作者：杨恕 王琰 单位：兰州大学中
医疗保险制度改革是哈萨克斯坦医疗改革的重要组成部分。独立后，哈萨克斯坦继承了苏联时期的全民免费医疗制度，但是独立后初期不断恶化的经济和社会状况，使得原有的医疗制度无法维持。政府在医疗领域的首要目标变成在不增加国家财政负担的情况下，能够向医疗部门提供足够的资金，这也是政府推行医疗保险制度的主要动力。
一、哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和改革历程
哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和发展历经了两次重大调整:改革前实行的是全民免费医疗，上世纪90年代中后期实行了一段时期的强制医疗保险。1998年以后，一些原因导致强制医疗保险制度终止，国家实施自愿医疗保险，但哈萨克斯坦一直没有放弃恢复强制医疗保险的努力，政府出台了相关政策并明确提出在不久的将来恢复强制医疗保险。
(一)建立医疗保险制度前(1991～1995年):实行全民免费医疗
独立后，哈萨克斯坦的医疗制度继承了苏联的谢马什科模式，①在全国范围内实行覆盖全体民众的免费医疗服务。居住地原则和预防原则指导着哈萨克斯坦建国初期的医疗制度:居住地原则是根据民众的定居地指定民众就诊的医疗机构(包括医院、综合门诊部、医疗站等);而预防原则保证了医护人员对民众的定期疾病预防工作。卫生政策由卫生部按照严格的规范集中制定，旨在把统一质量的服务送达全国各个地方。因此，哈萨克斯坦建国初期的医疗制度带有集中性和标准化特点，与苏联时期相比有很大的继承性。事实上，这一制度在一定程度上是成功的。所有民众都被划给特定的医疗机构，并由医生对民众定期走访，这实质上是为实现民众平等的医疗权利进行的有益尝试，但在经济衰退的社会背景下，这种制度的弊端也非常明显:
首先，居住地原则使病人对医疗服务少有选择权。病人在居住地之外的医疗机构就医需要自费;而在居住地内的定点医院，如要获得更高质量的医疗护理服务，病人不得不缴纳规定之外的费用，这种状况使仅能维持生计的民众生活更加艰难。
其次，一直以来对医疗部门是非生产性部门的定位，使得医护人员的平均工资水平低于国家平均水平。在财政困难的情况下，国家大量拖欠医护人员的工资，加上一直以来国家缺乏对医护人员有效的激励机制(国家以医护人员数量和医院床位数量确定对医疗部门的预算划拨金额，而不是根据医护人员的治疗效果和护理质量)，导致医院床位和医护人员数量偏多，但治疗和护理质量水平不高。
第三，在财政紧缩的情况下运行原有的医疗制度，加剧了地区间的不平等，特别是城市与农村之间的不平等。财政缩减对农村医疗机构的冲击最严重:农村地区能够获得的政府财政份额非常少，大部分财政拨款都流向了城市地区的医疗机构———这是长期存在的现象。而且过去农村的医疗设施主要由国营农场支持，国营农场为农村医疗机构提供燃料和设备，并建造医院用房等基础设施。随着国家私有化进程的加快，国有农场或倒闭或濒临倒闭，无法继续对农村医疗机构提供物质支持，这种状况加剧了农村医疗机构的资金运行紧张。尽管城市中的医疗机构也遭遇了资金困难，但它们通常更容易获得社会捐款，或在购买医疗设备时获得公司回扣，还可以利用医疗设备向病人收取额外的服务费用等。
最后，在治疗手段上，强调对病人进行住院治疗，忽视门诊治疗，导致医疗护理服务的低效率和资源配置不均衡:1996年世界银行在哈萨克斯坦北部进行了一项关于平均住院时间的调查，调查结果显示，以胃溃疡为例，在哈萨克斯坦治疗胃溃疡的平均住院时间为23天，而在美国仅8天，英国仅7天。①事实上，哈萨克斯坦在苏联时期已经开展了针对全民免费医疗制度的改革活动。1989年，在苏联新经济制度(NewEconomicMechanisms)下，哈萨克斯坦建立了5个医疗改革示范点。1990年医疗改革项目被取消，但是改革议题仍在政治日程中。②独立后，由于国家改革的首要任务是政治和经济改革，医疗卫生改革被放到次要位置。1992年，开始形成国家卫生改革的立法基础:当年议会通过了一项关于保护人口健康的法律，其中就有国家医疗保险的条款。
(二)1996～1998年实行强制医疗保险
针对不断恶化的公共财政和健康状况，哈萨克斯坦决定引进强制医疗保险(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，总统签署了一项关于建立强制医疗保险基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全国范围内实施强制医疗保险。政府还配套出台了保障性福利项目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利项目(basicbenefitspackage)。全体公民的最低医疗服务由国家保障性福利项目提供资金，而只有参加强制医疗保险的人，才能享受基本福利项目覆盖的医疗服务。强制医疗保险有三类主要的经费来源:对于企业员工，强制医疗保险费用来自工资税的一部分，由用人单位将工资税的3%上缴到州基金;对于社会保障的弱势群体———包括儿童、老人、残疾人和已在政府登记的失业者，费用直接由州政府预算转移支付;对于社会保障未覆盖的人群，也就是不缴纳工资税的人，包括个体商户和无业者，他们需要自费缴纳强制医疗保险。①强制医疗保险基金与卫生部分离，直接对内阁负责。在首都成立了国家保险基金总部，各州设立地方办公室。在国家层面上，国家保险基金负责制定州基金的运作规则，为各州的医疗保险基金提供培训和信息，并负责把征收所得的20%的费用在各州之间进行再分配。在地区层面上，各州的强制医疗保险基金设立了三个部门，分别是:收费部门、财务部门和医疗标准部门。收费部门负责与企业联系，并征收费用;财务部门负责处理索赔;医疗标准部门负责抽查病人样本以控制在治疗中明显的缺陷并维持护理质量。各区(相当于我国的县)设代表对州基金负责，并负责与当地企业签署协议，确保费用的征收。
哈萨克斯坦政府还出台了与强制医疗保险配套实施的综合福利项目，包括保障性福利项目和基本福利项目。保障性福利项目面向全体公民，包括对生命垂危病人的抢救、输血服务、国家专科医院和国家医疗研究机构的专项服务(例如对癌症和精神病的治疗)，针对特定人群的服务(例如残疾人、老兵、退休职工和儿童)，传染性疾病的治疗(如肺结核)以及公共健康服务(如疫苗等)。而基本福利项目只覆盖参加强制医疗保险的人群，服务项目包括流动性治疗(am-bulatorycare)和大多数的住院治疗。②但需要指出的是，在具体实施过程中，因种种原因，没有对保障性福利项目和基本福利项目做严格区分，这导致了医疗机构提供福利项目覆盖的医疗服务时，出现混乱状况，降低了医疗机构对实施福利项目的积极性。强制医疗保险制度建立在工资税的基础上，它在全民免费医疗无力维持的情况下，试图以医疗保险的方式减轻国家财政负担，并增加对医疗部门的资金投入，但是强制医疗保险制度运行后不久，就暴露出很多问题。在征收保险费用的问题上，实际效果与政府期望相差甚远:哈萨克斯坦引进强制医疗保险的初衷是增加国家收入，最初预计强制医疗保险可能会完全填补1994年与国家转型前的基金差距。③但这种期望很快就落空了。1996～1998年，强制医疗保险制度仅征收了245亿坚戈。1996年，强制医疗保险基金征收的费用只占全部卫生预算的15%，而预期比例为25%。1998年，强制医疗保险基金征收的费用占全部卫生预算的40%，虽然比重上升，但以工资税的方式上缴的费用不足征收费用的一半。①造成征收保险费用困难的原因很多。就企业而言，原因主要有两点:第一，一些企业经营状况不佳，没有能力支付;第二，一些企业不愿支付费用，他们不认为这种制度能够使企业受益。#p#分页标题#e#
在农村地区，农村医疗机构在转型过程中亏损严重，长期面临资金紧缺的问题，加上医疗设备陈旧，医疗质量低下，农村地区对国家医疗制度的信心很低。在这种情况下，即使农村企业有能力支付保险费用，他们也不太可能心甘情愿，他们认为强制医疗保险的费用与税收一样，是可以逃避缴纳或少交的，这从侧面反映了当时哈萨克斯坦金融制度不健全。此外，经验证明多数医疗资金往往流向城市的医疗机构。这些因素的综合作用，导致政府在向企业征收医疗保险费用时，遇到的阻力很大，保险费缴纳严重不足。为了使强制医疗保险制度覆盖社会保障群体(弱势群体)，强制医疗保险制度要求各州转移一定比例的财政预算到保险基金。但是对什么群体应被预算覆盖，缺乏明确界定和统一意见。一些州认为所有未被职工医疗保险覆盖的人口都将被国家预算转移支付覆盖;而另一些州则将覆盖范围限定在社会保障法律规定的群体。此外，地方政府并没有履行转移支付的责任，到1998年底，地方政府拖欠强制医疗保险基金的金额高达270亿坚戈。②据统计，约23%的人口未被强制医疗保险覆盖，这就需要他们自掏腰包。③随着就业结构的改变，有更多人在私营部门就业，因此这一比例只是保守估计，还可能不断增加。就个体经营者而言，尽管法律规定个体经营者必须以自费的方式参加医疗保险，但是这种规定并未正式实施。
实际上，个体经营者缺乏参加强制医疗保险的动机:强制医疗保险所覆盖的医疗服务项目较少，病人可能更愿意以自费的方式获得充分的医疗服务。对未登记的失业者而言，由于政府对登记失业的管理办法非常严格，世界银行估计实际失业人员的数字可能是已登记失业者数字的数倍。那些未登记的失业者很难支付自费的医疗保险，这使他们被强制医疗保险制度排除在外。强制医疗保险收费困难，导致基金运行面临严重的赤字问题，仅强制医疗保险基金拖欠医疗机构的费用就高达80亿坚戈。④此外，强制医疗保险基金管理效率低下的问题也使它的存在遭受质疑。1998年，受到俄罗斯经济危机的冲击，国家经济进入滞涨阶段，国际货币基金组织和世界银行建议哈萨克斯坦政府关闭所有非预算性基金———包括强制医疗保险基金、转向定向和预算性财政。1998年底，强制医疗保险基金出现了重大的金融违规行为，基金领导者被指控窃取并挪用了巨额医疗保险基金，⑤哈萨克斯坦政府对强制医疗保险制度的最后信心破灭了。
(三)1998年之后:实行自愿医疗保险(VoluntaryHealthInsurance)
强制医疗保险终止之后，有人针对医疗保险改革提出了一些新的方案，但是这些方案都没有达到政策实施的层次。1998年之后，哈萨克斯坦的医疗保险被划入商业保险的范畴，国家实施自愿医疗保险。公民可以根据自己的意愿和实际需要决定是否参加医疗保险，并且可以选择医疗保险的覆盖项目。目前哈萨克斯坦的医疗保险基金运营主体是商业保险公司，费用来自企业和个人。自愿医疗保险制度使医疗保险基金的征收和运营从政府部门中分离，交由保险公司以商业规则运行。这种医疗保险制度，事实上为哈萨克斯坦医疗领域中长期存在的一些问题提供了一种商业化的解决途径。国家长期以来对医疗部门的财政投入数额不是以医疗部门的服务质量和民众满意程度作为衡量标准，导致哈萨克斯坦医疗部门的服务质量一直不高。国家逐渐认识到了这一问题，在1996～1998年强制医疗保险实施期间，已经启动了医疗服务质量的评估机制，并以这种评估机制保障强制医疗保险的实施。强制医疗保险终止后，这种制度被保留下来并继续运行，但是短期内的效果并不明显，民众对医疗质量普遍不满。针对这一点，保险公司在提供自愿医疗保险时，把提供有质量的服务作为自愿医疗保险的主要原则。并许诺由保险公司的医护人员监督医疗服务质量，当投保人与医疗机构产生矛盾时，将由保险公司维护投保人的利益。①自愿医疗保险给予了民众对医疗服务更大的选择权。此前国家的医疗制度偏向于以定居地划分就诊机构。而在自愿医疗保险的框架下，保险公司与全国范围内的主要医疗机构签订合同，医保受益人可以在哈萨克斯坦领土范围内的任何一家签约医疗机构中获得医疗服务。此外，这种扩大了的选择权还包括对医生、药品的选择。②自愿医疗保险纳入商业范畴，减轻了政府负担。它在国家经济处于滞胀状态、强制医疗保险无以为继的情况下出台，将医疗保险与国家预算分离，在很大程度上减轻了国家对医疗领域的财政负担，有助于政府逐渐走出财政危机。
截至2010年，哈萨克斯坦有23家保险公司提供自愿医疗保险服务，占哈萨克斯坦保险公司总数的73.68%，其中拥有专业医疗设施的保险公司为9家，多数保险公司选择与医疗机构签订协议，共同提供医疗保险服务。哈萨克斯坦医疗保险的利润很低:从保险公司的角度看，尽管多数保险公司都在提供医疗保险服务，但是医疗保险金额仅占各类保险金总额的6.87%，医疗保险没有成为保险公司的主要业务。在保险公司收取的医疗保险费用中，80%的医疗保险费用被用于医保项目，剩下20%用于交税和企业发展运营，③这使得保险公司能够获得的收益非常有限，因此多数保险公司并不希望继续实施自愿医疗保险。2012年4月4日，在阿拉木图召开的全国保险会议上，参加会议的保险公司提出要配合政府推进医疗保险走向强制医疗保险。④从医疗机构的角度看，医疗保险收入仅占医疗机构总收入的3.44%，医疗保险收入并不是医疗机构的主要收入来源。其次，自愿医疗保险的覆盖面比较低:2010年的数据显示，哈萨克斯坦自愿医疗保险的参保人数占全国人口的1.8%。⑤自愿医疗保险覆盖面不高，原因之一是参加自愿医疗保险的费用太高并且参保条件苛刻。⑥2010年哈萨克斯斯坦人均医疗保险投保费用为35000坚戈(2010年底，坚戈对美元的比价为147.4∶1，35000坚戈约合237.4美元)，而当年人均月收入为84115坚戈，⑦医疗保险费用占民众收入的比重太大，这限制了民众的参保热情。大多数的哈萨克斯坦民众希望能够享受苏联时期的全民免费医疗服务。极低比例的参保人口和医疗保险费用在医疗机构收入中比例极低表明，自愿医疗保险目前在哈萨克斯坦实际上并没有得到推行，所发挥的作用十分有限，没有解决哈萨克斯坦的现实问题，必须另找途径。针对自愿医疗保险制度的运行现状，国家对原有的综合福利项目进行了调整。2000年，政府通过决议，决定由公共医疗机构提供一系列的免费医疗服务。2004年政府出台了《2005～2010年国家卫生改革和发展项目》(NationalProgrammeofHealthCareReformandDevelopmentforthePeriod2005～2010)，把实施国家保障的基本福利项目(state－guaranteedbasicbenefitspackage)作为目标之一，改变了以前基本福利项目的内容。这一福利项目的基础是可用的国家财政、平等获得医疗服务，以及由国家、个人和用人单位共同承担责任。2004年11月17日，卫生部第815号法令详细规定了保障性福利项目的相关条例和免费住院服务的限制条件。2005年12月28日，政府第1296号决议通过了2005～2007年的基本福利项目，规定基本福利项目覆盖由国家预算支付的一些的医疗服务，包括急救、门诊护理和住院护理。民众只允许为基本福利项目之外的医疗服务付费，以付费方式获得基本福利项目包含的医疗服务被视作非法。此外，哈萨克斯坦还采用了一种新的门诊药品福利制度。儿童，未成年人和育龄妇女有权获得免费药品。2006年，国家保障的福利项目经费中12%的费用被用于这种药物开支。未包含在基本福利项目中的医疗服务支付渠道是自费、自愿医疗保险、用人单位支付和其他途径。哈萨克斯坦政府没有放弃恢复强制医疗保险的努力。2000年5月25日，哈萨克斯坦政府通过了第790号决议———《2000～2005年哈萨克斯坦共和国卫生护理进一步发展的基础》(TheFundamentalsofFurtherDevelopmentofHealthCareintheRepublicofKazakhstanintheyears2000～2005)，这项决议标志着哈萨克斯坦政府正式启动恢复强制医疗保险的准备工作。①2002年，政府通过决议，认为强制医疗保险应该作为卫生筹资的主要来源，并设想在2008年实施强制医疗保险。2004年政府出台了《2005～2010年国家卫生改革和发展项目》(NationalProgrammeofHealthCareReformandDevelopmentforthePeriod2005～2010)，指出国家采用自愿医疗保险方案，并将重新考虑恢复强制医疗保险制度。2010年2月18日，哈萨克斯坦的卫生部副部长叶尔詹•比尔塔诺夫(YelzhanBirtanov)宣布，哈萨克斯坦将对外国人实施强制医疗保险。①但是，到目前为止，自愿医疗保险继续作为哈萨克斯坦唯一的医疗保险制度而存在，强制医疗保险还处在筹划阶段。#p#分页标题#e#
二、哈萨克斯坦医疗保险制度改革中存在的问题分析
首先，从筹资手段看，哈萨克斯坦的医疗保险制度改革的政策缺乏持续性。全民免费医疗制度取消以后，哈萨克斯坦在医疗保险制度上做出了两次大调整:1996～1998年实施强制医疗保险制度，改变了之前医疗部门完全依赖政府拨款的状况，在这一时期，以工资税为基础的筹资成为主要的筹资手段;1998年以后，国家实行自愿医疗保险，医疗部门的主要筹资手段恢复为政府预算性筹资，医疗保险被划入商业运营的范畴，在筹集医疗部门资金时不再发挥主要作用，但自愿医疗保险的效果却十分有限。哈萨克斯坦医疗保险制度的发展历程，不是对原有制度的深化和完善，而是一种对筹资手段的根本性变革。
其次，从社会公平角度看，随着哈萨克斯坦医疗保险制度的发展，以及其他医疗改革的发展，公民对医疗服务的选择权明显增加，但是地区间的不平等，尤其是城市和农村之间的不平等，仍是困扰哈萨克斯坦医疗保险改革进程的重大问题。人口统计资料显示，1999年哈萨克斯坦农村人口占全国人口的比重为43.6%，2009年这一数据增长到45.9%。②农村人口在哈萨克斯坦人口中的比例很大，但农村地区所能够获得的医疗资源却严重不足。这种现象在苏联时期已经存在，独立后哈萨克斯坦政府就认识到这个问题，对农村医疗设施的财政拨款在增加，也有一些医疗改革项目正在试图改变这种状况，但是城市和农村之间长期存在的、医疗资源不成比例的状况没有太大的改变。医疗设备陈旧，医护质量差，并且医生数量严重不足—这些依然是哈萨克斯坦农村医疗的现状。哈萨克斯坦医生占全国人口的比重很高，但是具体到城市和农村层面，差距是非常明显的:2005年，在城市里每千人中平均医生人数为4.37人，这一数字在农村仅为1.21人。③尽管医学院的毕业生通常被要求在农村工作3年，但是3年以后极少有人继续留在农村。此外，长期以来的经验，使农村人口普遍认为医疗资源极少会流入农村地区，因此农村地区对医疗保险的热情极低，他们更希望恢复苏联时期的全民免费医疗服务。
第三，从效率的角度看，哈萨克斯坦医疗保险制度建立和改革的主要驱动力是减轻政府在医疗领域的财政负担，提高医疗部门的资金水平。因此，效率是评价哈萨克斯坦医疗保障制度运行的重要指标。强制医疗保险和自愿医疗保险制度都没有达到预期的资金使用效率:由于管理不善和资金效率低，并出现了严重的金融违规现象，导致强制医疗保险制度终止。自愿医疗保险制度也存在资金运行效率的问题———保险公司很少能够通过医疗保险获利，这挫伤了保险公司的积极性。除医疗保险基金的管理机构外，医院的资金使用率也不高。哈萨克斯坦卫生部的数据显示，1999～2003年医院收入(包括政府预算等)中绝大多数被用于周期性成本，只有极少数拨给了实际的医疗服务。1999～2003年的数据显示，医院获得的资金中工资占资金数53.9%～64.3%。还有大量比例的资金被用于服务性支付，如电、水、燃气等，只有少于10%～15%的费用被用于医疗护理。①由于基金效率不高，哈萨克斯坦的医疗保险制度无法发挥应有的效能。
此外，哈萨克斯坦民众有迫切的实行医疗保险制度改革的愿望，但民众的期望远远高于政府实际的执行能力，多数民众仍然希望恢复苏联时期的全民免费医疗制度。哈萨克斯坦民众现实的改革期望，造成民众期望值和现实之间存在巨大落差，加上强制医疗保险制度和自愿医疗保险制度在实施过程中，没有妥善解决社会公平和效率问题，使民众参加医疗保险的意愿不高。导致哈萨克斯坦医疗改革停滞不前的原因有多种。首先，哈萨克斯坦的经济一直存在金融制度不完善、产业结构不合理和经济增长方式粗放等一系列问题，导致政府财政对医疗领域的支出相对有限。其次，在经济制度尚不成熟的情况下推行医疗保险制度，使得效率问题一直困扰着哈萨克斯坦医疗保险制度的改革。医疗保险制度改革成效不明显，还导致政府屡次变更医疗保险制度，这更增加了公众对政府的不满和对医疗改革的预期，成为今后进一步改革的障碍。哈萨克斯坦医疗保险制度改革缺乏持续性的政策，目标定位也不够明确。还应指出，在医改过程中，也需要转变民众对医疗服务的传统观念，积极推动民众参与到医疗保险制度改革的进程中。哈萨克斯坦民众有迫切实施医疗保险制度改革的愿望，但是许多人仍然把实施全民免费医疗制度作为医疗保险制度改革的最终期望，民众参加医疗保险的意愿并不强。在恢复全民免费医疗无望的情况下，政府尤其需要注意解决社会公平问题，特别是城市和农村之间的公平问题。
哈萨克斯坦医疗改革的方向已经渐渐明确，但其效果仍有待观察。近年来，哈萨克斯坦出现了明显的恢复强制医疗保险制度的倾向，意味着哈萨克斯坦的医疗保险制度或将面临新一轮大的调整。这对哈萨克斯坦政府的执行能力、财政状况、哈萨克斯坦的金融状况以及民众意识都提出了新的挑战。特别是在国家经济不断增长的环境下，医疗保险制度如不能在保障民生方面发挥广泛而积极的作用，很有可能引发公众的更多不满甚至严重的社会问题，对此需要认真对待。从目前来看，要使哈萨克斯坦医疗保险制度真正发挥成效，哈萨克斯坦政府和民众还需要做出更多的努力。