医保结算制度管理办法范文1
【关键词】医疗保险；结算；医疗费用
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0802-02
我市基本医疗保险开始于2001年，参保范围由职工基本医疗保险到职工基本医疗保险和居民基本医疗保险；参保人数由开始的2万人增加到13万人，统筹范围也由县区统筹到市级统筹，统筹金支付由年200万到 4000万。随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员就医管理服务问题也受到社会各界的重视。医疗保险结算方式 决定着定点医疗机构对参保人员提供的服务标准和不同的医疗行为；医疗保险制度改革的成功与否，在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理，既要兼顾医、患、保各方的利益，又要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用医疗保险统筹基金，医疗保险费用结算办法是关键，探索科学合理的医疗保险费用结算办法，是摆在医保工作者面前的重要任务。而医疗保险制度的费用结算，一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率，而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。现就几种结算方式进行一下探讨。
一、基本医疗保险结算办法的概述
1、定义：基本医疗保险结算办法是指社会保险机构使用基本医疗保险筹集资金，采用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措施向定点医疗机构、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的医药品和医疗服务。
2、研究基本医疗保险结算办法的目的：探讨合理使用医疗保险基金的方法，解决参保人员看病难、看病贵的问题，维护我国政治经济的稳定和医疗保险的健康可持续发展。
二、基本医疗保险的几种结算方式
1、总额预付
指医疗保险机构与医疗服务提供方既定点医疗机构协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构根据医院的规模、等级、医疗设施和设备、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付的方式的优点表现在有利于对医疗保险基金总额的使用和控制，管理成本较低；医疗机构主动控制医疗服务成本，可以解决看病贵的问题。缺点是：医疗机构会为追求经济利益的最大化，减少服务量或降低服务质量，甚至会在医疗费用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措施，以减少其费用支出，损害参保人员的利益。
2、项目付费
是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。是医保机构根据医疗机构所上报的医疗服务记录，按每一个项目向服务提供者支付费用。即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。项目付费的优点是易被医、保、患三方理解，医疗保险经办机构操作简便，有利于定点医疗机构积极为参保人员提供服务，参保人员得到医疗服务上的满足。缺点是：由于定点医疗机构收入同提供医疗服务多少密切相关，因而具有诱导医疗服务部门提供过度医疗服务的倾向，特别是医疗费用由医保机构事后支付的情况下，医院和病人都不关心费用问题，容易出现大处方、滥检查、延长住院天数，甚至可能出现冒名顶替、挂床等现象，使医疗保险机构审核工作量增大。
3、定额付费
医疗保险经办机构按照住院人次平均费用与定点医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。结余与超出部分，均由定点医疗机构负责。定额付费的优点是能促进医疗机构在控制医药费用上产生较好的效果。缺点是这种付费方式比较容易引起“小病住院”、“分解住院”的情况，一旦遇到大病治疗时，医疗机构就有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去，对参保人造成不便或增加经济负担。
4、病种付费：
是将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无并发症、合并症分为几组，对每一组不同级别分别制定支付定额。病种付费的优点：采用此法制约力度较强，可以避免按项目服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。病种付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务。此种付费方式技术含量高，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。
三、完善我市基本医疗保险结算办法的一些思路
我市对定点医疗机构现有的结算方式为定额管理、按病种付费和按服务项目付费多种结算方式。当前医疗保险机构与定点医疗机构的焦点在于结算办法及结算数额的多少，而造成矛盾的根源就是定点医疗机构根据利益的驱使不能按照基本医疗保险的政策：保基本、可持续的方针执行，在临床上经常出现住院标准低、高标准用药、大包围用药、小病大治等问题，而社会保障部门所收医疗保险保费有限，保险费增长的幅度远远赶不上医疗费增长的幅度，要解决这一难题，必须从根源上入手。
1、医疗机构应该合理控制医疗费用
近年来，确实存在医疗费用过快增长、看病贵的问题，政府部门应该加大对医疗事业的投入，比如成立公立医院、医药分开，杜绝以药养医行为；卫生行政管理部门，应该加强监管，防止滥用药、滥检查、大处方及提成药的出现，对于违规行为给予适当的警告及处罚；作为医疗机构，应该加强对医务人员的教育和监督，业务学习时不仅要学医疗知识，还要让医务人员掌握《社会保险法》的相关知识，使其了解《社会保险法》的制度和责任，使医务人员做到因病施治，合理治疗，合理用药，规范医生的诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，从而合理控制医疗费用。
2、改革支付方式，合理控制医疗机构的医疗费用
不同的医疗保险费用结算办法会影响不同的医疗服务行为，会对医疗资源和医疗保险资源都起着导向性的作用。现在使用的定额管理、按病种付费和按服务项目付费等几种方式，都难以很好地控制医疗费用的增长，我们可以尝试其他的支付方式。如根据我国对疾病的分类把按病种付费的种类、分组及定额更加细化，尽快实现单病种付费方式，遏制“大处方”和重复检查降低医疗费用。
3、运用多种结算方式，方便参保人员就医
各种医疗保险结算办法各有优缺点，不同医疗保险结算办法之间往往存在优势互补作用和相互融合的相容作用，通过适当的混合方法，能够发挥各自的长处、限制其短处，达到缺陷最小化的管理要求。比较现实的医疗保险结算工作思路是，有机组合，兴利除弊，巩固发展混合模式医疗保险结算办法体系。
4、加强监管力度，控制医疗费用的不合理支出
以我国现有的医疗机构管理模式再合理的结算方式也离不开医疗保险部门监管。在对医疗机构的监管上我们工作人员的监管水平不能停留在表面上的核对参保人员身份及是否在院住院上，应该有相应的临床经验，懂得一定的医疗知识和医疗管理，在监管内容上要从表面到深层，从住院标准到用药、检查是否合理，是否规范，这样才能很好的控制医药费用的增长。
医保结算制度管理办法范文2
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。
医保结算制度管理办法范文3
一、目标任务和实施步骤
一）目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。
二）实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。
二、统一政策标准体系
一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
二）实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号）和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号）执行，统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号)文件要求作相应调整。从参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。
三）充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号）执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹。
三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理
一）市级风险调剂金的筹集
1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。
当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。2．市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。
以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。
于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。4．年市、区（县）市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。
二）市级风险调剂金的使用
市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。
属于市级风险调剂金使用范围：1．同时具备以下条件的区(县)其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。
1严格执行全市统一政策；
2按时足额上解市级风险调剂金；
3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；
4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。
2出现下列情况之一的区(县)不属于市级风险调剂金使用范围：
1未严格执行全市统一政策；
2未按时足额上解市级风险调剂金；
3未完成当年基金征缴计划又疏于管理；
4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。
3．市级风险调剂金的申请：
基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。
由区(县)医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，2一个年度结束后。经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。
4．市级风险调剂金的补助程序
历年基金结余不足的再由市级风险调剂金支付。1符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付。
2因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。
将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，3若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额。不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
三）市级风险调剂金的管理
专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》财社字〔〕118号）和《社会保险基金会计制度》财会字〔〕20号）执行，1．市级风险调剂金实行收支两条线管理。通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理。
四、基金管理和监督
一）基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理。区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。
二）强化医疗保险基金支出监管机制，基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法。处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。
三）合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。
四）审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况。完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。
五、财政补助制度
加大财政投入，各级政府要积极调整财政支出结构。将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
六、考核奖励机制
实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定）列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围。加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。
七、基础工作和业务管理
一）并按照统一的业务流程和操作规定，统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准。规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。
二）加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设。尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。
八、明确各级职责，加强组织领导。
一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织
由市政府分管领导任组长，市政府成立市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组。区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
二）明确各级管理职责
制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定。监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。
建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作。编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。
三）工作部署和要求
结合本地实际，1．各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求。抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险-参保年度基金收支、结余情况，规范经办流程、基金征缴及结算方式，统一缴费标准和待遇水平，对推进步骤、保障措施等作出详细安排，确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。
医保结算制度管理办法范文4
第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：
（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。
（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。
（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。
（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。
（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
第二章 试行范围和对象
第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。
上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。
第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。
第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。
驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。
第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。
第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。
（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。
（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。
退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。
第十条 用人单位缴费来源：
（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。
（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。
（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。
（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。
第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。
第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。
第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。
第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。
第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立
第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。
个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。
职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。
第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。
第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。
第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。
职工医疗保险基金及其利息免征税费。
第五章 医疗保险待遇
第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。
第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。
第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。
第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。
第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。
第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。
第六章 医疗机构的配套改革与管理
第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。
第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。
医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。
第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。
第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。
第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。
第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。
第七章 医疗保险基金管理与监督
第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。
成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。
第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。
第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。
第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。
第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。
第八章 附则
第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。
第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。
第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。
第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。
第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。
由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。
第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。
医保结算制度管理办法范文5
一、规范财务预算管理,强化对医院经济运行的约束力
1、财务预算编制既要符合医院整体目标要求,优化整合现有卫生资源,取得竞争优势,确保医院可持续发展,也要顾及各科室和员工实际能力,通过细分预算指标,分解落实到科室和个人,使其得以完成目标。但现在有的医院预算管理大多流于形式,预算执行主观随意性很大,资金运营效率较低。财务预算缺乏刚性的主要原因是:预算管理还仅仅是财务部门的管理行为,没有提升为医院全局性管理行为。预算要经职代会表决通过,职代会通过后的预算不得随意修改,如有特殊情况需调整预算,需经职代会或院党委会研究追加预算,保证预算的严肃性。
2. 在编制医院预算时,要灵活运用各种预算编制方法,编制出科学、合理的预算。首先,在编制收入预算时,要参考以前年度预算的执行情况,根据预算年度收入的增减因素测算、编制收入预算。应该特别注意的是,不得将上年的非正常收入作为编制预算收入的依据。其次,编制支出预算时,支出要考虑周全,重点保证三类支出,即人员费用、基本公用费用(如药品、材料、办公费、水电费等的费用)、医院发展费用(如设备购置费用、修缮费用等,这是医院支出的重点)。在预算编制时要保证重点,兼顾一般,合理安排。再次,医院应建立科学的现金流量预算,按照现金的流入量安排现金的流出量。现金的预算要基于收付实现制,以实际收到现金的时间确认现金收入,以实际支付现金的时间确认现金支出。预算有一定的主观成分,所以其准确性难以有效保证,要保证预算具有一定的弹性。
二、强化收入管理,确保收入完整和资金安全有效性
加强医院收入的管理,医院收入主要来源于医疗收入,即医院在开展医疗服务中医务人员借助各种诊疗手段和专业技术为病人进行检查治疗所取得的收入。分为门诊收入、住院收入。具体包括药品、检查、治疗、手术、化验、放射、床位、诊疗等,这部分收入是医院资金的重要来源,具有项目多、数量大、政策性强等特点。医院各项收入必须严格执行国家规定的收费标准,使用省财政厅统一印制的票据,且确保门诊、住院收入日清月结。同时,医院要从管理的高度建立必要的收费内部控制制度,完善制衡机制,堵塞收费环节的漏洞。⑴加强票据管理。财务处设专人负责票据的购入、保管、领用、核销、归档,并且不定期地对票据的购入、领用、核销情况进行检查。定期检查住院预交款收据、住院收费专用收据使用情况,查看有无涂改、断号等情况,并及时记录。⑵收费管理。计算机打印收费票据、住院预交款等专用收据,使用连续性的编号,不得手工更改。每日断帐后,核对每个收费员的交费金额与电脑汇总数是否相符。确保收入及时入账。⑶退费管理。门诊各项退费要有门诊科室负责人与财务负责人共同签字后,并附有原始票据、原始处方、治疗凭证等单据才可办理退费,并要当事人签字并说明退费理由。建立退费登记簿,详细记录退费项目、退费原因、票据号、金额、日期、收费员姓名、患者联系方式等内容,并定期检查是否有退费异常现象。⑷结账时间管理。每位收费员每日的结账时间为16点30分,每月的结账时间为每月25号17点30分。所有收入要做到日清月结。⑸稽核管理。财务处要有专人对门诊、住院收入进行稽核管理,每天对门诊和住院的收入、退费、结算等情况进行稽核,并作好记录,稽核发现问题的,及早处理,确保收入的安全。
三、加强医院各项支出的管理,提高医院的资金使用效益
医院是财政差额补助的事业单位,支出有自已的特殊性。医院支出主要有人员支出、药品支出、设备支出、材料支出、基建支出、其他支出等。各项支出应严格按照预算审批金额执行,有计划、有目的、合理的使用资金,控制非法和不合理的资金流出。财务处要对各项支出的原始凭证进行审核,主要包括:审核药品、设备、材料等是否经过验收,是否办理入库、票据是否合规,并与合同相核对,每期付款的多少,是否经过各责任人的复核签章,手续是否齐全等。审核发票的内容与相关验收单、订购单、合同等有关资料的一致性。审核发票的及原始凭证有无涂改、重复使用等,如发现问题,应查明原因,分清责任,及时解决。不符合付款条件的,财务部门一定要把好关,不得付款。各项支出,要按照《现金管理条例》、《支付结算办法》等规定转账付款。
加强支出管理,要做到以下几点:首先,财务人员要实行不相容岗位分离,并且实行定期轮岗制,保证资金的安全性。其次,加强对银行预留印鉴的管理,支票和出纳印鉴由出纳保管,单位财务专用章由财务负责人保管,法定代表人的银行预留印鉴由分管领导或法定代表人自已保管。再次,由专人负责与银行对账,定期编制银行存款余额调节表。最后,加强授权批准。审批人员在授权范围内行使审批权限和承担责任,经办人员在授权范围内办理业务,经办人也要签字,保证各项支出合理、合法。对重大的支出必须经院办公会或职代会通过,并建立责任追究制。
四、加强医疗应收款的管理,提高医院结算资金的使用效率
医疗应收款是指在医疗服务过程中由医院为病人垫付的各项开支,在结算时应收回的款项。医疗应收款主要包括:在院病人发生的医药费,已出院病人的医疗欠费和急诊无主病人等未收回的医疗费。对医院而言,这部分的应收款是否能如期收回,关系着医院流动资产的含金量及流动性。医院的“医疗应收款”发生频繁且金额大,加上其核算程序比较繁琐,容易出现问题。因此,应注重对医疗应收款的管理。
加强医疗应收款的管理应做到强化管理责任,建立健全医疗应收款核算的账簿记录,做到及时清理和催收。其目的主要是防止拖欠、加速资金周转和提高医院结算资金的使用效率。医院作为特殊的公益性单位,决定了其以提高社会效益为最高宗旨。因此,在医疗活动过程中,面对各种矛盾时,当以治疗为主。这就难免发生一些急诊病人的欠费。此时,医院的收费管理人员应主动与医务人员配合,把所发生的欠费项目、金额及病人的信息建档立案。以便日后催收。财务人员应设置病人欠费明细账,并与收费管理处核对门急诊、住院病人欠费是否一致。如不相符要及时查明原因。
五、完善成本核算,提高财务管理水平
实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势,也是医疗服务参与市场竞争的必然结果。医院财务管理应以市场为导向,加强以成本预算、成本控制、成本核算和绩效评价为主要内容的成本管理。医院成本核算不仅仅是为了核算资金,更重要的是利用这一经济手段,提供医疗服务全过程和医院管理各个部门全方位的成本信息,并预测和掌握未来成本水平及其变动趋势,把医院管理中的未知因素变为已知因素,减少盲目性。要制定行之有效的科室成本核算办法,包括建立健全成本核算制度、成本核算组织和成本管理网络;建立成本责任考核体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系,规范核算收入、费用项目,从而实现各项成本的规范化管理。
六、加强财务制度建设,增强财务风险的防范意识
科学合理的财务管理制度是单位搞好经济管理工作和防范财务风险的前提。财务管理制度主要包括财务组织管理制度、会计基础工作制度、资金管理制度、财务审批制度、资产管理制度、工程项目控制制度、对外投资制度、财务分析制度等。在医院财务管理中,尽管制定了比较系统的财务会计规章制度,但是在运作的过程中还存在不尽完善的地方,存在着一定的财务风险。因此,要建立一套完整的财务风险控制机制,通过对各个财务会计业务风险点的控制,可以明确责任,加强自律,提高核算质量。强化流程管理可以更好使内部控制制度互相衔接又互相制约,使整个业务管理系统达到点面结合。加强风险预警,及时评估、预防、控制和分散财务风险,在实现经济业务顺利开展的同时力求化解财务风险或实现损失最小化。
七、加强财务管理网络化建设,使医院财务管理现代化
随着科学技术的发展,电子计算机已被广泛应用于医院会计核算和财务管理的各个方面,发挥着越来越大的作用。医院财务管理网络系统一般由药品管理系统、收费管理系统、后勤供应及计划财务管理系统等组成。各系统既独立完成各自的工作,又互相监督牵制,构成医院完整的财务管理网络化体系。通过医院财务管理网络化建设,加强医院管理的规范化、标准化,提高工作效率,降低运行成本,使信息资源共享,为医院领导层决策提供科学、准确的财务指标,真正实现医院经济核算的现代化管理。信息化建设要注意以下几个方面:⑴计算机操作要实行严格授权,严禁未经授权操作数据库。⑵收费系统的退费、退款必须由财务负责人在电脑中确认后方可退费,任何人无权更改。⑶对系统的修改权限和修改痕迹进行控制,确保各财务数据的真实性、完整性、准确性和安全性。⑷加强系统安全控制,如强化密码机制、制定防病毒措施、认真做好数据备份等等。⑸妥善保管存有会计信息的磁性介质或其他介质,存放地点应防高温、防漏、防尘、远离强磁场,并定期进行检查和复制,坚持双重备份制度,防止会计档案丢失。
八、加强新型理财队伍建设,保证规范化管理稳步运行
人才培养是做好财务工作的基础,高素质的理财队伍是做好财务工作的保障。加强新型理财队伍建设,全面提高财务人员的综合素质,对于把财务管理推向规范化、科学化的高效运行轨道,实现质的飞跃具有十分重要的战略意义。因此,医院要紧跟人才战略工程的进程,适应时展要求,加强理财队伍建设,培养一批全局意识强、善于运筹谋划的财务管理人才。
首先, 要不断地提高财务人员自身素质,包括身体、科学、文化和业务素质。提高政治素质,坚定不移地执行党的方针、政策,维护财经纪律,做到廉洁奉公,依法办事,以身作则,敢于同一切违反财经纪律的行为作斗争。其次,提高工作效率,加强财经法规和财会、管理等知识的学习,掌握并灵活运用现代财务管理方法。要广泛地运用电子管理技术,建立通畅的信息流,将计算机技术与财务管理理论相结合,使先进的财务管理模式发挥实际效应,使医院财务管理系统更先进、更标准、更科学。此外,还要刻苦钻研一些医学、药学方面的知识,使自己更加熟悉和掌握医院的业务,锻炼培养复合型的财务人员,以促进和加强财务管理工作。与此同时,还要提高医院服务“窗口”的文明程度,门诊收费、住院、结账等窗口以提高自身业务素质,更好地服务患者为宗旨,注重把“亲切、耐心、细致、全面、热情、周到”十二字服务方针落实于收费工作全过程,建立医院的“文明窗口”。
医保结算制度管理办法范文6
[关键词]医院科研经费；绩效管理；改进措施
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.07.073
1 医院科研经费管理现状
医院的科研经费包括纵向经费、横向经费及医院配套经费，科研经费管理实行项目负责人负责制。项目负责人负责做出科研项目经费预算，经分管院长审批后，分别报医院科教科、财务科备案。按有关规定及时办理项目结题及结账手续。经费使用时严格按照经费预算计划以及上级和医院科研经费报销程序办理，按有关规定及时办理项目结题及结账手续，审计科对结题项目进行审计。
科研经费收入包括：科研经费拨款和科研事业收入，及上级要求和课题需要的配套经费。凡是以医院名义取得的各类科研经费，不论其资金来源属何渠道，均应列为医院收入，必须全部纳入医院财务科统一管理、集中核算、单独设账，并确保科研经费专款专用，任何单位和个人无权截留、挪用。科研经费支出包括：设备费、材料费、测试化工加工费、燃料动力费、差旅费、会议费、国际合作与交流费、出版文献信息传播知识产权事务费、劳务费、专家咨询费、管理费等。科研经费实行项目负责人“一支笔”审批开支制度，根据项目进度和经费预算合理安排经费支出，保证专项科研经费专款专用。用于课题研究的日常开支按医院报销管理规定报销，科研材料、试剂、仪器设备等的购置，由课题负责人提出申请，分管院长批准报院采购，纳入医院统一物资采购管理流程进行采购，领用时冲减其经费。设备纳入固定资产管理，由科教科设账单独管理，严禁私自购买设备物资。
2 医院科研经费管理存在的问题
（1）个别试剂未经医院采购入库验收，自行采购直接报销，不符合医院科研经费管理办法。
（2）科研经费发票户头均开具单位，但是分别转账给个人或现金支付，不符合会计工作基础规范和现金管理办法。
（3）发票上出现礼品费、日用品等字样，超出科研经费开支范围。
（4）个别的科研项目，未到科教科登记进行管理。
（5）已结题的科研项目剩余的科研资金挂账未处理。
（6）有的项目只开一张实验室的发票，没有明细支出。
3 医院科研经费管理的改进措施
3.1 规范管理，制定明确的《科研经费管理办法》
医院发展靠管理，管理靠规范，规范依据有效的规章制度。为了保证医院科研经费使用合理，按照国家有关科研管理规定，结合医院实际情况，应制定《科研经费管理办法》，明确科研课题经费管理方式、经费的分配、经费开支范围、经费的使用及审批权限、结题经费的分配等具体操作办法，使此类经济事项执行都有法可查，有据可依。
3.2 利用信息化手段加强科研经费管理
随着科研规模的不断扩大及现代化科研管理工作的需要，为提高工作效率，利用计算机信息技术，建立一个良好的信息沟通平台，实现信息化、网络化管理显得尤为重要。科研管理信息系统集成项目申报业务、项目立项业务、人员专家资料库、经费管理业务、项目实施管理和成果管理，实现项目资源上的人、财、物的全面管理和项目滚动管理的全程跟踪。科研管理部门及课题负责人均可通过网络实时查看科研经费使用情况和结余情况。科研管理信息系统的建立，能满足管理层的需求，有效实现医院科研管理信息的传递与沟通，提高工作效率和保证科研信息完整性。
3.3 相关部门加强科研经费的事前、事中、事后管理
医院科研部门负责科研项目的立项、审批及合同、档案管理，并配合财务部门做好经费管理的有关工作；财务部门负责科研经费的财务管理和会计核算，指导项目负责人编制项目经费预算，审查项目决算，监督、指导项目负责人按照项目预算以及有关财经法规合理使用科研经费；项目负责人负责编制科研项目经费预算和决算，并按规定使用经费，按合同约定如期完成科研项目。项目负责人应自觉接受有关部门的监督检查，按有关规定及时办理科研项目结题及结账手续，并对科研经费使用的真实性、有效性承担经济与法律责任。科研部门、财务部门和项目负责人应各负其责，密切配合，做好科研经费管理工作。
3.4 做好科研经费实物资产的管理工作
医院为开展科研项目而以科研经费购置的固定资产及试剂等消耗材料应归医院所有。课题组提出购买科研用的仪器设备前应进行充分的可行性论证，科研管理部门要对整个医院的科研用仪器设备资源调配考虑后确定是否必须购买。并按照医院正常采购流程执行预算、审批、购置、验收及入库等手续。2012年实施的新《医院会计制度》已将科教项目收支单独核算，其形成的资产及产生的消耗都将与医院医疗收支项目分开核算。故笔者建议科研管理部门应建立科研仪器设备及库存物资台账，指定专人保管，并定期进行资产清查。当科研项目结题后，如所购资产不再为科研项目所用，转为医疗项目使用，科研管理部门要及时进行资产清理，办理资产变更登记手续。
3.5 建立课题及时清理制度，防止结题不结账，账面长期挂账情况
医院科研项目结余经费管理方面存在的普遍问题是结题不结账。针对这一问题，笔者认为应制定具体的科研经费结账管理办法，明确科研项目结账时间和节余经费的分配办法，以提高科研经费的使用效益。各类科研项目必须按合同或协议的要求按时结题验收或鉴定，特殊情况需推迟结题的，须按合同约定时间提前向科研管理部门提出申请，并经提供资金方同意后方可执行。对无正当理由逾期不办结账手续的科研项目，医院有权按照院内科研经费管理办法规定进行处理。
3.6 加强科研项目成果的审核登记工作
现行医院许多科研项目只注重科研资金的收支管理，疏忽了科研成果的登记管理工作。科研项目结束后经验收形成科研成果，应及时向科研管理部门提交结题申请、科研成果、验收报告、结题报告等资料进行归档。科研管理部门需对科研成果进行审核登记，可申请专利的及时申请专利，并提请财务部门纳入无形资产科目核算；不宜申请专利的采取措施保护。医院科研管理部门还应建立科研项目绩效评价机制，提高科研项目的效果。并制定相关制度，防惩医院相关人员侵害他人科研成果、私自转让或许可使用医院的技术产权。
