诊所医保财务管理制度范文1
（一）任务目标
完善以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度，年参保覆盖面达到80％以上；年实现城乡居民基本医疗保险全覆盖。
（二）基本原则
城乡居民基本医疗保险坚持基本保障的原则，重点保住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人缴费为主的原则，建立政府给予适当缴费补助的制度；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，实行责任目标管理；坚持统一管理的原则，与城乡职工基本医疗保险统一经办，整体推进。
二、参保范围、缴费和补助标准及医疗待遇
（三）参保范围
不属于城乡职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）少年儿童和其他非从业城乡居民。
（四）缴费和补助
1缴费标准：成年人每人每年190元，学生和少年儿童每人每年90元（其中：成人个人缴纳110元，学生儿童个人缴纳10元）
2补助标准：政府补助标准为人均不低于80元，年暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：
1属于低保对象的或重度残疾（指经残联评为12级伤残）学生和少年儿童参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助45元，省财政补助21元，县财政补助14元。
2其他低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助74元。
3持证的贫困残疾（指经残联评为34级伤残）人员参保,中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助84元，个人每年缴费38元。
4低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助24元，个人每年缴费50元。
5其他居民（含学生儿童）参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，学生和少年儿童每人每年缴费10元，其他居民每人每年缴费110元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家、省调整补助标准时，随国家、省标准进行调整。参保居民在参保时身份一经确定，一个医疗待遇支付期限内，不予变更。
（五）医疗待遇及支付标准
1参保居民年度缴费后，医疗保险待遇支付期内，因住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）发生的医疗费用，以及参保中小学生发生的无其他责任人的意外伤害门诊医疗费用，由统筹基金按照规定比例予以支付。
2城乡居民基本医疗保险待遇支付范围和标准按照《省城乡职工基本医疗保险药品目录》《省城乡职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城乡职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。参保人员使用药品目录中的乙类药和诊疗项目目录中支付部分费用的诊疗项目时，首先由个人自负10%超出药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围以外的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
3起付标准。指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。
参保居民（低保对象和学生儿童除外）住院医疗费起付标准：社区卫生服务机构的住院起付标准为100元；县（市、区）级医疗机构的住院起付标准为300元；市（州）级医疗机构的住院起付标准为500元；省级（含省级以上）医疗机构的住院起付标准为700元。参保居民（低保对象和学生儿童除外）门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为300元，一个参保年度内只设一次起付标准。
低保对象和学生儿童的住院和门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为100元，门诊大病医疗费在一个参保年度内只设一次起付标准。
4最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在一个参保年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。参保居民（学生儿童除外）最高支付限额为4万元；学生儿童的最高支付限额为6万元。超出最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
5医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）医疗待遇支付期限统一为与参保缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算）
6医疗待遇等待期。首次参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民设立3个月的医疗待遇等待期，等待期满后，方可按有关规定享受相关医疗待遇。校学生、低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保不设立医疗待遇等待期。
参保居民未在每年的首次参保日按规定缴纳医疗保险费的视为欠费。3个月内补足欠费的不重新设立等待期；超过3个月缴费的视为首次参保，重新设立医疗待遇等待期。欠费或中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
7统筹基金支付比例。参保居民发生的符合规定的医疗费用，根据医疗费用发生额和不同医疗机构确定支付比例，采取分段计算、累计相加的方法支付医疗待遇，具体标准为：
1参保居民（学生儿童除外）住院和门诊大病医疗费支付比例：社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为60%1万元以上至最高支付限额，支付比例为70%县（市、区）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为50%1万元以上至最高支付限额，支付比例为60%市（州）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为40%1万元以上至最高支付限额，支付比例为50%省级（含省级以上）医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为30%1万元以上至最高支付限额，支付比例为40%
2学生儿童住院及门诊大病医疗费支付比例：社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为80%1万元以上至最高支付限额，支付比例为90%县（市、区）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为70%1万元以上至最高支付限额，支付比例为80%市（州）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为60%1万元以上至最高支付限额，支付比例为70%省级（含省级以上）医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为50%1万元以上至最高支付限额，支付比例为60%
参保中小学生发生的无其他责任人的意外伤害门诊医疗费用，不设立起付标准，不分医院级别，支付比例为80%一个参保年度内累计报销限额为5000元。
三、管理和服务
（六）参保管理
1城乡居民基本医疗保险实行县级统筹，县社会医疗保险管理局（以下简称医保局）负责本县的城乡居民基本医疗保险经办管理工作，各社区（乡镇）劳动保障服务站（所）负责辖区内城乡居民基本医疗保险宣传动员、信息收集、参保登记、保费收缴等各项工作。
2符合参保条件的城乡居民应在规定的时间内，所在社区（乡镇）劳动保障服务站（所）办理参保登记和缴费。参保居民应在每年的首次参保日按规定缴纳医疗保险费。
（七）基金管理与监督
1城乡居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，实行医保局管理核算，银行统一，财政直接支付的管理办法，做到基金的收支分离，管用分开，确保基金安全。
2城乡居民基本医疗保险基金不建立个人账户，缴纳的基本医疗保险费做为统筹基金，主要用于支付参保人员住院和门诊大病医疗费以及参保中小学生意外伤害门诊医疗费支出。
3城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：国外或港、澳、台地区治疗的非定点医疗机构就诊的急诊和经批准转诊转院除外）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故及违法行为造成伤害的因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因发生的医疗费用；国家和省、市规定应由个人负担的费用。
4建立风险储备基金制度。按我县城乡居民基本医疗保险统筹基金收入2%比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备基金。风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%达到规模后不再继续提取。
5城乡居民基本医疗保险基金执行国家和省统一制定的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政局、劳动保障局负责对城乡居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计局负责定期对城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
（八）医疗服务管理
1就医管理。城乡居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度，参保居民必须到定点医疗机构就医，非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、经批准转诊除外）城乡居民基本医疗保险基金不予支付。参保居民门诊大病就医时，实行报告审批制度，应携带门诊大病的相关诊断证明材料，医保局填写《门诊大病审批表》经审批同意后，指定的定点医疗机构就医。参保中小学生因意外伤害需门诊就医时，实行报告备案制度，应在发生意外伤害后3个工作日内（休息日、节假日顺延）及时向医保局报告，医保局将有关情况及时登记备案，经核实确认后，方可享受相关待遇；没有按规定及时报告所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
2急诊管理。
参保居民因患急性疾病需就地就近在非定点医疗机构抢救治疗的应当由本人或家属在入院后3个工作日内（休息日、节假日顺延）向医保局报告，并办理登记备案手续，经核实确认后，方可享受相关待遇；未按规定及时报告所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
3转诊转院管理。参保居民因病情需要，确需转往上级（外地）医院住院治疗的应本着先县内后市内、先省内后省外的原则，由县医院提出转诊意见，并签署转诊转院审批表，经县医院医疗保险科确认同意，由院长或主管副院长审核签字，医保局办理审批手续后，方可转往指定医院就医。经批准转往外地医院治疗的医疗保险待遇按照省级医疗机构的待遇支付标准执行。未按规定办理转诊转院审批手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
4其他规定。本方案暂不建立异地就医管理制度。参保居民在异地发生的医疗费用（急诊和经批准转诊转院除外）统筹基金不予支付。
（九）费用结算管理
1参保居民在定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费用，网络结算系统开通前，暂由参保患者个人垫付，按规定到医保局报销。网络结算系统开通后，属于个人负担的部分，由个人以现金形式支付；属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分，先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构应单独记帐，每月按规定及时上报医保局，经医保局审核确认后予以结算。
参保中小学生因意外伤害发生的门诊医疗费，由本人现金垫付，医疗终结后，应携带有效的原始医疗费收据、门诊病历、复式处方、诊断书和所在学校证明等相关资料，医保局办理医疗待遇结算手续。
2参保居民因急诊或经批准转诊转院在非定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付。医疗终结后，应携带参保缴费证明、有效的原始医疗费收据、住院病历复印件（门诊病历）费用清单（复式处方）出院诊断证明、急诊证明或《转诊转院审批单》等相关资料到医保局办理医疗待遇结算手续。
四、相关制度衔接
（十）本方案实施前已按照《县城乡居民基本医疗保险实施办法》通政办发〔〕8号文件）规定，参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员）医疗待遇支付期满后，应从城乡居民基本医疗保险参保范围中予以剥离，按照有关规定参加城乡职工基本医疗保险（具体办法另行制定）
（十一）本方案实施前已按照《县城乡居民基本医疗保险实施办法》通政办发〔〕8号文件）规定，参加城乡居民基本医疗保险，并建立了个人账户的参保居民，连续参保的不设医疗待遇等待期，其个人帐户余额可抵缴续保保费。本方案实施后续保的参保居民，不再建立个人账户。
五、加强组织领导
（十二）坚持政府领导。成立以常务副县长为组长，劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄委等部门为成员单位的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，负责城乡居民基本医疗保险的组织协调和指导监督等工作。
（十三）加强部门协调。劳动保障局负责牵头制定政策、综合协调和业务管理；发展改革局要将城乡居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政局要将城乡居民基本医疗保险政府补助资金列入财政预算，并做好补助资金的审核、拨付和监督工作；卫生局要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育局要组织协调在校中小学生统一参加城乡居民基本医疗保险；民政局要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；药监局要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄委要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。
（十四）明确管理职责。劳动保障局是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。医保局负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区（乡镇）劳动保障事务站（所）医保局工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。
（十五）加大宣传力度。医保局应采取多种多样、行之有效的宣传方式，做好我县城乡居民基本医疗保险政策宣传工作。充分利用宣传单、广播电视、新闻媒体等方式大力宣传的基础上，要充分发挥社区（乡镇）劳动保障事务站（所）职能优势，加大入户宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，努力形成促进参保的良好舆论氛围。
六、附则
（十六）原我县城乡居民基本医疗保险有关政策规定与本实施方案不一致的以本实施方案为准。
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一、指导思想
以党的十七大和十七届六中全会精神为指导，落实国务院关于改革和完善城镇社会保障制度的有关要求，采取切实有效措施，进一步完善社会救助体系和医疗卫生服务体系，帮助城区困难群众和弱势群体解决看病难、看病贵的问题。
二、基本原则
（一）政府主导。落实政府建设惠民医院的职责，完善政府投入保障制度和机制，以政府投入为主，保障医院正常运行。
（二）统筹规划。按卫生部“总量控制、结构调整”的要求，选择合适的现有公立医院改（扩）建为惠民医院，并使之与社区卫生服务和大型综合医院的功能相衔接。
（三）量力而行。根据政府财力确定优惠对象和优惠措施，并视经济社会发展状况，逐步扩大优惠对象的范围，不断提高医疗保障水平。
三、优惠对象的确认
（一）特惠对象为市城区低保家庭中未参加医保的人员和特困职工（低保对象），以及市人民政府界定的其他特惠对象。普惠对象为除特惠对象外前来就诊的所有患者。
（二）符合特惠对象条件者，凭《市城市居民最低生活保障金领取证》或其他相关证明以及户口、本人身份证和近期一寸登记照2张，向所在社区居委会申请，并填写《市惠民医院医疗优惠证申请表》。
（三）社区居委会审查属实的，在《市惠民医院医疗优惠证申请表》上签署意见后，将《市惠民医院医疗优惠证申请表》送所在街道办事处审核。
（四）街道办事处审核属实的，在《市惠民医院医疗优惠证申请表》上签署意见后送市民政局审核，审批同意并加盖公章后，以街道办事处为单位到市卫生局办理《医疗优惠证》。《医疗优惠证》由市民政局每年集中审查一次。
（五）除特惠对象外的所有居民均为普惠对象。
四、主要优惠措施
特惠对象凭《医疗优惠证》到惠民医院或惠民门诊就诊，享受医药费用减免特惠。
（一）14项免费：门诊挂号费、门诊诊查费、急诊诊查费、急诊观察床位费、门诊注射费、健康咨询费、出诊费、抢救费、住院诊查费、住院注射费、住院护理费、院内会诊费、住院空调费、中药煎药费。
（二）减半收费。除免费项目外的所有其他基本医疗服务项目（药品费用除外）减半收费。
（三）药品平进平出：惠民医院参照《市新型农村合作医疗基本药品目录》，经政府采购中心集中招标采购效高价廉药品，实行平进平出，按进价销售给特惠服务对象。
（四）本市转诊医院对惠民医院转诊的特惠对象实行10项减半：住院床位费、住院诊查费、住院护理费、住院注射费、血常规检查费、尿常规检查费、粪便常规检查费、常规放射费、常规心电图费、常规B超费。
（五）惠民医院同时对来院就诊的普通人群实行普惠政策，医院实行微利润方式运行，医疗服务价格在现价格基础上下降10%，药品在国家规定的零售价基础上下降10%。
（六）部分确系无力支付医疗费用的特惠对象按《社会弱势群体医疗救助基金管理办法》执行。
惠民医院门诊作为社区卫生服务机构的，对社区居民就诊按社区卫生服务的有关规定执行，同时享受社区卫生服务相关补助。
五、惠民医院及门诊的设立
（一）惠民医院原则上应具备一定的综合医院规模，开展内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、五官科、皮肤科等主要临床科室，具有常规检验、放射、超声影像等设备设施，适合开展常见病、多发病的诊治，且具有一定的手术能力。
（二）根据特惠对象人数，结合普通患者门诊就诊率和住院率等实际情况，核定惠民医院的病床数和职工人数。
（三）惠民医院为独立法人事业单位，独立承担法律责任。
根据卫生部关于惠民医院建设“总量控制、结构调整”的要求，结合我市实际，先确定将市第二医院改建为惠民医院。采取“一套班子，两块牌子”的模式。对惠民医院的管理实行一年一竞聘的办法，考核合格的继续签订惠民医疗定点医院协议，考核不合格的，重新选定惠民医院。惠民医院可结合实际，在城区增设部分惠民门诊。
六、财务管理及监督
（一）按现行财政拨款渠道不变，每年经财政、审计部门年终审核后，确定医院损益。
（二）惠民医院建立财务机构，根据财政和卫生部门意见，确定财务人员，执行卫生财务制度和政策，对优惠医疗部分和非优惠部分分开核算，按月向市卫生局、市财政局报送报表。由市合作医疗管理委员会办公室每月对惠民医院的门诊和住院减免报表进行核算，并在规定的时间内报送同级财政部门审核。财政部门对用款申请审核无误后，将基金从财政专户拨付到惠民医院专户。
（三）惠民医院的收费政策和收费票据严格按照有关规定执行。
（四）由市卫生局、财政局、民政局、物价局等部门组成考核监督小组，制定门诊平均费用、住院平均费用、部分单病种费用等医药费用的控制考核实施细则，定期对其医疗服务的数量和效果、医疗药品收费情况、优惠措施落实情况、财务制度执行情况、服务对象的满意度等进行考核，将考核结果报市协调领导小组。对惠民医院不考核经济指标完成情况。
七、惠民医院内部管理
（一）惠民医院必须严格控制各种门诊和住院费用，切实做到因病施治、合理检查、规范治疗、合规收费，确保以低廉的价格为优惠对象提供基本的医疗服务。
（二）惠民医院要深化人事制度改革，建立能上能下、能进能出的用人机制。按照工作任务和职责，合理确定岗位、实行定岗、定员，竞争上岗。
（三）惠民医院要建立科学的绩效考核制度和合理的分配机制。实行优质优酬，适当拉开分配档次，采取收入调控措施，防止收入水平不合理的增长。医务人员的经济利益与技术水平、服务态度、服务质量和对优惠对象的服务数量挂钩。
（四）惠民医院要建立健全医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费和财务管理等方面的制度。严格执行医疗服务的诊疗规范和操作规程，保证医疗质量和医疗安全，改善医疗服务。切实保障病人的权益，防止有病不治和医疗浪费的现象。
（五）惠民医院建立优惠医疗服务信息管理平台，对优惠对象的确定与调整、医疗费用减免等情况实行计算机管理。
（六）惠民医院要建立转诊和对口支援制度。保证危重、疑难病人得到及时转诊，不得延误优惠对象的大病救治。同时，要指导和支援惠民门诊的医疗服务。
八、保障措施
创办“惠民医院”是市委、市政府为解决人民群众“看病难、看病贵”，特别是解决贫困群体的医疗救助问题而实施的一项重要举措，各地、各有关部门要统一认识，明确职责，保障惠民医院的正常运行。
卫生部门要做好惠民医院运作的各项前期准备工作，包括对定点医院的房屋整修、必备医疗设备的更新添置、各项优惠政策的制定和公示等，同时要对定点医院全体医务人员进行全员培训，强化服务意识，提高服务技能，转变行业作风，确保能为广大群众提供质优价廉的基本医疗服务。对于急危重症患者要建立会诊、转诊的绿色通道，保证每个优惠对象得到救治。并要组织全市骨干医务人员定期到惠民医院坐诊，提高定点医院的医疗服务水平。
两个办事处（包括各社区居委会）和民政部门要对优惠对象进行核准，既要确保不漏一户，又不能瞒报多报。并为他们及时办理《医疗优惠证》。同时做好所辖优惠对象的政策宣传及纠纷调处工作。民政部门还要负责印制《医疗优惠证》，证书设计要本着科学、合理、节约的原则。
财政部门要保证惠民补偿资金的足额及时到位，并纳入年度财政预算，保障惠民医院的正常运转。同时要随着低保对象的增加而相应增长。
物价部门要对惠民医院的医疗服务价格加强监督，保证各项惠民政策的落实。
宣传部门要充分利用宣传媒体，广泛宣传创办惠民医院的重要意义和各项惠民举措，使惠民政策深入人心，人人知晓。
药监部门要加强惠民药品质量管理，防止假劣药品流入，保证广大患者用上放心药。
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（一）提高筹资水平，增加财政补助
2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。确有困难的个别地区，地方财政负担的补助增加部分可分两年到位。原则上农民个人缴费提高到每人每年50元，困难地区可以分两年到位。将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。做好宣传引导工作，确保财政补助和农民个人缴费提高后，参合率继续保持在90%以上。有条件的地区应当结合当地实际，加大筹资力度，让群众更多受益。
（二）优化统筹补偿方案，提高保障水平
进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。扩大门诊统筹实施范围，普遍开展新农合门诊统筹。人均门诊统筹基金不低于35元，力争达到40元以上。将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。
（三）加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长
在门诊费用控制方面，各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额付费制度。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。在住院费用控制方面，要积极推进按病种付费方式，扩大开展按病种付费试点县的范围，同时努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对住院患者的覆盖面。对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制的机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。医疗机构要配合支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束机制。特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，要建立起有效的制约机制，使新农合的管理与乡镇卫生院的医疗服务相分离。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。
二、政策建议
（一）加大政府资金投入力度
1.增强县级财政支持度，加快县域发展，努力增强县级财政内生能力。指导各县做好收入征管，督促和帮助县级有效解决征管中存在的问题，不断完善收入增长考核办法，及时落实收入任务，强化收入责任，努力提高各县消化县级基本财力缺口水平，增强提供基本公共服务的能力。
2.加大政府对基层医疗机构补助资金，贯彻落实国家规定核定的基本建设、设备购置、人员培训和离退休人员经费。逐步提高基本公共卫生服务经费，在政府年度预算中应足额安排各基层医疗卫生机构按规定核定的经常性收支差额补助。进一步提高基层医疗卫生机构通过医疗服务获得补偿的能力，以加大对医保基金的投入。完善激励约束机制。要科学设计评价指标体系，将绩效考核结果与公共卫生补助资金挂钩，与经常性收支差额补助结果挂钩，促使基层医疗卫生机构提高服务质量和效率。同时，完善拨付办法，加快预算执行进度。
（二）完善新型农村合作医疗制度
1.加强宣传新农合制度。通过广播、报纸、网络等方式对新型农村合作医疗进行广泛宣传。主要针对新农合制度的参保流程，保障范围，如何结算，如何报销等，特别是要利用大病救助的案例，深入开展新农合优越性的宣传，调动农民参保的积极性，争取达到全部的农民参加新型农村合作医疗。
2.规范农村医药市场的管理。规范农村医药品市场的运行，理顺农村医药品价格，既能有效减轻农民医疗救治费用，又能保证农村各项社会经济事业顺利发展。按照医务人员提供医疗卫生服务的成本，综合农民的承受能力合理确定农村医疗卫生技术劳务的价格。对于乡村医疗机构提供的基本医疗服务价格，应低于县级医疗机构，以引导农民就近治疗。
3.把新农合的公用经费纳入财政预算。从根本解决新农合工作人员的办公环境、人员经费。另外，要有计划的制定具体措施，针对医疗人员的专业培训，以提高新农合人员素质。
（三）加快推进农村医疗卫生服务体系建设
1.依托乡镇卫生院对村卫生室实行行政、业务、财务、药械、档案管理；推进“建设标准化”，力争80%的村卫生室业务用房达标；推进“资质合法化”，使每个村卫生室至少有1名具备执业资质的医生；推进“考核制度化”，对乡村医生进行定期考核，依据考核结果聘用并发放补助；推进“服务规范化”，使村卫生室医疗服务做到“看病有登记、配药有处方、转诊有记录”，逐步实行统一收费票据。进一步加大督查力度，确保乡村医生补助政策落实到位。
2.继续加强县乡医疗卫生机构建设，使每个县有1所符合标准的县级医疗机构，半数村卫生院得到进一步改造；合理确定乡镇卫生院的功能定位，各村卫生院重点提高常见病、多发病的诊治能力，乡镇卫生院重点提高公共卫生服务能力、急诊处置能力和对村卫生室的管理能力。调整乡镇卫生院科室设置，配备和培训人员。完善城市医院对口支援县、乡医疗卫生机构工作机制，加强城乡医疗卫生机构纵向合作。
3.巩固和发展新农合制度。2012年，我省各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到240元后，中央财政将给每人每年补助132元，地方财政给每人每年补助108元，对地方财政负担部分，省级和市县各负担50%，市县负担比例由各市确定。除了提高筹资标准，还将提高新农合保障水平。并对住院支付方式进行改革，实行了按病种付费的地区，限额内费用新农合按定额支付，参合农民可按实际住院费用的自付比例支付，超出限额部分由定点医疗机构承担。未纳入按病种付费的病种，将探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。扩大特殊病种大额门诊的病种范围，目前，我省各地列入大额门诊补偿的病种将不少于20种，病种范围将在省定的30个病种中选择，补偿比例应不低于50%，封顶线不高于10000元。
（四）鼓励商业保险经办医疗保障
诊所医保财务管理制度范文4
为贯彻落实《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》文件精神，区合作医疗管理委员会结合本区实际，制定本细则。
一、工作目标
遵循农民受益、市区联动、有序推进、均衡发展的原则，做到新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金统一预决算管理、统一账户核算、统一业务管理、统一筹资标准、统一保障待遇，提高新农合基金抗风险能力，逐步实现农民基本医疗保障均等化，形成公平可及、保障适度、资金安全、管理高效的新农合制度。
二、参合对象
(一)纯农人员
本区农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障(城保、居保等)的人员。
(二)镇保人员
2019年度选择参加新农合门急诊统筹的镇保人员。
参合对象以家庭为单位参保(家庭内已参加其他基本医疗保障人员除外)。
三、筹资标准与方式
根据国家和本市医改规定的筹资和补偿要求，综合上年度基金收支情况，医疗费用增长以及基金使用结构(基本医疗基金占85%、大病保险基金占5%、风险金占10%)，按照收支平衡、略有结余的原则，确定筹资标准。
(一)筹资标准
2019年，新农合市级统筹人均筹资标准为1800元/人(备注：不含中央财政补助资金)。资金来源包括：
1.个人缴费：按照我区2019年度新农合缴费标准缴纳。纯农人员的个人缴纳标准为310元/人;镇保人员参加新农合门急诊统筹的个人缴纳标准为1000元/人。特殊群体(指农村户籍的低保家庭成员、五保对象、60周岁以上老年农民、持证残疾人员，其中60周岁以上指1955年1月1日之前出生人员)的个人缴纳部分由区、镇(金山工业区)两级财政及区残疾人保障金作全额补贴。
2.区、镇财政补助：纯农人员各投入600元/人，镇保人员各投入615元/人。
3.市财政补助：纯农人员、镇保人员均投入290元/人。
(二)筹资方式
1.集中投保资金
个人缴纳资金由镇政府负责收缴后通过各镇(金山工业区)新农合基金专户在当年2月底前上缴区合作医疗事务中心基金结算户;特殊群体的个人投保补贴经费由区、镇(金山工业区)财政和区残联在当年2月底前按时上缴区合作医疗事务中心基金结算户;区、镇(金山工业区)两级财政补贴资金原则上根据上年度参合人数由区、镇财政列入年度预算计划，补贴资金由区、镇(金山工业区)两级财政各承担50%，缴纳时间另行通知。
2.中途投保资金
2019年中途参合对象全额缴纳年度个人参合资金。中途参合对象个人缴费资金于参合确认后5个工作日内经区合作医疗事务中心基金结算户汇缴至市合作医疗事务中心收入户。
四、参合规定
(一)参合时间
参合对象应当在2019年12月10日之前以家庭为单位按照年度缴费，方可享受次年1月1日至12月31日新农合待遇。
(二)参合方式
在规定的时间内，纯农人员和镇保人员须持本人社会保障卡、身份证、户口簿等相关证件，主动到户籍所在地的村委会提出申请，并经审核确认后办理登记签约、缴费手续，逾期申请不予受理。
五、定点就诊医疗机构
(一)所属镇村卫生室
(二)一级医疗机构
区内社区卫生服务中心、上海钱圩精神病院。
(三)二级医疗机构
上海市第六人民医院金山分院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所、金山区众仁老年护理医院。
(四)三级医疗机构
复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华山医院北院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第六人民医院东院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属市中医医院、上海长海医院、上海长征医院、上海东方肝胆外科医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病性病防治中心、上海市眼病防治中心。
六、保障待遇
新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。
(一)门急诊
村卫生室、一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元(补偿费用)，超过300元以上部分设个人自付段300元(可报费用)，封顶补偿5000元。
(二)住院及门诊大病
一级、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。镇保参合对象不享受住院及门诊大病待遇。
(三)大病保险
大病保险保障对象为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的纯农参合对象，经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过1万元的，对超出部分再补偿70%，封顶补偿8万元。大病保险由商业保险机构承办，具体办法由市合作医疗事务中心另行制定。
(四)过渡性保障
参照2019年我区新农合补偿标准，对于区内两家三级医疗机构(复旦大学附属金山医院、上海市公共卫生临床中心)高于市级统筹补偿水平的部分，由区政府予以过渡性保障。
1.筹资标准
人均筹资增加70元/人，由区、镇财政投入，以上费用需专款专用。
2.补偿比例
门诊政策范围内补偿比例为10%(包含在门诊封顶补偿5000元范围内)，住院(含门诊大病)政策范围内补偿比例为20%(包含在住院及门诊大病封顶补偿12万元范围内)。
3.补偿方式
实时结算。
(五)其它补偿
1.精神病协议病人：住院医疗费用按照《金山区贫困精神病人免费住院治疗费用分担办法》(最新版)文件精神予以补偿。
2.家庭病床：对于经辖区内社区卫生服务中心家庭医生评估符合收治范围的家庭病床病人，其可报医疗费用按照区内社区卫生服务中心住院报销比例进行事后报销。
3.其它：参合对象凡在本市非新农合定点医疗机构(仅限上海市医保定点医疗机构)就诊的门诊和住院可报医疗费用统一按照25%比例予以补偿，其余部分由个人承担。外地就医补偿政策参照本市城镇职工医保规定执行。
七、补偿规定
(一)补偿时限
1.享受待遇时限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途参合对象经确认后，次月起享受新农合待遇。
2.医药费发票零星报销受理时间：2019年2月1日起至
2019年1月10日止，跨年度住院发票须在出院当年度内办理报销，逾期不报，视作自动放弃。
(二)补偿程序
合作医疗补偿费用统一由区合作医疗事务中心负责协调并拨付。
实行实时结算的合作医疗费用，原则上不再另行报销，补偿经费由定点医疗机构垫付后由区合作医疗事务中心和定点医疗机构结算;未实行实时结算的合作医疗费用由参合对象回所在镇社区事务受理服务中心合作医疗进行补偿。
(三)提供资料
实时结算：参合对象就诊时必须携带“门急诊就医记录册”和“社会保障卡”(外省市农业户籍参合对象持合作医疗保障卡);如前往上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往所在镇社区事务受理服务中心合作医疗办理“住院登记回执单”。
事后报销：参合对象报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡等。
八、基金监管
(一)基金分配
当年基金和区历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。基本医疗基金(85%)按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。风险金(10%)及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。大病保险基金(5%)划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。历年结余基金按区县核算使用，用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支。
(二)监管机制
1.审核制度：所有合作医疗补偿费用均实行网上和事后审核制度。
2.监督管理：参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60号公布)文件精神
执行。
(三)制度管理
1.建立考核制度
加强服务工作的监督和考核，对区内定点医疗机构、各镇(金山工业区)社区事务受理服务中心合作医疗的考核按照当年新农合考核标准进行考核。
2.建立基金风险分担机制
(1)实行区镇两级政府风险分担机制。统筹资金发生缺口，应分析造成资金缺口的原因。凡属政策因素导致的，原则上在当年统筹资金中列支;当年统筹资金不足时，在区历年结余资金中列支，区级历年结余基金不足(指结余基金不足年筹资额的10%)的按程序申请动用风险金等市级共济资金，再超支部分按市、区两级财政投入比例分担，其中区、镇按1：1承担。
(2)实行与区内定点医疗机构风险分担机制。区内所有定点医疗机构的住院、门急诊医疗费用全面实行按总额及按人头付费管理制度，对于超预算部分资金缺口，将根据考核情况，由区合作医疗事务中心与各定点医疗机构分担。
九、相关规定
1.门诊大病享受规定。参合对象在区内定点医疗机构门诊挂号、结算时和事后报销时需出示《金山区新农合门诊大病登记凭证》后方可享受门诊大病待遇。
2.异常结算次数管理。对在区内定点医疗机构(包括村卫生室)月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的参合对象将不予实时结算，由参合对象申请后经区、镇经办机构审核通过后方可予以报销。
3.中途参保、退出规定。对于中途参保人员，按照《金山区新型农村合作医疗中途参保相关规定》文件精神执行;年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。
4.社会保障卡使用管理。参合对象无特殊情况至实时结算的定点医疗机构就诊必须使用社会保障卡，否则产生的自付费用不予受理报销。
5.跨区就医规定。申请跨区就医的参合对象参照《关于本市新型农村合作医疗参保农民跨区就医的试行意见》(沪卫基层〔2019〕1号)文件执行。
十、进一步推进新农合支付方式改革
在总结本区总额预付制工作的基础上，进一步推进新农合按人头付费支付方式，具体按照《金山区新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)》(金合医委〔2019〕3号)文件执行。
十一、合作医疗管理机构工作和人员经费
按照《金山区人民政府关于印发的通知》(金府发〔2019〕21号)，区、各镇(金山工业区)合作医疗管理机构工作和人员经费列入同级政府年度财政预算，予以全额保障，不得从合作医疗基金中提取。
十二、附则
(一)本操作细则自2019年1月1日起实施，原有办法与
诊所医保财务管理制度范文5
（一）任务目标。
根据省政府的文件要求，20*年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。
坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。
二、参保范围、缴费和补助、待遇保障
（三）参保范围。
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。
（四）缴费和补助。
1、缴费标准。成年人每人每年190元，学生儿童每人每年90元。
2、补助标准。20*年我县暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：
（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。
（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中：中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。
（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助。其中，对持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政92元；对丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。
（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。
（5）其他居民（含学生、儿童）参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。
以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低，国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。
（五）待遇保障。
城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。
1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。
城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。
起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。
最高支付限额。是指参保居民在一个年度内或一个治疗周期内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。我县的最高支付限额为4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。
医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。
医疗服务等待期。参保居民（不包括中小学生、儿童）年度缴费后，医疗服务等待期为3个月。
报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，转院发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高10%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）文件精神执行。
3、大额医疗保险。城镇居民保险医疗费超出封顶线以上部分的费用可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。
三、管理和服务
（六）参保管理。
居民参保以家庭为单位统一在规定的参保缴费时间（我县的参保时间为2007年）内，到县医疗保险经办机构办理参保手续，逾期参保的要补交以前的保费。中小学生以学校为单位统一组织参保。城镇各街道社区及劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险宣传、信息收集、组织参保和服务管理等项工作。
（七）基金管理与监督。
1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。
2、建立风险储备基金。按我县城镇居民基本医疗保险统筹基金收入3%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由县医保中心提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并报松原市劳动保障和财政部门备案后执行。
3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
（八）医疗服务管理。
1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字[2007]455号）有关规定执行。
2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊和双向转诊的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。
各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。
3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，加强对医疗费用支出的管理。
四、制度衔接和深化改革
（九）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。
五、加强组织领导
（十）各相关部门要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程，组织实施，层层落实目标责任制。县政府成立以县委常委、常务副县长房华为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县医保中心。
（十一）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织好在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险，不允许参加其他商业保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。
诊所医保财务管理制度范文6
关键词： 医疗保险 门诊统筹 四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、
影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
1、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。2007年底，全市地区生产总值达3151亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值46014元，城镇居民人均可支配收入26983元，农村居民人均纯收入11514元，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，2009年人口城镇化率为86.39%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。2009年人均生产总值达到56591元，增长10%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
2、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，2009年年末全市有医疗机构总数2106个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构2033个，卫生技术人员35766人，医院病床18080张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）348个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
3、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，2009年全市户籍人口178.73万人，常住人口635万人，城镇常住人口548.58万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过1000万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。2009年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，2009年年末全市参加基本医疗保险人数为536.57万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为84.49%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人
员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。
【参考文献】
[1] 东莞市人民政府：关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知[z].
[2] 东莞市人民政府：关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知[z].
[3] 施美君、胡春花、方艳：对基本医疗保险转诊患者的医疗关怀及管理[j].医学与哲学，2009，30（1）.
[4] 张亮、肖锦铖：医生的双重角色与医疗费用的控制[j].医学与哲学，2009，30（2）.
