一、临床资料
2008年5月～2010年5月我院共收治主动脉夹层瘤24例，20例男性，年龄38～64岁，平均48岁，4例女性，年龄32～61岁，平均46岁。
主动脉夹层表现复杂,形式多种多样,病死率高,极易造成误诊、漏诊。对于有高血压病史、以胸腹部疼痛就诊的患者应高度怀疑本病。如有突发剧烈、撕裂样持续不缓解的疼痛(尤其是胸背痛),且随血管走行部位延伸,伴大汗、晕厥或肢体感觉、活动异常者,尤其是体征上有：①血压较原有水平明显升高,或既往否认高血压病史,就诊时血压高,四肢血压不一致者；②存在有主动脉瓣关闭不全的体征及疼痛部位有血管杂音者,更应警惕主动脉夹层存在的可能。强调对患者详细询问病史、症状及仔细查体,特别是在心脏及疼痛部位听诊的重要性,以及足背动脉短缺体征。主动脉夹层的最终诊断还需依靠超声心动图、CT、MRI及动脉造影等检查手段加以明确。
二、治疗方法
所有患者依病情分别采取：①控制血压、缓解疼痛；②周围血管搏动的观察；③维护水、电解质平衡；④保持大便通畅，预防腹压升高，发现异常情况及时通知医处处理等综合治疗。主动脉夹层的治疗原则是一旦确诊，须尽早手术，急性者须行急诊手术。术前有左心衰竭、短暂意识丧失、脑供血不全表现的并非手术禁忌证。术后予镇静止痛、补液支持、控制血压、预防感染等治疗，并复查支架情况。加强各项监护及护理，均痊愈出院，无护理意外发生。
三、护理措施
3.1生命体征的观察
一旦确诊为AD，应立即将患者置于心脏病监护病房，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压，由于主动脉内膜撕裂会引起外周动脉阻塞征象，因而不仅要观察桡动脉压，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能。此外还需严密观察病人意识及有无头痛、头晕等征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞3分支，引起大脑缺血缺氧L3J。对于stanfordA型病人还需要观察心电图，因其撕裂口位于升主动脉，若继续向上剥离可引起急性心肌梗死和心律失常。同时还需注意观察尿量，保持出入量平衡，了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响，因有些病人可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉，其中有些可导致肾动脉开口阻塞致急性肾功能不全。①首先，控制血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢，或者形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在保持心脑无缺血的情况下，尽可能的把血压控制在低于正常值范围内。有效的减慢心率和降低心肌收缩力以及射血速度可防止或控制夹层血肿再延伸。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微泵输入，使血压控制在90～110/60～70mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常；在使用硝普钠的过程中要注意避光、每6～8h更换一次，且应用时间不宜过长，大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。若出现上述不良反应，则及时报告医生，建议使用立其丁或佩尔地平微量泵输入。防止氰化物蓄积中毒；单用硝普钠可反射性心率加快，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔，使心率控制在60～70次/min为宜。②保持情绪稳定，向患者讲述有关医疗知识，给予精神安慰，使其消除恐惧紧张心理，避免激动，防止血压突然升高。③绝对卧床，严格制动，给予细致的生活护理；因主动脉夹层动脉瘤瘤体壁薄，轻微的转身活动和用力咳嗽都可导致瘤体破裂大出血；应嘱患者严格卧床休息，避免用力过猛(排便用力、剧烈咳嗽、突然变换体位)。协助患者用餐、床上排便、翻身；指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，排便困难者，给予缓泻剂，保持大便通畅。
3.2疼痛的观察与护理
疼痛是AD患者最特征的临床症状，疼痛典型表现为突然发作并且开始最为剧烈。疼痛可直接反映病情的进展，如果疼痛减轻后又突然加剧，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然减轻或消失是主动脉夹层停止剥离或夹层血肿破向血管腔的指征；因此护士应密切观察疼痛的部位、范围、性质、程度，发现病情变化及时进行处理。疼痛剧烈时遵医嘱给予有效的镇痛、镇静治疗。本科5例患者通过使用降压药物，疼痛得到了有效的缓解，2例应用硝普钠降压后疼痛无明显改善，遵医嘱给予杜冷丁50mg加非那根50mg肌注，患者疼痛减轻。
3.3肢体血供观察
患者支架植入如在动脉开口处有可能将相应动脉封堵，导致相应肢体部位缺血，而股动脉导入口存在术后动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险。另外，在降主动脉放置支架最严重的并发症就是截瘫，它可在支架放置不久后出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。术后应密切观察肢体皮温、色泽、桡动脉及足背动脉搏动情况，定时按摩制动肢体，防止深静脉血栓形成。发现异常情况行多普勒超声检查。本组有1例原有脑梗塞的患者，术后出现左侧肢体活动障碍，肌力1级，经过4个月的康复治疗后，肌力恢复到4级。
3.4静脉输液的护理
为了保证治疗药物顺利输入，应给患者留置静脉置管，并保留2条静脉通路。同时相对固定每条通路输入的液体与药物的种类，保证用药安全，减少并发症。注意控制液体的滴速，避免过快且尽量保持匀速；尤其是血管活性药物，使用注射泵控制滴速，以保证用量的准确。应熟练掌握微量泵的使用方法，将电池充足电，以防停电时延误救治。在每次更换药液时，应将注射器与患者断开再更换，防止高浓度药液大剂量进入患者体内造成循环紊乱。在输液过程中严格无菌操作，避免污染，静脉置管部位每日常规消毒，更换无菌贴膜，留置时间不超过2周。输入高渗性药物、钾、钙等药物时，选用粗大静脉，预防液体外渗。
3.5心理护理
AD起病急，疼痛剧烈并伴有濒死窒息感，且大部份病人对本病缺乏认识，患者常常表现出焦虑、紧张、恐惧、悲观的不良心态。加之医护人员的频繁检查，仪器噪声干扰，易使患者紧张不安，引起植物神经功能紊乱，交感神经过度兴奋。因此护理人员在及时镇静止痛的同时，应加强与患者的沟通和交流，深入了解患者的思想动态，有针对性地进行心理疏导并给予精神上的安慰以增加患者的安全感，减轻其恐惧、焦虑、紧张的心理状态。对病情相对稳定的患者，可向其讲解疾病的基本病理、发生发展过程，让其了解该病的严重性和危险性，使其积极主动地配合治疗和护理。同时还要让患者放松心情，充满自信，在较佳的心理状态下接受治疗和护理，安全度过危险期。本组1例38岁男性病人出院后，准备第二天到上级医院接受手术治疗，回家后由于情绪激动，于当晚动脉夹层破裂，大出血，抢救无效死亡引以为戒。
3.6健康教育和出院指导
向患者讲解主动脉夹层瘤的知识，自行监测脉搏、血压；按时服用抗凝药及降压药，不漏服、不擅自调整药量，定期复查血常规凝血功能；避免情绪波动，保持良好心态；进食高蛋白、高纤维、低脂肪清淡易消化食物，少食多餐，保持大便通畅，禁烟酒。注意休息，指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。饮食宜清淡、易消化。坚持服药控制血压在正常范围，教会患者及家属自测心率、血压，定时来院复查。一般术后第3、6、12个月复查1次。
四、小结
通过对本组患者的护理，使我们体会到，主动脉夹层围术期的护理质量是影响治疗效果的重要因素之一，加强围术期患者的健康教育，使患者积极配合各项治疗，确保患者顺利渡过围手术期。术前做好心理护理、正确指导活动与饮食、严格控制血压、及时缓解剧烈疼痛，密切观察各种诱发主动脉夹层破裂的危险因素；术后要密切监护生命体征，及早发现并预防并发症。出院后加强健康教育和生活指导。“三分治疗，七分护理”为充分发挥护理人员的作用，积极配合临床医师的治疗，以取得良好的治疗效果，在护理患者过程中，护理人员应严格按护理要求，结合患者实际病情执行个性化护理。同时要严格执行口头、书面、床边交接班制度，按照“护理问题—护理措施—护理结果”的形式交接班，以利于及时发现不同患者新的护理问题，找出发生的原因，明确新的护理措施，连续观察护理措施的结果，努力减少患者并发症的发生，提高患者的生存质量。