摘要：［目的］通过分析手术压力性损伤发生的危险因素，如病人的年龄、营养状况、疾病因素、手术麻醉因素；压力性损伤评分量表；术中病人潮湿、体温的变化、体位的摆放、护理材料、手术时间等进行分析，采取相应的手术室护理干预措施，降低手术压力性损伤的发生率。［方法］以2016年—2017年在我院治疗的手术病人为研究对象，通过对对照组2268例病人存在的手术压力性损伤发生的危险因素如病人因素、管理因素、人员因素、材料因素等进行分析，从而对观察组2720例手术病人采取科学的评估体系、进行压力性损伤知识培训和规范体位摆放培训、使用合适的体位枕及新型护理用具、注意保暖，保持干燥、完善交接班制度等一系列护理干预措施，比较两组病人皮肤受压状况，包括红斑、水疱、破损等不良反应。［结果］实行手术室护理干预后观察组病人皮肤的受压状况包括红斑、水疱、破损等不良反应明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。［结论］通过认真分析手术压力性损伤发生的危险因素，采取科学的评估体系、进行压力性损伤知识培训和规范体位摆放培训、使用合适的体位枕及新型护理用具、注意保暖，保持干燥、完善的交接班制度等，对每一个可能引起手术压力性损伤的环节引起高度重视并采取一系列护理干预措施，降低了手术压力性损伤发生率。
关键词：手术压力性损伤；护理干预；危险因素；原因分析
压力性损伤是2016年NPUAP（美国国家压疮专家组、国家压疮咨询委员会）对压疮的新定义，是一种局部损伤，位于骨隆突处或者医疗或其他器械下的皮肤和／或软组织、皮肤或软组织通常会出现开放性溃疡，并多伴疼痛［1］。病人因在术中无法更换体位，造成一定时间内局部组织压力过大无法缓解，术后几小时到6d内发生血液循环障碍，局部缺血、缺氧发生的软组织溃烂和坏死，称之为手术压力性损伤，术后1～3d发生最多见［2］。手术室因使用辅助医疗器械、麻醉因素、手术特殊体位等原因导致病人术中不能自主翻身，身体局部组织持续受压，极易发生压力性损伤［3］。对于围术期，特别是术中如何避免难免性压力性损伤是许多护理工作者共同追求的目标［4］。我科于2017年对手术压力性损伤发生的危险因素进行分析，并采取相应的护理干预措施，有效降低了手术压力性损伤的发生率。现介绍如下。
1资料与方法
1．1一般资料
研究对象为2016年—2017年在我院治疗的手术病人4988例，将2016年1月—2016年12月收治的2268例手术病人设为对照组，2017年1月—2017年12月收治的2720例手术病人设为观察组。两组病人年龄、体质指数、美国麻醉医师协会体能（ASA）分级和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2手术压力性损伤发生的危险因素分析
1．2．1病人因素
①年龄方面因素：年龄的逐渐增长，血管硬化将减少局部血流供应，致使外周血液循环发生不良现象［5］，感觉功能衰退，皮肤干燥，缺乏弹性。有研究证实，压力性损伤发病率与年龄呈正相关［6］，70岁及以上老年人术后发生压力性损伤的危险性增加了3倍［7］。②体质指数：一般认为，体质量与压疮的受损程度成正比，肥胖致压力增加，是形成压力性损伤的危险因素之一。然而病人极度瘦弱，皮下无相关组织保护，也易引发压力性损伤。③疾病方面因素：发生压力性损伤的高危人群包括糖尿病病人、瘫痪病人、脊椎损伤病人、低蛋白血症病人、恶性肿瘤病人、严重营养不良病人以及心血管疾病病人，其中糖尿病病人此类疾病的发病率是非糖尿病病人的3倍［8］。④情绪因素：紧张与恐惧是手术住院病人常见的两种心理状态，多是由于对自身病情及手术过程等因素的担心，此种情况的病人极易处于僵持状态，导致压力性损伤。⑤麻醉因素：手术过程中不可避免地使用麻醉药物，使病人暂时丧失某些部位不适的反应，然而病人受到阻滞作用部位以下的血管经过麻醉药物的扩张，使血液流动速度减慢，受压部位的血液循环无法正常进行，将增加皮肤组织缺氧的严重程度，导致无氧代谢产物难以顺利排除，很容易造成压力性损伤。
1．2．2管理因素
现行访视单存在弊端，Braden压力性损伤评分量表不适用于手术病人的评估，对高危人群缺乏监控督查，对科室人员体位摆放和压力性损伤知识培训不足，护理人员配备不足。
1．2．3人员因素
①体温因素：体温过低，外周血运不良，导致受压区血供减少。②体温过高：汗液分泌过多，加快机体新陈代谢，增加机体耗氧量，受压组织持续缺血缺氧。③手术体位的不合理放置：根据手术类型的不同，选择不相同的手术体位［5］。邱赛琴等认为，在手术室安全隐患中，体位引发的压疮占第4位，病人在术中如果选择仰卧位、侧卧位或者俯卧位更易引发压疮。④手术时间长度：手术若持续时间越长，将延长受压后局部组织处于缺血状态的时间［10］，发生压力性损伤率越高，手术时长＞4h后，每延长30min，压疮发生率将增加33％［11］。⑤术中出血量：血流动力学随着术中出血量增多和手术时间延长相应变大，另外，手术过程中病人输入大量的库存血和低温液体，外周无法正常完成血运，减少了受压区域的血供，容易引发皮肤损伤。
1．2．4护理材料
床单、衣服不柔软，凝胶垫配备不足，压力性损伤敷料不足，压力性损伤防护用具不足等。
1．3护理干预措施
从发生手术压力性损伤的高危因素进行分析，采取以下护理干预措施。
1．3．1科学评估体系的建立
对于压力性损伤的预防极为关键，对疾病发生的危险因素进行充分的了解和分析，采取有效积极的预防措施，是压力性损伤预防和治疗的根本途径。我科从病人的年龄、受压皮肤、手术体位、体质指数、预计手术时间、预计术中施加外力以及其他特殊因素7个方面进行分析，设计并且使用危险因素评估表（手术压力性损伤）。使用前每位护理人员均进行相关培训考核，由巡回护士在术前访视病人时进行评估，针对不同危险分级设定相应的个体化护理方案。尤其重点评估手术时间长，体质差、年龄大、代谢有问题的病人，找出危险因素的同时，实施预见性护理。
1．3．2进行压力性损伤知识培训和规范体位摆放培训
有效的培训对于增强手术室护士关于压力性损伤相关知识的水平至关重要，有利于促使其形成安全有效的护理行为模式［12］。组织全科人员进行培训，从手术压力性损伤的危险因素开始学习，培训内容为评分表的精准评估、手术体位的规范摆放、合理防护用具的使用、熟悉各种手术操作步骤缩短手术时间、手术过程中的观察要点、规范完整的交接。
1．3．3合理选择和使用防护用具
对受压部位和局部皮肤压力的减轻具有积极的作用。目前手术室压力性损伤防护用具的首选是软硬度合适，透气功能好的啫喱垫。本科通过与院领导积极沟通，申购了大小不同的各种啫喱头圈、体位垫用于手术体位的摆放，同时科内常备有赛肤润、拜尔坦泡沫敷料为手术压力性损伤的预防提供了物质基础。在使用过程中一种含抗压凝胶垫可调节的脊柱手术用垫于2016年3月获得国家实用新型专利。
1．3．4注意保暖，保持干燥
压力性损伤的发生和低温、潮湿密切相关。术中将手术室的温度控制在22～25℃，对非手术部位进行适当的包裹和保暖，对冲洗液体和输注液体进行适当的加温，尽量维持病人的最佳体温（37℃），防止因低温导致局部血液循环不良继发压力性损伤。术中避免消毒液、术野处的血液和体液过多，引起病人皮肤刺激导致压力性损伤。
1．3．5做好各环节交接
手术病人需由巡回护士详细查体，进入手术室前需要确定病人有无皮肤损伤，并做好相应记录，核对并填写病人术前交接单。加强手术过程中的观察，在不影响病人正常手术进程的前提下，对受压部位每2h进行1次按摩，以有效改善病人局部的血液循环。术后与医生共同进行查体，检查皮肤受压情况，重点对受压部位的皮肤情况进行观察，并及时做好记录，详细描写皮肤出现问题的部位情况，巡回护士与病房护士要做好病人交接工作，尽早防范。
1．4观察指标
观察并比较两组病人支撑点皮肤的受压状况。皮肤的受压状况包括红斑、水疱、破损等不良反应。
1．5统计学方法
采用SPSS21．0软件处理系统对数据实施处理，数据资料用百分数以及均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
3体会
手术室护理在医院护理工作中占据重要地位，评价手术室护理工作的重要指标在于手术压力性损伤发生率的考核［13］。术中压力性损伤一旦发生不但使病人术后康复时间延长，而且能引发病人出现相关并发症，使病人的病情加重，病人的住院费用随之增加，不利于手术室护理工作的正常开展。MPSMS（美国联邦医疗保险病人安全监控系统）在2012年回顾性分析了两年内的病历资料，结果显示住院病人在全美发生院内压疮概率为4．5％［4］，而Mike等［15］在报道中提到，术中压力性损伤发生的概率高达4．7％～66．0％。在国内相关的回顾性分析报道中发现，术中低血压导致组织灌注不足的病人更容易引发压力性损伤［16］。综合性医院发生院内压疮的概率在3％～14％，而与手术有关的院内压疮发生率为23％［17］。因此，手术压力性损伤的预防及护理是一个延续性的动态过程，需要每位手术室护理人员的重视，只有认真地面对，积极地思考，有针对地采取个性化护理干预措施、规范各项操作、重视术中观察、妥善处理各项突发状况，才能提高手术室护理工作质量，为病人提供满意服务。结合本次研究中对手术病人压疮危险因素的分析，我科自制的压力性损伤危险因素评估表，对压力性损伤的发生风险进行初步筛选，既可避免对风险小的病人过度预防，也可对风险大的病人及时予以重视采取干预措施，避免压力性损伤发生。评估表的应用对病人压力性损伤的预防起到了良好的效果，但是也存在一定的缺陷，如分值缺乏一定的科学数据支持，评估类别不够全面等。同时我科进行压力性损伤知识培训和规范体位摆放培训、选用适当的防护用具、注意保暖，保持干燥、做好各环节的交接等，对每一个可能引起手术压力性损伤的环节引起高度重视并采取一系列护理干预措施，显著降低了手术压力性损伤发生率。
作者:姚丽娟 李红梅 钱卫琴 达玉娟