摘要:对目前基层医疗机构医联体建设中，药事管理的现状进行分析，从转变观念、规范化管理、同质化管理、药学服务等方面入手，将药学服务模式推广到基层医疗机构。医联体内基层医疗机构存在药事管理观念陈旧、药学服务能力薄弱等问题，通过促进药学服务下沉、药学服务推广，可有效提升基层医疗机构医联体的药学服务能力。加强基层医疗机构药学服务，能够助力医联体发展，保障患者获得同质化的卫生保健服务。
关键词:医联体；药学服务；实践探讨
医联体建设是我国深化医药卫生体制改革的一项重要举措，通过大医院带动社区卫生机构的模式，发挥大医院的医疗技术优势及引领作用，加强社区卫生机构能力建设，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用医疗资源，方便群众就医。我院于2015年与梁溪区、新吴区15家社区卫生服务中心(以下简称社区医院)成立了无锡市人民医院医联体，建立了以医生下基层服务、双向转诊为基础的协同发展模式。药学部也积极探索在医联体建设过程中如何发挥药师的作用，将三级医院的药学服务模式推广至社区医院，从而提高社区医院药师的业务能力，让药学服务同质化。笔者结合实际工作，将在药学服务推广应用实践中的心得体会探讨如下。
一、社区医院药学服务现状
药学服务能力不足：通过调查发现，社区医院药师普遍存在学历和职称相对偏低、药学专业技能不扎实、服务模式固化的现象。社区医院药师配比较低，现有的基层药学服务工作内容主要为药品供应和调配处方，平时工作忙于发放药品，学习机会较少且药师的主动学习意识不足，药学服务理念相对薄弱，药学服务发挥的作用相对有限。缺乏完善的药剂科管理体系和药品质量控制体系：大部分社区医院药剂科存在管理制度缺失或不完善情况，缺乏药品质量控制制度和措施、各项工作标准操作流程、药品质量事件应急预案，同时人员分工和工作职责不够明确，且存在对现有制度执行和落实不到位情况。药剂科下属部门比较单一：由于受工作环境和工作需要的影响，与上级医院相比，社区医院的药剂科下属部门设置比较单一，一般仅设有药品供应部门和调剂部门，缺乏住院药房为住院患者提供药学服务，缺乏专门的临床药学服务部门或兼职的临床药学服务人员，限制了社区医院药剂科学科的发展和药学服务能力的发挥。处方审核和处方点评工作深度不足：处方审核和处方点评工作是药师服务价值的重要体现，也是保障合理用药和患者用药安全的重要举措。由于社区医院药师的业务技能知识相对不足，社区医院处方审核和处方点评开展的力度和深度不够，处方审核和处方点评的主要问题为不规范处方，如开具处方未写临床诊断或诊断书写不全、处方开具品种超过规定、处方开具数量超过规定等比较浅显的问题，涉及药物配伍、药物适宜性、药物使用剂量等方面的内容较少，药学服务的技术含量不高。药物咨询开展不足：开展药物咨询和用药指导，有助于提高药学服务质量，有利于提高患者用药依从性，提高药物治疗作用，减少药品不良反应，在医改的大背景下有利于转变药师职能，充分发挥药师的专业特长，拓展药师的服务内涵。部分社区医院未设药物咨询专窗服务，未指定相对固定的药师负责药物咨询，同时也由于社区患者对社区医院药师业务能力的信任度不够，不愿向社区药师进行用药咨询，导致社区医院药物咨询不能有效开展。慢病药学服务不能有效开展：社区医院服务的患者主要为慢病患者，且患者存在多种慢病的情况比较常见，患者需长期用药并使用多种药物，极需药师的合理用药指导，以提高用药依从性，增加药物治疗效果，减少用药不良反应。大部分社区医院药师虽然参与了家庭医生的签约服务，但在团队中仅从事协助工作，很少开展对慢病患者的用药指导，对慢病患者的服务有限，未能有效发挥慢病药学服务的作用。
二、药学服务项目推广内容
提升社区医院药师服务能力：由我院药学部、质控办牵头，建立药师-社区联系点，我院药学部业务骨干定期定点指导一家社区医院，对社区医院的日常工作进行规范指导；利用我院国家卫生健康委临床药师培训基地的优势，录用社区医院合规的学员，进行临床药师的规范化培训，提升社区医院药师的专业技能；社区医院药师在我院进行短中期的进修学习，由指定老师带教，学习我院药剂科的管理模式、质控模式和服务模式，学习药库、急诊药房和门诊药房的管理工作模式，提高社区医院药师的基本药学服务技能；协助社区医院开设住院药房，制定工作流程，为住院患者提供药学服务；组织社区医院药师参与我院药师定期组织的培训，并按照与我院药师同样的要求进行考核，提升社区医院药师的业务素质和工作能力；我院药师不定期下基层对社区医院药师开展药剂科工作质量管理、特殊药品质量管理，药品的可视化和标识化管理、处方审核与点评等业务培训和讲座，提高社区医院药师服务技能。统一医联体内各社区医院的药事质量控制标准：统一药事质量控制标准有利于医联体各成员的同步发展和管理[1]，鉴于各社区医院的药事质量控制标准存在参差不齐的情况，根据《医疗机构药学工作质量管理规范》和《江苏省医疗机构药事工作评价标准》，结合等级医院评审标准，参照各社区医院实际情况，制定了社区医院药剂科工作管理制度、质量管理制度、特殊药品管理制度、部门规章制度、人员工作职责、操作流程、药事应急预案、继续教育制度等，设计和完善各项工作记录，定期由我院联系点药师监督制度、规范、流程和记录的落实和执行，协调在工作遇到的问题，实现社区医院药学的规范化管理。建立社区医院药品的标识化管理和可视化管理体系：药品标识化和可视化，不仅能保证药品质量、防止发药差错，还能提高工作效率。社区医院药品调剂部门普遍存在地方小，药品储存设施落后，药品堆放杂乱的现象[2]，针对该情况，制定标识化和可视化标准，规范各社区医院药品的摆放，对药品标识化改进，包括药品标签的规范化设置以及相似药品和高警示药品标识的实施。对药品分类存放、药品效期提示、分批次发放提示进行可视化标牌设置。设立药师社区工作点：由药师不定期下社区医院开展药学服务，宣传药品知识，为患者提供用药宣教，开展用药咨询，指导患者合理用药，带动社区药师提升药学服务能力，提高患者对社区药师的认可度。成立处方审核与点评小组：我院审方中心药师、临床药师和各社区医院审方药师结对进行帮扶，组织社区药师参与我院的审方药师阶段性培训与考核，对审方工作中遇到的问题，与结对帮扶的药师进行沟通解决。督促社区医院开展抗菌药物、国家基本药物和门诊普通处方的点评工作，对点评结果与存在问题进行讨论和学习，使双方药师主动学习，共同提高处方审核和点评能力。参与社区医生签约服务：鉴于社区医院药师人员和能力的不足，我院药师加入各社区医生签约服务团队，通过社区医生签约公众号为团队内签约的社区居民提供药学服务，拓展我院药师的服务外延，带动社区医院药师的服务意识。依托专业的慢病服务管理平台建立慢病服务微信公众号，与社区医院药师共同参与管理，按糖尿病、高血压和慢性呼吸系统疾病分类收录社区慢病患者用药信息，通过管理平台对患者用药情况进行分析，查看患者用药依从性，提醒患者用药，对患者用药进行评估，制定用药计划，给出用药指导意见，提高社区医院药师的慢病药学服务能力。
三、思考与建议
①社区医院药学服务的建设，在制度性内容和服务模式等基础性建设方面，通过上级医院的指导和带教，能够在较短的时间内取得较好成效，但在药学服务的内涵和深度拓展方面，需医联体内所有药师共同继续努力加以提高。②社区医院药学人员的专业技能水平，在短期内提高的难度较大，为适应社区医院药学的发展，社区医院可以引进相对高端的药学人才，带入先进的管理经验和药学服务思路，引领社区医院药学的发展。在医联体内部，也可以建立定期互派药师工作机制，上下级医院的药师互相到对方医院上班，实现医联体内人才共享，在工作中互相学习，实现共同的提高和发展。③建立信息平台对接，大数据时代实现信息的联网，不仅对医联体内医疗诊断有着重要作用，对双向转诊起到很好的承接作用，也有利于药学服务内容在医联体内进行共享[3]，信息平台对接有助于双方能获得对方的药事管理信息和管理动态，同时也能实现基础数据共享，分析医联体内用药信息与用药动态，有效实施用药监管与药品监测预警，同时也为药事质控管理提供较好的技术支持。④建立医联体内区域审方平台，成立医联体前置审方中心，整合医联体资源、软件资源和人员共享，提高整个医联体的审方能力，保障患者用药的安全合理，解决目前各社区医院人工审核处方存在的困境。综上所述，在医联体内，将上级医院的药学服务模式推广至下级社区医院，是提升社区医院药学服务的有效举措。《医疗联合体管理办法(试行)》的实施，对医联体药学服务的发展具有重要作用，可促进药学人员工作模式转型，加强药学服务下沉到基层、充分发挥社区医院药学人员专业特长，强化医联体内药学服务的同质化管理，有效提升社区医院的医疗质量和药学服务水平。
参考文献
[1]陈亚芳,陈浩,梁燕.药学服务联动模式在医联体建设中的实践与探索[J].基层医学论坛,2019,23(22):3237-3238.
[2]刘玉龙,孙燕,李璘,等.基层医疗机构医联体药事管理发展的现状与思考[J].安徽医药,2020,24(9):1884-1887.
[3]唐慧芝,高颖.医疗联合体建设中提高药学服务能力的分析与建议[J].中国药房,2017,28(29):4161-4163.
作者：殷建忠 马红燕 蔡卓倩 周晓 宋惠珠 单位：南京医科大学附属无锡人民医院