1资料与方法
1．1临床资料
本组共患者30例，男19例，女11例；年龄21-62岁。基础疾病为重症胰腺炎合并多脏器功能障碍、肺炎伴心力衰竭，消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎，心脏手术后，急性化脓性胆管炎。入选患者为转入ICU或ICU患者发生严重感染，休克发病时间<24h，所有患者均予以机械通气辅助支持，不包括已实施心肺复苏的患者。
1．2方法
1.2.1PICCO操作方法
经颈内或右锁骨下静脉穿刺置入双腔深静脉导管监测中心静脉压(CVP)。经右侧股动脉置人PICCO导管(4F，PV2014L16)，将导管连接到PiCCO仪，深静脉导管监测CVP端接PiCCO温度传感器。采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心排血量。同时接压力换能器监测有创动脉压。方法：自深静脉导管快速(5S内)注入温度低于8℃生理盐10-15ml。
1.2.2治疗方法
30例患者进入ICU后，一经诊断立即进行液体复苏，EGDT目标是要求6h内达到：CVP8-12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.15ml/(kg•h);中心静脉血氧饱和度≥70%。依据以上标准，要求PICCO监测数值6h内达到：GEDV>680ml/m2、ITBV>850ml/m2。复苏统一为先晶体后胶体。除此之外，所有患者均常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗。本组所选患者均予以呼吸机支持治疗。
1.3统计学方法数据采用SPSS12．0进行统计学处理，数据以x±s表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.2复苏24h乳酸清除率、ScvO2、碱剩余及急性生理和慢性健康评分APACHEII较复苏前有明显差异（P<0.01）
2.3预后
本组患者经治疗25例痊愈出院。死亡5例：3例合并多脏器功能衰竭；1例合并急性左心衰、心源性休克；1例家属放弃治疗。EGDT达标例数存活25例中24例达标（占96%），死亡5例中1例达标（占20%）。
3讨论
有效循环血量减少是感染性休克突出的病理生理变化之一。早期及时快速的液体复苏是治疗感染性休克的首要关键，目的是维持心脏前负荷，增加心脏搏出量，保证组织灌注和氧输送。据报道及时的EGDT可减少死亡率16％。因此早期液体复苏治疗更加强调有可监测、可评估的目标指导治疗。Swan—Ganz导管通过测定中心静脉压(CVP)和肺动脉契压(PCWP)等反映心脏前负荷等容量指标。近来的多项研究提示应用CVP和PCWP反映心脏前负荷，以压力间接评价容量状态的指标并不灵敏和精确，易受胸腔内压力、心脏及血管顺应性、瓣膜返流等因素的限制，使其对容量负荷判断的准确性受到影响。脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量技术(PICCO)是一项的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的新技术，近年来逐渐广泛应用于重症患者的血流动力学监测，其容量性指标包括静态指标和动态指标。ITBV由肺血管容量、血管外肺水、GEDV组成，GEDV占75％，与心脏充盈量密切相关，不受呼吸运动和心肌顺应性影响，可作为独立的心脏前负荷预测指标。本研究中为尽早达到EGDT标准，立即PICCO监测GEDV、ITBV、CI、SVV、ELWV评估是否需要液体复苏。将GEDV<680ml/m2、ITBV<850ml/m2、SVV≥10%或血乳酸>4mmol/L作为开始液体复苏的指证。同时可利用ELWI监测是否存在肺水肿。只要ELWI没有明显增高，就可以保证组织灌注。复苏时依据SVV可动态指导补液速度及补液量，快速补液后SVV迅速达到<10%，表明机体对容量反应性良好，补液可有效增加SV及CI。本组研究证实复苏6h后，GEDV、ITBV、CVP、CI、MAP明显增高，SVV则呈下降趋势，同时并不使ELWVI增高。从对30例患者最终预后的结果来看，存活组达标比率远远高于死亡组。感染性休克由于低灌注导致无氧代谢，造成高乳酸血症(>2mmol/L)。临床常将血乳酸清除率、SCVO2、碱剩余，作为评估全身的氧代谢及组织灌注指标。本研究中监测乳酸清除率、ScvO2、APACHEⅡ及碱剩余几项指标，发现复苏后24h乳酸清除率明显提高，ScvO2达标，APACHEⅡ明显减小，提示依据PICCO容量指标指导下的液体复苏，能明显改善感染性休克的患者的氧代谢。
4结语
综上所述，应用PICCO容量指标（ITBVI、GEDVI、SVV、PVV）能准确、可靠地评估患者容量状态，并且具有简便、微创、安全的特点，可满足EGDT快速达标的要求，对感染性休克患者的液体复苏具有重要价值。
作者：王敏 岳琳莹 单位：酒泉市医院重症加强治疗科
