无效2例。②电刀组：轻度42例，全部治愈；中度40例，治愈38例，显效2例；重度18例，治愈16例，显效2例。
术后护理观察及讨论
观察：由于聚焦超声采用的是一种高强度机械超声波，这种超声波具有很强的组织穿透性、定位性和沉积性，透过表层组织聚焦于糜烂组织，而使糜烂组织变性，组织凝固坏死，因此，在治疗过程中看不见出血、液化和焦状，仅出现一过性水肿。所以治疗后无大量排液和出血症状，故不需要特殊的临床护理，仅在治疗后1个月内随访1次，2～3个月随访1次即可。而高频电刀术后由于高热电凝或电切术后病灶可形成结痂，结痂脱落过程可出现大量出血，初期还出现大量排液现象，因此，在护理上要特殊注意。
一般术后1周用奥平栓隔日1粒，7天1个疗程。术后1个月内每天清洗外阴，禁止性生活2个月。每周随访1次，主要观察结痂脱落情况，阴道分泌物颜色、量、气味和出血情况以及宫颈形态。大部分患者4周内有大量阴道黄水样分泌物，6周内有少量血水分泌物伴结痂脱落，嘱病人不要紧张属正常机体反应。个别患者有少量新鲜血流出，此时应到医院就诊。治疗方法：常规宫颈消毒，然后将致康胶囊内药粉撒到带线棉球上送入宫颈创面处以消炎止血：如宫颈创面感染有脓性分泌物流出，这时用高效碘棉球彻底清拭，然后用氯霉素糖粉喷撒于宫颈创面上以促进创面愈合。
术后6周复查阴道镜，结果创面愈合，病人于6周后自觉分泌物减少，无白带发黄、水样白带、不规则阴道流血等异常情况为治愈。
讨论：聚焦超声和高频电刀均为目前治疗宫颈糜烂最先进的方法，区别在于聚焦超声治疗简便、经济、易行，术后不需特殊护理，无并发症，特别适用未生育的妇女，但对重症宫颈糜烂疗效较差。
高频电刀对中轻重度糜烂患者采用不同方式的治疗均可收到良好效果，治愈率可达98%以上，其弊病是术后恢复期长，由于大量排液和结痂脱落后易出血等并发症出现，患者感觉不舒服，术后护理较麻烦。宫颈糜烂是妇科极为常见的疾病，与宫颈癌的发生有密切关系，积极治疗宫颈糜烂，可有效防止宫颈癌的发生。目前，临床上治疗宫颈糜烂的方法较多，但对重度颗粒型和型糜烂的一次性治愈率低，需多次治疗。而高频电刀对上述重度宫颈糜烂的一次性治愈率高，特别是对伴有宫颈肥大或CIN患者，有显著疗效。具有如下优点：①操作简单；②出血少；③手术时间短；④无痛苦；⑤并发症少；⑥恢复较快；⑦疗效确切。对久治不愈的重度宫颈糜烂有极高的治愈率，CINⅠ～Ⅱ级患者可避免全子宫切除术，对有生育要求的CINⅢ级患者，也可采用此方法。⑧可于门诊进行。⑨可再次送病理检查，及早发现早期浸润癌，弥补宫颈多点活检方法的不足。
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宫内节育器（IUD）作为我国一项基本国策，是我国当前育龄妇女的主要避孕方法之一。但由于宫内节育器造成的经期延长、淋漓不尽等不良反应，进而导致反复阴道感染等问题，给我国妇女带来了迁延不愈的困扰及身心痛苦。因此对于因症取环，尤其是对于炎性瘢痕子宫的取环能否成功，目前国内尚无报道。在正常情况下，此类手术因极易造成子宫穿孔故而选择放弃手术。但无明确理论依据。由于术者从三级医院调入上海一级医院从事计划生育手术多年，门诊接诊上述情况且阴道炎治疗2天但白带复查正常的患者，其因症长期受痛苦困扰而坚持手术，术者本着医师“时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛”的原则，在科教书未明确绝对禁忌的指征的综合因素的特殊条件下决定实施手术。现将我院门诊收治的这1例炎性瘢痕子宫取环而未造成子宫穿孔，但节育环取出失败的病例分析如下。
1 临床资料
患者，34岁，剖宫产术后5年，月经复潮2个月净后放置O型宫内节育器（IUD），因长期月经期延长至十余天净而就诊。既往患有萎缩性胃炎，不明原因反复腹泻3个月史。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑。宫体后倾，附件检查无异常。超声提示IUD位于子宫右后壁。盆腔X线平片提示O型节育环。于2009年5月门诊诊断为“阴道炎”。阴道炎治疗复查正常后交术者与患者进行术前谈话。术前谈话经患者同意理解签字后开始实施手术。
嘱患者排空膀胱，常规消毒后，取截石位，用窥阴器打开阴道：宫颈口无尾丝。用宫颈钳夹宫颈前唇处，再用探针探测宫腔，感觉深浅不一，似有条索状物阻挡，探及最远宫深7 cm。未探及IUD。扩孔由3.5～5号。取刮勺但无法进入宫腔，故而改用5号吸管吸引，压力由200 mm Hg上升至450～500 mm Hg 后感觉有吸力，吸宫2次。感觉子宫后壁有金属感停止。探针探空腔条索状物消失。用环钩数次钩环失败，同时感觉子宫变软。予催产素促进子宫收缩，同时按摩子宫，再用取环钳取环，但只碰及环壁无法钳取，用刮勺轻刮子宫后壁2次后再次用环钩钩取仍失败。此时子宫变软，术者毫无感觉，被迫放弃手术。
2 讨论
2.1 对瘢痕子宫取避孕环未造成子宫穿孔成功分析 （1）由于患者子宫瘢痕位于子宫前壁，而超声显示宫内节育环位于子宫右后壁。同时未用刮勺搔刮前壁，取环钩及取环钳未对前壁子宫操作，故而避开了因多次接触瘢痕但造成穿孔危险。（2）术中对空腔感觉敏锐，动作轻柔。吸宫及刮勺轻刮后壁，以期暴露节育环即停止。取环钩及取环钳数次失败后，由于子宫变软，宫内感觉丧失即停止手术的时机掌握得恰如其分。（3）术后治疗超声分析：子宫内膜由术前14 cm至术后第6天复查8 mm，按照子宫内膜生长0.5 cm/d速度，术后子宫内膜应为 5 mm，可见炎性子宫经吸宫和后壁轻刮后，后壁肌层已非常菲薄。且术后超声提示盆腔极少量积液，乃子宫创伤后炎性渗出所致，两者结果均提示后壁已非常菲薄，穿孔极易穿孔。（4）负压吸引术吸力方向朝向空腔，不会造成炎性分子穿透子宫后穹隆的两层腹膜层抵达子宫后穹隆;催产素促进子宫平滑肌收缩，血窦关闭，只能挤压炎症分子流向血液循环，故盆腔少量积液乃组织创伤过大所致，以说明手术已达非常危险之境，不适时停止手术即可能子宫穿孔。但术后第二、三次超声检查均提示子宫附件正常。
2.2 炎性子宫造成宫内节育环取出一定失败的原因 （1）患者处于月经中期，子宫内膜厚约13 mm，其功能层内膜腺体内黏液和糖原积聚，加之其阴道炎未正规治疗，虽白带检查正常，乃属表象，其宫内炎症已非常严重。其原因是患者放置节育器后长期月经失调造成慢性子宫内膜炎。子宫内膜炎常见细菌为大肠杆菌、葡萄球菌等。轻度感染的内膜仅有充血、水肿、多形核白细胞及圆形细胞浸润。重度炎症内膜的表面可有脓性渗出物，形成溃疡，并可向下蔓延而感染子宫肌层，在其中形成多发性小脓肿。术中的条索状物感即考虑为炎症黏连带。病理中可见内膜中有大量散在的多核白细胞，在正常的分泌后期子宫内膜间质中亦可见有多核白细胞，但量少，此患者属重症情况，但遗憾是未将吸出物病理送检。（2）炎症渗出物多为纤维蛋白组织，其具有很强黏连性，加之患者术前盆腔平片提示O型节育环，环丝缠绕，纤维蛋白组织镶嵌于其中，加重其黏连性。节育环嵌顿肌层明显，取环钳无着力点，此类嵌顿者杜绝使用，以免增加对子宫的创伤，增加患者痛苦。如是用环钩强行牵拉，必定造成子宫破裂。所以炎性子宫的节育环一定是不能取出。
2.3 炎性子宫对催产素不敏感 催产素催进子宫收缩的机制是与子宫平滑肌上受体结合，细胞膜上的钙离子通道开放，导致子宫收缩。由于子宫内潜在炎症，细胞之间充血水肿，导致子宫平滑肌收缩差，导致术者宫内感觉丧失，适时放弃手术的原因。
2.4 炎性子宫并发症的原因分析 慢性萎缩性胃炎是胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。其临床表现可有慢性胃肠道症状，包括腹泻、早饱、恶心等。患者术前与阴道炎伴随慢性腹泻，根据术中子宫后倾，节育环嵌顿子宫肌层部位靠近肠管，长期慢性宫内炎症刺激肠管，是导致其反复不明原因的腹泻的根本原因。
针对宫内节育器造成的月经失调引发的慢性宫内炎症，因先行保守治疗，严格按照抗生素使用原则，将药物不良反应降到最低，尽可能选择中药治疗。术者多年临床工作经验总结后建议：使用妇科千金片或金刚藤糖浆加云南白药。妇科千金片或金刚藤糖浆具有抗炎作用，云南白药可增加血小板凝集，改善毛细血管通透性。起到化瘀止血，活血止痛，解毒消肿作用。用法：妇科千金片6片，每日3次或金刚藤糖浆20 ml，每日3次。云南白药2片6 h 一次。上述自月经来潮起口服至月经结束。保守治疗3个月后无效则行取环术。
3 小结
取环术失败原因分析表明，炎性子宫组织极为脆弱，术者使用负压吸引术和钳刮术，组织创伤极为严重，且使用缩宫次数及按摩子宫目的是为术者找到在子宫内手术的感觉，但也易造成炎症经血液循环扩散，这就是为什么具有临床经验的医师在对针对子宫内膜炎采取手术后严格按照盆腔炎治疗原则使用抗生素的原因。
