微创治疗技术范文1
目前的妇产科PBL教学的主要流程是带教教师设计问题、学生课前准备材料、上课分组讨论和归纳总结，这其中有几处明显的不足，最主要的是对妇产科微创理念渗透不够，在通过网络问卷调查了我校共230名参加过PBL教学的妇产科学生中，被问及对于妇产科微创理念了解多少时，共有133人（57．8％）选择了“不怎么了解”和“部分了解”，同时仅有24人（10％）参加过微创技能培训。经过深入调查后发现，研究生在微创手术中承担的是助手角色，上手操作机会较少，无法做到从术者的角度出发思考问题，这限制了研究生在手术中的学习能力和操作水平。随着妇科微创操作在临床工作中的普及，很多研究生在步入岗位以后发现自己在学生阶段并没有接受过相关微创技术的学习，导致了有些年轻医师不得不从零开始学习微创技术。很多研究生对于妇科微创理念的理解很肤浅，他们的认识还停留在“微创”就是“腔镜手术”的层面，而真正的微创理念应该是考虑到如何以最小的创伤和伤害来取得最佳的治疗效果，应该贯穿于整个医疗过程中，扎根于所有医生的心里。调查显示，将近60％的妇产科研究生对于微创理念的认识有限，这反应出了我们现在的PBL教学中对于微创理念和微创技术的教学还有所欠缺。PBL在中国开展时间不长，所以很多教师还不能习惯这种新的教学模式。妇产科PBL教学对带教教师提出了更高的要求，目前的问题是，带教教师的问题设计和课堂引导方向需要改进。现在妇产科PBL讨论课中教师引导的重点是放在疾病的诊断上，这样虽然可以提高学生诊断疾病的能力，但在讨论治疗问题的时候，学生表示他们通常是注重于治疗原则和治疗原理的讨论，而非治疗方式的选择。比如学生在学习“子宫肌瘤”这个经典案例时，当讨论到治疗部分的时候，带教教师和同学们的重点是放在“探讨可行的治疗方案”和“可行的手术方案”上，忽略了“明确手术指证”和“微创手术指证”等问题。这就导致了学生失去了讨论和掌握微创理念的机会。另外，现阶段妇产科PBL教学脱离临床，远离患者。往往忽略对患者本身的讨论，更不要提微创理念的渗透与学习。妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都很强的临床学科，也是比较容易出现医疗风险的学科，妇产科研究生的培养应该逐渐由从前的临床带教、见习模式向临床应用、实践技能方面的转化。所以说在PBL教学中加入临床实践内容是十分必要的。而如何将PBL同临床微创理念联系起来，是妇产科教学领域探索的重点之一。
2在妇产科PBL中融入微创理念的必要性
世界第一个医用内窥镜的诞生距今已过去了两百多年的时间，而我国引入妇科微创理念仅有短短几十年时间。微创技术的优势就是微创、效果确切。对于医生来说，合格的医生不能只依靠教科书行医。医生需要通过实践获得知识，但要想成为一名全面的医生，则必须懂得临床与理论并重，并且在现在这个医疗技术突飞猛进的时代，与时俱进同样也是对妇产科医生的要求。将腹腔镜引入妇科的临床应用是常规腹腔镜使用的一个里程碑。随着妇科微创技术在临床中的广泛应用，已经有将近60％的妇科手术由腹腔镜完成。目前，在大部分使用腹腔镜的妇科手术中，大大的降低了发病率和并发症，促进了患者早日康复。为了降低内窥镜手术可能的创伤，传统的内窥镜装置逐渐向微型化发展。同传统的开腹手术有着明显的不同，腔镜手术需要非常扎实的解剖基础知识和娴熟的操作技巧。腔镜下的解剖是一个从三维立体视觉转变成屏幕上的二维定位，仅这一点对于初学者来说就有着不小的难度，只有在掌握腔镜外科手术的基本操作原则和技巧的基础上，才能保证腔镜手术得以顺利进行，而这需要长时间的训练才能逐渐适应提高。在这个信息技术十分发达的年代，许多患者在就医前会通过网络等各种渠道获取诊疗信息，他们最希望得到的结果就是通过最小的创伤获得最好的治疗效果，妇科患者由于其性别原因，更加注重美观，所以近几年来越来越多的患者希望能够通过微创的方式来解决自己的病痛，这也反映了微创理念的重要性。与此同时，鉴于当前中国总体的医疗环境较差，而妇产科又是最容易产生纠纷的科室之一，这就要求我们对于研究生的教育要更加严格，在选择治疗方案的时候将微创理念渗透其中。对于医院来说，微创诊疗技术的科技含量高，虽然前期需要财力、物力支持，特别是各种微创诊疗器械，但当微创诊疗的规模扩大以后，微创技术由于其创伤小、患者恢复快、周转快、患者认可度高的优势，在医院床位空间有限的情况下能够提高医院床位的周转率。中国目前的医疗大环境较差，临床医生执业的难度不断增加，开展微创技术也是医院和科室规避医疗风险的有效措施。在PBL教学可以明显提高学生的学习兴趣、自主学习能力和团队协作意识的基础上，学生更容易接受PBL讨论的这种课堂氛围。PBL的教学效果与传统教育方式相比，优势不明显，但鉴于学生对于PBL接受程度较高，在PBL中加入微创理念的效果会更好。
3在PBL教学中渗透微创理念的方法
为了更好的将课程贴近临床，我们借鉴了目前常用的“一站式教学”模式：问诊－查体－讨论－操作。根据科室和研究生的实际情况，灌输微创理念，将这个模式进行了几点改动与提高。
3．1拓展完善PBL病例
有研究表明，学生学习的主动性在很大程度上取决于病例的选择。我们在教师准备PBL问题的时候，保留了最常见的子宫肌瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症和子宫内膜癌，而为了更好地进行微创理念的教学，在设计病例讨论时加入了子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔和PCOS这几种现在发病率很高并且可以通过微创手段治疗的疾病。对问题材料的重点也进行了调整，将重点放在了“最优诊断方法”和“最佳治疗方法的选择”上。同时，为了更加贴近临床，借鉴了现在临床上开展较多的“一站式教学”模式：案例会根据科室患者的实际情况进行改编，在事先和患者沟通好，经过患者本人及患者家属同意的情况下，在讨论开始前让学生亲自走到病床前，同患者见面采集病史。采集病史后再通过“圆桌会议”的讨论形式进行病例讨论。在设计案例的过程中并没有用SP病人，主要是考虑到让学生直接和患者接触，更有助于学生锻炼和患者的沟通能力。国内有学者报道称，这种结合真实患者的PBL教学，较之以前完全基于教案的PBL教学更能激发他们的兴趣，促使他们对各种学习资源加以利用，并帮助他们更好地理解和记忆理论知识。
3．2改变教师的引导方向
相对于本科阶段的PBL教学而言，由于研究生通常大部分时间都是在临床上学习和工作，所以这也就要求带教教师在引导的时候要更贴近于临床。在一个PBL小组采集完病史后，带教教师首先引导同学们从发病的病因开始，简略讨论疾病所涉及的生理学、病理生理学和病理学知识。然后讨论疾病的临床表现，症状和体征，哪些是在这个患者身上出现的，哪些没有出现。随后教师引导学生从基础转到临床方向，并且让同学们将讨论重点放在治疗方案的选择上，在讨论治疗方案时，带教教师将同学们往微创理念的方向引导，比如提示同学们讨论有没有可能采用期待疗法？有没有可能药物治疗避免手术？如何通过最小的损伤获得最好的治疗效果？传统的开腹手术的优势与劣势？微创手术的优势和劣势？在小组内讨论得出一个同学们认为最好的治疗方案以后，带教教师要向同学们介绍这个患者在实际临床中采取的治疗方式，让同学们能对自己讨论出的结果同临床有个比较，更有助于学生在临床中选择合适的治疗方案。另外，对于带教教师的讲话技巧也有很高的要求，要求必须能够充分调动和激发同学们的学习热情，PBL教学过程清晰，设计合理，教师和学生双方受益。为了更好的将微创理念融入PBL教学中，要求带教教师自己选择合适的时间向小组成员提供帮助，比如当学生得到了非常有用的信息而自己还没意识到，或者是当讨论的主题远离案例设计的讨论点的时候。总体来说，PBL教学对于教师的要求更高。
3．3加强微创技术模拟训练
鉴于我国目前总体医疗环境较差的形势和妇产科患者的特殊性，妇产科研究生想要掌握基本的微创手术知识和技巧，仅仅依靠通过患者获得临床经验是很难完成的。这就要求我们对研究生的教学内容要更加丰富同时效率更高。我们之所以在研究生PBL教学后进行腔镜的模拟训练，就是为了让研究生在讨论案例时将抽象的概念变成具体的操作，可以让学生的学习有一个连贯的过程，这样保证了学习效率，让研究生能够带着讨论中的问题参与到技能培训当中去，更好的体会妇产科微创理念。在设计模拟训练课程的时候也是根据讨论的案例来设定。比如讨论“子宫内膜息肉”这个案例的时候，会安排宫腔镜的模拟训练，而讨论到“子宫肌瘤”这个案例的时候则会安排腹腔镜的模拟训练。根据研究生的实际情况，并且借鉴国内外其他学者的教学经验，在进行技能培训之前会先学习基本理论知识，只有理解了微创技术的基本理论，并且进行过微创技能模拟训练以后，才能对于微创治疗的理念有更加深刻的理解和认识。在训练中将训练重点放在三维立体思维向二维平面思维转化的过程。而对于没有实际操作经验的研究生来说，这种转化能力有限，这就造成了很多研究生在参与手术时无法通过屏幕图像定位手术位置，严重影响了工作和学习效率。应用我科腔镜中心的模拟操作箱完成培训，培训方法主要是移绳练习和拾豆练习，这两种方法主要是训练研究生的屏幕定位能力和手眼配合能力。在经过两项训练以后，再进行下一阶段的切开、缝合、打结和剪线的训练。这样研究生在参与手术的过程中能够更好的和术者配合完成手术，也为工作后进行微创手术打下了良好的基础。在整个操作培训的过程中，对于教师的要求也很高，应该在课前加强自身理论知识和手术技巧的积累，能够全面的把握教学内容，并且要在带教的过程中向学生讲授微创理念的内涵，在培训过程中同样要做到操作精确，减少副损伤。经过我们的改良，提出应将妇产科微创理念与PBL课程结合起来。在带教教师设计问题时，增加了微创相关的疾病问题讨论，并且在与患者提前沟通的前提下，让研究生自己去患者床前采集病史。同时在PBL讨论课上教师引导讨论组将微创理念融入讨论中。讨论结束后根据讨论课的中心问题进行微创技术模拟训练，用腹腔镜和宫腔镜模拟训练器对学生进行从器械组装到基本操作要领的培训。在对35名妇产科研究生进行完一轮完整的教学培训后，调查显示，全部学生对这种“先讨论再操作”的教学模式表示非常感兴趣，并且认可教学效果，对于微创理念有了新的认识。
4结语
微创治疗技术范文2
关键词：人文关怀理念；优质护理；泌尿；微创手术
近年来随着医学技术的发展，微创手术法得到了广泛的应用，尤其是泌尿外科疾病诊疗中，微创手术技术的应用已经取得良好的成效。但是，在传统的基础护理工作中，只能进行服药方面的指导，难以结合临床症状进行综合性的护理，导致工作效果降低。针对于此，下文分析我院收治的50例泌尿微创手术患者，评价人文关怀理念的优质护理法在其中的应用价值。
1基本资料与方法
1.1基本资料
于2017年9月～2018年9月时间段我院收治的泌尿微创手术患者中，选入50例作为此次研究对象，随机将其平均分成两组，即实验组与对照组。对照组：年龄39岁～80岁，中位年龄（56.23±1.45）岁。性别：男14（56.0%）例，女11（44.0%）例。实验组：年龄38岁～81岁，中位年龄（56.28±1.49）岁。性别：男13（52.0%）例，女12（48.0%）例。患者及其家属对本次研究知情并签署了参与研究的同意书。两组基本资料，如年龄、性别等予以SPSS21.0软件处理，不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组：基础护理，开展用药以及饮食方面的指导工作，严格监测体征指标。实验组：人文关怀理念的优质护理：①手术之前：全面了解患者的病情信息、微创治疗情况，并为其讲解疾病知识，提供成功治疗的案例，以此提升参与治疗的自信心。护理工作者需要全面分析临床资料，合理预测围术期可能会发生的问题，制定完善的预防方案；由于泌尿科的疾病发生部位较为特殊，手术期间会暴露出隐私的部位，所以，护理工作者需要为其讲解暴露的原因，并做好相应的保护工作；护理工作者应正确评估患者的心理状态，一旦发现有不良情绪，需要进行正确的疏导。②手术过程中：全面观察体征指标，做好应急工作。③手术之后：在手术之后过床环节应预防剧烈震动所引发的创口疼痛感，如若疼痛度很高，可以采用镇痛泵进行镇静处理；护理工作者需要为患者与家属讲解需要注意的事项，合理预防压疮并发症与血栓并发症，定期进行肌肉按摩[1]。
1.3判定指标
①采用疼痛等级评价法分析疼痛感，总分为10分，0分代表无疼痛感，1分～3分代表轻微疼痛，4分～6分代表着中度疼痛，7分以上代表着重度疼痛。本次研究中的疼痛感采用轻微疼痛+中度疼痛+重度疼痛计算。②在护理之后未出现并发症，创口愈合，未见焦虑抑郁情绪，判定为痊愈；在护理之后创口愈合，偶尔有焦虑情绪，未见并发症，判定为有效；在护理之后创口未愈合，焦虑情绪严重，判定为无效，本次研究中的治疗效果采用痊愈+有效的形式计算。
1.4统计学分析
对两组护理效果以及满意度，采用百分比形式进行卡方检验，核对数据软件选择SPSS21.0软件，当所有研究指标存在明显差异时，采用P值小于0.05表示。
2结果
2.1护理效果
不同方式护理之后实验组的有效率96.0%（24/25）远远高于对照组56.6%（17/25），P<0.05。
2.2疼痛感
不同方式护理之后实验组远远低于对照组，P<0.05。
3讨论
泌尿微创手术属于临床诊疗中较为常见的治疗手段，近年来已经取得了良好成效。然而，由于患者的最初入院之后未能全面了解手术治疗的过程与知识，经常会出现紧张与恐惧的情绪，因此，需要采用合理的护理方式进行指导[2]。上文分析中主要研究人文关怀理念的优质护理在泌尿微创手术中的应用，对照组的疼痛感高于实验组，P<0.05。在人文关怀理念之下开展护理工作，要求工作者遵循人文性与人本性的原则，做好心理方面以及疼痛感方面的护理，以此提升舒适度，降低疼痛感，减少心理问题，提升治疗依从性与配合度，争取早日康复[3]。综上所述，在泌尿微创手术的过程中，采用人文关怀理念的优质护理法，有助于降低疼痛感，提升舒适度，预防不良情绪问题，给予患者充分的人文关怀，为其营造良好的环境氛围，具有推广优势。
参考文献
1胡艳.持续性人文关怀护理在重症监护病房中的作用[J].中国实用护理杂志,2016,32(1):118～119
2何艳,周文琦.优质护理实施后的术前访视对骨科手术患者的重要作用[J].西南国防医药,2016,26(6):668～669
微创治疗技术范文3
关键词：微创穿刺引流术；传统骨窗开颅术；HCH；预后
高血压脑出血（HCH）属于神经系统急危重症之一，起病急、进展迅速，短时间内可导致脑疝，有极高的病残率及病死率［1］，其最有效的治疗手段为外科干预。传统骨窗开颅术对颅内血肿清除较好，但手术创伤大，术后并发症较多影响预后。随着微创技术的成熟，微创穿刺引流术创伤小，术后并发症较少，有利于促进HCH患者术后的恢复。对于HCH患者，临床对术式的选择仍存在争议［2］。本研究旨在探讨微创穿刺引流术与传统骨窗开颅术治疗HCH患者的效果对比，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料。选取2017年6月～2019年6月我科收治的HCH患者80例，根据手术方式分为对照组和观察组各40例。对照组男23例，女17例；平均年龄（58．82±11．41）岁；平均病程（5．12±1．01）h。观察组男24例，女16例；平均年龄（59．95±11．22）岁；平均病程（5．21±1．03）h。两组患者一般资料具有可比性（P＞0．05）。本研究患者、家属知情同意，获医院伦理委员会批准。
1．2方法。对照组行传统骨窗开颅术：进行术前麻醉、消毒、铺单等，取最佳手术位置，在血肿最大截面、距头皮最近处，作一长约6cm的直切口，依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，再去骨膜、骨瓣，钻孔、咬骨，形成直径约3cm左右的骨窗，切开硬骨，做固定及悬吊，再切开硬脑膜，术中选用脑穿刺针探查血肿位置及深度，并释放部分，于显微镜下切开约2cm左右皮层、反复冲洗清除血肿，止血彻底，放置引流管、缝合、包扎。观察组行微创穿刺引流术：进行术前麻醉、消毒、铺单等，在血肿中心的后下方1～2cm处选择手术穿刺点，通过计算测定该穿刺点的坐标、穿刺深度，再作一长约3～4cm的直切口，将硬脑膜锥开，在CT的提示下，选取一次性脑穿刺套管进行穿刺，直至血肿部位，退出针芯、接引流管，再以温生理盐水进行有效冲洗，缓慢、匀速抽出30％～40％的血肿量，再于引流管内注射尿激酶2万单位（天津生物化学制药有限公司，国药准字：H12020485，1万单位）＋0．9％生理盐水3ml，然后夹闭3h。退针、创口加压包扎。两组患者术后进行常规止血、抗感染等对症治疗，过急性期后早期进行高压氧、功能锻炼等康复。
1．3观察指标。（1）随访6个月后临床疗效评价：临床症状、体征消失，NIHSS评分下降46％及以上，为显效；临床症状、体征有所好转，NIHSS评分下降19～45％，为有效；临床症状、体征加重，NIHSS下降0～18％，甚至升高，为无效。（2）随访6个月对患者进行神经功能评分（NIHSS评分），评分越高，说明神经功能恢复差；格拉斯哥预后评分（GOS评分），评分越高，说明患者预后越好。（3）观察患者在随访期间并发症的发生情况。（4）分别于术前、术后2周，采用酶联免疫法检测、记录C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL－6）、B型脑钠肽（BNP）水平。
1．4统计学方法。使用SPSS21．0软件进行统计学处理，计量资料、计数资料分别以（x±s）、（％）表示，两组间比较分别采用t检验、χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组间治疗有效率比较。观察组患者治疗有效率高于对照组（P＜0．05），见表1。
2．2两组间NIHSS、GOS评分比较。两组患者NIHSS、GOS评分术前比较无差异（P＞0．05）；术后两组患者上述评分均较术前改善，且观察组改善更显著（P＜0．05），见表2。
2．3两组间并发症的发生情况比较。在随访6个月期间，观察组患者出现肺部感染（2例）、再出血（1例），其并发症发生率为7．50％（3／40）；而对照组患者出现肺部感染（7例）、再出血（2例）、颅内感染（1例）、切口感染（5例），其并发症发生率为37．50％（15／40）。两组比较存在统计学差异（P＜0．05）。
2．4两组间CRP、IL－6、BNP水平比较。两组患者CRP、IL－6、BNP水平术前比较无差异（P＞0．05）；术后两组患者上述指标水平均较术前下降，且观察组下降更显著（P＜0．05），见表3。
3讨论
HCH目前发病率高，且趋于年轻化，发病前常伴有头晕、头痛、剧烈呕吐等不适，随之可出现神志不清，甚至脑疝导致死亡，严重威胁患者的生命安全。及时救治可一定程度的改善预后，越早救治预后越好。手术治疗是主要治疗手段，通过改良的传统骨窗开颅术，采取小骨窗进行血肿清除，有研究显示其手术创伤大，并发症多，影响病情预后，而微创穿刺引流术创伤小，术后神经功能恢复好［3］。本研究亦发现微创穿刺引流术治疗HCH患者疗效更好，预后更佳，且能降低并发症的发生，减轻机体炎性反应。本研究数据显示观察组患者治疗有效率高于对照组（P＜0．05）；观察组患者NIHSS评分低于对照组，GOS评分高于对照组（P＜0．05），观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P＜0．05）。说明针对HCH患者，行微创穿刺引流术可降低术后并发症的发生，提高临床疗效，促进神经功能的恢复，改善预后。其原因可能是骨窗开颅术中需开一约3cm作用的骨窗，可造成周围组织损伤较大，亦引起切口、颅内感染，术后愈合时间长，增加肺部感染机会，严重影响病情恢复及预后。而微创穿刺引流于CT的引导下，进行血肿部位穿刺，对脑组织损伤下，并缩短手术时间，避免颅内组织长时间暴露，降低术后感染并发症的发生，更利于恢复。CRP属于炎性因子，其组织损伤、感染后可明显上升。IL－6属于白介素因子，能介导机体炎症反应。两者水平的高低可反应机体炎症反应程度。BNP为脑尿钠肽，在脑组织严重损伤时，其分泌明显增多，并释放入血，其水平的高低能反应脑组织损伤的程度［4］。本研究显示术后两组患者CRP、IL－6、BNP水平均较术前下降，且观察组下降更显著（P＜0．05），说明微创穿刺引流术能更好减轻HCH患者炎性反应。这是因为传统骨窗开颅术中对脑组织创伤大，在解除颅内血肿的同时，引起应激反应，且传统骨窗开颅术清除颅内血肿迅速，造成颅内再灌注损伤，加重炎性应激反应。而微创穿刺引流在清除颅内血肿时，为缓慢、匀速进行，且对脑组织创伤小，有效的避免了应激反应。综上所述，较传统骨窗开颅术，微创穿刺引流术治疗HCH患者疗效更好，预后更佳，且能降低并发症的发生，减轻机体炎性反应。
参考文献
1董振玲，李海燕．高血压性脑出血微创手术后早期高压氧治疗67例疗效分析［J］．中华航海医学与高气压医学杂志，2016，23（3）：234～235．
2何安邦，周奋，潘德岳，等．锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效［J］．中国老年学杂志，2016，36（8）：1937～1938．
3樊应平，李雷．微创穿刺引流治疗高血压性脑出血的临床疗效及预后观察［J］．中国药物与临床，2019，19（1）：125～127．
微创治疗技术范文4
关键词：消化内镜；微创治疗；护理风险；风险管理
消化内镜微创技术已逐步成为消化内科独特且成熟的治疗手段，以其创伤小、花费少、效果好，深受广大医生和患者的欢迎。但随着诊断性内镜“多样化”、治疗性内镜“扩大化”，内镜诊疗技术的风险也随之增加［1－2］。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法［3］，近年来应用于各科临床护理中并取得满意的效果。我科通过对消化内镜微创治疗患者实施护理风险管理，早期发现和处置护理工作中存在的安全隐患，取得较好效果，报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料。我院主院区消化内科共有病床140张，护士75人（含护士长5人），年龄22～49（29．6±6．3）岁。学历：硕士2人，本科73人。职称：副主任护师以上2人，主管护师16人，护师39人，护士18人。其中11人在消化内镜中心工作。每年在我科住院行消化内镜微创治疗的患者3000余例。本研究将实施护理风险管理前（2018年7～12月）的960例消化内镜微创治疗患者作为对照组，实施后（2019年1～6月）2040例作为干预组。两组患者一般资料比较，见表1。
1．2方法。1．2．1管理方法对照组按常规管理，内容包括：落实患者的基本评估工作，如生活自理能力、疼痛、跌倒／坠床高危因素评估等；根据医嘱对症治疗及护理，包括饮食护理、病情观察及健康宣教；用药治疗及护理等；患者发生病情变化时及时通知医生处理并书写护理记录；出院前做好出院指导工作。干预组实施护理风险管理，包括护理风险识别、评估、处理和评价4个阶段［4］，具体如下。1．2．1．1风险识别组建科室护理风险管理小组，由1名专科护士长（任组长）、3名护士长及4名高年资护士组成。通过查阅文献和对以往发生的风险事件进行回顾性分析［5－7］，确定消化内镜微创治疗的高危事件、高发时段、高危人群和关键环节。高危事件包括：误吸、低氧血症、出血、穿孔、异位栓塞、跌倒、压疮、交叉感染等。高危时段包括：术前准备12h、术后48h、术后5～7d等。高危人群包括：高龄患者及儿童、合并症多者、遵医行为差、四级手术、易过敏体质者等。关键环节包括：术前准备期、麻醉苏醒期、术后转运途中、病情变化时等。1．2．1．2风险评估通过头脑风暴法，小组成员系统分析风险产生的原因，进行鱼骨图分析，见图1。1．2．1．3风险处理制定以下护理风险管理策略：①健全护理工作制度、护理常规、工作流程、应急预案。如护理交接班制度、查对制度、手术核查制度、身份识别制度、危重患者转运制度、危重患者护理查房制度、仪器管理制度、药物管理制度、消毒隔离制度、护理人员培训考核制度；误吸急救流程，心肺复苏流程，呼吸机、监护仪、除颤仪操作流程，压疮管理流程，消化道大出血、过敏性休克急救流程；停水、停电、停气、跌倒／坠床等紧急预案。制定风险预警上报制度，落实三级质控体系，做好科室一级质控。质控护士每周检查，护士长每个月不定期抽查及定期检查，每个月1次全体护士集中评估、讨论、分析，找出存在的护理风险问题，提出整改措施，并将结果及时反馈给当事人。②注重医护人员的沟通能力培养。采用CICARE沟通模式，提高医务人员沟通交流技巧。及时履行告知义务，落实好健康教育。术前医护人员要将消化内镜微创治疗的目的、注意事项、大致费用及需使用的自费耗材、药品情况、风险等告知患者及家属，使患者充分了解，确定并签署知情同意书。③制定风险评估表，科学评估高风险患者。针对消化内镜微创治疗的特点，采用Morse跌倒评分、Braden压疮评估、数字疼痛评分、肠道准备清洁度评估、消化道出血患者的Rockall及AIMS65评估量表、肝硬化患者Child－Pugh肝功能分级评估表、胆源性急性胰腺炎患者改良Marshall评分、危重患者NEWS早期预警评分量表等评定风险等级，早期识别高风险患者，提前做好预防。④规范护理文件记录。内镜微创治疗前需有术前准备的健康宣教及患者有无不适主诉、静脉留置针穿刺、生命体征、血糖等的记录；术中麻醉、苏醒情况及评估有无术中并发症；术后记录患者微创治疗方式、生命体征、主诉、病情观察、并发症识别及饮食休息的宣教等，在记录过程中要体现出及时、客观和准确。尤其要注意高值耗材条码张贴单需妥善保管。⑤落实患者病房与消化内镜中心之间的安全转运。制定内镜诊疗患者转运交接记录本，根据患者的病情评估采取分级转运。术中出现严重并发症伴生命体征不稳定者需由管床主治医生及护士同时转运，携带好急救药品及仪器设备，采用平车或病床转运；无并发症，病情稳定的患者由支助中心工作人员使用轮椅转运，确保全程无缝隙管理，保证患者转运途中管道、用药、卧位的安全，做好每个转运环节之间的交接班。⑥加强对医护人员培训。培训方式包括病房护士与内镜室护士相互轮转学习、责任护士跟台手术现场观摩、手把手操作指导、医生授课、教学查房、情景模拟演示、病区晨间小讲课等多种形式。培训内容有：消化道大出血的急救配合、消化内镜新技术临床应用进展、内镜微创治疗并发症的处理、消化内镜微创治疗操作方法及配合、不同内镜治疗术后健康教育、不同内镜治疗方法及护理观察要点等。根据护士技术水平及业务能力不同分层管理，层级不同的护士安排在不同级别内镜微创手术中配合，以保证内镜微创手术顺利。⑦做好规范的随访管理。建立消化内镜微创治疗患者规范的出院随访登记本，登记出院诊断、内镜治疗方式、有无并发症、病检结果等。根据患者的疾病特点，采取电话回访，将随访时间定为出院后第3、7、30d。对部分有特殊要求（如肝硬化序贯治疗）的患者实行居家随访。随访内容为了解患者及家属对疾病自我管理知识的掌握情况、疾病恢复程度等，出现护理问题实时解决。科室设专用电话，供出院患者电话咨询，尽最大努力满足出院患者的护理需求。满意度。采用我院自行设计的满意度调查表，每个月随机抽取30例消化内镜微创治疗出院当日或1个月内的患者及3名不同资历的医生进行问卷调查。调查表包括护士对患者病情熟悉情况、服务态度、服务内容及服务质量等10个单项；满分50分，评分≥45分为满意。由专职护士在患者出院当日发放或出院1月内通过电话回访，患者根据自身感受进行客观、真实评分；医生对护士的满意度采用病区自行设计的问卷每月由护士长调查获得，满分50分，评分≥45分为满意。1．2．3统计学方法采用SPSS18．0软件进行统计分析，行t检验、χ2检验及Fisher精确概率法，检验水准α＝0．05。
2结果
2．1两组护理质量评分、护理不良事件与护理隐患事件发生率比较。实施前护理质量88．72分，实施后95．76分。两组护理不良事件及隐患事件发生率比较见表2。
2．2管理前后患者及医生对护理工作满意率比较。见表3。
3讨论
3．1护理风险管理能有效提高消化内镜微创治疗患者护理安全。本研究结果显示，观察组患者护理质量评分高于对照组，护理不良事件及隐患事件发生率显著低于对照组（均P＜0．01），说明通过护理风险管理提高了护理质量，有效降低护理不良事件和隐患事件的发生率，与相关研究结果一致［8－9］。护理风险管理以预防为主，系统、连续地评估现存或潜在的危险因素，采取积极有效措施，降低护理风险事件的发生率，并减少护理风险产生的危害。本研究通过加强医护人员风险意识教育，完善并落实护理制度、操作规程及应急预案；加强不同层次护士有关消化内镜护理知识的学习，拓展专业理论深度。通过分层次、多形式、有计划的培训，病房及内镜中心护士轮转学习，有效提高护士的理论知识、技能水平；通过头脑风暴，分析风险发生的原因，析出高风险环节，采用科学的评估量表，通过及时有效评估，提高医护人员对高危患者的识别，做到有针对性的预见性护理；根据内镜手术分级管理原则，医护人员均采取培训考核取得相应资质；关注病房与内镜中心转运环节，根据病情分级转运，强化无缝隙管理，保证了医疗护理质量，降低了不良事件的发生。
微创治疗技术范文5
目的探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定置钉的准确性及安全性。方法分析微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗64例胸腰椎骨折患者的临床及影像学资料，评价椎弓根螺钉的位置。按照Lee等的评价方法将螺钉位置分为4级，0级:螺钉完全在椎弓根内;1级:穿破椎弓根部分小于螺钉直径的25%;2级:穿破椎弓根部分达到螺钉直径的25%～50%;3级:穿破椎弓根部分大于螺钉直径的50%。0级和1级认为置钉满意，2级和3级认为螺钉误置，观察血管神经损伤等并发症情况。结果64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%。其中误置的8枚椎弓根螺钉中5枚穿破椎弓根内侧壁，3枚穿破外侧壁，无椎弓根上、下壁穿破情况。有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，予对症治疗后症状消失，无血管损伤等并发症发生。结论微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折患者置钉准确性高，相关并发症少，在胸腰椎骨折治疗中值得广泛应用。
关键词:
微创;椎弓根螺钉;胸腰椎骨折;误置
椎弓根内固定系统在治疗胸腰椎骨折手术中应用广泛，常用的开放手术置入螺钉往往出血多，住院周期长，创伤大。应用微创技术剥离极少的肌肉，与传统开放手术相比大大减少出血和软组织损伤，减轻患者疼痛［1］。但经皮置入椎弓根螺钉，由于相关的解剖标志无法直视，螺钉的准确性一直是人们担心的问题。本文回顾性分析2013年6月至2015年6月采用微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗64例胸腰椎骨折患者的临床及影像学资料，分析椎弓根置钉的准确性，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本组患者64例，男38例，女26例;年龄为20～58岁，平均42．2岁。所有患者均无脊髓神经损伤，术前CT扫描无椎弓根骨折。受伤原因:重物砸伤15例，交通事故31例，高处坠落伤18例。胸腰椎压缩骨折41例，爆裂骨折23例。骨折节段:T103例，T1110例，T1221例，L126例，L24例。受伤至手术时间1～5d，平均2．4d。
1．2手术方法
64例患者手术均由同一组医师完成。所有患者均采用全麻、俯卧位，C型臂机透视观察脊柱棘突的位置，调整C型臂机位置使得棘突居于正中。在皮肤上标记伤椎相邻上下椎椎弓根的外侧缘，依据皮肤和椎弓根之间的软组织厚度确定皮肤上的进针点，以保证在置入导针时获得较好的角度。经皮肤开口处置入引导针，斜向抵达椎弓根的外侧缘，大约在椎弓根投照中心点的3点钟位置。引导针沿着椎弓根骨皮质向内穿刺20～25mm的深度，确保引导针在椎弓根内侧壁的外侧。以同样的方式在另一侧置入引导针。将C型臂机横行，透视侧位片，此时可以看到椎弓根内的引导针进入到椎体内，内侧壁无破损。拔出引导针的内芯，插入克氏针，之后移除引导针。沿着克氏针插入空心的组织分离器，以创造足够容纳器械进出的空间。沿克氏针方向置入软组织保护装置，直至抵达骨面。再沿着克氏针的方向进行攻丝，攻丝时由于克氏针松动，不要使劲向前推挤克氏针，否则可能出现克氏针穿出前方骨皮质，损伤邻近血管和神经结构。攻丝完成后置入直径大小合适的椎弓根螺钉。通过透视确定椎弓根螺钉处于合适的位置，安装螺钉间的金属连接棒，通过适当的器械进行骨折复位操作。关闭皮肤切口。
1．3椎弓根螺钉位置的评定
64例患者均顺利完成手术，术后均行螺旋CT扫描，对椎弓根行多平面重建，分别从椎弓根的冠状位、矢状位及轴位影像上观察螺钉位置。按照Lee等［2］的评价方法将螺钉位置分为4级，0级:螺钉完全在椎弓根内;1级:穿破椎弓根部分小于螺钉直径的25%;2级:穿破椎弓根部分达螺钉直径的25%～50%;3级:穿破椎弓根部分大于螺钉直径的50%。0级和1级认为置钉满意，2级和3级认为螺钉误置。螺钉误置率=误置螺钉数/置入螺钉总数×100%。
2结果
64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，T9置入6枚，T10置入20枚，T11置入48枚，T12置入72枚，L1置入50枚，L2置入52枚，L3置入8枚。术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%。其中误置的8枚椎弓根螺钉中5枚穿破椎弓根内侧壁，3枚穿破外侧壁，无椎弓根上、下壁穿破情况。有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，予对症治疗后症状消失，无血管损伤等并发症发生。
3讨论
胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，由于胸腰段是脊柱活动度的转换区域，该区域由相对固定的胸椎到活动较大的腰椎过度，为两个生理弧度交界处，应力集中，较其他节段更易受损伤，因此脊柱骨折多发生于胸腰段(T10～L2)［3］。目前，对于胸腰椎骨折的手术治疗主要分为后路开放手术和微创手术。传统的后路开放手术剥离大量肌肉组织，破坏脊柱后方结构的完整性，易导致医源性关节突关节的失神经支配，遗留术后腰背部疼痛，腰背肌力量减弱，加速邻近节段不稳及退变，增加手术出血量及感染风险，延长住院时间［4］。为弥补开放手术的一系列弊端，微创脊柱外科迅猛发展，其中经皮椎弓根固定技术逐渐被应用于临床。王洪伟等［5］研究发现，微创经皮椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折具有出血少、创伤小、用时少、对肌肉组织剥离少等特点，临床应用效果优于传统开放手术。Ni等［6］采用经皮椎弓根固定技术治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，疗效确切。虽然经皮微创椎弓根螺钉固定技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛加剧并缩短恢复时间。但由于相关的解剖标志无法直视，螺钉的准确性一直是人们担心的问题。椎弓根螺钉误置可引起椎弓根骨折、脊髓神经损伤、胸腹腔积液、主动脉损伤等一系列并发症，尤其是螺钉穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状［7］。前期已有大量学者研究并分析传统开放术式置入椎弓根螺钉的准确性及安全性。在开放术式中常用的椎弓根螺钉定位方法有两种，一是上关节突外缘垂线与横突水平线交点定位法，一是人字嵴定位法［8］。但由于受解剖结构变异、脊柱形态改变等诸多因素的影响，螺钉误置率较高，相关文献报道开放手术置入椎弓根螺钉的螺钉误置率为8%～40%［9］。而对于微创经皮椎弓根螺钉置钉准确性分析的相关报道较少。本研究中64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%，明显低于报道的开放手术中螺钉误置率。分析其置钉准确性较高的原因为:a)整个操作过程在C型臂透视下完成，可以及时调整进针点、进针角度及方向;b)经皮椎弓根螺钉为空心螺钉，导针在椎弓根螺钉置入后才拔出，起到导航作用，防止在螺钉置入过程中变更钉道;c)经皮椎弓根螺钉内倾角大小的调整不受椎旁肌肉等软组织的阻挡。本研究中5枚螺钉穿破椎弓根内侧壁，分析其原因为:a)进针点偏内;b)内倾角过大;c)术者对椎弓根的解剖不清楚，对椎管根变异认识不足;d)椎弓根直径偏小或螺钉直径偏大。3枚螺钉穿破椎弓根外侧壁，考虑为置钉时倾向于椎弓根“眼”的外侧进针，而且内倾角过小所致。本研究中有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，考虑为误置螺钉刺激相应神经根所导致。为了减少经皮椎弓根螺钉误置所引起的脊髓神经损伤等并发症，很多学者［10-11］探讨如何提高螺钉置入的准确性。具体对策有:a)术前认真分析影像学资料，熟悉椎弓根及其周围的局部解剖，切勿忽视椎弓根旋转、变异等情况;b)避免遵循传统开放手术的“宁上勿下，宁外勿内”进针理念，正确选择进针点及进针角度;c)熟练掌握微创内固定系统的操作，提高术者技术及经验。
综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折除了具有创伤小、出血少、固定可靠等优点外，其置钉准确性高，相关并发症少，在胸腰椎骨折治疗中值得广泛应用。
作者：王杨 史航 朱裕成 马军 李涛 吴小涛 单位：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院脊柱外科 东南大学附属中大医院脊柱外科
参考文献:
［1］王善金，杨明杰，潘杰，等．微创经皮椎弓根螺钉技术应用进展［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(5):479-481．
［5］王洪伟，李长青，周跃，等．微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较［J］．中国脊柱脊髓杂志，2010，20(2):112-116．
微创治疗技术范文6
关键词：微创；能力培养；培训
微创是21世纪手术的重要标志。1979年，JordanPhilips将腹腔镜技术带入我国，使得我国在微创技术上有着质的飞跃，推动微创外科的发展[1]。该技术在妇科的应用日益广泛。传统的教学无法满足其教学目的，国内外没有形成成熟的培训体系。在传统外科技术培训中，带教教师与初学者之间的教学实践建立在病人身上，通过手把手的方式将外科技术传授给学生。但由于微创腔镜手术主要由手术者一人完成，助手及受训者只能从电视荧光屏上观看手术过程，很少有动手操作的机会[2]。如果仍然按照传统的开放手术的方式，在临床实际操作中通过上级医师的指导，用病人获得经验，无疑有很大的风险，且有违医学伦理要求。因此，对专业学位研究生的培养，我们增加了微创基本功临床技能培训，采用模拟训练培养学生的临床思维以及临床诊疗技术运用能力。同时，加强微创技能培养的过程管理和监督力度，从而提高专业学位研究生的培养质量，以期培养出高水平的妇产科临床医师，满足现今我国临床医学事业快速稳步发展的要求。
一、微创对妇产科的必要性
在疾病治疗过程中，手术是一种治疗手段。运用手术的同时，意味着对机体产生创伤，造成更大的刺激。虽然原发病暂时得到救治，但术后的并发症会相应增加，甚至会危及生命。此时，微创手术的发展是对传统术式的一次革命，将对机体组织损伤降到最低，达到治疗目的，更适于机体的恢复与治疗。目前，妇产科微创技术在临床上主要包括腹腔镜或宫腔镜手术、达芬奇手术、NOTES（经自然腔道内镜手术）、介入治疗、经阴道手术、小切口经腹手术等。相比于传统手术，微创手术具有创伤小、出血少、炎症轻、疼痛轻、恢复快、住院周期短、术口美观等优点[3]，现已在临床上广泛推广，并实现很好发展，是外科学更是妇产科的发展趋势。微创手术不但能有效治愈患者的疾病，缩短了患者的诊疗周期，同时也能有效节省医疗资源。无论是患者还是医院，在以后的医疗发展中必然会增加对微创医师的需求。
二、探索妇产科研究生微创培训的教学方式
由于微创技术的迅速发展，不同的新技术随之在临床上得到应用。应用过程中，一定要结合理论及临床进行思考与分析，而不是一味地为了微创而微创。传统的教学方式显然已经不能完全适应微创教学，但是微创教学的基石，只有掌握了传统教学的理论知识，才能拥有微创学习的敲门砖。怎样让研究生拥有了敲门砖后在微创学习中获益匪浅，是我们现在面临的巨大挑战。如腹腔镜手术的授课，如果研究生面对荧屏听手术医师讲解，或看手术视频进行理解和体会，由于无法进行实际操作，研究生在理解或记忆上可能出现一些困难。如果术者和受训者无法进行系统的讨论和提问，在实际操作中将会存在潜在的风险，使学习者容易进入学习误区，为以后的临床工作埋下长期风险。所以，改善教学方式和培养模式，逐渐减少传统教学方式占比，转向以患者为中心、循证医学为依据的提问和讨论式的实践性教学。在每次教学培训中，让研究生准备好问题，带着问题，处于主导学习的核心地位，同时结合手术模拟器进行培训，让研究生自己发现问题、处理问题、解决问题。这不但增强了研究生的自主学习性，还提高了他们的动手操作能力。在临床实际操作学习过程中，让研究生观察开放手术及微创手术的术后恢复情况，感受微创术式的优势。教学培训的培养目标是：（1）思维的建立；（2）熟练掌握微创技术；（3）讨论难点疑点案例；（4）并发症的预防与措施。同时，指导研究生重视临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案、手术适应症、禁忌症、手术解剖、手术操作、并发症处理。微创有别于其他疾病诊疗，它不仅要求理论基础扎实，也要求眼、手和脚的协调能力过硬。在微创教学中，主要任务就是不断提高学生的临床技能操作能力，通过手术录像学习、讨论与手术模拟器操作的练习，让学生对微创产生兴趣，并直接参与到模拟手术场景中，在操作过程中发现、讨论、解决问题。这样的教学模式优于传统模式，能反馈更好的效果，有相关文献[4]指出，预防医学教育优于传统教授式教学模式。
三、研究生培养的回顾与展望
在传统妇科术式的基础上建立微创培养模式，不能摒弃传统妇科术式。要加强研究生的理论学习，熟悉微创手术的基本操作。例如腹腔镜手术，不但要培训学生实施腹腔镜微创，还要培养开腹手术。培训过程中，要遵循以病人为中心、循证的循序渐进的培养模式，减少传统的经验式教学。妇科微创手术是器械依赖性手术，它的操作器械有别于传统的手术工具，操作方式亦不同，将二维视觉转换为三维操作空间，需要思维的转变，手、眼、足以及和助手的配合，同样是培训重点，模拟虚拟操作是必不可少的训练。模拟虚拟操作训练能让受训者的眼、脑、手、脚等各器官协调地应用操作器械，更快地适应微创手术操作，避免直接操作对患者造成的不适，同时让受训者掌握手术器械的使用方法和基本技巧，为其进入临床实践打下夯实基础。熟练基本操作之后，在不违反动物伦理的情况下，可以为学生提供动物模型进行腹腔镜练习，通过反复的活体动物手术训练，提供真实的手术环境，在实验动物身上实施多种手术方式。通过反复的模拟训练、动物实验，根据有效反馈并进行手术观摩，使受训者的技术操作得到不断提升。此外，教授微创手术操作原理及程序，熟悉手术过程，熟练手术操作技巧，特别留意有代表性的训练模型，模拟手术中的关键步骤，边反复边反馈训练，并结合真实手术观摩，发现、讨论并解决问题，这样才能培养出具有综合能力的妇产科微创医师。微创外科是外科发展的必然趋势，对从事微创手术医师的资格审核及质量把控，已成为微创手术发展的当务之急。培养专业型研究生学习微创外科，是顺应时展、符合医学发展方向的。但囿于微创外科操作特点，传统的教学模式已不能满足学生的微创教学授课，就需要引入更加灵活、开放、有效的教学模式。科学技术日新月异，现有的医学及其技术为我们提供了良好的硬件支持，我们可以通过模拟虚拟训练让学生直观认识现代微创外科，完成视觉、空间感、触觉等多方面的训练，学习微创外科基本操作，熟悉微创外科操作环境，将理论、临床学习和技能操作结合在一起，更高效地引导学生认识和理解微创外科。建立良好的微创外科教学体系，完善教学模式，能够极大激发学生学习热情，建立理论学习、临床学习、模拟训练、讨论反馈的有效机制，提高临床学习兴趣，扎实理论基础，增强动手能力，吸纳微创理念，兼具微创外科基本操作技术，培养高素质专业型研究生，为其今后迅速进入妇科临床工作提供助力。总之，在培养妇产科专业型研究生微创手术教学过程中，带教教师要强化教学意识，敢于探索，理论联系实际，因材施教，才能提高教学质量。每个研究生的动手和接受能力不全相同，只有经过刻苦训练，方能成长为一名合格的妇产科微创医师。微创教学模式在实践中已取得了一定的成绩，但仍须在长期的工作和教学中进一步完善。
参考文献：
[1]沈荐,李敏哲.普通外科临床型研究生腹腔镜手术教学方法的探讨[J].中国病案,2017,(06):91-93.
[2]靳小建,卢榜裕.医学硕士研究生微创外科技术的意识培养及技能培训[J].微创医学,2014,(02):212-213.
微创治疗技术范文7
【关键词】骨科机器人；跟骨骨折；倾向评分匹配
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的65%，占所有骨折的1%～2%[1-2]。跟骨骨折通常由高能量纵向暴力所致，如高处坠落或车祸伤，多发生于中青年男性人群，占80%～90%[3-5]。跟骨骨折后若治疗不及时或治疗不当，可导致足部严重功能障碍，致残率较高[6]。研究显示，60%～85%的跟骨骨折为移位的关节内骨折，手术是常用治疗方式，临床上多采用传统的切开复位内固定术，创伤较大且切口并发症风险高[7]。近年来，骨科手术机器人辅助对手术精准化、微创化起到极大推动作用。有学者应用骨科机器人辅助治疗脊柱、股骨颈、骨盆及髋臼骨折，在减少并发症、缩短手术时长、精准定位、减少X线辐射方面优势显著，疗效满意[8-11]。目前，国内外有关骨科机器人辅助治疗跟骨骨折的报道多为病例报道，病例数有限且易受混杂因素影响，证据强度不足，且多集中于探讨临床效果，而关于安全性及经济负担的分析报道较少。因此，本研究基于倾向评分匹配探讨了骨科手术机器人辅助和传统手术治疗跟骨骨折的安全性和费用。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性收集2021年1月－2022年7月北京积水潭医院收治的跟骨骨折患者的病历资料。研究对象纳入标准（全部满足）：①闭合性跟骨骨折患者；②年龄≥18岁；③行手术治疗。排除标准（满足任意一条）：①病理性跟骨骨折；②合并周围血管病变及皮肤感染等疾病；③合并其他部位骨折且行手术治疗者；④合并严重骨质疏松症者；⑤合并恶性肿瘤、严重心血管疾病者；⑥随访资料不完整者。本研究方案经北京积水潭医院伦理委员会审查通过（伦理批号：201911-05）。
1.2术前处理
患者入院后观察患肢的肿胀程度、血液循环情况，注意观察足趾末梢皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况，足趾的屈伸活动、感觉情况。使用气垫抬高患肢，高于心脏20～30cm，同时辅以柔软衬垫，保证患者的舒适性。对患者的肿胀及疼痛给予对症治疗。
1.3手术方法
1.3.1跟骨骨折切开复位内固定 采用跟骨外侧切口入路，于外踝尖部至跖骨基底方向作L型切口，长8～12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，暴露跟骨，直视距下关节、跟骨外侧壁。于跟骨结节处置入斯氏针，应用撬拨、牵引等方法复位骨折及移位，克氏针临时固定，C臂X线机透视满意后应用跟骨钢板螺丝钉固定。缝合切口并加压包扎，必要时留置引流管。1.3.2骨科机器人辅助下跟骨骨折闭合复位内固定 术中固定架固定患侧小腿，使用三维C臂X线机透视下复位骨折端，将数据传输至机器人系统，规划螺钉位置及长度，机械臂按照规划自动运行至置钉位置，按规划路径螺钉入钉点切开皮肤，钝性分离至骨质，置入空心螺钉，C臂X线机透视确认无误，缝合小切口。
1.4术后护理
两组患者术后根据情况使用抗生素24～48h，协助患者抬高患肢至高于心脏20～30cm，观察患肢肿胀程度、血液循环、感觉、活动情况，关注患肢的血液供应情况及神经功能状态，同时给予常规阶梯式疼痛管理方案，实施个体化镇痛措施。指导患者术后当日即可进行膝关节及足趾屈曲活动，术后第1天开始踝关节屈伸功能锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，促进骨折愈合。
1.5观察指标
观察两组患者手术时长、术中出血量、住院时长及住院总费用、护理费用等指标，并采用视觉模拟评分法[12]评估两组患者术后疼痛程度。
1.6倾向评分匹配
本研究为回顾性研究，不同手术组之间存在性别、年龄等混杂因素。因此，采用倾向评分匹配方法的最近邻匹配法按照1∶4匹配后进一步分析，匹配的资料变量为年龄、性别、诊断及合并症，匹配过程通过R语言（4.1.3版本）的Matchit程序包实现。
1.7统计学方法
所有数据用SAS9.4统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较用t检验（方差不齐时用t’检验），不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）描述，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数（百分比）描述，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。双侧检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者基线情况比较
本研究共计纳入253例患者，根据手术方式不同分为骨科机器人组（11例）和传统手术组（242例）。倾向评分匹配前，两组患者的年龄、性别、诊断及合并症差异无统计学意义（P>0.05）。倾向评分匹配后，骨科机器人组11例患者，传统手术组44例患者，两组患者的年龄、性别、诊断及合并症差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者安全性结果比较
两组患者身高、体重、体质量指数、手术时长、术后疼痛平均分、术后疼痛最高分差异无统计学意义（P>0.05）。骨科机器人组术中出血量、住院总时长、术后住院时长比传统手术组少（P<0.05）。见表2。骨科机器人组11例患者均未发生切口愈合相关并发症，传统手术组有1例患者术后切口近端愈合欠佳，持续换药治疗，切口残留窦道，少量渗出，于5个月后入院行内固定取出、扩创、皮瓣转移手术治疗，之后跟骨骨折及伤口愈合良好。
2.3两组患者费用比较
两组患者住院总费用、康复费用、检查和检验费用差异无统计学意义（P>0.05）。骨科机器人组手术费用、病房总费用、病房耗材费用、病房用药费用、病房诊疗费用、护理费用、术后总费用、术后护理费用比传统手术组低（P<0.05）。见表3。
3讨论
3.1骨科机器人辅助治疗跟骨骨折具有较好的安全性
跟骨骨折后常伴有严重的组织肿胀，若在未消肿的情况下行手术治疗，置入钢板螺钉等内固定物后皮肤张力增大，同时由于手术对皮瓣下方血管网的破坏，术后皮肤坏死率较高[13]。传统切开复位内固定术通常采用外侧L形切口入路行复位内固定，但软组织的广泛剥离可能导致切口感染、皮缘坏死和腓肠神经损伤等并发症[14-15]。因此，为了减少切口愈合相关并发症，传统手术通常需要组织肿胀消退、皮肤皱褶形成后进行，一般为伤后7～14d[16-17]，且术后患者需较长时间的愈合及康复过程，上述众多因素导致患者住院时长增加，周转效率降低。本研究显示，骨科机器人辅助治疗跟骨骨折可有效减少术中出血量，缩短住院时长，具有较好的安全性，这与既往的研究结果[18-19]一致。骨科机器人通过获取患者手术部位影像数据，协助手术医师准确规划螺钉置入位置、轨迹和长度，与传统手术相比，具有定位精准、微创的优势。手术切口较小，减少了对软组织的破坏，从而有效降低术中出血量，且无需等待患者肿胀消退形成皮肤褶皱即可手术，缩短了患者术前等待时间及住院时长。既往研究显示，与传统L型切口手术相比，微创手术术中出血量明显减少，骨折愈合时间和住院时长明显缩短[18]。此外，骨科机器人辅助治疗跟骨骨折术中无需剥离切口处以外的软组织，对足踝外侧皮瓣血供影响小，有利于术后切口恢复，降低了切口并发症发生风险，进而间接缩短了住院时长。本研究中骨科机器人组患者均未发生切口愈合相关并发症，而传统手术组有1例患者术后切口近端愈合欠佳。Kline等[19]的一项回顾性研究也显示，切开复位内固定与微创治疗相比，微创组治疗跟骨骨折后切口并发症和二次手术发生率显著降低。同时，骨科机器人辅助手术还进一步推动了加速康复外科理念在创伤骨科中的应用。加速康复外科理念倡导微创技术，不主张常规放置引流管、尿管等，若因病情需要放置后，应尽早移去，避免围手术期过度补液，术后提倡早期活动[20]。骨科机器人辅助手术以小切口微创技术减少术中出血，术后无需放置引流管，术后用药减少，从而降低补液量。患者术后当日即可进行康复活动锻炼，有效促进了患者康复进程及降低了下肢静脉血栓等并发症的发生风险。
3.2骨科机器人辅助治疗跟骨骨折可在一定程度上减少费用
微创治疗技术范文8
关键词：乳腺肿物；微创手术；手术室护理；临床价值
0引言
乳腺是女性的重要器官之一，同时也是女性形体美最直观的表现。一旦出现乳腺疾病，多数患者能够通过微创手术治愈，但术后乳房的缺失会对女性的形体美观造成影响，甚至危害到患者的身心健康与工作生活[1]。因此，重视合理加强乳腺疾病患者的围术期护理指导，显得甚是重要。
1资料与方法
1.1一般资料。针对2017年1月至2018年3月在我院接受微创手术的68例乳腺肿物患者作随机非盲分组实验，两组各34例，其中Ⅰ组年龄22-53岁，平均（34.8±5.2）岁；肿物分布：左侧18例，右侧14例，双侧2例；Ⅱ组年龄24-54岁，平均（35.1±4.9）岁；肿物分布：左侧17例，右侧15例，双侧2例。两组间各项基线数据经统计对比（P>0.05），满足研究对照条件。
1.2方法。Ⅰ组接受常规护理指导，包括指导患者完成术前相关检查，给予入院介绍，对症处理高血压、高血糖等合并症等。Ⅱ组在常规护理指导下实施手术室护理干预，具体如下：1.2.1术前护理指导：①术前与患者加强沟通，了解患者的情绪状况，给予适当的安慰和开导，耐心向患者介绍乳腺肿物的病理知识、微创手术优势、术中注意事项及大致手术流程等，使患者加强配合，同时有效缓解情绪负担。②告知患者注意加强营养，多食用高热量、高蛋白质及高维生素的食物，食物应清淡、富含营养，并忌食辛辣或生冷类食物，以增强体质，及时补充流失的营养。1.2.2术中护理指导：术中严密观察和记录患者各项重要体征，包括血压、脉搏及血氧饱和度等，同时与患者保持眼神交流，通过轻拍手背、语言交流等方式鼓励患者，注意为患者遮挡无需暴露的部位，以尊重患者的隐私权，减轻不适。1.2.3术后护理指导：加强病房巡视，注意按时观察创面的恢复情况及引流情况，耐心倾听患者主诉，教会患者正确咳嗽，同时指导其通过深呼吸练习、情志转移法等放松心情，缓解术后疼痛[2]。为患者量身定制饮食计划，指导其在无麻醉反应后逐步恢复至普食[3]。术后积极处理各种并发症，对上臂水肿者，指导其取半卧体位，并稍抬高上肢；对皮下积液或积气者，需要做好皮肤及皮温观察，视情况给予打开加压包扎换药等。
1.3评估项目。观察两组的服务体验提升情况，具体由自行设计的护理满意度问卷调查记录，同时以汉密尔顿焦虑（或抑郁）量表（HAMA或HAMD）为参照，评估两组不同施护阶段的情绪状况[3]。
1.4数据处理方法。研究数据的处理由统计源软件SPSS20.0执行，其中计数（或计量）数据的检验由χ2（或t）执行，P<0.05，则表示数据比较差异显著。
2结果
两组的临床服务体验调查结果。Ⅱ组相对Ⅰ组在服务体验上有明显提升，总满意度达到94.1%，比较有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
乳腺肿物是危害女性身心健康的典型疾病之一，具有明显的社会-心理-生物模式特点[4]。因此，经微创手术治疗过程中，应重视做好相关的护理指导工作，以消除患者的情绪精神负担，提高其生活质量。本研究中，我院围绕术前、术中及术后三阶段向部分患者提供精心、全面的护理指导，内容涉及心理、精神、饮食及并发症处理等各个方面，结果显示，Ⅱ组干预后在服务体验上明显提升，总满意度达到94.1%，并且相对Ⅰ组，该组在HAMA、HAMD两项情绪量表的评估结果上也有显著下降，与相关研究观点基本吻合[5]；这充分说明在乳腺肿物手术患者中开展手术室护理干预是可行的，能够使患者获得更为全面、系统的服务，更好地促进身心康复。综上所述，乳腺肿物患者在经微创手术治疗期间接受精心、系统的手术室护理，能够有效减轻患者的情绪负担，提升临床服务体验，值得推荐。
参考文献
[1]王润波.微创手术治疗乳腺肿物的手术室护理干预效果观察[J].大家健康旬刊,2017,11(1):226.
[2]杨艳秋,苏晖,张士杰.微创手术治疗乳腺肿物的手术室护理分析[J].中国药物经济学,2013,15(s2):371-372.
