航空医学救援是指利用航空飞行器提供安全的紧急医疗服务和突发公共事件医疗救援，包括重伤病员的生命支持、监护、救治和转运，特殊血液、移植器官、急救人员、医疗装备和药品的快速运达，以排除交通、距离、地形等影响，缩短抢救转运时间，使伤病员尽快脱离灾害或危险，以减少致残率和死亡率的特殊医疗急救方式［1-2］。我院于2018年牵头搭建了成都市首个城市航空医学援助平台，以期在城市道路交通困难等不利于快速转运的情况下，利用航空器速度快、机动性强的特点提高城市救援效率。2019年6月17日，四川宜宾发生里氏6.0级地震，我院首次运用城市航空医学援助平台成功救治1例地震严重多发伤伤员，现报道如下。
1临床资料
患者，男，58岁，因地震中被水泥砖墙砸中，造成右侧肋骨骨折、右侧血气胸、肝破裂、骨盆骨折，并引起失血性休克，很快出现严重腹腔高压及多器官功能衰竭。因伤员伤情极其危重，经远程会诊决定通过航空医疗救援对其实施紧急上转救治。
2救治过程
2.1前期处置。我院应急救援小分队与当地医院共同积极处置，包括大量输血、输液支持治疗，但患者循环仍不稳定，血色素持续下降，考虑腹腔内出血未控制，开腹手术风险极高。
2.2远程会诊。经应急救援小分队申请，由院内组织急诊外科、急诊重症医学科、骨科、超声科、放射科介入中心进行多学科远程会诊，专家评估后一致认为应采取航空转运的方式尽快将伤员转至我院进一步救治。在床旁便携式超声远程会诊过程中，还发现伤员存在双侧胸腔大量积液，要求立即行双侧胸腔闭式引流术。
2.3转运前准备。2.3.1病情处置。为保证转运安全和转运过程中抢救需要，伤员已进行输血、输液、抗休克、镇静镇痛等治疗，安置气管插管、胃管、尿管、双侧颈内静脉置管、2条外周静脉通道、双侧胸腔闭式引流，骨盆带固定，同时制定转运途中心跳呼吸骤停、非计划拔管和急性失血抢救预案。2.3.2飞行准备。由金汇通航专业机组人员申请航线、确定起降点、查看天气情况、检查飞机性能，此次转运使用具备紧急医疗服务功能的AW119专业医疗型直升机，配机长、副机长各1名。飞机搭载我院航空转运团队及物资设备后，飞往伤员所在医院住院楼前广场接诊，降落地点为距离我院5min车程的港泰大厦楼顶停机坪，返程飞行距离约300km，预计飞行时间80min，比陆路转运节约至少2h。2.3.3医疗团队。航空转运团队由1名急诊重症医学科医师和1名急诊护理组长组成，两人均取得“国家空中医疗急救资格证书”，具备在我国开展空中医疗急救、护送伤病员的合法资质。地面转运团队由1名急诊科医师和1名急诊护理组长组成。抢救团队即在抢救室对伤员进行评估处置团队，包括急诊创伤医学、重症医学、放射介入、骨科、胸外科、肾内科、麻醉科专家、急诊重症监护室护士长和急诊专科护士。2.3.4医疗设备。根据伤员治疗及病情需要，机上配备急救箱1个、转运呼吸机1台、6.8L氧气钢瓶2瓶、转运心电监护仪1台、注射泵2台、输液泵2台、除颤仪1台和电动吸引器1台，检查所有仪器电量及性能，确保处于功能位。2.3.5血液及药品。携带转运途中所需药物及血液，包括已配置的咪达唑仑和去甲肾上腺素注射液、红细胞悬液、液体和抢救药箱。
2.4实施转运。2.4.1转运过程17:12从当地起飞，历时81min，于18:33抵达港泰大厦楼顶停机坪。2.4.2病情观察(1)生命体征:T36.2℃，P150～170次/min，律齐，呼吸机辅助呼吸15次/min，BP96～120/60～80mmHg，SpO290%～99%。(2)其他情况:伤员处于镇静状态，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射灵敏，各管道固定在位，引流通畅，胸腔闭式引流液为淡血性液体，尿液黄色清亮约80ml，腹部膨隆，腹壁张力高，骨盆带固定妥善。2.4.3病情处置(1)一般处置:监测生命体征，维持液体输入通畅，观察各引流管引流情况，避免打折、扭曲。(2)特殊处置:输入红细胞悬液1.5U、碳酸氢钠150ml，咪达唑仑4mg/h和去甲肾上腺素0.4μg/(kg·min)持续泵入。设定呼吸机为SIMV(VC)模式，潮气量450ml，呼吸频率15次/min，氧浓度35%～50%，PEEP5cmH2O，根据飞机起降高度变化和血氧饱和度变化调节各项参数。
2.5空地对接。提前与途径区域交警联系，保障地面救援通道通畅。保证港泰大厦楼顶停机坪与地面直升专用电梯处于备用状态。院内开启绿色通道，准备监护型救护车1台，配备所需转运呼吸机、监护仪、注射泵等，救护车于飞机降落前20min抵达降落地点，接诊伤员后于18:50抵达急救中心抢救室，仅用17min完成下机至抢救室的转运过程。
2.6入院治疗。因提前做好术前准备，伤员入院当日即完成微创介入肝脏、盆腔部位栓塞止血术和肝修补术，入院第3d即完成左侧桡骨远端骨折切开复位内固定术+同种异体骨植骨术，并在天玑机器人辅助下完成右侧骶髂螺钉、髋臼前柱螺钉、髂骨随意螺钉固定术，实现快速、精准、微创的手术目标。
3讨论
航空医疗救援是一种专业、高效、安全的救护手段，是应急救援体系中重要的组成部分。由于受灾核心区域往往是医疗和交通资源都相对匮乏的边远地区，灾害的发生还会进一步对现有资源造成破坏，而优质的医疗资源又集中在交通繁杂的城市中心区域，因此目前存在3种空地对接模式来进行伤员的顺利转接，包括飞机直接降落医院停机坪，使用病床转运病人至急诊科或重症监护病房;飞机降落医院附近体育场或学校操场等临时停机场所，使用救护车转运病人至医院目标科室;飞机降落医院附近专用停机坪，同样使用救护车转运病人至医院目标科室［3］。各医疗机构根据自身资源情况选择空地对接方式，并制定与之对应的保障制度。包括专门的培训课程，集中在转运、对接过程中的设备故障排除与问题解决、最佳医护组成、团队合作、出发前后勤准备。本次空中转运路途长，但飞机降落在医院附近，在院外时间仅17min。因此，空地转运设置合理，对医护急救的时间压力较小，证实我院空地对接适用于特护下转运多发伤危重患者。今后随着空地对接的经验增多，亦可使用于时间紧迫的心肌梗死急性血运重建患者的转运。航空医疗急救与常规地面急救相比，具有其特殊性［4-5］，因此参与航空医疗急救的人员除应具有丰富的急危重症救护知识和经验、必要的航空专业知识之外，还应具备良好的体能、心理素质、应变能力及高空适应能力，才能胜任空中医疗急救的工作［6］。我院筛选航空医疗急救人员的标准参考了《航空医学救援医务人员配置的专家共识》［6］，具体要求为急诊或重症工作5年以上，取得急诊或重症各类专业资质，具备以上素质和能力，经航空医疗救护专业培训后方可执行航空医疗急救任务。目前，我院已培养航空医疗急救人员2批次，共13人，初步形成了医疗、护理、管理航空人才队伍，基本满足日常和灾害情况下的航空医疗急救任务。今后随着航空医疗急救的普及，将逐步扩大队伍规模。做好转运前准备是顺利实施航空空中医疗救援与空地对接的重要保障。直升机上空间狭小、噪声巨大，还伴有震动和颠簸，加上高度变化时气温、气压、风速的变化，都会对操作造成困难，因此原则上在飞行过程中应尽量减少操作。德国某危重护理空运队在2007年至2015年期间对德国某地区医疗中心的290例心脏病患者实施航空转运，81%的患者在飞行期间至少经历过1次心脏事件，然而，只有不到5%的患者需要调整氧气或呼吸器的设置［7-8］。这主要归功于在转运前的病情严格筛选与各方面的充分准备。(1)做好伤情评估和处理:多发伤伤员应重点做好维持气道通畅、呼吸支持和循环稳定，采取建立人工气道、机械通气、液体复苏、创伤控制等方式保证伤员生命体征平稳。特别是高空气压变化会影响肺通气，在有血气胸的情况下应安置胸腔闭式引流管。(2)制定静脉治疗方案:维持必要的静脉药物治疗，开通2条以上中心静脉通路，结合伤员前期液体输入量，决定转运途中液体入量及速度，使用输液泵和注射泵保证输液速度，避免导管移位或脱出、空气栓塞、肺水肿等静脉治疗不良事件［9］。(3)重视管道管理:多发伤伤员全身管道众多，提前做好管道管理才能预防转运途中管道不良事件的发生。胃管使用3M胶布自行裁剪的方法进行双重固定。检查胸腔闭式引流管缝合是否牢固，每条胸腔闭式引流管准备2把止血钳用于转运时管道夹闭，转运过程中保证水封瓶低于引流口位置。气管插管使用固定器妥善固定，加用人工鼻湿化气道并起到过滤细菌作用，采用水、气混合气囊充盈法，避免高空气压变化导致气囊直径变化过大［10］。留置导尿管同样采用水、气混合气囊充盈法，搬运过程中注意夹闭。(4)制定抢救预案［11］:根据伤情，制定相应的抢救预案，如转运途中心跳呼吸骤停、非计划拔管和急性失血等抢救预案。危重患者的转运要求准确、安全、高效，航空医疗转运空地对接涉及面广、工作内容复杂，更应从信息、设备和技术等多方面做到无缝连接［12］。信息无缝连接要求前方团队、航空转运团队、地面转运团队和院内团队的四方信息联通，四方团队应全面准确掌握转运的各时间节点、伤员情况、各对接地点等信息，并能做到及时有效沟通。设备无缝连接要求地面使用的仪器设备与飞机上使用的仪器设备保持一致，在规格型号不能完全保持一致的情况下，应准备相应的转换接头，以保证在最短时间内完成患者上下机的设备转换。技术无缝连接要求地面与航空转运团队成员具有扎实的急诊及重症医疗护理知识与技能，同时应具有更强的应急处置能力，以保证患者转运全程获得高质量医疗和护理服务。本次转运除设备的一致性外，还使用5G应急救援系统进行视频、音频、数据、图像的实时共享，实现了院前与院内的信息互联互通，同时更储备了一支具有专业技术能力和资质的急危重症医护团队，配合院内多学科协作模式，高效优质地完成了该地震严重多发伤伤员前期处置、远程会诊、航空转运、空地对接的急救全过程，为今后灾害情况下危重症伤员转运奠定了良好的理论与实践基础。
作者:李鑫 杨子含 杨贵淑 章晓红 单位:四川省医学科学院四川省人民医院急救中心
