医保制度论文范例6篇

医保制度论文范文1

（一）保险产品的保障效率有待提高

1．保险责任范围相对狭窄《医疗事故处理条例》强调医疗事故的过失性特征，界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”《侵权责任法》第七章第五十八条亦类似规定，这样就把医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任，仅供给过错、过失责任为基础的医疗责任保险，以较低的单次限额和年最高赔偿限额服务市场，不能充分满足投保人的风险转移需求，导致投保医院仍然需要为可能的高额赔偿准备风险基金，在实践中最被医疗机构异议。因此各地均难以实现应保尽保。同时，部分投保医院采取了各种逆向选择行为，包括少报应保风险、特别是少报低风险单位以降低投保费用，导致保险公司承保风险过高的，显然也不利于承保公司。

2．费率定价欠科学受困于精算数据不足，导致产品费率测算欠科学，精算定价停留于经验，进而无法科学细分不同医务岗位费率。例如，对同一级别的医疗机构的所有医生岗位按同一费率收取保费，承担相同的保险责任，未能有效区分不同专业岗位的责任大小和后果风险，既得不到投保人的认可，也未能发挥费率差异对风险管理的细分和引导作用。

3．保险责任条款欠细化由于保险行业的经验欠缺，同时受到“维稳”政治目标要求约束，保险产品的条款设计难以完全“法制化”。突出表现在保险责任和除外责任欠细化，存在模糊灰色带，这就使第三方调解机构的自由裁量权可能过大，既可能发生不必要或过高的赔偿，也可能发生过低或该赔而不赔现象，导致投保方与患方在处理理赔时选择保险制度的愿望低等问题。

4．保险索赔约束强各省市一般规定了首年投保遵守“事故发生制”理赔，续保后则遵守“索赔发生制”理赔，实施“三年追溯期”的责任条款，缺少类似美国医疗责任险提供的“长尾条款”。这将使部分专业科室和岗位的风险转移不足。例如产科、妇科之类科室和岗位，医疗过错、过失或意外给病患造成的侵害往往会有超出3年以上的较长时间潜伏期。因此，一旦发生这种超越追溯期的医疗事故，将只能由医院及医生自担风险。而假如参与共保的公司主体发生了较大变动，极端情况下的原有公司退出共保体，全由新公司组成新的共保体，则新共保体如何承担三年追溯期内的索赔责任？这关系着保险双方关系人的权益平衡，更影响着制度效率的实现，因此也需要再研究解决。

（二）单一投保主体模式不利制度效用最大化

从最初的保险公司自主营销、医疗机构和医生自发自愿投保模式，发展到当前普遍实施的建设“平安医院”、“一票否决”的行政准强制投保模式，短期内取得了积极的成效，快速提高了保险覆盖率。但是，现实表明，这样的投保模式存在改进空间以进一步提高制度效率。原因有三：

1．准强制投保的法理约束不足卫生行政准强制投保的约束力并不足分，甚至受到法理质疑，因此各省市均有相当部分医疗机构拒绝投保，部分医院自行设立“医疗责任风险基金”方式自保，这就降低了保险基金储备，损害了医疗责任保险的“准公共品”功效作用。

2．单一投保主体投保单一保险产品不符合医改政策要求在以医院为单一投保主体、投保单一保险产品的模式下，由于一省或市域内应保医疗机构总数及其医务人员规模、床位数量等保费计量资源规模在一定时期内维持相对稳定而难以提高。部分省市未明确要求社区医院、民营诊所和小医院投保，这与当前发展社区和村镇医院，鼓励居民就近投医，小病找社区和村镇医院，大病上大医院的医疗体制改革导向不相符合。

3．保险费率调节刚性可能导致赔付能力不足保险费率受到“保本微利”经营原则制约，存在调节刚性约束，在投保人不足情况下，导致保险储备基金不足，赔付能力有限。上述三方面因素的共同作用结果就是导致保险经营的“大数原则”受破坏，保费增长有限因而保障基金的偿付能力受限。一旦某些年度发生较大面积理赔，将使承保公司或共同体面临较大亏损的局面。例如，根据上海市保监局的统计数据，自2002年至2010年底上海保险业累计收取医疗责任保险费2．68亿元，已赔款达2．38亿元。行业内不计保险管理成本已亏损1300万元。尽管承保共同体或保险公司对单一投保人承担赔偿责任中规定了单个事故和年度累计赔偿限额，但在省域市域范围内看，责任事故的发生则是无限，因而理论上赔付率和赔付额是无限的。因此，现行制度模式势必导致现实的低保额、低赔偿限额赔付，这就导致在制度实践中，有不少医院不认同、不认可医疗责任险，投保积极性不高，甚至有所抵触而不能自觉投保。同时，由于缺少医生或护士的职业责任保险，特别是多数省市对实习期内的“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”风险排除在外。还将不利于提高医务工作者个人的风险意识，不利于医疗责任风险的有效转移，制度效率有待提高。

（三）第三方调解理赔的法制基础和调解机制需进一步改善

当前各地实施医疗责任保险制度的法律基础主要包括《医疗机构管理条例》及其实施细则，《医疗事故处理条例》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》《侵权责任法》以及散见于《消费者权益保护法》《保险法》《民法通则》《合同法》等法律法规中的相关条款，实践表明存在着规定粗线条、欠细致的缺陷。特别地，《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》关于医疗事故和医疗责任的界定基于过失行为条件，把医疗过错和医疗意外排除在外。受此影响，部分省市医疗责任保险排除了医疗意外的赔偿责任。因此，不论是过去的医疗事故鉴定委员会还是当前的医疗纠纷人民调解委员会，均不同程度存在无法可依现象，特别在面对过失、过错还是意外问题上，存在着自由裁量权过大的问题。更重要的是，当前各省市调解机构的运行还受到政治和社会稳定目标、医疗责任保险制度平稳发展目标的双重约束，在实践操作中将不可避免地存在着公平公正原则的把握尺度困难问题，对承保公司和病患都有可能造成利益伤害，降低了医疗责任保险制度效率。对病患及其家属的利益损害可能表现为调解赔偿额度较低，可能导致正当、合法索赔得不到充分的满足。上海市统计数据表明，2011、2012年的索赔案调解成功率分别为66％、65％，可见，有三分之一医疗纠纷案病患或其家属并不认可这样的调解制度和机制。另一方面，不同省市的人民调解机构对医疗无过错事件的处理，存在赔与不赔、赔付标准等分歧和不同处理。承保公司基本丧失抗辩权，部分保险条款的法律效力不同程度受损，医疗责任保险制度的“法制化”受到制约，承保公司的集体利益受到一定程度损害，可能导致严重亏损而退出市场的后果。

二、医疗责任保险制度改革创新的若干建议

近年来不少研究成果在改进医疗责任保险问题上提出了各种对策建议，主要包括：建立健全法制基础；政府对投保人和承保人分别给予相差优惠政策；强制投保和保费补贴；科学合理制定费率；健全第三方调解，统一侵权责任认定标准和损害赔偿标准［9］；完善追溯期条款，选用期内发生制保单和订立报告期条款机制等。受篇幅限制，本文不再赘述，特就承保模式和产品体系的创新建设提出以下建议。

（一）创新构建可持续的承保模式

试行省市的医疗责任保险制度中，北京和上海市为代表的省市实施获得市场准入资格的保险公司独立直接承保模式，海南、广东等省市实施由经纪公司中介、若干公司直接组成共保体承保的模式，天津、宁波等市的直接招投标确定共保体承保模式等，各种模式的现行制度效率各有千秋，这几年的运行情况看，也各自取得成功。从长期看，独立承保模式的优点是有利于市场竞争，利于长期经营，促进保险产品和服务创新；缺点是可能造成营销展业成本较大，可能导致寻租行为，制度交易成本较高，但可以通过政府采购模式部分化解。而共保体承保模式中，不论是否经过专业经纪公司的介入，优点是在政府强制投保的情况下，可以有效降低交易成本；但缺点则是参与共保的保险公司之间形成集团利益，相互间形成妥协或共谋，不利于产品和服务创新，因而难以进一步有效提高投保人效用。本研究认为，制定科学且可持续的承保模式需要考虑三个主要因素：第一，保险费率定价和调节机制有较强刚性约束。医疗责任保险与交强险一样具有较强烈的“准公共品”性质，强调“保本微利”经营，因此保险费率不可能采取商业保险费率定价机制，费率较低，且有较强的调节刚性。第二，保险资源相对稳定而有限。受限于我国现有法律框架，现行医疗事故赔偿责任一般由院方承担，医生护士个人未直接承担赔偿责任。而医院数量、其中的从业人员、床位数等保险计数资源在一定时间内相对稳定，这就使一省域内的保险需求资源相对稳定，进而保费收入数量相对稳定而有限。但医疗风险事故的发生是无限的，以有限的投保人和有限的保费收入应对无限的风险事故和赔付，这不符合保险经营的大数法则，其结果必然是不断提高费率，或者降低赔偿限额。这一点，从这几年来的交强险制度运行现状可以得到证明。部分试点省市的承保共同体公司也对现行费率下的赔付问题心存疑虑，需要更长时间的检验。第三，医疗责任风险的潜伏性和索赔发生的滞后性。与其他寿险或非寿险的事故发生和索赔的即时性不同，医疗责任风险具有一定的潜伏性。例如过往发生的分娩手术对产妇和新生婴儿的侵权伤害、或者是手术过程未遵守程序而遗留药棉、遗留手术钳于病人体内之类的案例都说明，医疗责任风险往往会过后一段时间，甚至长达十年二十年之后才显现，病患或家属才会提起医疗事故的鉴定和索赔。这需要承保人的长期持续经营，才能在未来时间响应理赔服务，承担保险义务。基于此，本研究结论认为，省域内若干公司组成共保体的统保模式，长期必然导致风险局限在本省域内集聚和分散，而难以有效在全国范围内分散，承保共同体有可能经历多年的亏损后选择主动退出市场。共保体的解散与重新组合，将可能带来“追溯”保险责任的履行困难问题，有损投保人权益。因此，共保体承保模式难以保证制度的可持续性。同样道理，如果过多保险公司参与市场，也将使单一承保公司获取的保费收入有限，进而偿付能力有限，同样会存在着某些公司经营不善之后退出市场，致使投保人利益难以保证。因此，本研究结论建议：在省域内实施强制医疗责任保险制度，必须通过设定合理的市场准入条件，选择2—3家有意愿竞争的保险公司提供保险服务，同时严格审批保险产品责任和费率，采取独立承保模式应属较科学的选择。在这种模式下，各家公司的经营就与交强险及其他产品类似，能有效实现风险分散，因而在理论上能保证持续经营，保障投保人的权益。

（二）建立医务从业人员的独立保险制度

1．现行捆绑投保机制的不良后果《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等现行法律法规明确规定了院方承担医疗事故赔偿责任，未要求医生护士或其他人员承担责任，可以理解其目的是为了从法律高度释放医务执业者的医疗责任风险。同时，另有观点认为在我国现行医疗体制下，医务人员基本依附于医院而存在，非独立民事责任人，因此不需独立承担侵权行为后果。受上述两大因素影响，各省市现行制度均明确以医院作为投保人，但是保费则多数由医院和医生护士个人共同承担，以体现医生护士承担部分个人职业风险责任，降低医院投保成本，提高医院投保积极性。本文认为这样的投保模式欠科学，导致三个不良后果：一是因为在保险费率固定的条件下，这样的保费分担机制不能有效提高医疗责任风险保障基金总量。二是在相同费率条件下，不能提高赔偿限额，保险保障作用和机制受到限制，因此倍引医疗机构不满。三是未有效区分出医生和护士的风险责任，不能有效提高医师和护士群体的职业责任风险防控意识。特别是某些历经多年才发现的医疗过错的病患者的权益得不到医疗责任保险的保障。

2．医务从业人员独立投保的法理依据本文认为，遵照民法和刑法这两大基本法精神，贯彻落实“依法治国”要求，有充分的法理基础要求医生护士等从业人员独立承担侵权责任。一是《民法通则》中规定了：“侵权行为人年满18周岁，并有经济能力的，应当承担民事责任。”二是《刑法》第三百三十五条规定了“医疗事故罪”：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，两法均明确了医生护士独立承担职业行为的法律依据。同时，新医疗体制改革强调以医养医，通过提高挂号费、手术费等办法弥补医院和医生收入，医疗机构普遍实施的差异挂号费、知名专家的限号供应制度、外科临床手术的双向选择和差异手术费制度等，都构成了医生对病患的筛选机制、差异化契约机制，这也客观地构成医务人员独立承担医疗风险责任的现实依据，医生护士有义务独立承担或附加承担医疗风险的责任和义务。

3．建立医生护士医疗责任互助保险制度的相关设想基于上述原因，本文建议借鉴发达国家经验，建立医师和护士医疗责任互助保险，实施事故发生索赔制，实现类似国外的“长尾”条款保障功能。与期间索赔制的院方医疗责任保险制度并行，相互补充，形成类同于机动车的交强险与商业第三者责任保险的互补关系，共同构建起完善的医疗责任风险转移机制。为此，建议初期由政府投入部分基金，医师、护士及其他医务人员按岗位、专业差异分别缴纳不同金额的会费做为保险费，建立互助保险专门组织，由卫生管理部门直接监管，委托第三方机构进行资产投资增值。这一专门组织不但承担基金的管理，还将邀请保险专家和律师参与，承担职业风险管理与保险教育、责任事故的法律援助等服务。一旦发生病患索赔并经调解或法庭确定了赔偿金额后，由院方责任保险与医师护士个人互助保险按一定比例各付部分赔偿金，分别体现院方和医师、护士共同承担风险、分担风险责任精神。为防范医师护士群体的职业道德风险，可以在互助保险中明确赔偿限额。特别是明确规定：医师护士触犯刑法规定达到犯罪程度的，互助保险只能承担部分赔偿义务，仍然强调严重过失犯罪行为人自负部分赔偿义务的法制精神。此外，近年来发生实习期医生护士的过失责任、医疗意外案例都有增长趋势，责任后果相当严重。因此，建议设立实习期医务人员责任保险，由政府和实习医生护士按比例缴纳互助保费，以建立起全覆盖的医疗责任保险制度。这样做，将化解接受实习医生和护士的医院的负担，让医院更乐于接受实习医生和护士，达到加强医疗人才培养，实现党的十八提出的“提高医疗卫生队伍服务能力”目标。

（三）创建盈利与非盈利医院差异化投保制度

医保制度论文范文2

（一）我国医疗保险立法滞后，立法层次较低

目前，我国尚未形成一套完整统一的医疗保险法律制度体系，在《社会保险法》中关于医疗保险的规定也多是原则性的。当前我国医疗保险的调整和规范主要依靠行政法规、行政规章和国家以及地方的政策；然而，各地方的医疗保险政策规定也各不相同，给人一种我们只用行政手段而不是用法律手段来推动医疗保险发展的感觉。“医疗保险立法先行”这是从世界医疗保险发展史中得出的重要结论，原因是医疗保险的整个运行过程包括基金筹集、基金的运营管理、支付和医疗服务的供给会涉及到多方面的权利义务关系，这都离不开医疗保险法的调整和规范。我国医疗保险制度的立法层次低，2010年颁布的《社会保险法》对医疗保险设专章，但只有些原则性的规定。医疗保险方面的单行法律尚未制定，导致目前各地医疗保险的规范主要依据国务院的决定、行政法规和部门规章，有的地方甚至仅以地方规范性文件规定。医疗保险立法滞后、层次过低的现象既与医疗保险制度在我国的重要地位不相称，又不足以保障医疗保险制度的规范运行。

（二）我国医疗保险制度设计存在缺陷

1.缺乏城乡一体统筹的制度设计

目前我国现有的医疗保险体系是由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成，该医疗保险制度体系存在城乡分割、制度分设、资源分散、管理分离等体制性弊端。农村在保障范围、保障项目、保障水平等方面无法与城市相提并论，这种城乡二元结构的制度模式不仅违背了保险大数法则的本质规律，而且造成城乡居民在筹资和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。随着城镇化的迅速发展和日益频繁的人口流动，重复参保和城乡医保无法转移衔接的问题日益突出，既造成了资源的浪费又影响了全面医保目标的实现。

2.基本医疗保险个人账户设计存在弊端

医疗保险个人账户的引入主要是借鉴养老保险个人账户的经验，制度设计的初衷是：第一，实现基本医疗保险基金纵向积累，使职工在年轻健康时能为年老患病时储蓄医疗费用；第二，对基本医疗保险缴费产生激励作用；第三，增强职工基本医疗费用控制意识。但是这种制度设计忽视了医疗保险的现收现付制与养老保险的积累制的区别。第一，疾病发生的不确定性使基本医疗保险费用支出具有随机性，基本医疗保险基金实际上很难实现纵向积累。同时，纵向积累也不是个人账户的本质属性，个人账户是否发挥作用主要看它在基本医疗保险中抵御医疗风险起了多大的作用，而不是看它积累了多少，积累也是为了将来更有效的抵御风险。所以通过个人账户积累医疗保险基金的初衷是不恰当的。第二，个人账户起不到激励个人缴费的作用，基本医疗保险费用一般是用人单位直接从职工工资总额中扣除来缴纳，这样基本医疗保险缴费率的高低与用人单位缴纳费用的积极性有直接关系，而与个人缴纳基本医疗保险费的关系不大。基本医疗保险费是用人单位生产成本的组成部分，即使在个人缴费积极性很高的情况下，也会出现用人单位逃避缴纳基本医疗保险费的情况。第三，个人账户对医疗费用的控制作用也十分有限。当个人医疗账户和社会统筹基金在结合方式上采取直通式的时候，当参保人的一小段有限责任并不能成为大的经济负担时，很可能把花光账户作为获得社会统筹支付的筹码，而且中国目前的医疗费用增长主要是成本推动，而不是需求拉动。所以，控制基本医疗费用的支出主要是通过抑制医疗服务提供者的道德风险来实现的，医疗保险个人账户的控制作用十分有限。基本医疗保险个人账户的存在还有以下弊端，第一，个人账户造成了基本医疗保险基金大量沉淀，降低了基本医疗保险基金的使用效率。第二，个人账户分散了基本医疗保险基金，降低了医疗保险基金的抗风险能力。第三，个人账户管理成本高，账户基金保值增值压力大。第四，设立个人账户使基本医疗保险存在大量转制成本，同时降低了医疗保险的公平性，因而基本医疗保险个人账户制度亟待改革。

二、完善我国医疗保险法律制度的建议

（一）完善医疗保险立法

通过对我国医疗保险法律制度的考察和思考，可知我国现行的医疗保险制度在诸多方面都处于改革发展阶段，更需要在立法上进一步完善。针对目前我国医疗保险立法滞后，立法层次较低的问题应做好以下几点。首先，要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级。我国医疗保险立法以地方立法为主的现状，主要是因为我国医疗保险改革的地区性试点模式，因此要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级，扩大医疗保险立法的效力范围。完善我国医疗保险法律制度应当在总结试点地区立法经验的基础上，逐步适时地制定全国统一适用的医疗保险法律，这样既提升了法的权威性和公信力，同时也实现了立法的统一性。其次，针对医疗保险立法层次较低的问题，当务之急是要将分散的医疗保险行政立法转变成人大及其常委会的系统化立法。因为我国现行的医疗保险法律制度尚处于改革探索阶段，全国人大、国务院或其下属机构的医疗保险方面的法律、法规、政策数目繁多，这种低层次的零星分散的医疗保险立法不能保障医疗保险的顺利运行，因此，提升我国医疗保险的立法层次是当前医疗保险立法工作的重要目标。再次，我国《社会保险法》对医疗保险制度的规定仅限于原则性和授权性规定，对城乡医疗保险统筹、城镇居民医保和新农合的筹资机制、支付制度、费用分担机制等内容无明确规定，只有授权性规定，这就要求制定相关的配套法律法规使这些授权的内容更加明确化具体化。从我国目前的医疗保险实践看，急需制定与《社会保险法》配套的医疗保险法律法规，与《社会保险法》确立的医疗保险的原则性规定进行配套，对社会保险法已明确的内容在程序上加以完善，增强其可操作性。配套法律应对医疗保险的城乡统筹问题、异地就医的转移支付问题以及如何处理职工医疗保险的个人账户等问题作出明确具体的规定。最后，我国应逐步制定《商业医疗保险法》《医疗救助法》等医疗保险法律，形成与基本医疗保险法律制度相配套的医疗保险法整体框架。同时，借鉴国外的立法经验，制定《医疗保险税法》《医疗保险基金审计法》等，增加社会医疗保险基金的来源，保障医疗保险基金的有效运行。

（二）探索建立医疗保险城乡统筹法律制度

全国目前已有多个省市进行了医疗保险制度城乡统筹的探索，积累了许多有益经验。如杭州，长沙等地区已经基本实现了医疗保险制度的城乡统筹，这为医疗保险城乡统筹提供了实践基础。要实现城乡医疗保险统筹首先要做好统一的顶层制度设计，最大限度地化解城乡统筹的阻力；其次，要推进医疗保险管理体制的统一，应当整合城乡医疗保险经办管理资源，实现医疗保险的城乡一体化经办管理，同时要逐步整合城乡医疗保险的行政管理部门，实现行政管理的统一，奠定之后制度融合的基础，在此基础上，最后实现城乡医疗保险制度的衔接统一。在实现城乡统筹的基础上，设置多个医疗保险档次，允许城乡居民自由选择参保档次，使医疗保险制度的强制性与灵活性达到统一。

（三）弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户

医保制度论文范文3

[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

二、发展强制医疗责任保险的具体构想

医保制度论文范文4

关键词：医疗保险制度；医院管理体系

随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。

1当前医院管理与医疗保险之间的关系

旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。

2医疗保险对医院管理体系

提出了新的要求医保对医院的信息系统（HIS）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。IC卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统和IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄露，不能保证系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。

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一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类,看门诊,甲类能报销70%,乙类要在扣除10%之后才能报销70%,实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种,其中甲类药店436个,乙类药1006个,甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后,甲类药所占比例还不到25%。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药,却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如:青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药,有的医生对此药还闻所未闻。相反,医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟,病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的也分出了甲、乙类,不利于医生因人施药,及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关,有的是同一部门几人分别审,有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的,还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查,每个病人结账最快的要40分种,复杂点的要半天时间。

3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说,则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀,所以有的患者只好作罢。

4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点,不利于患者及时治疗。

三、医疗单位工作难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件,对医疗单位(医院)来说,则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面,给医疗单位增加了一定的负担与难度。

1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例,该医院实行医保专门增设一个科室,新增5名工作人员,除新增人员经费外,每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元,杂项费1000余元。

2、工作量增加。实行医保后,从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时,还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握,最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

1、医保机构下达的费用控制定额,医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支,对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务,医院将指标分解到各科室,但从执行情况看,难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势,费用飚升,难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例,如用效果比较好的干扰素,一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例,60%的科室超定额。

2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账,需扣10%的结算预留金,视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为,此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展,对此小医院反应最为强烈。

3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够,一些患者对医保政策、医保用药不甚了解,加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚,医务人员的解释工作不到位,医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

五、一些费用收取欠科学

1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元,按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元,最低的也要650元。近年来,除行政机关和少数事业单位略为加薪外,大多数单位收入减少,这实际增加了个人负担比例。

2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前,退休职工的医药费报95%,癌症病人全报。实行新政策后,经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工,患糖尿病,有两个孩子下岗,老两口退休工资只有600多元,每月需从生活费中拿出100多元买药治病。

六、参保单位对患者支持不够

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我国医疗保险制度改革的难点与对策 今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。 一、 我国医保的难点 自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题： （一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。 （二）医保水平与质量难提高。具体表现在： 1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。 2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。 3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。 二、 医保难点的原因分析 （一）医保费用控