医改政策范文1
新医改政策的颁布落实，意味着我国医疗事业改革进入到全新的阶段。该政策回归公益性，强调政府在基本医疗卫生制度中应当担负的职责义务，提高投入力度，加快构建统一的城乡基本医疗保障制度，从而为每个人提供优质的医疗卫生服务。为了满足新医改政策的要求，医院应高度重视医疗服务成本管理工作，努力寻求有助于增强医疗服务效率的方法手段，不断调整完善内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，激发医务工作者的工作热情，保证服务水平及效率监管作用。
关键词:
新医改；公里医院；内部审计
公立医院内部审计具有四方面的特征：首先，公立医院内部审计将卫生系统内部审计机构和审计人员作为了主体部分，将医院及其所属机构的财务收支、经济活动等作为了客体部分；其次，公立医院内部审计涵盖了真实规范的财务收支和经济活动，以及财务收支、经济活动的实际效益；此外，发挥了内部审计的独立性，由医院主要负责人指导内部审计机构与审计工作者的工作，独立于被审计单位及相关部门之外；再有，明确强调内部审计机构与内部审计工作者进行审计工作过程中，要充分贯彻落实相关的内部审计准则。
一、公立医院内部审计存在的问题
(一)内部审计风险大，质量低
在我国社会性质的影响下，医院性质一直处于公益组织与盈利组织之间举棋不定，而为了保证达到预期的利益目标，医院常常对管理力度进行不断的变通调整，这就一定程度上削弱了内部制度的强制性，法规建设意识薄弱。虽然我国已有一些医院针对此情况实行了相关的规则制度，但与完善的内部审计制度体系还相差甚远，发挥不了应有的控制作用。由于医院缺乏内部审计法规体系和制度体系，给审计工作带来了极大的风险，阻碍了内部审计工作质量的提升。现阶段，多数医院的内部审计工作只负责优化处理财务活动的后期事项，忽视了准确预测和详细分析导致财务风险的因素，所以难以全方位的监管事前预测、活动过程及活动后期活动的事项，无法及时有效的防范财务风险，无法为医院管理层提供强有力的决策依据，最终影响了内部审计质量。
(二)内部审计人员构成不合理
为了实现内部审计现代化目标，就必须有一批政治素质、专业素质过硬，熟知现代管理、计算机等知识以及审计技术复合型人才。然而目前，公立医院内部审计人员的构成还满足不了内部审计与医院医疗改革深化发展的要求，具体表现在：一，内部审计人员紧缺；大部分医院中从事内部审计工作的人员数量只有一两名，这完全达不到我国内部审计机构的平均水平。内部审计人员的紧缺将严重阻碍了医院内部审计工作的正常运行。二，内部审计人员构成专业过于单一；内部审计工作除了内部人员的参与外，还需要有其他专业人员的参与。多数公立医院认为内部审计岗位只是财务人员岗位轮换的中转站。大部分内部审计人员之前都从事的是财务方面的事项，只具备财务专业水平。当前，随着内部审计独立于财务审计之外，朝着风险管理方向发展，内部审计人员构成专业的单一性对内部审计工作的稳定有序发展无疑将造成不小的影响。而导致此情况发生的主要原因是公立医院并非是为了自身更好的发展而自发性的组建内部审计，这就使医院部分领导缺乏内部审计意识，认为内部审计机构只是为医院等级评审工作服务，对强化医院经济管理和提升经济效益毫无作用。
(三)内部审计范围过窄
多数公立医院内部审计工作只具备了事后监督功能，只服务于财务收支审计，防范违规行为，但在我国医疗卫生事业的不断发展和经营业务量的增加下，各医院将面临着严峻的市场竞争，对医院内部管理体制与运行机制有了更高的要求。单一的财务收支审计工作很少注重为医院效益提升服务，为领导决策提供服务，同时内部审计工作还忽视了管理审计与效益审计两项工作，满足不了现代医院对内部审计的要求。
二、新医改政策下加强公立医院内部审计的对策
新医改政策明确指出，公立医院在强化自身工作的基础上还应通过高标准、高要求，探索新的审计理念、突破审计职能，同时加大对经营活动、内部控制、风险管理等事项的监督和评价力度，从而为医院管理层提供有力的决策依据。
(一)构建规范统一的风险评价体系
医院内部审计必须准确的识别职能领域、风险领域、风险要素，以及重大的审计结果，要和风险问题相对应。所以，一套具备共性标准、行业分类标准、项目补充标准原则的风险评价标准体系不可少。这三个标准原则是相互作用、相互补充的，要求内部审计工作者侧重于风险因素较大的领域，保证内部审计水平和质量。此外，内部审计工作者应和管理层积极的沟通协商，共同分析评价标准体系是否具备规范性、导向性，从而确保评价结果发挥应有的公正性和权威性。
(二)培养一批复合型内部审计人员
构建一批业务水平及素质都很高的复合型内部审计人员，对新医改政策下公立医院内部审计的开展具有重要推动作用。实际培养过程中应从各方面着手进行，构建一套完善高效的培养体系，强化内部审计人员的业务技能与管理水平。首先，应构建行之有效的多专业引入机制；公立医院的内部审计职能不仅涉及面广，而且对人才也有多样化的需求。专业单一的内部审计人员，很难促进内部审计功能的发挥。其次，应保证内部设计人员的良性循环；公立医院内部审计人员要具备各方面的能力，为此，医院应加强内部审计人员的整体素质，积极开展职业资格考试、交流、轮岗等各项活动，丰富内部设计人员的知识面，优化他们的知识结构，确保他们熟知更多的技能，从而具备较高的判断能力以及问题的处理能力，为医院内部审计工作服务。
(三)科学扩大内部审计范围
当前，公立医院必须扩大内部审计工作范围，除了要涉及财务收支审计等事后监督领域外，还必须对医院各项工作起到综合监督的作用，逐步向效益管理方向迈进，如实施内部控制制度审计；实施院领导离任审计，找出其任职时不规范的行为，并提出相应的科学建议。通过扩大内部审计工作范围，促进内部审计职能作用的全面发挥，从而奠定内部审计在公立医院中的地位与权威性。
(四)健全内部审计组织架构
内部审计不仅是医院内部控制中的核心部分，而且对医院内部控制的运行又起到监督作用，是对内部控制的再控制。当前，要想将内部审计在内部控制方面的监督、评价作用全面发挥，就必须尽快构建一套行之有效的内部审计机构。公立医院应严格按照《卫生系统内部审计工作规定》的要求，建立规范的内部审计机构，确保其独立行使内部审计职能；同时配备足够的审计人员，将内部审计本有的监督职能、评价职能以及服务功能淋漓尽致发挥，最终促进公立医院社会效益与经济效益的提升。
(五)强化后续跟踪审计
内部审计并不只是揭露问题，更重要的是根据审计中发现的问题提出合理建议，以此促进公立医院有条不紊的发展。内部审计工作关注审计提出的意见和建议是否落实到位，是否转化为被审计单位加强管理、提高效益的实际行动，是否解决了患者“看病难”、“看病贵”的压力。所以公立医院内部审计部门应做好后续跟踪审计工作，对存在的问题有效整改，为健全机制体制提供保障。
三、结束语
综上所述可知，随着新医改政策的实施，公立医院的内部审计应注重内部控制与风险管理两方面，这是现代医院管理的实际要求。新医改过程挑战重重，作为内部审计人员，应充分的掌握了解外部环境，并根据当前的改革形势不断的调整和完善自己，切实发挥内部审计工作在医院效益方面的作用，从而推动医院持续健康发展。
作者：臧海鹏 单位：莱西市人民医院
参考文献:
[1]林志琼.加强医院内部审计在内部控制建设中的作用[J].中国城市经济,2012年02期
[2]张志伟.当前医院内部审计工作存在的问题和对策[J].中国药物经济学,2013年02期
[3]沈文立.推进公立医院内部审计发展的探讨[J].中国城市经济,2011年05期
[4]郭旭.加强内部审计与内部控制研究——以医疗卫生系统为例[J].中国集体经济,2012年30期
医改政策范文2
各乡镇、各部门、各经办承保公司要高度重视，切实采取措施，加大宣传力度。县电视台、报社要为政策性农业保险宣传开绿灯，积极主动配合县促展委相关部门和保险公司对政策性农业保险开展形式多样的宣传，增强工作透明度与宣传效果，让更多的老百姓切实体会政策性农业保险好处与实惠。
2.关于“部分乡镇保费由村集体代交或村组干部垫交”问题。
审计发现部分乡镇农业保险保费由村集体代交或由村组干部垫交，通过保险理赔方式收回垫交款，有的乡镇通过截留垫缴保费获得的理赔款垫缴下年保费。如：大东镇镇南村农业保险保费大部分由村组干部垫支，理赔款打到农户的“一折通”存折上，村干部将理赔款取出后先给予“一折通”农户每户50元的报酬，并将村组干部垫支的保费归还，剩余资金归村集体所有，并入村账。该村收到三麦理赔款3.18万元，支出2.71万元，剩余0.47万元入村账。根据《政府办公厅关于进一步加大力度推进全省农业保险工作发展的通知》“规范开展承保工作，禁止村组干部为辖区内农户代垫或代交保费”的规定，县政府要求各乡镇、各部门要严格执行上述文件，迅速纠正上述类似问题，将违规资金收缴财政，在今后的工作中要加大依实筹收保费力度，杜绝村干部垫支和代交保费现象的发生。
3.关于“个别乡镇违规使用小麦保险理赔款”问题。
市审计发现12个村两季小麦共获得保险理赔款135.19万元，其中：用于受灾农户51.17万元，占理赔款的37.85%；冲抵垫交保费26.62万元，占理赔款的19.69%；通过财政所账务调整，冲销欠付农户土地租金24.87万元；用于村水利设施建设14.89万元；用于还欠款及部分干部工资5.95万元。理赔款结余11.7万元。上述行为不符合《政策性农业保险实务规程（试行）规定。根据《财政违法行为处罚处分条例》第六条第一款“国家机关及其工作人员以虚报、冒领等手段骗取财政资金，责令改正，调整有关会计账目，追回有关财政资金，限期退还违法所得。对单位给予警告或者通报批评…”的规定，对保险理赔款用于农民土地租金等欠款30.82万元及理赔结余资金11.7万元，共计42.52万元，县政府责成财政所于2015年2月底前进行调账，继续用于农业保险理赔，原来欠农民土地租金和村干部工资继续挂账。同时责成党委、政府及对此问题负有直接责任和监管责任的人员向县政府作书面深刻检查，并予以通报。
4.关于“存在种植业保险理赔款用于交纳高效农业保费的现象及部分农户赔付频次较高、数额大，存在不合理现象”问题。
县政府要求各乡镇、园区（办事处）、各相关部门从2015年度开始无论是小麦、水稻，还是高效设施农业，从投保到理赔必须实事求是，规范运营，阳光操作，严禁上述情况再次发生。凡赔付频次较高、数额大，存在不合理现象的，由各乡镇和经办保险公司查明原因，存在违规的，要迅速纠正，并追究相关人员责任。
5.关于“存在村干部私分保险理赔款的嫌疑”问题。
审计抽查发现，将现金收到的该村19个农户水稻理赔款29690元，全部作为村集体收入，以现金支付农户水稻理赔款8190元。对此，县纪委第一工作室已调查核实，区管委会已对该村原会计和支部书记作免职处理。希望全县各乡镇村必须引以为戒，从此案例中吸取教训，严禁村组干部截留或私分农业保险理赔款。否则，发现一起，查处一起。
6.关于“巨灾风险金未及时计提”问题。
市审计发现，财政应筹集巨灾风险准备金351.63万元全部未到位，不符合《农业保险试点政府巨灾风险准备金管理办法(试行)》第六条规定。县政府责成县财政部门按规定足额配套巨灾风险金，并补交市县相关专户，专项用于因巨灾发生的农业保险超赔支出。
7.关于“管理费账务处理和使用不够规范”问题。
（1）审计发现县财政未按《省财政厅关于农业保险试点政府保费资金会计核算有关事项的通知》的相关规定，对管理费计提作相应的账务处理。县政府责成县财政局迅速按文件规定对管理费计提作相应的账务处理。（2）审计发现县促展委未按《财政厅关于加强农业保险管理费使用和管理的通知》规定将农业保险管理费单独建账，也未设专项科目，与农工部的单位经费在一起核算。部分管理费使用不符合有关规定，在管理费中列支招待费、保证金、学习考察等费用现象。县政府责成县促展委办公室从2015年度开始将管理费单独建账，专项使用，请县财政部门迅速予以支持和安排。今后有关部门不得将与农业保险工作无关的支出事项列入农业保险管理费开支，已经占用的资金要退回管理费科目。
医改政策范文3
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)是当前我国各地医药卫生体制改革的指导方针，该政策提出了全国医改2009—2011年的五项重点改革，实则也是医药卫生体制改革实施以来全国范围内医药卫生领域的最主要改革内容。这五项改革中的“推进公立医院改革试点”后来被卫生部确定为以县级医院为重点的公立医院改革，而其余四项原本就主要针对于县级政府所负责的医疗卫生机构的改革，包括基本药物制度在基层医疗卫生机构的实施，健全基层医疗卫生服务体系等。根据我国分税制财政的原则，县级政府所负责的卫生机构，包括县级医院和基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)，均由县级财政负责投入。根据上述国内外学者的研究以及国内医药卫生体制改革的政策可知:我国是属于主要由地方政府负责进行卫生投入的国家，对于这类国家，在世界范围内，地方政府对医疗卫生经费投入不足是较为普遍的现象，我国学术界的前期大量研究也充分证实了这一理论;而当前我国医药卫生体制改革又主要聚焦于基本医疗卫生服务领域，即由县级财政负责投入的领域。因此，我们可以推断出一个基本假设:我国医药卫生体制改革应对县级财政造成了较大的压力，同时医药卫生体制改革的政策执行应存在着不足。本文按照我国各地经济发展和地理分布的差异，选择了东部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重庆、内蒙古)的六个省(市、区)。通过收集其近几年统计年鉴等资料，对医疗卫生体制改革以来，卫生投入对县级财政的压力状况进行分析，以验证上文所提出的推断和假设，为医药卫生体制的深化改革以及县级财政投入的科学化提供政策参考和依据。
县级财政对医疗卫生投入的现状与压力分析
(一)各级政府医疗卫生投入的现状
据历年全国财政统计年鉴数据显示:自1994年分税制改革到2008年，中央财政对于医疗卫生的投入仅限于中央本级医疗卫生单位的财政投入;2009年以来，中央财政对医疗卫生的投入中，除对本级医疗卫生单位的投入外，专设了“中央对地方卫生转移支付”这一科目，但具体数量仍有限。因而，本文未将2009年以来中央财政对地方的卫生专项支出列入研究范围。据2011年各省统计年鉴等数据显示:2010年各抽样省的县级财政卫生支出均占各级财政卫生支出的绝大部分，该比例为63.2%～84．8%，其中重庆最高(84．8%)，内蒙古最低(63.2%)，具体见表1。上述数据及其分析结果充分表明:当前我国医疗卫生支出主要由地方财政负责，而且在地方财政中又以县级财政投入为主。
(二)卫生支出对县级财政的压力分析
考虑到各抽样省历年相关数据的可得性，本文选择河南省和重庆市在2006—2010年期间各级地方政府历年卫生支出来分析医药卫生体制改革对县级财政的压力状况。据表2数据显示:在2006—2010年期间，河南省的县级卫生支出年均增长速度为51．8%，远高于同期的省级卫生支出和地级卫生支出的年均增长速度，二者分别为25．6%和37．2%;而对于同期的各级政府财政收入增长状况，县级财政收入年均增长速度与省和地级财政增长速度基本一致，分别为19．3%、16．7%和18．3%。由图1显示:河南省在2006—2010年期间，县级卫生支出占县级财政收入的比值呈持续增长状态，由14．1%增长到36．9%;县级卫生支出占县级财政收入的比值同其省级该比值相比，2006—2007年二者数值接近，2008年之后县级该比值已高于省级该比值;县级该比值同其地级比值相比较，历年县级该数据均远高于其地级该数据，基本维持在县级该比值是地级比值的3～4倍;而且同县级该比值持续增长相比，其地级和省级该比值并未显现出严格的持续增长状态。由表3（表略）数据可知:重庆市的县级卫生支出同上述河南省的情况基本一致。在2006—2010年期间，县级卫生支出历年均呈上升趋势，年均增长速度为57．4%，为同期省级卫生支出年均增长速度(14．6%)的4倍;而县级财政收入同其省级财政年均增长速度基本一致，二者分别为35．8%和32．2%。由图1（图略）可知，在2006—2010年期间，重庆市的县级卫生支出占县级财政收入的比值，由8．3%增长到15．1%，增长了近一倍;而同期省级卫生支出占省级财政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且该比值基本呈连续下降趋势。由上述河南省和重庆市的数据分析可知:在县级财政收入年均增长速度同省、地级财政年均增长速度基本一致的前提下，县级卫生支出的增长速度远高于其县级以上政府卫生支出的年均增长速度，且县级卫生支出占县级财政收入的比值也远高于其上级部门的该比值。按照河南省的数据，2010年县级卫生财政支出已占县级地方财政收入的1/3。因而，我们可以得出结论，卫生支出对县级财政的压力已逐年增大。随着中央政府对医药卫生体制改革的进一步深化，按照目前的趋势，县级财政不可能承担得起其医药卫生体制改革要求的各项支出。
县级财政卫生支出压力不断增大产生的后果
(一)基本医疗卫生服务均等化的目标将难以实现
实现基本医疗卫生服务均等化是当前我国医药卫生体制改革的主要目标和核心内容。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)进一步对基本医疗卫生服务机构的功能定位、补偿机制改革原则和内容等进行了全国范围内的统一界定，且财政投入也被明确为由县级政府承担。上文已述，我国医疗卫生财政投入主要由县级财政承担，根据分级财政负责的原则，基本医疗卫生服务完全由县级财政承担;而且县级财政卫生支出的压力又逐年增大。因而，在这种背景下，虽然基本医疗卫生服务均等化的内容和要求已有了较为清晰的界定，但由于仅依靠县级财政来投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本医疗卫生服务均等化的目标将无法实现。甚至，即使不考虑医药卫生体制改革对各级财政的压力状况，仅考虑全国各县级财政的收支存在巨大差异的现实，如果基本医疗卫生服务完全依靠县级财政，基本医疗卫生服务均等化的目标也是难以实现的。#p#分页标题#e#
(二)县级财政对医药卫生体制各项改革投入的不足和各项要求的执行不足
药品零加成政策是当前医药卫生体制改革的主要举措，也是国家医药卫生体制改革近期五项重点内容之一，被认为是解决“看病贵”的主要对策。目前药品零加成政策主要在基层医疗卫生机构进行试点和应用，其要求地方政府对于基层医疗卫生机构因采取药品零加成而损失的医疗业务收入由政府财政足额补偿。国内学者通过对各地药品零加成政策实施的效果评估研究指出:我国大多数地区县级政府均按照药品15%的差价对基层医疗卫生机构药品零差率的政策进行补偿，但其原先药品加成率都超过30%，又由于药品收入占基层医疗卫生机构总收入的60%以上，因此，药品零加成政策及其县级财政的财政补助政策实则导致了基层医疗卫生机构收入的巨大损失［13］。由于县级财政的投入未能足额弥补改革的损失，医疗卫生机构为保持收支的平衡，又选择了“市场化”的道路，药品零加成政策可以使得医疗卫生机构放弃医药卫生体制改革之前的“大处方”方式，但补偿机制改革后，其又转变为主要依赖于增加医学检查、检验等方式来增加医疗机构的收入，因此，基层医疗卫生机构的市场化导向依然未能转变，老百姓“看病贵”的问题也未能得到解决。基本医疗卫生服务均等化是我国医药卫生体制改革的基本原则和主要方向，药品零加成政策又被认为是当前医药卫生体制改革的主要举措。根据上述分析，由于二者均由县级财政负责，考虑到我国各县级财政差异巨大的实际，以及医药卫生体制改革以来的实施效果的评估，本文可以得出结论:根据目前的财政分级负责体制，仅依靠县级财政的能力，将无法实现基本医疗卫生服务的均等化，即使医疗机构实行了药品零加成，也无法真正将基层医疗卫生机构的“公益性”导向建立起来，进而我们可以推断出，按照目前的财政体制和县级财政的压力状况，我国医药卫生体制改革的总体目标将无法得到实现。
卫生支出对县级财政压力过大所产生的原因
(一)医药卫生体制改革与财政体制改革的不协调
我国目前的财政体制是1994年开始实施的分税制。分税制的基本原则是在各级政府之间明确划分事权及支出范围的基础上，按照事权和分税制财权相统一的要求，划分各级政府的税收管理权限和税收收入。我国现行的财政管理体制，即分税制的事权和财权划分的依据是上世纪时期各级政府的事权。本世纪以来，我国医药卫生体制得到了巨大的变革，各级政府的卫生投入责任和总量在不断增大。由于最近几年医药卫生体制改革的核心和主要领域在基层医疗卫生机构或基本医疗卫生服务，即县级政府的卫生事权在不断扩大，县级财政卫生支出不断增长。而另一方面，县级财政的财权则依然如同上世纪的财权，而且自2006年全国统一取消农业税后，县级财政的财权范围被减少。《关于2010年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》(2011)提到在全国2858个县级政府中，仅有54个(1．9%)县级政府没有政府性债务。因此，我们可以得出结论:之所以出现县级财政基本卫生支出压力逐年增大的直接原因就在于医药卫生体制改革使得县级政府的卫生事权和投入责任不断扩大，同时县级政府的财权却没有得到相应增加。
(二)医药卫生体制改革的基础性工作和配套政策欠缺
医药卫生体制改革是一个系统工程，需要多部门、多利益共同体的共同推进。目前国内尚未有基本的医疗卫生成本核算系统;政府对医疗卫生机构投入的依据依然是对一般差额事业单位财政补偿的方法，尚未有针对于医疗卫生机构特点的财政投入依据;医疗卫生行政部门是医疗卫生机构的主要监管部门，其同时又是办医主体，尚未实现管办分离。由于医疗卫生机构的特殊性，即医疗卫生机构和医生相比较于患者和政府拥有信息的绝对优势，其可以诱导产生出患者的不必要医疗卫生服务需求，进而实现其收益最大化。因此，在上述基础性工作尚未开展，与之相适应的配套政策也尚未建立的背景下，医疗卫生机构将是各级政府投入的“无底洞”，进而不可避免出现如下局面:政府对医疗卫生的投入持续增长，政府财政卫生支出的压力越来越重;同时，医疗卫生机构的趋利导向依然无法得到改变，医疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构的公益性目标无法实现。
政策建议
(一)医药卫生体制改革配套政策的建立和完善
医疗卫生体制改革所要求的政府财政投入的增加必须要建立在科学和合理的投入测算的基础上。相比较于公立医院服务内容的复杂和种类的繁多，基层医疗卫生机构的服务内容相对简单得多，而且全国又实行统一的基层医疗卫生机构药品使用目录(各省在国家药品目录上增加了部分省内统一的药品目录)以及药品零加成政策，因此，完全可以首先建立起全国统一的基层医疗卫生机构的成本核算系统，进而建立起各类基本医疗卫生服务的价格标准(对于某些公共产品，如计划免疫等，可以是免费提供)，最终建立起统一的基本医疗卫生服务财政投入的依据和标准。同时，为保证基层医疗卫生机构以及医务人员的工作积极性，防止“大锅饭”和“平均主义”的现象发生，应建立起基于人事分配制度改革为基础的收入分配激励和奖惩机制，加强对基层医疗卫生机构公益性导向的监管和引导。当然，无论各级政府的卫生事权如何调整，基层医疗卫生机构所需投入必然是县级财政卫生支出的主体，其所占比例必是县级财政卫生支出的最大份额，因而上述基层医疗卫生机构改革配套政策的建立和完善，实则是建立县级财政卫生支出的依据。
(二)基于财政的支付能力重新界定各级政府的医药卫生体制改革事权
鉴于财政体制改革必然是一个较为漫长的过程，难以在短时间内重新依据各级政府的事权变更来调整财权。因此，本文提出在不改变目前各级政府财权的前提下重新界定和划分医药卫生体制改革的事权。鉴于县级财政卫生支出压力越来越大的现实，必然需要将一部分卫生投入责任交由县级以上财政负责。具体哪些服务应交由县级以上财政负责，应依据医疗卫生服务的属性。对于全国统一要求的专项卫生投入，尤其是上级政府部门指派并要求县级财政相应配套的卫生专项经费，如公共卫生体系建设，新型农村合作医疗制度政府专项投入，基层医疗卫生机构债务清理投入等，应由县级以上财政负责。以新型农村合作医疗建设为例，对于该专项投入，中央政府虽然要求主要由县级以上政府财政负责，但实际上县级财政依然是新型农村合作医疗政府筹资的主体。以山东省为例，《2012年全省新型农村合作医疗运行情况的通报》指出:2012年县级财政新型农村合作医疗筹资总量占各级政府(包括中央、省、市、县、乡五级)总筹资的35．4%，高于其余各级政府的筹资比例。因此，如全国统一的各项卫生专项投入不再由县级财政承担，将大大减轻县级财政的负担。#p#分页标题#e#
(三)基于县级财政卫生支出合理压力水平的上级转移支付标准和方案的确立
考虑到全国各县级财政支出能力的巨大差异，单纯依靠上述政策，还难以实现基本医疗卫生服务的均等化以及医药卫生体制的深化改革，仍需要进一步确定出县级财政卫生支出的合理压力水平和警戒水平。县财政卫生支出合理水平需要既能体现出基层医疗卫生机构、基本医疗卫生服务应由县财政负责为主的原则，又不能损害或压制财政状况较差的县级政府对其他基本公共服务的投入。县级财政卫生支出合理水平在全国范围内可以提出最低和最高的限制标准;考虑到医药卫生体制改革明确要求省级政府对基层医疗卫生改革进行总负责，因而各省级政府可在全国最低和最高限制标准的基础上制定出各省统一的县级财政卫生支出的合理水平和压力警戒水平;对于超过各县级财政卫生支出压力警戒水平的部分，将由省和市两级财政通过专项转移支付的方式对其进行足额补助，而不能再由县级财政承担。
结语
当前我国医药卫生体制改革的基本原则是要求各级政府增加对卫生的财政投入，但由于近期全国医药卫生体制改革主要聚焦于基本医疗卫生服务领域，其又由县级政府负责，这必将对县级财政造成一定的压力，本文正是以此为切入点进行的分析研究。本文的研究结果充分验证了前期的研究假设和推论，即医药卫生体制改革对县级财政造成了较大压力，县级财政对医药卫生体制改革所需投入总量不足，进而推断出在不改变卫生支出主要由县级财政负责的前提下医药卫生体制改革的预期目标将难以实现。这是改革的重点，也是改革的难点，需要在实践中探索和研究［14］。
医改政策范文4
关键词：供给侧改革；马克思主义政治经济学；解读；引领
2017年10月18日，在党的报告中明确指出：“构建现代化经济体系，需坚定不移深化供给侧结构性改革。”供给侧结构性改革作为全党全国经济工作的重中之重再一次被提及。笔者基于马克思主义政治经济学视域，立足中国当下实际，作如下思考：
一、为何供给侧结构性改革应高举马克思主义政治经济学旗帜？
马克思主义政治经济学是马克思主义重要组成部分，是科学的政治经济学。回溯历史长河，中国人民进行革命、发展、改革并取得一系列光荣胜利的背后，无不闪耀着马克思主义政治经济学伟大旗帜的光辉，它成为我们的主流经济学是历史和人民选择。从中国自身的经济发展状况来看，中国改革开放近四十年，在市场经济的道路上也走了二十几年，当下的中国经济呈现出了市场与资本叠加的面貌。公共的生产资料和大量的私人资本并存，使得中国当下的经济状况更加符合马克思在《资本论》中做出的分析。因而，运用政治经济学原理来指导供给侧结构性改革，更符合当下中国的国情，具有无可比拟的针对性和有效性。从资本主义自身发展来看，资本主义的基本矛盾决定了其自诞生之日起便走向消亡。自1825年英国爆发第一次经济危机伊始至今，资本主义世界仿佛走上了一条不归路，在每一次繁荣之后便是萧条。回望资本主义国家的历次救市，我们有一个共同的感觉：迷信西方资本主义那一套没有出路。
二、马克思主义政治经济学如何解读供给侧结构性改革？
马克思指出，社会生产总过程由四个对立统一、互为联系的环节构成，即：生产、分配、交换、消费。其中，生产和消费具有辩证关系，前者对后者起决定作用，后者对前者具有能动的反作用，这就要求我们在注重生产的同时不能忽视消费的作用。从马克思主义政治经济学的观点来看，在看待经济发展问题时，供需不应分离，二者是有机的统一体。供给侧改革强调“供给侧”，但这并不意味着无视或轻视需求端的作用。当下，企业活力不足是造成中国经济下行的直接原因，造成企业活力不足的原因主要是企业的商品和服务没有消费市场，而这绝不仅仅只是供给一端的问题。要认真贯彻落实总理在《政府工作报告》提出的科学谋划，统筹兼顾的工作方法，“深入推进供给侧结构性改革”与“增强消费对经济发展的基础性作用”两手都要抓，两手都要硬，经济方能健康发展。
三、马克思主义政治经济学如何引领供给侧结构性改革？
（一）供给侧结构性改革中更好地发挥政府的作用
马克思十分重视政府对于经济的作用，他指出：“资本主义社会爆发经济危机的背景下，政府对经济的宏观调控及资源配置是缓和经济危机的关键手段。”在新的局势下，怎样处理好政府与市场二者间的关系，如何用好有形无形之手，影响着供给侧改革的成败。更好地发挥政府的作用，当务之急便是要加快转变经济发展方式，认真落实“去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板”五大重点任务。所谓解铃还须系铃人，这五大任务实是我国经济发展过程中的五大问题，五大问题实是政府调控不足，市场失序的结果。此外，政府也应发挥好市场的作用，加快职能转变，简政放权，深化市场体制改革，保证企业市场主体地位，营造公平竞争的市场环境，提高政府服务供给侧的能力和水平。
（二）用创新引领供给侧结构性改革
创新作为马克思理论体系中的一个重要组成部分，从宏观上讲，是人类社会发展的内在机制“人”，在作用对象的过程中，不断创新以改变生产关系，实现社会的变革；从微观上讲，是在劳动生产过程中，创造新的技术，实施新的生产管理方法，以提高生产效率。结合中国当前现实境遇，近阶段的“中兴事件”暴露了当下中国的缺“芯”之痛，而缺“芯”之痛实则是“创新”之痛。供给侧改革的生命力在于创新，必须坚持走中国特色社会主义创新之道，必须坚持制度创新，技术创新以及产品创新，坚持以科技创新为驱动引领供给侧改革，提高供给的质量。
（三）供给侧结构性改革中要兼顾效率与公平
效率和公平作为人类社会长期存在的一对基本矛盾，同时也是马克思主义经济学研究的永恒主题。根据马克思主义政治经济学原理，在经济社会发展的不同阶段，公平和效率的组合只有与当时生产力水平相适应，方能助推经济前行。当下中国的供给侧结构性改革，笔者认为亦是一个重建效率与公平组合的过程。显而易见，供给侧改革奋斗的目标在于提高供给一端的效率。但在实现效率的同时，我们同样需要把眼光聚焦区域发展、城乡发展、产业发展、结构发展平衡等问题上来。事实上，在中国广大不发达地区、农村地区有着非常广阔的投资发展空间，这些都是潜在的经济增长点。前车之鉴，后事之师，发展这些地区，不能机械重复“昨天的故事”，而应在扩大需求的同时，主动优化供给一侧，避免重蹈覆辙，让历史重演。笔者之见，中国供给侧结构性改革之道，需为统筹兼顾之道，效率与公平并行之道。唯有如此，中国经济方能破浪乘风，更上一层。
参考文献：
[1]马克思.《资本论》第2卷[M].北京：人民出版社，2004
[2]卫兴华，洪银兴《发展当代的中国马克思主义政治经济学》[J].人民日报，2016-01-25
[3]邱海平.供给侧结构性改革解读[J].社会科学文摘，2016-04-30
医改政策范文5
一、研究文献与问题
在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?
关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。
二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治
医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:
(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。
(2)医疗服务系统的交易行为及其效率问题。2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七(仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家)。考虑到健康的结果受到太多因素的影响，虽然作为健康结果的预期寿命常常被认为与医疗卫生服务的费用支出或效率缺乏直接的关系，但是，高昂的人均健康医疗费用支出与OECD国家中相对较低的预期寿命排名形成了强烈的反差，这无疑会造成社会公众与政治家的不满与压力。据世界卫生组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位;医疗卫生服务系统的效率低下，其中，医疗卫生支出费用构成中30%是被浪费掉的，包括过度的检查和重复服务等(Orzag，2008)。关于医疗卫生费用控制，有两个十分关键的问题，一是造成医疗卫生费用持续高涨的原因是什么?医疗卫生服务的技术进步、居民收入增长，还是服务系统的低效率或者是人口老龄化等各种各样的解释在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低医疗卫生总费用时增加或至少不降低社会总福利，尤其是医疗卫生服务的质量及公众的福利。
(3)医疗保险覆盖问题及其公平性问题。当然，交易行为不仅与效率紧密相关，而且还涉及到公平性问题。有些造成医疗卫生总费用上涨的因素还会产生歧视问题，如对于医疗保险机构而言，除了医疗保险费率持续上涨之外，医疗保险公司还存在大量的歧视性行为，如对不同年龄、职业甚至不同性别收取不同水平的保费率，以及对有先天条件(Pre－existing)条件的患者拒保，如对许多女性投保人收取的保费标准甚至达到对男性收取费用的2倍之多。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排名倒数第二(墨西哥59.9%，土耳其数据缺失)，其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为65.2%，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险(肖志光，2010)。客观上，由于医疗卫生问题与每个人的生活联系如此紧密，许多政治家在国会辩论中都会引用亲身的经历或亲戚、朋友或者公众来信讲述的各种案例故事，以展示医疗卫生系统中存在的诸多问题是如何影响和改变许多人群的日常生活甚至命运的。对于那些政策企业家而言，这些个人体验或特定人群中存在的焦点事件足以形成特有的道德感染力，以坚定他们支持医改法案的信念和决心。的确，在一些情形下，那些因病致贫者在艰辛生存中搏斗的细节常常出现在总统的演说或国会议员的辩论中，这不仅可以充当突出问题严重性的证据，而且还直接影响政策企业家提升政策问题在政治议程中的优先序和迫切性。由于美国联邦政府的财政赤字规模已经上升到社会难以忍受的一个关键点，任何医疗卫生改革法案都将面临如何降低财政赤字的严峻压力。政府预算约束在一定程度上限制了医改政策工具的选择空间，即任何可能引起医改卫生费用和财政赤字上升的政策工具都会受到严重的阻扰和挑战。当然，如何摆脱和绕过联邦财政预算约束本身也是一个政治策略问题，即医改的支持者无论选择什么样的方案，其最终目标是需要允诺将医疗卫生总成本及相关的财政支出压力降下来。#p#分页标题#e#
对医疗卫生政策问题的认知和性质界定是改革方案的选择和制定及其政治斗争的起点。如何理解医疗卫生问题的本质，这与政治系统内不同行动者的信仰、利益以及所涉及的利益关系相关。首先，问题的界定具有高度的主观性，这与医疗卫生改革的成本与收益预期紧密联系。对于医疗卫生服务及相关政策共同体内的行动者而言，问题的解决如果可以产生相应的预期收益，则行动者对问题的认知和支持就更加明确和坚定。相反，对问题解决成本的分担预期则会抑制一个行动者对问题严重性的认同感。如医疗保险行业会突出医保覆盖率低和单位成本高的问题，以期望改革能够对公众个人参加保险施加法律强制性约束，可是，医疗保险行业始终不愿意承认私人保险市场的失灵、欺诈以及对存在疾病风险的患者拒保是一个严重的问题，因为针对后一问题的改革预期将会使得该行业处于不利地位。其次，对知识和信息的了解状况也影响行动者对问题的根源与性质的判断，如医疗卫生服务系统效率低下或成本高昂是由什么因素造成的以及缺乏医疗保险的人群由于哪些原因没有参加医疗保险?对于这些问题的认知需要建立在可靠的数据信息分析及相关知识的基础上。可见，由于信仰、利益与信息知识的差异，不同行动者对于政策问题的性质及严重性判断会存在明显的分歧，而即使对于某些问题的认知不存在差异，但对于解决问题的优先序以及相应的政策工具或方式却也会难以达成共识。
三、观念、技术可行性与政策工具选择空间
(一)价值观念对政策工具选择空间的约束
价值观念对政策过程的影响虽然常常是潜移默化的，但却不是可有可无或可以忽视的。无疑社会价值观念影响政策工具的选择，在某种意义上说，价值观念是以这样的方式来影响政治系统对政策工具的选择空间，即政治家会因为某种价值偏好而不自觉地将某些政策工具踢出可供选择的空间之外，而对另外某些政策工具却可能更为偏好。当然，在医改的问题上，不仅公众与政治系统的价值观念存在差异，即使政策共同体内部不同党派的价值观念也存在明显的分歧。一般而言，共和党的价值观念更偏向保守主义，而的价值观念则偏向自由主义。对于美国的公众而言，其对医改政策工具的价值观念也存在倾向性或所谓的价值观念的“政治斗争”。在公共保险这一计划上，只有少数人支持政府性医疗保险。他们认为，政府支付医疗保险与欧洲或加拿大的保险形式相同，即实行全民免费医疗保险的福利性保险，这种保险负担低、保障高;而大多数人则认为政府性医疗保险与美国传统价值观冲突，这是在破坏美国的自由价值观念。一直以来，美国人对政府控制医保的任何措施始终保持着高度的警惕性，他们青睐的是目前市场主导的医保，坚决反对公共保险机构。所以，公共保险机构要想最终被美国公众接受，首先要改变他们对于政府提供医保的看法，这等于要改变美国公众根深蒂固的自由观念，此举谈何容易。如表1所示，公众对各种医疗保险模式的支持率由高到低的变化正是反映公众对政府控制医疗保险的警惕性状况。
(二)政策工具选择的目的性与技术可行性
从政策工具的可实施性与目的性来说，哪些政策工具更有助于实现政策目标或问题的解决，以及更能节约交易费用具有技术上的可操作性，这显然是政策工具选择与设计过程中的关键之处。当然，政策工具不完全是一个技术性问题，其与不同党派或政策制定系统内的政治力量的偏好是密切相关的。如图1所示，对于政策问题的识别和界定虽然也存在大量的分歧，但是问题的基本事实还是清楚的，并且对于社会和政府内部各方都有比较清楚的认识。但是，对于每一个具体的政策问题产生的原因或性质以及解决问题的政策工具选择则可能会发生重要的分歧。首先，例如，对于医疗卫生服务系统的成本或费用增长问题，几乎绝大多数人都意识到政府的医疗卫生费用补贴支出和财政负担、中小企业的员工医疗保险费用支出负担以及公民个人的医疗费用负担都是非常的高昂，但是如何降低医疗卫生费用和提高医疗卫生服务系统的效率却存在着大量的选择空间。直观地看，正如派提出的医改方案所建议的那样，政府可以提供对高收入者增加征税、对中小企业提供税收信贷以及提供个人的医疗保险覆盖范围和医疗服务保障质量，从而分别降低政府、企业和个人的医疗卫生费用负担。但是，客观上来说，还存在其他许多同样可以实现该效率目标的政策工具，如长远的干预应该侧重于提供对公众的健康意识或预防的干预，即最重要的是提高公众的健康水平和降低常见病、慢性病的发病率，从而最终从根本上降低全社会医疗卫生总费用支出。其次，从治理医疗服务系统的交易行为来看，如何提高对医疗卫生服务提供系统和医疗保险机构之间以及内部的欺诈和歧视、寻租等行为的约束力也存在大量的可供选择的政策工具。例如，从增强市场自身的竞争力、信息披露等自愿性工具到直接管制等强制性工具之间存在许多中间性的或混合型的政策工具，如补贴等激励措施和提高消费者的组织化程度和选择能力。显然，政策工具的自愿性程度越高，其受到的阻力也越小，而强制性规制水平越高，则政策工具选择受到的反对和阻力将会越大。同样，对于如何提供公民的医疗保险覆盖范围，将那些没有医疗保险即缺乏参保能力或不愿意参加医疗保险的个人纳入到医疗保险之中，也会面临一个从最小强制性的工具到最大强制性的政策工具选择光谱。如表1所示，随着保险政策工具的强制性越高，公众对此的支持率总体上是越低了。
(三)传统知识的角色与路径依赖
与绝大多数改革一样，无论是关于改革的知识准备，还是政策工具的选择都不会是全新的，相反，许多关于医改的传统知识包括理论研究与经验方面的知识仍然是极具价值的。同样，现有的医疗卫生服务系统以及医疗保险制度也是改革必须面对和继承的，任何改革都无法回避和抛弃已有的组织制度结构。于是，这就注定了医改政策工具的选择具有明显的路径依赖特征，即，一方面，改革势必依赖于现行的医疗卫生服务与保险系统，如公共医疗制度Medicare和Medicaid仍然是政府医疗改革的重要政策工具;另一方面，政策工具的设计与选择则主要限于对医疗卫生服务与保险系统内的机构行为的约束与监督。例如，为了实现医疗体系的“帕累托改进”，医改方案中出台了一系列的法案和措施:(1)保险公司不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付，不得给投保人在某一年份或一生中能够得到的保险金赔付设定主观性的额度;(2)任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险;(3)建立非盈利公共医疗计划，促进市场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保险;(4)为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障;(5)降低公共医疗制度Medicare和Medicaid的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税;(6)要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防费用，建议医生少开预防药物等。#p#分页标题#e#
四、政党、利益集团与医改政策制定的政治逻辑
从政治流的角度看，医改政策的制定过程不仅仅涉及到行政当局与国会之间的体制性政治分权问题，而且还涉及到政府内部尤其是国会组织中的党派竞争以及作为外部行动者的利益集团的态度与游说活动等。
(一)党派竞争与国会在医改政策制定中的权限配置
在美国的政治体制中，国会是首要的政策制定和立法机构，任何政策的合法化都需要在国会的讨论和投票表决过程中得以体现和获得。当然，国会对政策制定的权限并不是仅仅归于一个人格化的主体，而是分割在国会内部参议院和众议院及其下属的各个不同的专门委员会内部，同时也是分散在相互冲突和竞争的不同党派(和共和党)、不同意识形态(自由主义和保守主义)以及不同利益集团之中(戴伊，2004)。如2009年上半年，美国国会出现了3种医改方案，分别由参议院健康委员会、参议院金融委员会、众议院人提出。如表2所示，不同版本的医改议案在各个专门委员会机构内部进行的投票表决结果正是反映了国会内部和共和党派之间竞争的结果。如表2所示，最早的医改议案是由参议院的成员提出的，并在参议院金融委员会内进行表决后以14票对9票获得了通过。随后，2009年11月7日，美国众议院以220票对215票的微弱优势通过了提交的医改法案;2009年12月24日，参议院以60票对39票的优势也通过了自己的全面医改法案。2010年1月13日，经过8个小时的长谈，美国总统奥巴马、众议院以及参议院同称医疗改革法案有“重大进展”。虽然众参两院对各自的医改议案还存在很多分歧，院版本的许多条例也备受争议，但是，2010年3月25日，参议院最终还是以56票对43票的多数通过了修改后的全面医改法案。
(二)利益集团
医改政策本质上是对各种资源在分配过程中尤其是对医疗卫生成本的控制或每节省一美元就意味着某一个或多个利益集团收入将会减少一美元。从而，其政策论辩过程的一个基本特征是有组织的利益集团会不遗余力地发挥其影响力，以试图使政策辩论的话语权对各自更有利。于是，那些在新医改方案的资源再分配关系受损失的利益集团将竭力寻找各种批评医改方案及政府的证据以转移政策论辩的注意力，或从对其不利的改革争论之中偏离开来。如何划分医改立法中相关利益集团的类别以及界定不同利益集团对于医改政策制定过程中的影响力一直是研究的关键难题所在。大体上，从组织化角度来看，可以区分缺乏组织化的作为医疗卫生服务消费者的公众和高度组织化的行业组织两大类。其中，公众的政策意愿则主要由各种形式的民意调查得到体现和反映，而有组织的产业集团如医疗卫生服务提供者(包括医院和职业医师、护士等)、医药企业以及医疗保险公司等表达其利益倾向及其对政策的影响渠道则会更加多样化，例如，向政府部门申诉、给总统写信、各种直接的国会游说活动，以及联合学者影响公共媒体和舆论等方式向国会议员施压。对医改法案持支持态度的利益集团可以分为几种情形，一种是全力支持型的，如无医疗保险的低收入或穷人阶层以及部分基层医疗卫生服务提供者如全美护士协会等。2009年7月15日，奥巴马在白宫玫瑰花园发表演说推动医疗改革时，就得到美国护士协会到场声援。另一种是有保留的部分支持型的，应该说大部分利益集团是属于这种类型的，即对医改法案中的部分条款持支持态度，而对另一些条款则会表示反对。典型的是保险公司倾向于反对“不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付”的规定，而支持“任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险”。当然，还有一些利益集团出现在支持和反对之间反复摇摆的情绪，如在言论上表面支持医改法案，但在实际的游说行动上却可能反对医改法案。这对于一些已经拥有医疗保险的中产阶层而言尤为明显。
奥巴马对于这些有反对倾向的利益集团显然是采取了积极的接触态度，哪怕这样的接触并不愉快。比如，奥巴马积极游说过此前一直被称为“医改禁区”的美国最大的医生组织———美国医学协会(AMA)，在该组织的年会上，奥巴马提出用联邦老人医疗保险计划(Medicare)的支付办法，减少出院30天后再入院患者的人数和费用，而这一措施会直接降低医生未来的收入(陆志明，2009)。如表3所示，与医改法案的支持者相比，反对医改法案的利益集团似乎更为强大。当然，多数利益集团并不是完全反对医改法案本身，而是更多地倾向于反对医改法案中的某些特定的涉及其利益的条款。首先，医改议案要求，从2014年开始，所有美国公民和合法居民都要参加保险，否则个人将被处以一年750美元或占收入2%的罚款，家庭将被处以最多2250美元或占家庭总收入2%的罚款。抗议声音最强的是美国众多的小企业。他们的企业规模小，没有竞争力，利润相对很小。为了求得生存，他们通常不给雇员购买医疗保险，但若法案得以实施，将不得不为雇员购买医疗保险，否则将向政府缴纳罚款，这将导致小企业的经营成本大幅增加。如果经营成本过高，小企业不得不裁员甚至还可能失去在市场上生存的机会。而医改法案对公众参保施加的强制性规定对于年轻人而言也是不受欢迎的，显然年轻人患病风险以及获得医疗保险赔付的概率都会相对比较低，从而年轻人参加医疗保险的激励会不足，于是，无疑会反对强制性参保政策。其次，众议院的议案规定向收入超过50万美元的个人和年收入超过100万美元的富有家庭征收5.4%的收入附加税，而参议院的解决方案是向高额保单征税以获得资金。无论哪种征税方案，总会损害一些势力强大的阶层的利益。再次，关于对保险公司行为的规制，公共医改方案还对一些利益集团不利。保险公司认为这是政府介入市场的措施，政府干预会打乱正常的竞争机制，导致保险公司经营空间缩小和利润受损，不过，保险公司却强烈支持政府对于个人参加医疗保险施加一定的强制性约束，显然这会大大增加医疗保险行业的市场业务规模。此外，制药业会担心政府设立的公共健康保险机构会变成一个垄断的买方，压低价格，而且会加入对廉价商品的需求直接影响他们的收益;私人医师则认为花钱看病就像花钱吃饭一样是天经地义的事情，看病不花钱或者少花钱，医生如何生存?这些利益集团的力量不可小视，回顾美国艰难的医改历史，历次医改无一不在商业保险?药品行业和医生协会等既得利益集团的反对下流产。
(三)医改政策制定的政治逻辑#p#分页标题#e#
总体上，意识形态化的价值争论和党派斗争主导了政策的辩论，其后果是严重阻碍了双方在政策工具分歧的光谱或空间上达成收敛和妥协的机会。医改政策争论的焦点涉及到是否应该扩展医疗保险的覆盖面;如果扩张的话，应该如何扩展以及医疗保险扩张所涉及的费用支付是否由改革法案支付?医改是否能够降低医疗卫生服务总成本以及降低各方的负担?
1.政党分歧还具体体现在政策辩论中策略选择的证据(如效果预期或依据)及其价值主张上。对于而言，其大量地依赖于道德力量或公平价值的诉求，如列举大量的个案经验展示那些没有医疗保险的家庭生计之艰难以及因病致贫的困境，以突出现行医疗卫生体系的制度体系的缺失和政策改革的迫切性。而共和党则更加倾向于诉求个人权利、自由和弱政府干预主义，如共和党始终抓住医改的预算扩展的后果以及试图控制医疗费用等，从而可能对医疗卫生服务机制产生的冲击表示担忧。共和党认为，无论参议院或众议院的医改方案都是赋予联邦政府强大的干预权力，这种大政府的理念是共和党所不能接受的，其认为对医疗保险行业的规制以及医疗保险的运作权力应该留给州政府层面自主决定，这将更具有灵活性和有效性。
2.共和党对医改的优先目标是控制医疗卫生总费用支出，其对医改的反对态度之所以如此坚决，一方面是由于党派斗争的缘故，而另一方面也与医改方案在短期内将迅速增加医疗卫生总费用以及财政赤字有关。共和党还坚持认为，医改方案由于要求更多的人进入医疗保险从而会降低现有医保公民的保险质量与水平。不过，不仅要求控制医疗卫生费用的增长，同时也要控制医疗保险缴费率的上升以及增加医疗保险的覆盖面。显然，对于而言，扩大医疗保险覆盖范围，将大部分脱离于医疗保险体系之外的公民纳入到社会保障制度之内的公平性价值目标，相对于控制医疗费用支出而言具有明显的优先性和迫切性。不过，这并不意味着的医疗方案忽视或不重视对医疗费用的控制，恰恰相反，在设计医改方案时同样十分强调和突出对医疗卫生总费用的控制。只是与共和党不同，其更加强调对医疗卫生服务系统的效率改进以及卫生健康预防等问题的重视。这意味着在短期内，需要增加医疗卫生改革的成本以赎买那些对改革可能反对和抵制的潜在利益集团如医疗机构、医生协会与老年人组织，以补偿或确保其利益在改革过程中不会受到明显的影响和损失。而在长期来看，期望通过其他方式如提高公众的健康水平以及制度监督水平来降低医疗卫生总费用。
3.两党分歧集中体现在对于不同政策工具选择的偏好以及对于特定政策工具的潜在效果预期的判断分歧上。如关于对医疗保险行业的规制问题，改革方案规定，医保公司不能依据先天条件(Pre－existing)或患病历史对公众拒绝其参保，而共和党则反对这一点，其认为有患病状态或高风险的公众可以选择投保其他的特别险种POOL，如大病风险保险，这样既保持了自由市场经济的效率特征，又可以避免规制和强制性提高医疗保险覆盖率对人的自由的限制。于是，分歧的关键除了以上讨论的价值观念差异之外，还在于双方对于不同政策工具的效果预期的分歧上。不认为大病风险保险有任何效果，因为逆向选择会使得这样的高风险分担机制失灵，既然只有高风险的公众或患者积聚在这样的保险系统里而没有任何低风险或健康的公众参与，其结果必然是每个参保人之间缺乏风险分担或保险机制。因此，在以上两种方案之间做权衡，坚持只有对保险公司的行为做一个基本的规制性约束以及建立公共保险机制，才能最终确保医疗保险系统的正常运转。而对于公共医疗保险的运转，共和党不相信医改方案会在未来10年将会节省医疗卫生成本8290亿美元，其批评政府运转的公共医疗保险是低效率的，并充满欺诈，而且公共医疗保险不仅限制了个人选择的自由，而且其运转的成本本身就是高昂的①。
4.合法性和中期选举的挑战。中期选举对医改政策制定的影响是缓慢的，其预期却是十分强烈的。选举收益预期可以从多个方面影响医改政策的决策或投票行为，一方面，从整体来看，对中期选举斗争的预期将加剧国会投票的党派分化，还将强化议员按照党派身份进行投票的动机。显然，正如总统所声称的，“共和党人希望政府什么也做不成，或者即使行动了也总是把事情做得更糟;的失败就是共和党的胜利”。客观上，政治家寻求连任或选举的成功极大地刺激了国会行为的分化。另一方面，从其分化和国会议员个人投票决策的结果来看，不仅共和党成员全部一致性地对的政策投反对票，而且内部国会成员也倾向于分化，为了避免医改方案在选举中遭受批判而影响政治家个人的政治前景，相当一部分国会议员也开始转而反对医改方案。此外，对于共和党而言，其控制国会之后的行为显然是可以预期的，如努力阻止医改法案的进一步实施，甚至试图推翻医改法案的合法性。
五、政策窗口、多源流汇集及其对民主运转的含义
在金登看来，问题流、政策流与政治流的汇集是需要政策企业家善于利用环境和捕捉政策之窗得以打开的机会的，这一点与萨巴蒂尔的倡导联盟模型对政策企业家角色的强调也是一致的。可见，在医改政策制定过程中，有关政策倡导联盟的关键人物或政策企业家可能采取的政治策略是十分重要的。对于美国医改法案最终能够得以勉强通过，检视一下总统奥巴马及其政府所运用的策略是必要的。
第一，唤起公众与媒体舆论的响应。引导媒体和舆论以创造出一种支持和呼吁医改的社会政治环境，提升及其政府推动医改法案的合法性，这对于应对共和党议员的反对和质疑，以及消解和弥合内部的分裂是有价值的。奥巴马在推销该方案时就运用了各种策略，如提到他死于卵巢癌的母亲去世前一直担心医疗保险的事。这些策略的运用相对容易打动社会公众和媒体。
第二，软化强大利益集团的阻力和潜在的反对强度。政府采用政治交易策略与潜在的反对利益集团进行协商，以利益交换的方式迫使这些利益集团作出让步并在2009年上半年公开表示支持医疗卫生改革方案。如对于医疗保险行业和医疗机构，政府承诺增加数百万的新的受保险者以扩大保险公司的客户规模，以弥补或抵消改革方案可能降低对医疗保险以及医疗服务机构的支付形成的损失(Miller，2010)。早在2009年5月11日，医生团体、医院、制药商和保险公司的代表们进入白宫与总统奥巴马见面，并且承诺在10年之内，可以主动削减2万亿美元的医疗成本，以换取立法上的有利条款。但是第二天，这些代表们就开始反悔，说没有承诺每一年必须调整的数字(茹珊珊，2009)。当然，行政机构与利益集团的后院交易不仅增加了未来医疗卫生服务总费用降低目标的实现难度，而且也打击了公众对法案的支持热情与期望。事实上，民意调查显示，2009年下半年之后的民意对医改方案的支持率已经开始一路下降。#p#分页标题#e#
医改政策范文6
一、研究文献与问题
在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?
关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。
二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治
医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:
(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。
(2)医疗服务系统的交易行为及其效率问题。2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七(仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家)。考虑到健康的结果受到太多因素的影响，虽然作为健康结果的预期寿命常常被认为与医疗卫生服务的费用支出或效率缺乏直接的关系，但是，高昂的人均健康医疗费用支出与OECD国家中相对较低的预期寿命排名形成了强烈的反差，这无疑会造成社会公众与政治家的不满与压力。据世界卫生组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位;医疗卫生服务系统的效率低下，其中，医疗卫生支出费用构成中30%是被浪费掉的，包括过度的检查和重复服务等(Orzag，2008)。关于医疗卫生费用控制，有两个十分关键的问题，一是造成医疗卫生费用持续高涨的原因是什么?医疗卫生服务的技术进步、居民收入增长，还是服务系统的低效率或者是人口老龄化等各种各样的解释在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低医疗卫生总费用时增加或至少不降低社会总福利，尤其是医疗卫生服务的质量及公众的福利。
(3)医疗保险覆盖问题及其公平性问题。当然，交易行为不仅与效率紧密相关，而且还涉及到公平性问题。有些造成医疗卫生总费用上涨的因素还会产生歧视问题，如对于医疗保险机构而言，除了医疗保险费率持续上涨之外，医疗保险公司还存在大量的歧视性行为，如对不同年龄、职业甚至不同性别收取不同水平的保费率，以及对有先天条件(Pre－existing)条件的患者拒保，如对许多女性投保人收取的保费标准甚至达到对男性收取费用的2倍之多。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排名倒数第二(墨西哥59.9%，土耳其数据缺失)，其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为65.2%，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险(肖志光，2010)。#p#分页标题#e#
客观上，由于医疗卫生问题与每个人的生活联系如此紧密，许多政治家在国会辩论中都会引用亲身的经历或亲戚、朋友或者公众来信讲述的各种案例故事，以展示医疗卫生系统中存在的诸多问题是如何影响和改变许多人群的日常生活甚至命运的。对于那些政策企业家而言，这些个人体验或特定人群中存在的焦点事件足以形成特有的道德感染力，以坚定他们支持医改法案的信念和决心。的确，在一些情形下，那些因病致贫者在艰辛生存中搏斗的细节常常出现在总统的演说或国会议员的辩论中，这不仅可以充当突出问题严重性的证据，而且还直接影响政策企业家提升政策问题在政治议程中的优先序和迫切性。由于美国联邦政府的财政赤字规模已经上升到社会难以忍受的一个关键点，任何医疗卫生改革法案都将面临如何降低财政赤字的严峻压力。政府预算约束在一定程度上限制了医改政策工具的选择空间，即任何可能引起医改卫生费用和财政赤字上升的政策工具都会受到严重的阻扰和挑战。当然，如何摆脱和绕过联邦财政预算约束本身也是一个政治策略问题，即医改的支持者无论选择什么样的方案，其最终目标是需要允诺将医疗卫生总成本及相关的财政支出压力降下来。
对医疗卫生政策问题的认知和性质界定是改革方案的选择和制定及其政治斗争的起点。如何理解医疗卫生问题的本质，这与政治系统内不同行动者的信仰、利益以及所涉及的利益关系相关。首先，问题的界定具有高度的主观性，这与医疗卫生改革的成本与收益预期紧密联系。对于医疗卫生服务及相关政策共同体内的行动者而言，问题的解决如果可以产生相应的预期收益，则行动者对问题的认知和支持就更加明确和坚定。相反，对问题解决成本的分担预期则会抑制一个行动者对问题严重性的认同感。如医疗保险行业会突出医保覆盖率低和单位成本高的问题，以期望改革能够对公众个人参加保险施加法律强制性约束，可是，医疗保险行业始终不愿意承认私人保险市场的失灵、欺诈以及对存在疾病风险的患者拒保是一个严重的问题，因为针对后一问题的改革预期将会使得该行业处于不利地位。其次，对知识和信息的了解状况也影响行动者对问题的根源与性质的判断，如医疗卫生服务系统效率低下或成本高昂是由什么因素造成的以及缺乏医疗保险的人群由于哪些原因没有参加医疗保险?对于这些问题的认知需要建立在可靠的数据信息分析及相关知识的基础上。可见，由于信仰、利益与信息知识的差异，不同行动者对于政策问题的性质及严重性判断会存在明显的分歧，而即使对于某些问题的认知不存在差异，但对于解决问题的优先序以及相应的政策工具或方式却也会难以达成共识。
三、观念、技术可行性与政策工具选择空间
(一)价值观念对政策工具选择空间的约束
价值观念对政策过程的影响虽然常常是潜移默化的，但却不是可有可无或可以忽视的。无疑社会价值观念影响政策工具的选择，在某种意义上说，价值观念是以这样的方式来影响政治系统对政策工具的选择空间，即政治家会因为某种价值偏好而不自觉地将某些政策工具踢出可供选择的空间之外，而对另外某些政策工具却可能更为偏好。当然，在医改的问题上，不仅公众与政治系统的价值观念存在差异，即使政策共同体内部不同党派的价值观念也存在明显的分歧。一般而言，共和党的价值观念更偏向保守主义，而的价值观念则偏向自由主义。对于美国的公众而言，其对医改政策工具的价值观念也存在倾向性或所谓的价值观念的“政治斗争”。在公共保险这一计划上，只有少数人支持政府性医疗保险。他们认为，政府支付医疗保险与欧洲或加拿大的保险形式相同，即实行全民免费医疗保险的福利性保险，这种保险负担低、保障高;而大多数人则认为政府性医疗保险与美国传统价值观冲突，这是在破坏美国的自由价值观念。一直以来，美国人对政府控制医保的任何措施始终保持着高度的警惕性，他们青睐的是目前市场主导的医保，坚决反对公共保险机构。所以，公共保险机构要想最终被美国公众接受，首先要改变他们对于政府提供医保的看法，这等于要改变美国公众根深蒂固的自由观念，此举谈何容易。如表1所示，公众对各种医疗保险模式的支持率由高到低的变化正是反映公众对政府控制医疗保险的警惕性状况。
(二)政策工具选择的目的性与技术可行性
从政策工具的可实施性与目的性来说，哪些政策工具更有助于实现政策目标或问题的解决，以及更能节约交易费用具有技术上的可操作性，这显然是政策工具选择与设计过程中的关键之处。当然，政策工具不完全是一个技术性问题，其与不同党派或政策制定系统内的政治力量的偏好是密切相关的。如图1所示，对于政策问题的识别和界定虽然也存在大量的分歧，但是问题的基本事实还是清楚的，并且对于社会和政府内部各方都有比较清楚的认识。但是，对于每一个具体的政策问题产生的原因或性质以及解决问题的政策工具选择则可能会发生重要的分歧。首先，例如，对于医疗卫生服务系统的成本或费用增长问题，几乎绝大多数人都意识到政府的医疗卫生费用补贴支出和财政负担、中小企业的员工医疗保险费用支出负担以及公民个人的医疗费用负担都是非常的高昂，但是如何降低医疗卫生费用和提高医疗卫生服务系统的效率却存在着大量的选择空间。直观地看，正如派提出的医改方案所建议的那样，政府可以提供对高收入者增加征税、对中小企业提供税收信贷以及提供个人的医疗保险覆盖范围和医疗服务保障质量，从而分别降低政府、企业和个人的医疗卫生费用负担。但是，客观上来说，还存在其他许多同样可以实现该效率目标的政策工具，如长远的干预应该侧重于提供对公众的健康意识或预防的干预，即最重要的是提高公众的健康水平和降低常见病、慢性病的发病率，从而最终从根本上降低全社会医疗卫生总费用支出。其次，从治理医疗服务系统的交易行为来看，如何提高对医疗卫生服务提供系统和医疗保险机构之间以及内部的欺诈和歧视、寻租等行为的约束力也存在大量的可供选择的政策工具。例如，从增强市场自身的竞争力、信息披露等自愿性工具到直接管制等强制性工具之间存在许多中间性的或混合型的政策工具，如补贴等激励措施和提高消费者的组织化程度和选择能力。显然，政策工具的自愿性程度越高，其受到的阻力也越小，而强制性规制水平越高，则政策工具选择受到的反对和阻力将会越大。同样，对于如何提供公民的医疗保险覆盖范围，将那些没有医疗保险即缺乏参保能力或不愿意参加医疗保险的个人纳入到医疗保险之中，也会面临一个从最小强制性的工具到最大强制性的政策工具选择光谱。如表1所示，随着保险政策工具的强制性越高，公众对此的支持率总体上是越低了。#p#分页标题#e#
(三)传统知识的角色与路径依赖
与绝大多数改革一样，无论是关于改革的知识准备，还是政策工具的选择都不会是全新的，相反，许多关于医改的传统知识包括理论研究与经验方面的知识仍然是极具价值的。同样，现有的医疗卫生服务系统以及医疗保险制度也是改革必须面对和继承的，任何改革都无法回避和抛弃已有的组织制度结构。于是，这就注定了医改政策工具的选择具有明显的路径依赖特征，即，一方面，改革势必依赖于现行的医疗卫生服务与保险系统，如公共医疗制度Medicare和Medicaid仍然是政府医疗改革的重要政策工具;另一方面，政策工具的设计与选择则主要限于对医疗卫生服务与保险系统内的机构行为的约束与监督。例如，为了实现医疗体系的“帕累托改进”，医改方案中出台了一系列的法案和措施:(1)保险公司不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付，不得给投保人在某一年份或一生中能够得到的保险金赔付设定主观性的额度;(2)任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险;(3)建立非盈利公共医疗计划，促进市场竞争，使个人和小型企业能够获得质优价廉的医疗保险;(4)为因健康问题而不能获得保险的个人提供低成本的保险保障;(5)降低公共医疗制度Medicare和Medicaid的运营成本，对药品和保险公司的高成本保单征税;(6)要求保险公司在不提高保费的前提下负担投保人的日常检查和预防费用，建议医生少开预防药物等。
四、政党、利益集团与医改政策制定的政治逻辑
从政治流的角度看，医改政策的制定过程不仅仅涉及到行政当局与国会之间的体制性政治分权问题，而且还涉及到政府内部尤其是国会组织中的党派竞争以及作为外部行动者的利益集团的态度与游说活动等。
(一)党派竞争与国会在医改政策制定中的权限配置
在美国的政治体制中，国会是首要的政策制定和立法机构，任何政策的合法化都需要在国会的讨论和投票表决过程中得以体现和获得。当然，国会对政策制定的权限并不是仅仅归于一个人格化的主体，而是分割在国会内部参议院和众议院及其下属的各个不同的专门委员会内部，同时也是分散在相互冲突和竞争的不同党派(和共和党)、不同意识形态(自由主义和保守主义)以及不同利益集团之中(戴伊，2004)。如2009年上半年，美国国会出现了3种医改方案，分别由参议院健康委员会、参议院金融委员会、众议院人提出。如表2所示，不同版本的医改议案在各个专门委员会机构内部进行的投票表决结果正是反映了国会内部和共和党派之间竞争的结果。如表2所示，最早的医改议案是由参议院的成员提出的，并在参议院金融委员会内进行表决后以14票对9票获得了通过。随后，2009年11月7日，美国众议院以220票对215票的微弱优势通过了提交的医改法案;2009年12月24日，参议院以60票对39票的优势也通过了自己的全面医改法案。2010年1月13日，经过8个小时的长谈，美国总统奥巴马、众议院以及参议院同称医疗改革法案有“重大进展”。虽然众参两院对各自的医改议案还存在很多分歧，院版本的许多条例也备受争议，但是，2010年3月25日，参议院最终还是以56票对43票的多数通过了修改后的全面医改法案。
(二)利益集团
医改政策本质上是对各种资源在分配过程中尤其是对医疗卫生成本的控制或每节省一美元就意味着某一个或多个利益集团收入将会减少一美元。从而，其政策论辩过程的一个基本特征是有组织的利益集团会不遗余力地发挥其影响力，以试图使政策辩论的话语权对各自更有利。于是，那些在新医改方案的资源再分配关系受损失的利益集团将竭力寻找各种批评医改方案及政府的证据以转移政策论辩的注意力，或从对其不利的改革争论之中偏离开来。
如何划分医改立法中相关利益集团的类别以及界定不同利益集团对于医改政策制定过程中的影响力一直是研究的关键难题所在。大体上，从组织化角度来看，可以区分缺乏组织化的作为医疗卫生服务消费者的公众和高度组织化的行业组织两大类。其中，公众的政策意愿则主要由各种形式的民意调查得到体现和反映，而有组织的产业集团如医疗卫生服务提供者(包括医院和职业医师、护士等)、医药企业以及医疗保险公司等表达其利益倾向及其对政策的影响渠道则会更加多样化，例如，向政府部门申诉、给总统写信、各种直接的国会游说活动，以及联合学者影响公共媒体和舆论等方式向国会议员施压。对医改法案持支持态度的利益集团可以分为几种情形，一种是全力支持型的，如无医疗保险的低收入或穷人阶层以及部分基层医疗卫生服务提供者如全美护士协会等。2009年7月15日，奥巴马在白宫玫瑰花园发表演说推动医疗改革时，就得到美国护士协会到场声援。另一种是有保留的部分支持型的，应该说大部分利益集团是属于这种类型的，即对医改法案中的部分条款持支持态度，而对另一些条款则会表示反对。典型的是保险公司倾向于反对“不得因投保人预先存在的病情而拒绝赔付”的规定，而支持“任何有购买能力的个人都要求购买基本的医疗保险”。当然，还有一些利益集团出现在支持和反对之间反复摇摆的情绪，如在言论上表面支持医改法案，但在实际的游说行动上却可能反对医改法案。这对于一些已经拥有医疗保险的中产阶层而言尤为明显。
奥巴马对于这些有反对倾向的利益集团显然是采取了积极的接触态度，哪怕这样的接触并不愉快。比如，奥巴马积极游说过此前一直被称为“医改禁区”的美国最大的医生组织———美国医学协会(AMA)，在该组织的年会上，奥巴马提出用联邦老人医疗保险计划(Medicare)的支付办法，减少出院30天后再入院患者的人数和费用，而这一措施会直接降低医生未来的收入(陆志明，2009)。如表3所示，与医改法案的支持者相比，反对医改法案的利益集团似乎更为强大。当然，多数利益集团并不是完全反对医改法案本身，而是更多地倾向于反对医改法案中的某些特定的涉及其利益的条款。首先，医改议案要求，从2014年开始，所有美国公民和合法居民都要参加保险，否则个人将被处以一年750美元或占收入2%的罚款，家庭将被处以最多2250美元或占家庭总收入2%的罚款。抗议声音最强的是美国众多的小企业。他们的企业规模小，没有竞争力，利润相对很小。为了求得生存，他们通常不给雇员购买医疗保险，但若法案得以实施，将不得不为雇员购买医疗保险，否则将向政府缴纳罚款，这将导致小企业的经营成本大幅增加。如果经营成本过高，小企业不得不裁员甚至还可能失去在市场上生存的机会。而医改法案对公众参保施加的强制性规定对于年轻人而言也是不受欢迎的，显然年轻人患病风险以及获得医疗保险赔付的概率都会相对比较低，从而年轻人参加医疗保险的激励会不足，于是，无疑会反对强制性参保政策。其次，众议院的议案规定向收入超过50万美元的个人和年收入超过100万美元的富有家庭征收5.4%的收入附加税，而参议院的解决方案是向高额保单征税以获得资金。无论哪种征税方案，总会损害一些势力强大的阶层的利益。再次，关于对保险公司行为的规制，公共医改方案还对一些利益集团不利。保险公司认为这是政府介入市场的措施，政府干预会打乱正常的竞争机制，导致保险公司经营空间缩小和利润受损，不过，保险公司却强烈支持政府对于个人参加医疗保险施加一定的强制性约束，显然这会大大增加医疗保险行业的市场业务规模。此外，制药业会担心政府设立的公共健康保险机构会变成一个垄断的买方，压低价格，而且会加入对廉价商品的需求直接影响他们的收益;私人医师则认为花钱看病就像花钱吃饭一样是天经地义的事情，看病不花钱或者少花钱，医生如何生存?这些利益集团的力量不可小视，回顾美国艰难的医改历史，历次医改无一不在商业保险?药品行业和医生协会等既得利益集团的反对下流产。#p#分页标题#e#
(三)医改政策制定的政治逻辑
总体上，意识形态化的价值争论和党派斗争主导了政策的辩论，其后果是严重阻碍了双方在政策工具分歧的光谱或空间上达成收敛和妥协的机会。医改政策争论的焦点涉及到是否应该扩展医疗保险的覆盖面;如果扩张的话，应该如何扩展以及医疗保险扩张所涉及的费用支付是否由改革法案支付?医改是否能够降低医疗卫生服务总成本以及降低各方的负担?
1.政党分歧还具体体现在政策辩论中策略选择的证据(如效果预期或依据)及其价值主张上。对于而言，其大量地依赖于道德力量或公平价值的诉求，如列举大量的个案经验展示那些没有医疗保险的家庭生计之艰难以及因病致贫的困境，以突出现行医疗卫生体系的制度体系的缺失和政策改革的迫切性。而共和党则更加倾向于诉求个人权利、自由和弱政府干预主义，如共和党始终抓住医改的预算扩展的后果以及试图控制医疗费用等，从而可能对医疗卫生服务机制产生的冲击表示担忧。共和党认为，无论参议院或众议院的医改方案都是赋予联邦政府强大的干预权力，这种大政府的理念是共和党所不能接受的，其认为对医疗保险行业的规制以及医疗保险的运作权力应该留给州政府层面自主决定，这将更具有灵活性和有效性。
2.共和党对医改的优先目标是控制医疗卫生总费用支出，其对医改的反对态度之所以如此坚决，一方面是由于党派斗争的缘故，而另一方面也与医改方案在短期内将迅速增加医疗卫生总费用以及财政赤字有关。共和党还坚持认为，医改方案由于要求更多的人进入医疗保险从而会降低现有医保公民的保险质量与水平。不过，不仅要求控制医疗卫生费用的增长，同时也要控制医疗保险缴费率的上升以及增加医疗保险的覆盖面。显然，对于而言，扩大医疗保险覆盖范围，将大部分脱离于医疗保险体系之外的公民纳入到社会保障制度之内的公平性价值目标，相对于控制医疗费用支出而言具有明显的优先性和迫切性。不过，这并不意味着的医疗方案忽视或不重视对医疗费用的控制，恰恰相反，在设计医改方案时同样十分强调和突出对医疗卫生总费用的控制。只是与共和党不同，其更加强调对医疗卫生服务系统的效率改进以及卫生健康预防等问题的重视。这意味着在短期内，需要增加医疗卫生改革的成本以赎买那些对改革可能反对和抵制的潜在利益集团如医疗机构、医生协会与老年人组织，以补偿或确保其利益在改革过程中不会受到明显的影响和损失。而在长期来看，期望通过其他方式如提高公众的健康水平以及制度监督水平来降低医疗卫生总费用。
3.两党分歧集中体现在对于不同政策工具选择的偏好以及对于特定政策工具的潜在效果预期的判断分歧上。如关于对医疗保险行业的规制问题，改革方案规定，医保公司不能依据先天条件(Pre－existing)或患病历史对公众拒绝其参保，而共和党则反对这一点，其认为有患病状态或高风险的公众可以选择投保其他的特别险种POOL，如大病风险保险，这样既保持了自由市场经济的效率特征，又可以避免规制和强制性提高医疗保险覆盖率对人的自由的限制。于是，分歧的关键除了以上讨论的价值观念差异之外，还在于双方对于不同政策工具的效果预期的分歧上。不认为大病风险保险有任何效果，因为逆向选择会使得这样的高风险分担机制失灵，既然只有高风险的公众或患者积聚在这样的保险系统里而没有任何低风险或健康的公众参与，其结果必然是每个参保人之间缺乏风险分担或保险机制。因此，在以上两种方案之间做权衡，坚持只有对保险公司的行为做一个基本的规制性约束以及建立公共保险机制，才能最终确保医疗保险系统的正常运转。而对于公共医疗保险的运转，共和党不相信医改方案会在未来10年将会节省医疗卫生成本8290亿美元，其批评政府运转的公共医疗保险是低效率的，并充满欺诈，而且公共医疗保险不仅限制了个人选择的自由，而且其运转的成本本身就是高昂的①。
4.合法性和中期选举的挑战。中期选举对医改政策制定的影响是缓慢的，其预期却是十分强烈的。选举收益预期可以从多个方面影响医改政策的决策或投票行为，一方面，从整体来看，对中期选举斗争的预期将加剧国会投票的党派分化，还将强化议员按照党派身份进行投票的动机。显然，正如总统所声称的，“共和党人希望政府什么也做不成，或者即使行动了也总是把事情做得更糟;的失败就是共和党的胜利”。客观上，政治家寻求连任或选举的成功极大地刺激了国会行为的分化。另一方面，从其分化和国会议员个人投票决策的结果来看，不仅共和党成员全部一致性地对的政策投反对票，而且内部国会成员也倾向于分化，为了避免医改方案在选举中遭受批判而影响政治家个人的政治前景，相当一部分国会议员也开始转而反对医改方案。此外，对于共和党而言，其控制国会之后的行为显然是可以预期的，如努力阻止医改法案的进一步实施，甚至试图推翻医改法案的合法性。
五、政策窗口、多源流汇集及其对民主运转的含义
在金登看来，问题流、政策流与政治流的汇集是需要政策企业家善于利用环境和捕捉政策之窗得以打开的机会的，这一点与萨巴蒂尔的倡导联盟模型对政策企业家角色的强调也是一致的。可见，在医改政策制定过程中，有关政策倡导联盟的关键人物或政策企业家可能采取的政治策略是十分重要的。对于美国医改法案最终能够得以勉强通过，检视一下总统奥巴马及其政府所运用的策略是必要的。
第一，唤起公众与媒体舆论的响应。引导媒体和舆论以创造出一种支持和呼吁医改的社会政治环境，提升及其政府推动医改法案的合法性，这对于应对共和党议员的反对和质疑，以及消解和弥合内部的分裂是有价值的。奥巴马在推销该方案时就运用了各种策略，如提到他死于卵巢癌的母亲去世前一直担心医疗保险的事。这些策略的运用相对容易打动社会公众和媒体。
第二，软化强大利益集团的阻力和潜在的反对强度。政府采用政治交易策略与潜在的反对利益集团进行协商，以利益交换的方式迫使这些利益集团作出让步并在2009年上半年公开表示支持医疗卫生改革方案。如对于医疗保险行业和医疗机构，政府承诺增加数百万的新的受保险者以扩大保险公司的客户规模，以弥补或抵消改革方案可能降低对医疗保险以及医疗服务机构的支付形成的损失(Miller，2010)。早在2009年5月11日，医生团体、医院、制药商和保险公司的代表们进入白宫与总统奥巴马见面，并且承诺在10年之内，可以主动削减2万亿美元的医疗成本，以换取立法上的有利条款。但是第二天，这些代表们就开始反悔，说没有承诺每一年必须调整的数字(茹珊珊，2009)。当然，行政机构与利益集团的后院交易不仅增加了未来医疗卫生服务总费用降低目标的实现难度，而且也打击了公众对法案的支持热情与期望。事实上，民意调查显示，2009年下半年之后的民意对医改方案的支持率已经开始一路下降。#p#分页标题#e#
医改政策范文7
［关键词］新医改政策;医院财务管理;会计核算
会计核算作为影响医疗事业发展的关键因素。伴随着新医改政策的实施，我国医疗体制逐步深化改革，提供了切实可行的指导对策，为制定科学合理的医疗事业规划方案提供可行性建议。医院要基于新医改政策，推进医院财务管理及会计核算改革创新，逐步优化财务管理制度，规范会计核算体系，确保医院财务管理适应新医改政策的相关要求，让财务管理及会计核算更为规范、高效，促进医院健康可持续发展。
1新医改政策对医院财务管理及会计核算的影响
1.1新医改政策在医院财务管理上的影响
我国新医改政策旨在有效应对老百姓求医难及求医贵问题。新医改政策的颁布及实施，会给传统财务管理制度产生巨大改变。依据新医改政策的相关内容，医院不得给药品加成，让医院的医疗收费价格得到有效降低。鉴于这一实际情况，医院必须采取切实可行的成本控制措施，以缓解在药品及医疗费用方面的经济损失。伴随着新医改政策的深入及实施，医院需要有效应对以下问题:其一，在不损害患者医疗效果的情况下，合理控制医疗成本;其二;基于新医改政策，有效增强医院经济效益及社会效益，实现医院经济效益及社会效益最优化;其三，在保障患者治疗效果的前提下，科学使用药品，并采取有效措施正确引导医护人员的医疗行为。
1.2新医改政策在医院会计核算上的影响
在新医改政策颁布及实施的前提下，医院会计核算随之进行调整和优化，对医院会计核算造成极大影响。从全局性角度来看，新医改政策对医院绩效考核、财务预算、成本核算等均具有深远影响。医疗事故在我国并不罕见，为了确保新医改政策得以顺利有效地实施，医院方面要明确新医改政策的相关内容，全力配合相关政策，并基于实际情况，制定科学规范的绩效考核方案，以对医护人员开展科学有效的考核及管理工作，切实提升医护人员的医疗水平，增强医护人员的服务意识，逐步降低发生医疗事故的概率。另外，医院要基于绩效考核结果，制定切实可行的奖惩措施，引导医护人员树立正确端正的工作态度，提升医护人员的工作态度及服务热情，让各位医护人员将工作落实到位。近年来，我国社会主义市场经济体制日趋成熟和完善，我国医疗事业得到迅速发展，医疗卫生机构越来越多，当今时代对医院而言机遇和挑战并存。新医改政策在一定程度上给医院发展带来了挑战，让医院竞争更为激烈。不少医院并未注重财务管理及会计核算，所构建的财务预算管理制度不够健全完善，致使医院财务管理及会计核算较为混乱，给医院健康可持续发展产生负面因素。在新医改政策的实施前提下，医院要依据相关政策，有效削减医疗费用并降低药品价格，此举在一定程度上会降低医院的经济收入，也会波及医院成本核算工作质量。
2基于新医改政策完善医院财务管理及会计核算措施
2.1对财务管理及会计核算予以高度重视
在新医改政策颁布并实施的前提下，医院必须重视财务管理及会计核算，促进医院快速稳定发展。优化财务管理及会计核算具有长期性，故而需要制定长期发展方案。医院领导者及管理者要充分认识到财务管理及会计核算的重要性，在综合分析相关内容之后，依据新医改政策的相关规定，让医院财务管理及会计核算制度与新医改政策科学整合，在财务管理工作中落实相关政策，将医院财务管理及会计核算工作落实到位，切实提升医院的经济效益及社会效益。为此，医院领导者及管理者要从自身入手，明确新医改政策的相关内容，在新医改政策的指导下优化财务管理及会计核算。
2.2增强医院财务管理的风险意识
在传统发展模式中，医院主要经济效益为药品差价及各种医疗费用。根据新医改政策的相关内容，医院必须降低药品价格及各种医疗费用，避免医疗价格虚高，从而有效应对百姓求医难和求医贵这一社会性难题。然而，此举势必影响医院的经济收入，危及医院的主要经济收入途径，进而影响到医院财务管理。为此，医院要注重财务管理，逐步增强医院的财务管理风险意识，降低医院财务管理环节的各种风险。医院要顺应新医改政策的要求，推进财务管理及会计核算改革，制定科学合理的改革措施，明确居民的医疗需求及当地居民的收入水平，结合医院实际发展状况，制定切实可行的财务管理及会计核算改革对策，构建科学适宜的财务管理体系。对于物资库及医疗设备，医院要开展定期检查和核对采购工作，优化对相关物资采购的管理对策，从而实现医院医疗设施及资金的合理配置，避免出现医疗设施积压问题，从而确保资金得到充分运用，增加医院医疗设施的使用率，优化资金的利用率。医院要牢记自身公益性特点，推进财务管理及会计核算改革，落实为人民服务的理念，让人民充分信任和支持医院，从而推动医院健康发展。
2.3规范医院内部的财务管理行为
在新医改政策实施的北京、西安，医院若想确保资产的安全性，必须有效避免资金流失，逐步提高医院财务管理品质，构建健全规范的财务内部控制制度。为确保医院财务管理工作得以顺利开展，医院财务管理人员要注重提升自身财务管理能力，具备开展医院财务管理工作的能力。此外，财务管理人员要逐步增强自身职业道德素养，在财务管理实践之中，积累相关经验教训，研制科学有效的财务管理措施及财务管理方式，让医院财务管理制度逐步完善和成熟，逐步降低医院运营成本，让医院各项资金得到合理运用，让医院经营目标能够尽快实现。
2.4优化医院财务管理及会计核算的监管措施
随着新医改政策的颁布及实施，医院的盈利能力受到影响，为了避免医院在运营阶段出现难以控制的财务管理风险，政府需要在政策及资金方面予以医院相应的扶持，对国有资金开展科学有效的管理及监督措施，保障医院相关资产的安全性。医院要加大对财务管理的监管力度，确保医院财务管理符合国家资金管理系统，凭借规范专业的操作流程及标准系统的财务管理体系，加大医院财务管理的监管力度，增强医院财务管理的规范性及实用性。医院在采购各项医疗设备时，为有效降低医院采购成本，需要让医院资金得到合理利用，在采购医疗设备时选择公开招标的方式，科学规划相关医疗成本，让医院经济效益及社会效益得以提升。此外，医院要统一调配医疗物资及资金，当支出金额偏大时，需在经过医院相关人员集体表决之后方可实施。
2.5让信息技术在医院财务管理中得到科学应用
近年来，我国科学技术水平得到迅速提升，现代化信息技术在人们日常生活中得到广泛应用。医院要加大信息化财务管理系统的建设力度，逐步提升我国财务管理质量。现代化信息技术在医院财务管理环节的合理应用，有助于推动医院财务管理朝着规划化、信息化的方向发展，对优化医院管理效率具有不可忽视的作用。信息技术在医院财务管理中的合理运用，能够借助网络优势，提高相关财务信息的收集及分析效率，准确直观地展现医院财务管理的实际情况，此举有助于提升医院财务管理质量及效率。
3总结
新医改政策对医院财务管理及会计核算具有不可忽视的影响，为了适应新医改政策的相关要求，避免新医改阻碍医院发展，医院必须明确新医改政策的内容，重视医院财务管理及会计核算，在综合分析之后制定切实可行的应对措施，逐步优化医院财务管理及会计核算，提高医院财务管理质量及效率，切实增强医院的核心竞争力。
参考文献:
［1］汪璠.管理会计视角下公立医院财务管理组织探讨［J］．中国市场，2018(24):126－127.
［2］郑大喜，潘晓波，田志伟，等.医疗联合体财务管理和会计核算研究现状、评价与展望［J］．中国卫生经济，2018，37(7):75－79.
医改政策范文8
随着医疗体制的不断改革，新的医疗政策已经颁布，当全新的《医院会计制度》颁布后，医院为了实现与时俱进，应当转变财务管理观念，对财务管理和会计核算加以完善。因此，本文针对新医改政策下医院财务管理和会计核算进行了研究，从而为医院财务管理和会计核算质量的提高奠定良好基础。
关键词：
新医改政策；医院；财务管理；会计核算
在现代经营管理理念下，医院在医疗服务期间，为了在竞争激烈的市场上占有一席之地，必须加强财务管理，进行正确的会计核算，进而为医院的可持续发展奠定良好基础。在医院管理活动中，财务管理是一项基本内容，也是十分重要的环节。在新医改政策下，医院必须结合新出台的财务管理制度，对财务管理和会计核算方法进行全面改革和创新，提升医院的财务管理能力。
一、新医改政策对医院财务管理的影响
在新医改政策下，对我国医院的财务管理产生了一定影响，新医改政策的出台，对医院财务管理和会计核算提出了更高的要求。尤其是制定了多元化的卫生机制，并以政府为导向，进而使得医院卫生水平有明显的提高。同时，在一定程度上减轻居民医疗卫生费用负担。在新医改背景下，将医药区分开来，大力实行销售的药品零差价率，并增加了药事服务费，将以技养医作为发展目标。总之，新医改政策的实施能够有利于对医药行业的规范，最大程度的降低医疗成本。当然，医院在新医改政策下，应当全面优化财务管理和会计核算，将新医改下增加技术费用和药事服务费等都纳入到财务管理的范围，通过建立完整的医疗体系，从而为医院财务管理能力的提升提供有利依据。
二、目前医院财务管理和会计核算中存在的不足之处
（1）医院稽查制度、内控制度不严格。医院在财务管理和会计核算过程中，为了确保工作质量，需要建立、健全医院稽查制度、内控制度，健全完善的内控制度是医院展开财务管理工作的前提与基础，但由于稽查制度和内控制度不严格，因而对财务管理和会计核算工作的开展未能起到规范作用，未能对资金与票据展开有效地监督与制约，有效地保障财务安全。一些医院对经费的审批和支出没有予以严格把关，甚至有些医院没有设置审计机构，因而造成医院财务管理和会计核算缺少有利依据。
（2）成本核算过于单一。医院在财务管理和会计核算过程中，由于成本核算比较单一，因而影响了财务管理和会计核算的整体质量。在原有的医院会计制度下，医院在成本科目设置上还存在不规范之处，尤其是对费用和成本未能有明确的划分，对成本的范围也没有明确界定，成本核算不全面，导致会计核算方法和成本分配上不科学，从而造成医院在会计成本核算过程中存在口径不一的现象。医院在成本核算时欠缺统一的标准，核算工作具有随意性，对医院财务管理工作的开展产生不利影响。
（3）筹集资金方式不科学。虽然医院在财务管理和会计核算时进行了逐步完善，但受到传统观念和融资模式的影响，部分医院在筹集资金过程中会存在方式不科学的问题。在当前大的社会背景下，医院的收入大部分来源于固定业务收入和财政补助，其他筹集资金渠道少，因而限制了医院的财务管理和发展。
三、新医改政策下医院财务管理和会计核算的具体方法
（1）加大资产管理力度。在新医改政策下，医院在财务管理和会计核算过程中，为了与新医改政策相适应，应当加大对资产的管理力度，从而使得资产管理符合新医改的基本要求。由于固定资产和非固定资产都是医院资产中的内容，所以医院在对资产进行管理时，一定要对医疗设备和产权、资金、科研项目等进行有效管理。医院在管理资产过程中，应该参照新医改政策和相关财务管理制度，对医院日常收入、医疗设备和政府补助资金等进行统一管理，使得财务管理更加全面，从而提高医院财务管理效率和质量。
（2）采取分级成本核算方式。新医改政策的颁布，对医院财务管理和会计核算提出了更高的要求，医院为了提升市场竞争力，应当对成本核算予以高度重视。医院应当定期对医疗服务成本进行科学的预测，进而为提高医院的医疗服务效率提供有力保障。因此，医院在新医改的条件下，一定要对成本核算和对成本的控制予以高度重视，并通过采取分级成本核算方式进行成本核算，进而提高成本核算质量，为财务管理工作的有效开展奠定良好基础。此外，医院在成本核算过程中，还需要将财务管理手段应用在成本核算中，使得资源得到优化配置，全面增强医院的经济效益和社会效益。医院在核算成本时，要及时改变辅助项目的支出，通过分级成本核算方式，对各项成本进行合理的控制和核算。同时，医院还要制定经营管理流程图，将费用、支出和成本等都在流程中表现出来，并构建付费方式模型，从而为医院会计核算提供参考。
（3）对财务指标进行分析。医院在财务管理和会计核算过程中，应当满足新医改政策的基本要求，为了使得财务管理和会计核算更加符合规范，医院应当对财务指标进行分析，对有关医疗业务能力、营运能力、增长能力等进行分析和评价，旨在评估现在和过去的财务状况及经营成果。财务分析中，应避免简单的数据归集，结合外部各项政策和院内各项信息，将各种财务比率指标结合起来，进行系统综合的分析，才能保证财务分析的依据全面、客观、准确，从而查找医院财务管理中可能存在的问题与不足，并寻求相应的对策，对财务风险予以有效防范，从而为医院财务管理能力的提升提供有利依据，为医院的相关管理者提供准确的信息，并满足新医改政策的要求。新医改政策下，医院在经营过程中，应当对财务管理有正确的认知，有效处理医院财务关系，进而提升医院的经济效益水平，并对财务管理工作予以规范，从而使得医院获取更多的社会效益和经济效益。
作者：赵鸿铭 单位：南部县人民医院
参考文献
1.李琼.新医改政策下医院财务管理和会计核算探讨.中国医院管理，2012，32(8).
2.郑升.新医改政策下医院财务管理和会计核算解析.财经界，2015(24).
3.陶毅.新医改政策下医院财务管理和会计核算探讨.健康必读（下旬刊），2013(10).
