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探讨教授治疗糖尿病肾病的临床经验

2021-11-15 15:02 来源:糖尿病论文 人参与在线咨询

【摘要】糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一,也是引起终末期肾脏疾病的重要原因之一。王英丽教授长期从事中医肾病临床工作,有扎实的基础理论及丰富的临床实践经验。王教授认为,糖尿病肾病早期借助中药治疗,可以明显延缓疾病进展,并针对糖尿病肾病气阴两虚分型以自拟固肾清血汤为主方,应用益气养阴药物配以活血化瘀药是改善糖尿病肾病早期气阴亏虚症状,治疗蛋白尿的重要治法之一。在此基础上根据不同个体差异而临证加减,治疗效果显著。

【关键词】中草药;糖尿病肾病;临床经验

王英丽教授是黑龙江省第一批省级名中医专家学术经验继承工作室指导老师,黑龙江省名中医,黑龙江省中医药管理局省中医重点专科学术带头人,大庆市中医院肾病、风湿科创始人,从事中医肾病的临床、教学、管理工作30余年,有扎实的基础理论及丰富的临床实践经验,擅长通过中医中药治疗常见肾脏疾病,尤其在治疗糖尿病肾病方面,总结一套中西医结合的独特治疗方法,从而形成自己独特的辨证论治体系。笔者有幸跟随王英丽教授临诊学习,受益良多,现将导师临床经验总结如下。典型案例患者男,48岁,因腰酸乏力1年余于2020年3月18日初诊。1年前无明显诱因出现腰酸乏力症状,伴有口干口渴,双下肢乏力,偶有胸闷气短,查尿微量白蛋白高于正常值(数值不详)诊断为糖尿病肾病,应用替米沙坦片40mg,每日1次,羟苯磺酸钙胶囊1粒,每日3次,用药后患者自觉临床症状无明显变化,为求中医治疗来本院就诊。刻诊:口干口渴,神疲乏力明显,时有头晕,胸闷,手足心热,心烦失眠,双眼视物模糊,饮食尚可,夜尿频,大便每日1行。患者糖尿病病史12年,应用诺和灵30R胰岛素控制血糖,空腹血糖控制在6~9mmol/L。体格检查:血压138/86mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率75次/min,舌质红,苔黄,脉沉细。实验室检查:近1月空腹血糖6~8mmol/L,餐后2h血糖8~12mmol/L;肾功能:尿素氮6.29mmol/L;肌酐89mmol/L;尿酸489umol/L;尿常规:尿蛋白++。西医诊断:2型糖尿病、糖尿病肾病、高尿酸血症。中医诊断:消渴。证型:气阴亏虚型。治疗原则:益气养阴,活血通络为则。方用自拟固肾清血汤。中药处方:黄芪50g,生地30g,当归20g,丹参20g,蝉蜕10g,白术15g,赤芍15g,益智仁15g,金樱子15g,丹皮20g,芡实20g。水煎服,每日1剂。2020年3月25日二诊:患者神疲乏力,口干口渴,手足心热症状均有减轻,视物模糊,无恶心,饮食可,夜尿次数减少,大便每日1行,予原方继续服用。2020年4月1日三诊:患者乏力、神疲、头晕、口渴症状消失,舌质淡红,苔薄黄,脉沉无力。复查肾功能:尿素氮6.18mmol/L;肌酐84mmol/L;尿酸421umol/L;尿常规:尿蛋白(+)。前方减黄芪为30g。2020年4月8日四诊:患者诉视物模糊,夜尿减少,大便每日1行,舌质淡,苔薄白,脉沉,门诊继续前方随证加减治疗。2020年6月10日复诊查尿蛋白阴性,肝功肾功均无异常,患者自觉症状明显好转,原方维持2周后停中药,继续予中成药百令胶囊维持至今,患者情况稳定,未再出现尿蛋白。

讨论

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一,也是引起终末期肾脏疾病的重要原因之一[1]。近年来,随着糖尿病发病率的逐年上升,糖尿病肾病的患病率也呈现快速增长趋势。糖尿病肾病起病隐匿,到临床上出现蛋白尿时病情多半进展迅速,西医治疗主要通过控制血糖血压、脂类控制、饮食限盐、减少蛋白质摄入、增加体育锻炼、减轻体重和戒烟等方法,虽能取得一定的疗效,但其病死率及进入终末期肾衰患者仍居高不下[2]。近年来,应用中药治疗在延缓疾病进展,减轻肾脏损伤,减少并发症等方面以及个体差异治疗上都有明显优势。中医学认为,糖尿病肾病属于“肾劳”“虚劳”“水肿”“肾消”“下消”等范畴,为消渴病日久迁延不愈,素体肾虚,日久而形成。糖尿病肾病病理机制涉及多脏,但以肾为本,消渴虽有在肺、脾(胃)、肾之不同,但常常互相影响,肺、脾(胃)、肾三脏中,尤以肾最为重要。肾为先天之本,寓元阴元阳,虚弱日久,最终无不损及肾之阴阳。糖尿病肾病基本病机特点是本虚标实,本虚指阴、阳、气、血、五脏虚,以肾虚为本,标实即湿邪、痰浊、瘀血,疾病不同发展阶段,病机重点不同。本病的病机,历代医家普遍重视肾虚,消渴病日久,伤阴耗气,阴损及阳是其基本发展趋势,禀赋不足或劳倦太过均可导致肾元亏虚。总而言之病机转归为气阴两虚-阴损及阳-阴阳两虚-脏腑衰败[3]。糖尿病肾病证候学研究发现,糖尿病肾病早期普遍存在肾气不足,同时本虚证可兼有阴虚,阳虚或阴阳两虚,辨证可分3型,其中以气阴两虚型最为多见[4]。

王英丽教授针对糖尿病肾病气阴两虚分型以自拟固肾清血汤为主方,药物组成:黄芪50g,生地30g,当归20g,丹参20g,蝉蜕10g,白术15g,赤芍15g,益智仁15g,金樱子15g,丹皮20g,芡实20g。若兼有阴虚肝旺病机者,可加用钩藤、夏枯草及黄芩等;若兼有胃肠结热,大便干结者,可配增液承气汤或加用生大黄;若兼有血脉瘀阻,手足麻木者,便加活血化瘀药物山楂、水蛭及三七等。王英丽教授认为,糖尿病肾病早期借助中药治疗,可以明显延缓疾病进展,应用益气养阴药物配以活血化瘀药是改善糖尿病肾病早期气阴亏虚症状,治疗蛋白尿的重要治法之一。在此基础上根据不同个体差异而临证加减,治疗效果显著,使患者受益良多。

参考文献

1中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-801.

2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):292-344.

3王晓光,王亚丽,张佩清.张琪教授辨治糖尿病肾病经验介绍[J].新中医,2005,37(3):20-21.

4王耀献,高菁.肾脏病中西医诊治[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005.

作者:孙轶男 王英丽 张志刚 单位:大庆市中医医院肾病科

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