摘要:目的探讨手术室护理记录信息化对护理单书写质量及护理质量的影响，以提高护理文书质量。方法选取某院 2019 年 1 月 1 日-2019 年 12 月 31 日手术室工作的 22 名护士的 90 份护理记录单为研究对象，以 2019 年 6 月 1 日为应用信息化管理的时间节点，将 6 月 1 日之前的 22 名护士的 45 份护理记录单作为对照组，将 6 月 1 日之后的 22 名护士的 45 份护理记录单作为观察组，比较 2 组记录单书写质量、书写缺陷发生情况及患者对各项临床护理质量的评分。结果 观察组护理记录单书写时效性(100.00%)、完整性(100.00%)及正确性(95.56%)均显著高于对照组(75.56%、80.00%、71.11%)。观察组护理记录单各项书写缺陷的发生率均显著低于对照组。观察的管道护理(95.64±1.72)、健康教育(95.86±1.76)及皮肤护理(98.53±1.86)的评分均显著高于对照组[(90.11±1.65)、(91.74±1.72)、(92.48±1.81)]。结论信息化手术室护理记录能够提高护士书写护理记录单的质量，减少书写缺陷，更及时、完整、准确的手术室护理记录能够有助于提高临床护理质量。
关键词:信息化；手术室；护理记录；妇幼保健院
在目前信息技术高速发展的大背景下，利用信息技术积极打造数字化、信息化医院，提高工作效率及管理精确性，已成为各级医院发展的重点方向。手术室为妇幼保健院工作节奏最快、工作量最大、涉及相关科室最多的工作场所[1]，在有限的时间内更加高效、准确的完成各种工作流程、提供更加优质的医疗服务是妇幼保健院医护人员一直都关注的热点问题。手术室护理记录单作为患者病历的重要组成部分[2]，是护理人员观察患者病情、提供护理措施、执行医嘱不可或缺的文字记录，准确、及时、详细的手术室护理记录单能够更加真实地反映出患者手术过程中发生的各种情况，在术后患者护理过程中具有重要参考意义。
1资料与方法
1.1一般资料 。选取某院 2019 年 1 月 1 日-2019 年12 月 31 日手术室工作的 22 名护士的 90 份护理记录单为研究对象。以 2019 年 6 月 1 日为应用信息化管理的时间节点，将 2019 年 1 月 1 日-2019 年 5月 30 日中在某院手术的护理记录单随机选取 45 份纸质手术护理记录单作为对照组，将 2019 年 6 月 1日-2019 年 12 月 31 日手麻系统中随机选取的 45 份电子护理记录单作为观察组。
1.2方法。 对照组采用纸质版护理记录单，巡回护士按照记录单的内容填写患者的护理情况、标本送检、清点物品、核对实际手术名称、核对手术医师、切口等级、电外科设备及器械包使用记录 8 个方面，最后由巡回护士与洗手护士在记录单上签名。观察组采用信息化手术室电子护理记录单，研究由医院信息工作中心牵头，以护理部主任、手术室负责人、护士长代表等人员设计信息化手术室电子护理记录单，包括护理情况、标本送检、清点物品、核对实际手术名称、核对手术医师、切口等级、电外科设备及器械包使用记录 8 个模块，内容涵盖手术的具体时间点、术中体位、静脉穿刺部位及方式、保温方法、留取标本、患者皮肤状况、各种引流管使用记录、术后患者去向、电动气压止血仪等特殊仪器使用情况、术中用具清点及核对情况、器械包的扫描及记录情况等，同时设置相应数据库及记录模板，主要包括多种科室不同手术的记录模板及手术室常用词汇，便于护士快速记录。护士进行术前护理及准备记录时点击围手术期护理记录单，系统可自动显示患者临床资料，如姓名、年龄、性别、目前诊断、手术类型及时间、手术医嘱等。术中记录时巡回护士根据术中情况填术方式及体位、麻醉方式、静脉穿刺部位及方式、保温方法、各种引流管记录等。术毕由巡回护士和器械护士共同清点器械登记及签字，并填写患者输液量、输血量、生命体征、尿量、皮肤状况、意识、携带物品、出室时间、术后去向，患者体内植入物及取出物的去向，器械包、敷料及特殊器械包的监测结果，由系统自动计算出入量，自动生成统计表。由护士长及手术室负责人对记录护士的书写质量及书写缺陷进行评价，书写质量包括记录的时效性、完整性、正确性，书写缺陷包括存在空项目、出入量记录不规范、记录缺乏连续性及动态性、医学术语欠妥、有涂改刮痕、记录单内容与麻醉单不一致，手术结束后 5 分钟对记录单进行评价并记录评价结果。
1.3评价指标。(1)参照护理文书书写规范及管理规定[3]，由护理部评价护理记录单书写质量及书写缺陷，比较 2 组记录单书写质量。(2)护理记录时效性：所有护理记录均在术毕时完成，护士均及时记录手术过程中需记录的各种信息，无法达到此要求判定为记录无时效性；护理记录完整性：记录单内容详细、全面，无漏项，无法达到此要求判定为记录不完整；护理记录正确性：记录时术语准确、内容准确、时间节点准确，无法达到此要求判定为记录不正确。(3)比较 2 组记录单书写缺陷发生情况：重复记录、出入量记录不规范、缺乏连续性及动态性、医学术语欠妥、记录表述不清及不客观、有小结式记录、有涂改及刮痕的发生率。(4)参照相关文献[4]，医院自制设计护理质量评估表，由手术科室护士长进行评价填写。比较 2 组临床护理质量的评分。
1.4统计学方法 。采用 SPSS22.0 软件处理，计数资料行 χ2检验，以 n(%)表示；计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较进行配对t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义。
2结果
2.1护理记录单书写质量的比较 。观察组护理记录单书写时效性(100.00%)、完整性(100.00%)及正确性(95.56%)均显著高于对照组(75.56%、80.00%、71.11%)，经卡方检验差异具有统计学意义，P＜0.05，见表 1。表 1护理记录单书写质量的比较[n(%)]组别 时效性 完整性正确性对照组(n=45)34(75.56) 36(80.00) 32(71.11)观察组(n=45)45(100.00) 45(100.00) 43(95.56) χ212.53 10.009.68P 0.00 0.000.00
2.2护理记录单书写缺陷发生情况的比较。 观察组护理记录单护理缺陷项目发生率分别是存在空项目、缺乏连续性与动态性、医学术语欠妥均为 2.22%，出入量记录不规范、记录单内容与麻醉单不一致、有涂改或刮痕均为 0，均显著低于对照组的各项发生率(15.56%、15.56%、15.56%、13.33%、8.89%、15.56%)，经卡方检验组间差异具有统计学意义，P＜0.05，见表 2。2.3临床护理质量评分的比较观察的管道护 理(95.64±1.72)、健康教育(95.86±1.76)及皮肤护理(98.53±1.86)的评分均显著高于对照组的各项评分[(90.11±1.65)、(91.74±1.72)、(92.48±1.81)]，经组间两独立样本 t 检验，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表 3。
3讨论
3.1手术室护理记录单的缺陷种类及原因。 手术室护理记录单作为一种医疗文书具有重要医疗价值、法律价值，护理记录单的时效性能够保证医疗行为在发生的第一时间被记录，时效性更强使数据能够更加真实。护理记录单的完整性是保证患者各种信息全面的关键，完整性更高的护理记录单对于术后患者的相关治疗具有重要意义[5]。护理记录单的正确性是护士专业素养的体现之一，也是检验护士是否合格的基础，准确性更高的护理记录单是对患者、医院的一种负责[6]。护理记录单的常见缺陷有存在空白项目，出入量记录不规范、缺乏连续性、动态性，医学术语欠妥，记录单内容与麻醉单不一致，以及有涂改刮痕。分析其常见原因有：(1)多数医院采用纸质护理记录单时由于突发情况下会有大量信息需被记录，护士在书写过程中难免出现记录表述不清、缺乏连续性及动态性[7]，；(2)在高度紧张、氛围严肃的手术室环境下，护士在记录时容易出现短暂性遗忘的现象，且多数护士宁愿多记不愿少记保证记录信息的完整性，上述因素共同作用下导致记录单出现重复记录的情况，不仅增加了护士的记录时间，而且影响了护理记录单的简洁性[8]；(3)由于部分护士在医学专业词汇方面积累较少，在记录时出现医学术语欠妥、记录表述不清、出入量记录不规范的现象，或是对某一专业词汇模棱两可，出现错记且涂改的现象。
3.2手术室护理记录单信息化的应用 。信息技术是目前医疗行业不可或缺的组成部分，在手术室医疗过程中应用信息化技术能够实现工作效率的提高、工作负荷的减轻、人力资源的高效利用，符合现代医学发展规律的大趋势。研究结果显示观察组护理记录单书写时效性、完整性及正确性均显著高于对照组，经卡方检验差异具有统计学意义，提示信息化手术室护理记录提高了护士的书写质量。分析后认为时效性的提升与信息化护理记录单的设计密切相关，设计时由于在系统中事先录入手术室各项护理流程，护士进行记录时能够自动调出相关信息进行查询，且依靠点击及打字可快速记录，精简了护士的记录流程，提高了工作效率，相较于使用纸质护理记录单而言，护士不用耗费较多时间进行手写，故观察组记录时效性高于对照组。完整性的提升与信息化护理记录单系统中对各信息模块化的处理相关，记录某一模块时护士能够调动其他模块的大量相关信息，提升了记录时信息的量，也能够提升记录信息的完整性，故观察组的完整性高于对照组。正确性的提高与信息化护理记录单采用计算机系统建立大量手术室护理工作中会使用到的专用词组有关，录入经专家及临床文献中均认可的术语，避免了记录时部分护士素质不过硬引起的记录错误，提高记录文字的规范性、准确性，避免手写时错字漏字、医学术语使用不恰当、字体不一致等问题，故本研究中观察组的正确性高于对照组。研究结果显示观察组存在空白项目、缺乏连续性及动态性、出入量记录不规范、医学术语欠妥、记录表述与麻醉单内容不一致、有涂改及刮痕的发生率均显著低于对照组，经卡方检验，差异具有统计学意义。记录单的连续性及动态性是体现记录效率的重要指标，信息化护理记录能够缩短护士的记录时间，将既往手写的记录方式转化为部分打字记录、部分表格勾选的形式，保证记录的护士能够连续、动态记录术中相关信息，故观察组记录的连续性及动态性均高于对照组。信息化护理记录单可自动计算出入量，避免出入量记录不规范。此外可将术中涉及的相关问题按照一定的顺序进行排列，减少了记录时表述不清。信息化护理记录单可自动导入医嘱，内容涵盖术前、术中、术后，且以表格的形式展现，从本研究结果来看，降低了护士重复记录的发生率以及避免和麻醉单内容的差异。研究结果显示观察组患者对护士管道护理、健康教育及皮肤护理的评分均显著高于对照组，经两独立样本 t 检验，差异具有统计学意义。护理质量是医院护理水平的检验标准，随着目前人们健康理念的不断提升，日益增长的护理需求使护理工作者需要提供更高质量的护理服务[9]。信息化护理记录单的使用较既往纸质护理记录单而言更加简洁、简便，护士在查询某一患者的信息时系统可做到一次性、短时间、完整展现[10]。手术室护理记录单的时效性、完整性、正确性为手术过程中的相关护理措施提供强有力的参考，如手术过程中切口过长的患者伤口愈合时间更长，术中进行导尿相关操作时患者发生尿道损伤，剖宫产过程中孕妇产后出血时间较长，若未及时记录上述信息，在进行术中或术后护理时就会忽略一些细节性的问题导致护理质量降低，故本研究中观察组临床护理质量评分高于对照组。综上所述，信息化手术室护理记录能够提高护士书写护理记录单的质量，减少书写缺陷，更及时、完整、准确的手术室护理记录能够提高临床护理质量。
作者: 陈伶俐 单位: 南通市妇幼保健院手术室