1资料和方法
1.1临床资料
198例均为经病理或细胞学证实的胃癌根治术后恶性腹腔积液患者，其中男104例，女94例，年龄24-75岁。
1.2方法
尽可能抽(放)尽腹水，然后腹腔内注射紫杉醇。注射后嘱患者每15min转动体位，使药液与腹腔充分接触。1周后重复给药1次，2周为1周期。
1.3腹腔积液疗效
评价标准完全缓解(CR)：经1-2次穿刺抽(放)液并注药，腹水减少50%以上，持续4周以上；部分缓解(PR):经1-2次穿刺抽(放)液并注药，腹水减少30%-50%，持续4周以上；无效(NC):经2次以上穿刺抽(放)液并注药，腹水无明显减少或症状加重。抽(放)腹水前做B超检查，测距体表液平段距离，晨起空腹时测腹围。治疗后1周、2周、4周重复上述检查项目。
1.4不良反应
恶性腹腔积液经化疗后，按照WHO标准（1981）判断不良反应分为0-IV度。
2结果
2.1临床疗效
腹腔积液组总有效率(CR+PR)为65.0%。表腹腔积液临床观察例数CRPRNC（CR+PR）%198309276122（61.6）
2.2不良反应
主要不良反应有发热，发生率为30.3%(60/198)，多为低热，不需特殊处理；恶心呕吐发生率为39.4%(78/198)，均为I-II度，予胃复安可控制。患者均无明显骨髓抑制、肝肾功能损害。
3讨论
胃癌根治术后常出现腹腔积液，恶性腹腔积液是胃癌的常见并发症，可引起胸闷气短、腹痛腹胀、乏力纳差等症状，严重影响患者的生活质量。有效地控制积液，可明显改善患者的生存质量及延长生存时间。恶性腹腔积液治疗包括全身静脉化疗及针对腹腔积液的局部治疗。患者全身状况差，多难以耐受全身化疗，且全身化疗控制恶性胸腹水疗效差，有效率仅为20%-30%。腹腔内给药局部化疗包括腹腔穿刺排液、腹腔内注入化疗药物或生物制剂以及腹腔静脉分流术等，具有局部药物浓度高、作用时间长、全身反应小的优点，临床上应用较广，但各方法的疗效报道不一，至今并没有一个十分满意的方法。艘腔内化疗作为进展期胃肠道恶性肿瘤术后辅助治疗，可以预防和治疗肿瘤术后腹腔残余、腹膜种植，具有较全身化疗更好的疗效和药代动力学优势．副反应小。药物被直接注入腹腔后，通过“腹膜—血浆屏障”，主要经门静脉和壁层腹膜逐渐“漏人”体循环，然后通过血流分布至全身各器官组织。药物被机体代谢和排出后，其腹腔内浓度就会下降。理想的腹腔内化疗药物应该是缓慢离开腹腔，而一旦到达体循环就迅速从血浆中除去。腹腔内化疗的药代动力学优势包括：①化疗的药物效能显着大于静脉给药数十至数百倍，使癌细胞长时间浸泡于高浓度的化疗药物中，提高了细胞毒作用。②腹腔内化疗时，门静脉内浓度较高，有利于对门静脉内癌细胞和肝内微小转移灶作用。③腹腔内化疗的药液体积大，可较理想地分布至腹腔内各个部位，利于抗癌药和游离癌细胞充分接触。④腹腔内化疗血浆药浓度相对较低，减轻了抗癌药的毒性作用。术后发生腹膜种植和腹腔内播散的危险性很高，术后进行早期腹腔内化疗是合理的。切除部位和腹膜创伤部位是肿瘤细胞种植高发处。术后早期腹腔内化疗可使腹膜表面与腹腔内药物充分接触，此时所有粘连已经溶解，药物对腹膜表面微小转移灶的缓解率可达100％；从肿瘤增殖动力学看，此时肿瘤负荷最小，药物直接作用于腹腔内游离肿瘤细胞，同时杀伤腹腔内炎症细胞，减少炎症因子的释放，抑制其对肿瘤细胞的增殖作用。日本学者对多种常用药物进行了腹腔内给药的药代动力学研究，SMgarbaker总结了4种腹腔内常用化疗药物的药代动力学：5—氟尿嘧啶(5—Fu)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(DoX)和顺铂(DDP)的腹腔与血浆浓度时间曲线下面积比分别是150／1、72／1、205／1和20／1，均有显着差异。胃肠道癌晚期由于广泛的腹膜侵犯、腹腔静脉或淋巴管阻塞，回吸收障碍，常常合并腹水，严重的影响生活质量。有效的腹水控制即可明显改善生活质量，又可为进一步的治疗赢得时间。腹腔内化疗的具体应用方法没有公认的方法，药物用量、用药时间、如何联合用药等都无统一标准，较公认的是：①应在腹腔给药前尽可能放干净腹水，否则疗效受影响。可放置腹腔引流管，首次放腹水不超过1000ml，以后在48—72小时内尽量放完腹水；②腹腔灌注液量应大，大容积药液易克服腹腔内液体自由流动阻力。多数学者认为至少需要2升溶液才能克服腹腔内自由流动阻力，根据患者的具体情况决定最合适的药液容量，总量应1500—2000ml。腹腔灌注液应为生理盐水；③应腹腔内保留置管进行腹腔灌注化疗，避免反复穿刺造成损伤。紫杉醇治疗胃癌根治术后并发腹腔积液的报道目前较为少见，但实践证明，紫杉醇进行腹腔内化疗可以显著改善患者的生存质量。在本文198例接受紫杉醇腹腔内化疗的患者中，有180例患者在治疗后有明显缓解，治疗后6个月内进行随访，患者的生存期限为3~11个月之间，平均6.8个月。根据传统观点认为的胃癌晚期发生转移患者的生存时间为5个月以内，通过紫杉醇进行腹腔内化疗，明显延长了患者的生存时间。腹腔化疗最常见的并发症是大容量化疗药液注入腹腔后有腹胀感，但可耐受。其次为化学性腹腔炎，一般与药物的种类和剂量有关。表现为腹疼、腹胀、腹泻，重者可有发热。另外还可见有恶心、呕吐、白细胞减少、药物外渗、持续性肠麻痹，严重者可出现肠瘘、吻合口瘘和肠粘连、粘连性肠梗阻。腹腔化疗可引起局部刺激性疼痛，多与置管的局部刺激有关。有学者对60例患者行早期腹腔内化疗，其并发症有白细胞减少(30％)，肺部感染(23．3％)，腹腔感染(13．3％)，持续性肠麻痹(3．3％)及吻合口漏(3．3％)，死亡率为5．0％。避免选择对腹腔有较强刺激的药物、充分的腹腔灌注量、灌注液中加用利多卡因、地塞米松、尿激酶、反复活动变换体位等，均可减少腹腔粘连和化学性腹腔炎的发生；避免长期反复的腹腔化疗治疗，可降低肠粘连和梗阻的发生。而文中紫杉醇腹腔化疗组在治疗期间发生的不良反应较为轻微，其中发热者60例，占30.3%；恶心呕吐者78例，占39.4%。所有患者均无明显肝肾损害及骨髓抑制现象发生。
4结语
总之，胃癌根治术后腹腔紫杉醇免疫化疗不良反应轻，不需特殊处理，年老体弱患者也可耐受。胃癌根治术后腹腔免疫紫杉醇化疗和医学生物模式、社会心理学结合模式的护理有利于提高胃癌根治术后腹腔免疫患者的生活质量。
