【摘要】目的探讨基于CBL与PBL结合床旁教学模式在妇科临床教学中的应用效果。方法将2017年1—12月到我院妇科实习的学生随机分为实验组（84例）和对照组（84例），实验组采用CBL与PBL结合床旁教学法，对照组采用传统床旁教学法；实验结束后两组同时进行理论测试、Mini-CEX量表测评及问卷调查。结果实验组在理论成绩、Mini-CEX评测和提高学生的学习兴趣、提高学生的医患沟通能力等方面均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论CBL与PBL结合床旁教学模式可提升学生临床技能及综合诊疗能力，达到临床教学目的。
【关键词】CBL教学；PBL教学；床旁教学；妇科；应用效果；研究
苏格拉底曾说过：“教育不是灌输”，既往传统的“灌输式”教学与现代医学的高速发展不相适应，新的教学模式改革迫在眉睫。医学生是特殊的学生群体，教师除传授理论知识外还需重视医学生临床能力的培养。CBL教学（casestudybasedlearning，CBL）与PBL教学（problem-basedlearning，PBL）与床旁教学三者结合的教学模式可以最大程度激发学生学习兴趣，促进自主学习，促进医学生将书本知识与临床实际相结合，实现医学生向临床医师的转变。现对以病例为基础的CBL教学与以问题为中心PBL教学结合床旁教学在妇科临床教学中的应用进行研究，探讨该模式在妇科临床教学中的应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料。随机选取2017年1—12月入我科实习的168名实习生作为研究对象，该168名学生均为2013级高考统招生，按照随机原则，将他们分为实验组和对照组，每组均84名，对照组平均年龄为（22.15±0.66）岁，平均入学成绩为（555.90±23.19）分，实验组平均年龄为（22.03±0.68）岁，平均入学成绩为（558.86±24.14）分，两组间在年龄、入学成绩等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法。实验组采用CBL与PBL结合床旁教学法；对照组采用床旁教学。每次入科实习的人数共为14名，两组同时进行。1.2.1实验组。进行以CBL与PBL结合的床旁教学。1）由带教老师根据妇科临床实纲的要求，选择合适临床病例，提出相关问题；2）带教老师提前告知学生病例中涉及的关键内容和难点问题，包括现病史、既往史、检查结果、辨证论治情况等，学生确定要点后，通过查找图书馆资料、翻阅专业参考书、检索文献等方式获取与病例相关的知识，为之后的讨论做好准备；3）实习生进入病区，由带教老师开展床旁相关技能的教学，包括对患者病史的采集、与患者沟通的技巧、体格检查等方面，同时每周进行教授教学查房，对病例进行讲解，指导实习生思考问题、分析问题和讨论问题，最后由带教老师对各小组的讨论内容进行汇总。1.2.2对照组。采用传统床旁教学法。1）由带教老师根据妇科临床实纲要求，选择合适的病例；2）实习生进入病区，在老师的带领下仔细询问患者病史、体格检查等；3）最后根据采集的病史、阳性体征和实验室检查结果，在老师的指导下分析推断可能的疾病诊断，进一步制定出治疗方案和治疗措施。1.2.3教学实施。选择临床经验五年以上的医师进行集中培训，掌握此三者结合模式的各环节及关键点；引导实验组学生掌握CBL和PBL结合床旁教学模式的学习方法。
1.3实验周期。两组教学时间为期4周。
1.4评价方法。实验结束后，对两组学生同时进行考核，内容包括理论知识测试、迷你临床演练评估和问卷调查。1.4.1理论测试。1）试题内容：根据教学大纲要求的内容。2）试题形式：包括选择题、填空题、名词解释、简答题以及病历分析题。1.4.2迷你临床演练评估。迷你临床演练评估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）[1]：是由美国医学会提出的一套临床技能评估方法，具有易操作、考核全面、客观、重视医学人文培养等优点，其主要包括医疗面谈、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现、教师满意度7个方面，每一个项目采用9分制、3等级评定方法：有待加强（1～3分）、合乎要求（4～6分）、优良（7～9分），评估时间约20～30min。1.4.3调查问卷。实验结束后两组学生同时填写“学习情况问卷”，从学习兴趣、自主学习能力、综合分析能力、知识拓展面、医患沟通能力等方面进行评价，评价标准分为非常有用、有用、一般、没用4个方面，调查问卷当场全部收回。1.5统计学方法应用SPSS19.0统计学软件包进行数据统计，计量资料（x-±s）比较采用t检验，计数资料（%）采用χ2检验，对等级资料进行比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1理论考核成绩。实验组的理论考核高分成绩显著高于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.001），见（表1）。
2.2Mini-CEX评测。Mini-CEX评测中，实验组的7项指标均高于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见（表2）。
2.3学习情况问卷。调查问卷结果显示，实验组在提高学生的学习兴趣、提高学生医患沟通能力、对临床工作实用、对病例印象深刻、活跃课堂气氛、拓宽知识面、提高知识掌握度、对教学效果总体评价等方面均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.001），见（表3）。
3讨论
著名的临床教育专家威廉·奥斯勒曾在自传中写到：“没有患者作为背景就谈不上教学，由患者自身来教授才是最好的教学。”床旁教学就是在患者床旁进行的教学活动；CBL的特点是以病例为主导，以问题为基础，注重理论结合实际，鼓励学生学以致用[2]；PBL教学是以问题为中心，在国内的医学院校得到越来越多的开展和应用，教学效果良好[3-4]，当代医学教育致力于对医学生更为有效的教育，PBL教学法是让学生围绕问题进行学习的教学方式，可以培养学生自主的学习相关知识[5-6]以此来增强学生对于整个学习过程的参与度和动力，帮助学生培养分析认知能力，促进学习的系统化和完整化。研究表明，Mini-CEX应用于医学教育取得良好的效果[7-9]，它不仅是临床教学实践评价的有效工具，更是促进临床医学生综合能力培养的重要带教方法[7]，并且被推荐为教育计划中形成性评估甚至是总结性评估的一部分[10]。在本研究中实验组理论成绩、Mini-CEX评测和调查问卷显示在提高学生学习兴趣、提高医患沟通能力等方面均优于对照组，差异有统计学意义。CBL与PBL结合床旁教学的教学模式，可有效提高学生的学习能力，促使学生在学习中更好地抓住知识重点，构建临床知识体系，锻炼和提高学生的自学能力。单一的床旁教学法对培养学生的临床实践能力有优势[11]，但或多或少存在看问题偏于肤浅，不能及时准确掌握患者真实情况等问题[12]，而CBL与PBL结合床旁教学的临床教学模式，是综合三者教学优势，可培养出既掌握医学基本理论知识，又具有临床思维和临床技能适应卫生事业发展和社会需求的应用型医学人才，值得在其他专业的教学及住院医师规范化培训过程中进一步应用。但此教学模式在应用过程中发现存在如何选择合适的临床病例、如何保持临床带教老师评价的一致性等问题，这些需要临床教学工作者不断探索与改进，以期摸索到最佳教学方式。
作者:马静 闫颖 宋艳萍 单位:天津中医药大学第一附属医院妇科