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医保协议管理要求范文1
1、工资发放明细表;
2、《参加医疗保险人员增减明细表》
3、医保机构规定的其他资料。
(二)缴费核定
1、医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后,办理参保人员核定或增减手续。
2、医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况,为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。
3、医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额,并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位,并以此为依据进行征收。
(三)费用征收
1、医保机构通过“收入户存款”开户银行收费,也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费,并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算,并将到账情况反馈给征缴部门。
2、医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况,向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的,向劳动保障行政部门提供相关情况和资料,由劳动保障行政部门限期改正。
3、每月25日前,参保单位延迟缴费的,从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的,应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的,申请缓缴,缓缴时间不得超过2个月。
(四)补缴欠费
1、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费。
2、对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议。
⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。
⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。
⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。
⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。
3、参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款。
医保协议管理要求范文2
关键词：医保基金 基金管理 应对措施
为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题
目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且，由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题，最后导致医保病人住院费用提高，甚至比非医保病人更高。
定点医疗机构人为分解住院人次，降低住院标准，病人住院时使用的药物价格过高。
定点零售药店有以物代药的现象，如违反协议规定出售日用品、化妆品、食品等。
二、应对措施
为保障医保付费方式改革顺利实施，本着以收定支、收支平衡、略有节余原则，遏制近年来不合理医疗费用增长的势头，确保基金收支平衡；针对基金运行中的现状和尚存的主要问题，医保管理部门必须要充分完善管理方针，加大 “两个定点”的管理力度。
（一）加强政策宣传
对“两个定点”医保办负责人进行业务培训，将医保政策、配套文件及办理流程印发各参保单位，要求在醒目位置张贴，确保参保人员人人知晓；合理借用各大媒体，加大参保政策和制度的宣传力度，并且通过相关知识的宣传来指导参保人员如何正确使用医保卡，积极举报违反“两个定点”原则的不法行为；要规范负责人的行为，从源头上预防药物使用差错、病历本假造或一卡多用等违规行为的发生。
（二）签订服务协议
医保管理机构须与“两个定点”分别签订服务协议。协议一定要写明定点医疗机构的医保政策执行情况、医疗服务质量、群众满意度等，以便协议双方进行参考，若期满合格则可以此考虑协议的续签。当出现医疗服务质量差的情况，在一个年度以后病人投诉举报的程度越高，医疗机构最终考核得分越低。此时管理机构可以根据签订的协议条款，考虑违规程度的轻重，通过扣减保证金、停业整顿、取消定点资格等措施，严格地预防种种违规行为的发生。
（三）充分发挥医务管理机构的管理功能
要狠抓对定点医院和定点药店的管理。为了加强基金合理使用，医务管理人员经常深入定点医院对入院患者及时进行跟踪随防，发现问题及时纠正。通过随防，既可以避免冒名住院、挂床现象，又给予病人适当的精神安慰，同时掌握病情及治疗情况，避免了基金的浪费。
细化了两个定点服务协议内容，加大质保金扣罚力度使其与定点医疗机构、定点零售药店的年终考核评分相挂钩。认真履行协议条款，严格按照协议内容，加强对就诊、诊疗项目、住院药品使用、住院人次、次均费用、统筹支付的增幅、转院转诊率、违规费用占医保支付总额的比例等进行管理，提高规范化操作水平。每年年末医保管理机构对各定点医院全年医保待遇执行情况进行年终考评，对年终考评95分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付；对年终考评90分以上的定点医疗机构，5%的质保金全额支付一半；最后，如果定点医疗机构年终考评达不到90分的要求，那么5%的质保金全额扣除。
（四）实施网络化管理
当下，医保管理机构与定点医疗机构已实现互联网，这不但可以减少程序的复杂度，提高办事效率，而且可以通过计算机信息管理系统，对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费和药品价格进行数据库的调出和审阅。对门诊、住院病人进行全过程监控，对疑点费用和高额费用建立了电话回访台账，及时核实情况，预防和制止了套、骗医保基金的情况发生，堵塞了基金运行中的各种漏洞。
（五）加强对住院医疗费用的审核
医保管理机构不断加大对住院医疗费用审核力度，审核人员划分医院，责任到人，全面细致地对每家医院每例住院费用进行详细审核，审核中发现违规现象后，根据双方签定的医疗服务协议规定，不留情面，排除干扰，经集体研究，报经领导审批后，对各项违规费用及时拒付。
（六）开展监督检查
医保管理机构应制定相关计划，对辖区内的定点医疗机构以及定点零售药店开展专门的监督检查，采用常规监督与专项检查相结合、专业督查与群众监督相约束的方式。
对定点药店检点是检查店内是否有生活用品，化妆品等医保禁止陈列的项目，有无以物代药刷卡现象，如发现问题按协议规定对其进行处理。
对定点医院检查时，注意要把工作重点放在处方的正确开定、药品的合理使用和支出明细，还要及时纠察医保病人经常出现的违规行为。要求定点医疗机构要完善医生岗位责任制度的建立，对医保病人认真审查，核实身份，坚持原则，依法行事。建立健全的病历档案，定期审批，及时对缺少手续的病人进行补全。医保基金管理机构应该要对定点医疗机构的业务进行常规检查，在发现问题后及时指出予以纠正。在对定点医疗机构医保政策执行情况进行业务检查时，一般以红、绿、黄三等级作为标准，如果业务质量下滑程度过大，可以考虑取消其定点医疗机构的行医资格；对违规定点医疗机构加大查处力度，规范其运作；对于业务质量做得出色的定点医疗机构，可适当进行奖励。
（七）加强队伍建设，提高服务水平
为进一步加强对医保基金管理，医保管理机构应逐步充实工作人员，优先配置一些精通医学、会财务、计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员在工作中不断加强政治理论学习，提高自身素质，增强服务意识，坚持原则，不断提高业务技能。定点医疗机构也要持续提高医疗服务质量，规范治疗行为，认真执行省、市医保政策，根据合理检查、对症治疗的宗旨，严格把关住院病人身份，避免分解住院人次等违规现象，成为群众满意和医保病人放心的医院，为广大老百姓营造良好的就医环境。
医保协议管理要求范文3
坚持科学发展观,构建和谐社会是当今社会的主题。医疗保险与医院如何做到持续健康发展,如何更好地为参保人员提供医疗保障是构建和谐社会的重要议题。
我们是精神病专科医院,是洛阳市首批医疗保险定点医疗机构。在医疗活动中,坚持“以病人为中心、以质量为核心”,加强医院管理,提高医疗服务质量,执行医保制度,加大医保考核力度,为参保病人创造了较好的就医环境,取得了两个效益的双丰收。
1 建立和完善医疗保险管理考核机制
按照医疗保险政策规定,把“三个目录,医疗服务协议”整合到考核奖惩办法中。定点医疗机构是医疗保险制度具体实施者,直接为参保人员提供医疗服务,其工作的好坏直接影响到制度的成败。为此,我们严格按照协议要求做好各项管理和服务工作。
(1)把做好医疗保险工作作为加强医疗管理的重要内容,作为为民办实事的具体措施。在工作中严格按照要求建章立制,配合医疗保险经办机构做好各项管理工作,主动接受医疗保险经办机构的调查、检查、监督和指导,发现问题及时纠正。
(2)按照定点医疗机构服务协议的要求,设置医疗保险科,配置医疗保险专管人员。同时建立起医疗保险内部的工作制度,工作人员岗位职责等规章制度,并明确各临床科室的质量考评标准。
(3)采取各种形式进行医保政策宣传,在医院醒目位置张贴医保病人就诊须知和医保相关政策,使参保人员明白如何就医,同时,对医务人员进行医保政策和有关管理规定的培训,明确参保人员的权利和义务,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,积极支持医保工作,避免违规行为的发生。
(4)树立“以病人为中心”的服务理念。为方便参保者就医,设立导医人员和咨询台,设置医保病人投诉箱和医德医风举报电话,对违犯制度人员按规章制度处理。
2 提高医疗服务质量 转变医保管理理念
随着医疗保险覆盖面的扩大,医保收入在医院收入中占的比例越来越大,我中心树立“一切为了病人”的办院宗旨,转变经营管理理念,为参保人员提供基本医疗服务。我们的目标是以优质的服务赢得病人的信赖。
(1)严格执行“三个目录”,管住支付范围,坚持用药与疾病、剂量与用量、用量与金额三个相符,坚决杜绝目录以外药品以药换药或费用转嫁的情况发生。
(2)严格执行各项管理制度,依照《服务协议书》制定各项管理制度。如院长业务查房制度、夜间查房制度、会议制度及疑难病例讨论制度等,对医保病人提出的合理要求尽快解决;严格执行转诊制度,本院可以治疗的病人决不外转,否则追究责任。
(3)简化就诊手续,方便广大参保病人,对符合住院标准的医保病人,为了减少病人家属的麻烦,简化住院手续,有护士长负责确定身份,证、卡齐全,有病房当班护士帮助病人办理住院手续。对符合出院标准的决不延续住院时间,及时办理出院手续。
(4)改善服务态度 营造良好就医条件。要求全院职工全心全意为病人服务,用良好的医德医风塑造医院形象,提高病人的满意度,以优质的服务吸引更多的参保病人来我中心就医,使医院的社会信誉不断提高。门诊大楼的改造装修,新病房大楼启用,进一步改善了医院的硬件服务设施,为广大参保病人提供了温馨、舒适、方便、安全的就医环境。
(5)严格执行《服务协议书》。加强病历自查,从合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等方面,加强病历自查工作,努力降低缺医嘱、缺报告单、出院带药超品种、超范围等常见错误的发生。我们是精神病专科医院,实行定额结算,严格按照《服务协议书》的规定执行,不超定额标准,不增加参保病人的个人负担。
(6)保持网络畅通,及时向社保局传递信息。通过计算机网络,对参保人员就医、购药等信息及时传递给社保管理部门,使社保机构对住院病人、疾病诊疗项目、药品的价格、病人住院时间、床位日等情况,随时监督,发现问题及时纠正。
3 坚持“以病人为中心”是医保与医院共谋和谐发展的关键性举措
医疗服务是直接为人提供躯体健康和心理健康服务,“以病人为中心”顺应“以人为本”的服务理念,符合现代医学模式由生物学的医学模式向生理――心理――社会医学模式的转变,适应新形势下的医疗市场需要。
(1)认真开展“以病人为中心”及医保政策的宣传工作,利用中心简报、召开专题工作会议、下发有关文件向全院职工宣传“以病人为中心”在构建和谐社会中的重要性。宣传城镇职工基本医疗保险制度和医疗体制改革的相关政策,加强医德医风建设,不断提高医疗质量。
(2)加强医院内部管理运行机制改革,建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。开展 “患者选择医生”活动,充分尊重病人就医的选择权,是以“病人为中心”的具体体现,是调整医患关系的重大举措。实行“病人费用一日清单制”,让患者享有充分的医疗费用知情权,以规范的收费行为增加透明度,遏制医疗收费过程中的不正之风。
(3)实行病人随访制度,做好病人对医护人员满意度的调查,使医务人员自觉地“以病人为中心”,增强服务意识,最大限度的发挥自己的智慧和潜能,变被动服务为主动服务,变功能服务为整体服务。特别是为患者解决基础护理和生活护理等方面的问题。
(4)注重改善医患关系。建立良好的医患关系,必须提高医护人员自身的心理素质,培养其积极向上,情绪稳定的良好的心境,能经常设身处地的为病人着想。只有医务人员真正关心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能从他们的言谈、动作、眼神和表情中了解到他们的所需,及时给他们提供服务,才会使患者感到被理解和舒适。医务人员必须掌握与患者心理沟通的技巧和方法,研究各种疾病的心理特征和同一疾病在不同的发展阶段的心理变化,同时要学会耐心听取患者及家属的倾诉,使患者尽情地疏泄他们的不良情绪和心理压力,只有这样才能全面了解病人的情况,为病人提供正确有效的诊疗服务。
医保协议管理要求范文4
由于医院医保管理是一门专业性强的业务,专职人员需要不断学习,提升自身素质,提高管理水平和业务能力,才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展,就应在医疗质量上下工夫,坚持因病施治的原则,做到“四个合理”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看,这将对医院的生存和发展起着重要作用,只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升,进而提升医院的整体形象,金杯银杯不如患者的口碑,参保患者的宣传更能影响其他参保人员,参保患者复诊率和就诊率会进一步上升,最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求,注重精细化管理,不断提高医疗质量,加强医疗安全,以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群,这样无形中增加医院的医疗收入,医院就会不断改善就医环境及设备,不断扩大医院病种的数量,使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来,我院相继出台了相关医保管理的一系列制度,为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础;这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言,比如医保管理质量考核体系,物价收费、医保违规、投诉管理制度,单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高,管理队伍的不断壮大,才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初,新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议,根据协议内容中对我院医保有关指标的要求,医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标,使定量化的内容信息化,通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核,对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚,以控制住院费用的增长,确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策,更好地服务于广大参保人员。每年,我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导,同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策,由于领导高度重视,大家通力协作,各科室形成合力,得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位;严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方,2012年1~5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张,合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通,指出问题所在,并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作,坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院的不良行为,临床医生在接受医保患者诊疗前,必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续,防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始,收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生,医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查,按照医保管理考核体系的标准严格稽核,发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始,率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作,其中有10个病种实现临床路径信息化管理,当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展,有效减低了患者的住院费用,此项工作得到了卫生部的认可,当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。
加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况,坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为,严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作,用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务,同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱,方便参保人员监督检查,让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设,投入大量的物力、财力,配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作,让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家网络医院,建立了远程会诊专家库,由各学科高级职称的专家参与远程会诊,并与14个地(州、市)的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议,涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%,使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源,有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
医保协议管理要求范文5
关键词：PDCA模式 医院管理 医保管理 应用
一、PDCA的基本意义
PDCA是一种质量管理的模式，是按照计划、执行、检查、行动这样一个顺序不断重复循环的质量管理。这种质量管理模式能够将复杂的质量管理标准化、程序化，从而是质量管理的效率得到提高。目前这种管理模式在医院的各项质量管理工作中广泛应用，在医保管理上，根据实际工作，将PDCA循环分成四个部分：P阶段，分析管理中存在的问题，制定工作计划；D阶段，采取一定的措施保证计划的执行；C阶段，检查目标的实现程度；A阶段，总结本次工作并指出下一次工作。
二、PDCA循环在医院医保管理中的应用
1、制定目标
根据政策法规对医院医保部门的要求，并且结合医院的实际情况，将医保管理工作的总体目标制定出来，并且通过召开工作会议的方式将医保管理的目标传达给医保部门所有的管理者与员工。传达过程不仅要包括目标的内容，还需要将目标所反应的理念与要求一并传达。各个科室应当根据部门的总体目标制定符合本科室情况的具体目标，科室目标应当包括三项指标：执行医保协议和规章制度目标、医保政策培训目标、医保费用管理目标。另外，目标的制定还要考虑考核的问题，目标的内容应当能够用数量指标或者质量指标描述出来，便于考核。制定的目标还应当具有可实现性。例如，在制定执行医保协议和规章制度目标中，医师需要对患者的身份进行核实，并且将身份证明证件复印件与病例保存在一起。
2、实施目标
医务人员是医院中医保管理的主体，医务人员的医疗质量对于医保管理具有很大的影响，这就要求医院中所有的一线义务人员都应当加入到医院医保工作中，承担医保管理中的责任。在医保管理体系中，一般都是以院长作为总负责人，医保部分作为主导，临床参与的目标管理模式；在科室层，科室主任对于科室医保工作全面负责，护士长与医保专管员监管为医保管理领导小组，临床医务人员全员参与的医保目标管理模式；医保领导小组围绕本科室的医保质量管理目标组织各层次、各专项的医保培训，向医务人员和参保人员宣传医保政策，从而保证医保政策能够在所有的医务人员身上得到落实，还应当与参保的病人及家属做好沟通工作，保证医保的各项政策与规定都能够顺利实施。在医院中，医保部分需要将上级的指令传达下去，所以还要严格保证这个过程的准确性。
3、考核目标
医院的医保部门应当设置专门的人员对医保质量管理的状况进行检查与考核，检查与考核的内容包括全院各相关科室的医保培训、医保政策及医保协议的执行医保费用的使用等目标完成情况。检查与考核人员需要对考核记过进行计算，以分数的形式纳入到医院的目标管理中，对于考核中发现的问题，应当以书面的形式及时反馈给相关领导，以便对政策做出调整。还需要将医保工作中出现的问题进行整体，及时反馈上去。
4、效果与体会
在医院医保管理中使用PDCA循环，主要目的是达到这四个具体效果：一是保证医保的培训工作到位，使得一线的医务人员对于医保政策也有一定的了解，保证所有的医务人员都能够准确的了解医保政策并且严格执行；二是明确目标，通过对管理目标的培训，让所有的医务人员对于医保部门的目标有一定的了解，将医保管理工作变成医院全体人员参与的行为，提高其控制行为，保证目标的实现；三是将考核工作与绩效工作结合起来，调动所有工作人员的积极性，；四是与病患者和家属有一个很好的沟通，提升就医者与对医院的满意程度，促进医院的发展。
三、实例分析
下表是某医院在2009年度至2011年度的门诊、住院患者费用同期对比：
从这个图表可以看出来，2009年至2011 年医保总额指标及医保药品指标超标比例逐年降低，尤其是2011 年，两项医保总量指标均达到医保机构给定的范围内，呈结余状态。在应用了PDCA模式以后，此医院的所有指标完成程度比起之前都有一个很大的提升，而且医务人员与患者之间的矛盾明确减少，患者的投诉情况也减少了。这充分表明PDCA模式在医院医保管理中具有积极作用。
结束语：
随着社会的发展，我国的各个领域都在进行变革，而引进先进的、科学的管理制度是医院制度改革中的重要内容。PDCA是一项能够提升医院管理水平和管理效率的质量管理模式，对于保证医院医保工作的高效率进行具有重要作用，值得在医院医保工作中大力推广。参考文献：
[1] 王兵，邵建华，阎元.医院适应医保总额预付制改革的探索与思考[J]. 中国医疗保险，2011，28（35）：47―49.
[2] 方洁新，邵瑞芳.运用PDCA 循环管理规范门诊重点部门护理工作[J]. 中国医疗前沿，2011，6（1）：75―76.
医保协议管理要求范文6
所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；
（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。
（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：
（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；
（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；
（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；
（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；
