摘要：参考医疗质量评估模型SPO，基于区块链技术设计医养结合养老机构卫生服务质量评价系统的功能和数据库，包括对医养结合养老机构卫生服务结构、卫生服务过程以及卫生服务结果进行评价，为老年人选择医养结合养老机构、医养结合养老机构卫生服务质量评价、卫生服务质量监管及等级鉴定提供参考和依据。
随着我国人口老龄化的持续加深，高龄化、空巢化进一步加剧，需要照料的失能、失智老年人口大幅增加，老年人对医疗、护理、康复等卫生服务的需求与日俱增。健康中国行动（2019-2030）数据显示，截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约为2.49亿，占全国总人口的17.9%；65岁以上人口已增长至1.67亿，占全国总人口的11.9%，失能、部分失能老年人约4000万。同时，老年人整体健康状况不容乐观，近1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%。医养结合是我国不断探索的适合老年人健康养老需求的新型养老模式，但并不是简单的“养”+“医”+“康”+“护”，而是通过评估老年人服务需求，统筹资源配置，为有需要的老年人提供生活照料、医疗护理、突发疾病的应急处置以及健康管理等服务，是以卫生服务为支撑的新型社会养老服务体系。卫生服务是医养结合养老机构区别于传统养老机构的重要服务内容，其质量的高低，能够直接影响老年人的服务感知及生命质量。本文基于区块链技术设计医养结合养老机构卫生服务质量评价系统，保证了医养结合养老机构卫生服务质量评价的真实性和不可篡改性，对于老年人选择医养结合养老机构具有重要的参考价值。同时，医养结合养老机构卫生服务质量评价是医养结合养老机构质量管理的重要内容，设计医养结合养老机构卫生服务质量评价系统对评价、改善医养结合养老机构卫生服务质量具有重要意义，也是关系到其能否健康发展的重要保障。
1．区块链
区块链是在互联网环境下，网络成员构建信任的一种技术基础设施，是一种去中心化、去中介化的分布式账本或数据库。区块链由若干个区块以链式结构按照时间顺序进行链接，每个区块包括区块头和区块体两个部分，区块头包括版本号、前一区块的哈希值、时间戳、默克尔树根值和随机数等参数；区块体包括每次交易信息。根据区块链开放程度的不同，将区块链分为公有链、私有链和联盟链。公有链，完全对外公开，任何个体或者机构都可以参与，完全去中心化；私有链，不对外公开，仅在组织机构内部开放，如医养结合养老机构内部使用；联盟链，仅限多个已知身份的组织或成员之间使用，如医养结合养老机构、政府监管部门和医院等达成共识的机构成员之间使用。本文尝试采用联盟链设计医养结合养老机构卫生服务质量评价系统，以实现不同医养结合养老机构老年人卫生服务记录的共享以及医养结合养老机构卫生服务质量的评价。
2．基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统设计
2.1基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统架构
基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统的架构分为5层，分别是数据层、网络层、共识层、合约层和应用层，如图1所示：数据层采用区块数据、哈希函数、Merkle树、加密算法、链式结构和时间戳为联盟链提供工作的基础，在数据层存储老年人卫生服务ID、老年人卫生服务摘要和老年人卫生服务存储地址；网络层通过P2P网络、传播机制和验证机制提供联盟链运行的网络服务；共识层采用改进的DPOS（委托权益证明）共识算法，按照一定的规则对医养结合养老机构进行排序，根据排名选择产生数据的节点，上传老年人卫生服务相关数据，对其他医养结合养老机构设置信用积分，对联盟链上的数据进行验证。同时奖励按规定正常操作的医养结合养老机构适当的积分，对于存在违规操作的机构，要扣除积分，积分的调整会导致产生数据节点和验证数据节点的变化；智能合约层通过脚本代码实现智能合约，合约内容需要符合国家相关法律法规的规定，在达到一定条件时，自动执行智能合约；应用层为医养结合养老机构用户、老年人、政府监管人员及老年人家属提供卫生服务结构评价、卫生服务过程评价、卫生服务结果评价。
2.2基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统功能设计
结合我国医养结合养老服务的发展背景及需求现状，参照2017年出台的国家标准《养老机构服务质量基本规范》和2019年出台的《医养结合机构服务指南（试行）》中养老机构基本要求和服务内容，通过对养老机构服务质量评价相关文献进行梳理[4-9]，借鉴SPO模型即结构-过程-结果（Structure-Process-Outcome，SPO），从卫生服务结构、卫生服务过程和卫生服务结果三个维度设计了医养结合养老机构卫生服务质量评价系统的功能。
2.2.1卫生服务结构评价
卫生服务结构评价包括医养结合养老机构环境评价、卫生服务规章制度评价、基础设施评价和人力资源评价。其中，环境评价包括室内居住环境评价、医疗场所环境评价；卫生服务规章制度评价包括医疗护理服务制度评价、感染预防与控制制度评价、应急处理制度评价、医护人员行为规范评价、卫生服务管理制度评价、投诉管理制度评价、卫生服务监督制度评价、照护及管理人员奖惩制度评价；基础设施评价包括医疗设施评价、康复训练设施评价、急救设施评价、护理设施评价和信息化设施评价；人力资源评价包括医护及管理人员资质评价、医护及管理人员结构评价、医护及管理人员专业培训评价、医护及管理人员职业态度评价。
2.2.2卫生服务过程评价
卫生服务过程评价包括医疗服务评价、护理服务评价、康复服务评价和健康管理服务评价。其中，医疗服务评价包括常见疾病的诊断与治疗评价、急诊救护评价、危重症转诊评价、定期体检服务评价和机构内感染控制评价；护理服务评价包括临床护理评价、心理护理评价、睡眠护理评价、个性化护理评价和安宁护理评价；康复服务评价包括康复评估评价、制定康复计划评价和康复训练评价；健康管理服务评价包括建立健康档案评价、定期健康评估评价、健康指导评价、健康干预评价和健康教育评价。
2.2.3卫生服务结果评价
卫生服务结果评价包括满意度评价、投诉评价和卫生服务合格率评价三个方面。其中满意度评价包括老人满意度评价、家属满意度评价、照护人员对卫生服务工作满意度评价和机构对卫生服务效果满意度评价；投诉评价包括有无投诉事件的评价、机构对投诉事件处理情况的评价；卫生服务合格率评价包括卫生服务提供完成率评价、老人卫生需求解决率评价和第三方评估卫生服务合格率评价。
2.2.4用户管理
用户管理是系统管理员对使用医养结合养老机构卫生服务评价系统的所有用户进行管理，包括医养结合养老机构的工作人员、政府监管人员、老年人及老年人家属账号的添加、密码重置、账号禁用及授权等操作。
2.3基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统数据库设计
基于联盟链的医养结合养老机构卫生服务质量评价系统的数据库分别部署在各医养结合养老机构中，用于存储医养结合养老机构的基本信息、老年人基本信息、老年人家属信息、政府监管人员信息、卫生服务结构评价信息、卫生服务过程评价信息以及卫生服务结果评价信息。
3．总结
基于区块链技术，参考SPO模型，从卫生服务结构、卫生服务过程和卫生服务结果三个维度设计医养结合养老机构卫生服务质量评价系统，其中卫生服务结构维度（S）主要指医养结合养老机构提供各类服务的资源配置，包括环境、卫生服务制度、基础设施与人力资源配置；卫生服务过程维度（P）主要包括医养结合养老机构动态运行过程中提供的服务，包括医疗服务、护理服务、康复服务和健康管理服务的运行情况，直接影响老人的服务体验及生命质量；卫生服务结果维度（O）针对医养结合养老机构卫生服务的配置情况和卫生服务的运行效果的测量和评价，包括满意度、投诉、卫生服务合格率。该评价系统评价内容全面，为医养结合养老机构卫生服务质量的客观评价提供了理论基础与科学依据。但现阶段该系统仅为一个设计构想，并未对其进行实践。下一步将该评价系统应用到医养结合养老机构卫生服务质量评价中，通过具体的应用来发现不足，进而逐步完善。
作者：王甜宇 燕燕 陈娜 单位：辽宁中医药大学 信息工程学院