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卒中后认知障碍中医发病机制的初步探析

2011-12-21 21:05 来源:医学 人参与在线咨询

    卒中后认知障碍临床以记忆力、计算力、注意力及执行功能等方面的智能减退为主要表现。有研究表明,卒中后高达64%的患者存在不同程度的认知障碍,1/3会发展为明显的痴呆。卒中存活者发生痴呆的比例是未发生卒中者的2~3倍[1]。它不但影响患者的社会适应能力,而且影响患者的全面康复[2]。近来大量研究发现,若卒中后认知障碍得不到及时正确的诊断和治疗,可发展为卒中后痴呆[3]。早期诊断和早期治疗卒中后认知障碍有助于防止或延缓其进展为痴呆,从而减少血管性痴呆的发生。目前尚未发现对认知障碍有明显改善疗效的药物[4]。所以,中医中药不失为一种有效的治疗方法。
    中医学中没有相应的病名,卒中后认知障碍在祖国医学中可归属于“善忘”“呆痴”“神呆”“愚痴”“呆病”等范畴。明确其发病机制是中医药辨证施治的前提,目前对其发病机制的研究不多,下面结合我们的临床经验及对其证侯的研究,对其发病机制作一初步探析。
    1、病位在脑,涉及肝、肾、心、脾诸脏
    现代医学早已明确本病病位在脑,认为脑卒中致认知障碍多定位于额、颞、顶叶、边缘叶、丘脑等部位。祖国医学认为,脑为奇恒之腑之一,位于颅内,由髓汇集而成。早在《素问•脉要精微论》中就说:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”明代李时珍在《本草纲目》中提出:“脑为元神之府。”“精明”、“元神”均指主宰精神、意识、思维活动功能而言,所谓神机、记忆皆生于脑,脑病则窍闭神匿、神无所附,本病乃生[5]。清代汪昂在《本草备要》中提出:“人之记性,皆在脑中”; 清代陈梦雷云:“诸阳之神气,上会于头,诸髓之精,上聚于头,故为精髓神明之府。”清代王清任更明确提出:“灵机记性,不在心而在脑。”并说:“年高无记性者脑髓渐空”。
    以上论述说明历代医家逐渐认识到脑主神明,脑为神明之所,与神明有关的记忆等认知功能均归属于脑。祖国医学讲究整体观念,认为人体是一个有机整体,脑与其他脏器的功能协调密切相关,虽然本病病变部位主要在脑,但与肝、肾、心、脾等其它脏器的功能失调有密切关系。所以,本病病位在脑,亦涉及肝、肾、心、脾等诸脏器。
    2、肾精亏损是导致本病的病理基础
    现代医学已有证据表明,高龄是认知功能下降的独立危险因素,卒中后认知障碍与年龄呈正相关。中医认为人体的盛衰与肾的关系最为密切,而年龄与肾虚的程度呈正相关。在人的一生中,肾主宰了人“生、长、壮、老、已”整个生命过程。早在《素问•上古天真论》中就有“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……五八肾气衰,发堕齿槁……七八……肾脏衰,形体皆极。”的论述。明代李梃《医学入门》中也说:“人至中年,肾气自衰。”肾藏精,为脏腑阴阳之本,生命之源,是五脏六腑赖以滋养、温煦的源泉。
    脑、肾两者的功能密切相关,脑为髓之海,但非生髓之地,脑髓的生成有赖于肾精的生化;肾主骨生髓,上通于脑。如《灵枢•经脉》所说:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”
    肾脏与人的认知功能密切相关。如《灵枢•本神》曰:“肾藏志,精舍志,肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言。”清代汪昂也提出:“人之精与志皆藏于肾,肾精不足,故喜忘其前言。”清代程钟龄《医学心悟》中说:“肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前言。”
    从以上论述可见,肾精足则使人体魄强健、智慧聪颖,年老神精亏损则让人体弱羸虚、神明受损。所以,肾精亏损是导致认知障碍的病理基础,是本病发生的根本因素。
    3、痰、瘀痹阻脑窍是本病发生、发展的共性机制
    人随年龄增长,肾精逐渐亏损,复因饮食不节、劳逸失宜、情志不调等诱发因素,致脏腑功能减退、失调,津液蒸腾气化受阻而化为痰浊;精气亏虚鼓动血脉无力,致血流不畅而形成瘀血;痰瘀互结,痹阻脑窍,脑神失其主思维、记忆、感觉诸功能,表现为智能障碍。
    痰的形成尤其与肺、脾、肾三脏功能减退有关,肺、脾、肾三脏功能减退致使津液疏布受阻,水湿内生,湿聚成痰。明代张景岳《景岳全书》中说:“五脏之病虽俱能生痰,然无不由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰。”《医学入门》中曰:“痰源于肾,动于脾,客于肺。”痰浊形成之后,随气之升降,无处不到,充塞于清窍,神明失司,则可致呆钝、健忘等症[6]。清代陈士铎《辨证录》中就说::“痰积于胸中,盘居于心外,使神明不清而成呆病矣。”其《石室秘录》更提出:“痰气最盛,呆气最深。”唐荣川《血证论》中说:“有痰沉留于心包,沃塞心窍,以致精神恍惚,凡事多不记忆者。”
    瘀血的形成,离不开气血,而气血与神志密切相关。《素问•八正神明论》:“血气者,人之神。”《灵枢•平人绝谷》:“血脉和利,精神乃居。”气血是神志活动的物质基础。《素问•八正神明论》曰:“血气者,人之神。”“《灵枢•营卫生会》曰:“血者,神气也。”《灵枢•平人绝谷》曰:“血脉和利,精神乃居。”气血充盈和通畅,才能神志清晰,思维敏捷;精气亏虚鼓动血脉无力,血流不畅而成瘀血,瘀阻脑窍,可导致健忘等症。张仲景《伤寒论》中就明确提出瘀血可导致健忘:“阳明证,其人善忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人善忘。”明代王肯堂在《证治准绳》中说:“瘀血在上,令人健忘。”清代唐荣川也提出:“血在上则浊蔽而不明矣,凡失血家得健忘者,每有瘀血。”
    由于津血同源于水谷精微,故津血又可相互转化,津液可以入脉而为血,血中之阴液也可渗出脉外而为津。若津血不为正化,则可成痰、成瘀,既可因痰成瘀,也可因瘀成痰,甚至痰瘀互结。唐荣川认为:“痰水之壅,由瘀血使然……血积日久,亦能化为痰水。”痰瘀互为夹杂,经络不通,清阳不升,脑失所养而发病。

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