关键词：神经内科教学；模拟技能培训；医学生；实习
医学生的临床基本技能还停留在理论阶段，虽然在进入实习岗位前已集中技能培训，但培训内容相对简单，医学生临床技能操作参与度低，对操作内容掌握不充分，无法完成实际操作及带教老师讲解不充分等各种问题，导致大部分医学生在实习结束后，其相关临床操作技能仍然无法满足临床需求[1]。随着临床医学对医学生技能操作要求的提升，越来越多技能培训方案被应用至临床带教中。模拟技能培训[2]是先由教师讲解技能理论并演示操作，学生观摩，然后学生分组操作实践，注重的是学生理论操作模拟过程。临床实践技能培训的精髓类似情景模拟教学[3,4]，指带教老师在病房带教中指导学生在真实的环境中学习临床操作技能，更重视医学生的临床实际操作技能。目前，医学生在真实的环境中操作的机会越来越少[5]，且模拟技能培训和临床实践技能训练单一应用均存在一定局限性[2]。因此，如何有效提升医学生临床操作技能为目前临床技能教学的研究热点。本课题组运用模拟技能培训与临床实践技能训练相结合的教学方法，以探索神经内科实践教学的新途径。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2021年9月至2022年6月在蚌埠医学院第二附属医院神经内科实习的45名医学生为研究对象。按入科顺序编号，奇数号进入观察组（共23名），偶数号进入对照组（共22名），两组实习生的年龄、性别、学历无统计学差异。
1.2教学方法
1.2.1观察组：模拟技能培训联合临床实践技能训练的教学模式
教学内容包括：（1）技能基础理论培训。实习生入科后，由教学主任及教学秘书依据实习大纲制定本科室实习计划，由我科兼职技能老师对实习生讲解基本技能理论知识及标准视频培训。（2）模拟技能培训。该部分内容由带教老师在技能中心集中完成培训，由医学模拟人或者标准化病人（standardpatient,SP）配合共同完成，SP具有可重复性、规范性的特点[6]，客观性强，能与实习生互动，增强教学效果，培训内容围绕设计好的SP剧本（以神经内科常见病的临床案例为基础设计）展开,带教老师边讲解边操作，之后学生分成小组，进行反复模拟练习，保证每位实习生均亲自实践，直到熟练掌握为止。（3）临床技能实践训练。该部分内容需要选择病房内真实的患者教学，采用一对一带教，依据实习大纲，完成神经内科基本技能实践（包括体格检查、病史采集、问诊、腰椎穿刺）。
1.2.2对照组：传统演示讲授法联合临床技能实践训练的教学模式
教学内容包括：（1）基础技能理论培训。实习生入科后，由教学主任及教学秘书依据实习大纲制定本科室实习计划，由兼职技能老师对学生讲解基本技能理论知识，标准视频培训，此部分学习内容，两组一致。（2）传统演示讲授法[1,7]。指在技能带教中教师边讲解边操作，由学生观摩学习的一种教学方法，该操作在模拟人上完成。与观察组不同的是，实习生不经过技能操作练习这一环节便直接进入临床技能实践训练阶段。（3）临床技能实践训练。临床技能实践训练同观察组教学方法相同，该部分内容同样需要选择病房内真实的患者教学，采用一对一带教，依据实习大纲，完成神经内科基本技能实践（包括体格检查、病史采集、问诊、腰椎穿刺）。
1.3考核指标
观察组和对照组出科考核的形式与内容完全一致。⑴考核形式：实习生抽签选题，由两位教师监考，取平均值记录分值。考核内容包括体格检查、病史采集、问诊技巧和腰椎穿刺。腰椎穿刺在模拟人上操作，其余内容由SP模拟设置好的临床案例，配合实习生完成出科考核。⑵考核内容：①临床基本技能：包括体格检查、病史采集、问诊技巧和腰椎穿刺术，以上每项满分均为100分，分数越高代表考生成绩越优秀。②教学质量反馈：向每位实习生发放教学效果满意度调查表，有3种满意度（满意、基本满意、不满意）。③心理素质及临床应变能力考核：考核结果分3种（良好、一般、欠佳）。
1.4统计学方法
采用SPSS25软件包处理数据。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料使用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组一般资料的比较
两组实习生的年龄、性别、学历无统计学差异
2.2两组临床技能考核结果比较
观察组的临床技能考核成绩（体格检查、病史采集、问诊技巧、腰椎穿刺）明显优于照组（P<0.05），见表2：
2.3两组教学质量反馈、心理素质及应变能力的比较
观察组对临床技能带教方法的满意程度明显优于对照组（P<0.05），观察组与对照组在处理临床问题时表现出的心理素质及应变能力无明显差异（P>0.05）。见表3：
3讨论
神经病学是一门独立的临床学科，需要有良好的神经解剖学基础，且与其他临床学科存在密切的联系，涉及面广、内容抽象、难以理解，有很高的专业性及逻辑性[8]。以传统示教讲授法为主的临床技能教学方法单一，再加上带教老师工作繁忙不能全身心投入教学工作中去，医学生亲自操作基本技能的机会少，导致医学生进入临床阶段后不能与临床实际工作接轨，再加上医疗环境不佳，医学生在患者身上锻炼临床技能的机会更是少之又少[5,9,10]。另外，医学生在传统学习过程中的主观能动性不佳，亦不能充分发挥学习的积极性和主动性[11]。实习生由于缺乏系统的技能基础理论知识及技能模拟训练，他们从校园纯理论知识直接过度到临床操作，导致了理论与实践不能紧密结合，使得单一临床实践教学方法不能发挥作用[9]。同样，单一的技能模拟训练虽然能使得实习生的技能操作水平得到提升，但仍缺乏临床真实疾病环境中的实践操作，亦不能满足日后临床工作的需求[2]。因此，传统示教讲授法已不能满足临床技能教学的需要，需探索新的临床技能带教新思路。本研究即是将技能模拟培训与临床技能实践训练相结合，以探索新的实践教学方法。本研究中，观察组与对照组运用的教学方法主要区别在于是否运用技能中心的模拟技能培训，结果表明，模拟技能培训相较于传统示教讲授法更有利于实习生掌握临床基本技能的操作要领和操作手法，为实习生进入临床真实技能操作打下坚实的理论基础及操作技巧，这与他人研究结果一致[2]。其主要原因是：一方面，实习生在模拟训练过程中可以与SP在模拟真实的疾病环境中交流互动，可以帮助实习生从疾病的不同角度及典型体征上更好地掌握疾病本身；另一方面，SP也可以在问诊时设置一些“问题”或者“障碍”，让实习生在真实的场景中运用理论知识解决问题，有利于锻炼及培养实习生的心理素质、临床应变能力与解决实际问题的能力。本研究以我院临床技能培训中心为平台，开设临床技能培训课，解决了目前病房临床实践技能操作动手机会少的问题，能够保证实习生人人都能在医学模拟人上实际操作及与SP互动模拟真实病历环境的操作，真正做到理论与实践的有机结合，提高了实习生的操作能力、临床思维及临床应变能力，这与郭庆峰[12]的研究所得结论一致。本研究中使用的SP也是实习技能带教中的一个亮点，SP是经过标准培训后能够准确模拟真实病人的体征或者症状的一类人，是实践技能教学中重要的教具，能反复重复使用[13]，且SP与学生之间可以互换身份，互相指导及互动。SP的应用可以为实习生的实践教学提供良好的教具，可以推广应用至住院医师规范化培训的实践教学当中去。本研究在教学实践中形成了“以教师为引领，以学生为中心”的实践教学过程，并运用SP与临床情景再现、模拟教学用具的操作演练等多种教学手段[14]，使医学生全面掌握了神经内科常见病的问诊、查体、诊断、治疗方案的全过程。既往研究已证实，此种类似的技能训练有助于提高规培生的实际技能操作及运用技能[15]，而本研究结果表明，该培训方法在实习生的技能教学中依然效果显著。我们在调查医学生对模拟技能培训与临床实践技能训练的教学模式的满意度时得到了好评（P<0.05）。在所有研究对象中，我们均采用了在真实临床环境中练习技能操作的教学方法，理论上有助于医学生锻炼心理素质及临床应变处理问题的能力，但该研究并未得到有意义的答案（P>0.05）,其原因可能与医学生临床实践技能训练持续时间短，医学生操作次数少，手法不熟练及情绪上胆怯等有关，这将为我们以后提高实践带教水平提供了一个新的突破口。总之，本研究运用模拟技能培训联合临床实践技能训练的教学方法提高了神经内科实习生临床技能带教质量，极大的改善了神经内科实习生实践技能带教的效果，该教学方法可为更高层次的临床实践技能带教提供新思路。
参考文献
[1]陈娅,徐祖才,廖书胜,等.基于微课的翻转课堂在神经内科临床实习教学中的应用探索[J].中国卫生产业,2020,17(13)：158-160.
[2]苏虹,邹洪波,李成功.临床技能中心模拟技能培训与临床实践技能培训相结合的一体化标准化教学在骨科临床实习教学中的应用探讨[J].中国卫生产业,2022,19（11）：195-198.
[3]赵玉华,舒建中,陶文强,等.情景模拟教学在神经内科住培中的应用[J].中国继续医学教育,2022,14(13)：77-81.
[4]伞锕镅,崔哲,张晓彤,等.探讨不同教学方法培养住培医生的效果[J].中国继续医学教育,2022,14(1)：68-71.
[5]张超,安然.新形势下临床医学技能培训体系的构建与实践[J].齐齐哈尔医学院学报,2018,39（9）：1064-1065.
[6]刘璐璐,张绍群,刘北忠,等.定向医学生《临床基本技能》课程教学改革的探索[J].重庆医学,2015,44(31)：4446-4449.
[7]姚丽,张晓冬,吴媛,等.基于思维导图的PBL在神经病学规培医师中的应用研究[J].中国继续医学教育,2019,11(33)：11-14.
[8]吴小三,方传勤,严孙宏,等.双轨制下神经病学非专科专业型硕士研究生住院医师规范化培训的临床教学实践[J].现代医药卫生,2019,35(21)：3366-3368.
[9]田亚楠,贺玮,王广舜,等.住培医师临床操作机会较少的原因浅析[J].继续医学教育,2022,36(1)：65-68.
[10]易雪,陈俊国,古赛,等.运动系统临床技能课程整合的可行性探讨[J].重庆医学,2014,43(10)：1274-1275.
[11]危智盛,许丹虹,张文彬,等.翻转课堂混合式教学模式在神经内科住院医师规范化培训中的应用[J].现代医院,2021,21(3)：375-378.
[12]郭庆峰,张东华,郭劲松,等.临床课程整合后的临床技能训练课开设与实践研究[J].中国医院管理,2014,(10)：68-69.
[13]林洁,陈添,李继法,等.OSCE在住院医师规范化培训中的应用与实践[J].现代医药卫生,2022,(A1)：197-200.
[14]梁馨予,刘晓岚,杨超,等.临床医学专硕住培技能培训体系的探讨[J].中国继续医学教育,2022,14(5)：161-165.
[15]张殷殷,林刁珠,林口,等.内科住院医师规范化培训结业技能考核前培训的效果分析[J].中国继续医学教育,2022,14(11)：139-143.
作者:朱方方 寿广丽 冯敏 王广慧 姚杰 单位:蚌埠医学院第二附属医院神经内科