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医保社保管理制度范文1
关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002
3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
医保社保管理制度范文2
【关键词】医保基金 商业合作 成本核算 管理创新
一、医保基金管理和运用的现状
社保医保是一项基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓对疾病医治保障及基金使用的健康、安全，是政府有关部门积极思考和努力完成的工作。医保管理，目前有两种模式：一种是由社保部门单一管理;一种是以社保部门为主导，商业保险公司合作为辅的管理模式。以笔者粗浅认识，社保部门与商业保险公司合作管理模式越发焕发生机。
二、社保与商业保险公司合作管理是未来管理的发展方向
医保与商业保险公司合作是未来管理的发展方向。主要基于以下两方面理由：
（一）行政管理体制的优点和缺点
行政管理体制优势是不以盈利为目的，在方向把控上明确;坚持收支平衡，略有节余原则，号召力和权威性强，有利于统筹社会各种要素，形成管理、服务平台。这是商业保险公司无法做到的，这种合作是将各自优势充分发挥，将短板相互弥补的方法。
单一行政管理的缺点是存在机制上的问题，难以克服和形成管理瓶颈。比如发现问题和解决问题，行政体制是以不违反行政规定为原则，对于发现问题和解决问题的迫切性往往没有商业经营机制强烈，公司经营模式恰恰是一种过程管理制度，其基本要求就是在经营目标确立的前提下，及时发现问题和解决问题，对问题的解决是一种内生机制，有利于经营过程处理各种问题。
（二）解决了人员瓶颈及用人机制问题
公司经营模式解决了用人和进出瓶颈。行政体制用人以级别和定员为依据，用人增加是十分繁杂的事情，牵涉到多个部门，流程很长，制约了医保工作对人员的需求，特别是医保管理需要大量懂管理、会医学、会电脑的专业人才。行政是一种能进不能出体制，不利于形成人员状态的激发、留住优秀人才和个别不适应人员的流出等。
经营体制以经营目标为用人准则，只要是经营成本能够承受，按实际工作需要去确定进多少人和进什么人。用人过程执行严格的考核制度，对各个岗位人员进行考核，个别不适应岗位人员，执行退出制度，形成能进能出，对人员保持状态，优秀人才产生和使用创造了良好的环境。
三、商业保险公司的成本核算制度是管好医保基金的合理制度
（一）成本核算制度具有目标明确具体、可操作性强的特点
成本核算制度是商业公司的基本制度，支撑点是经营目标。一旦明确了，整个经营活动以此展开，包括每个环节，每个阶段都有具体的目标。成本核算制度有方向性明确和具体细致的特点，在哪一个阶段都能分析出偏离目标的各种因素，及时地指导下一步工作，能迅速地发现问题并解决问题。行政管理体制侧重于原则性目标，比如说“收支平衡，略有节余”也是目标，在实现操作中不好界定，不好具体落实，更不利于细化到各个环节。例如成本核算制度对成本的分析，通过横向和纵向比较，如果严重偏离各地方和其它时段的数据，找出原因，将不合理原因排列，并作出解决方案。工作指向明确，可操作性强，发现问题、解决问题成为一对有机的整体。
（二）成本核算制度能围绕经营目标，有利于对各个环节、各个阶段进行细化管理
成本核算制度的落实，为细化管理奠定了基础：核算制度要求对经营活动的全过程进行记录及计算结果，每个环节、每个阶段都可以通过核算数据掌握结果。以这些数据进行分析，实时掌握每个环节、每个阶段的经营情况，以及暴露的问题，甚至对特定的环节、特定的阶段进行专项监控或重点监控，使得管理和监控可以在细节性和重点方向上随目标需要而变化，提高了管理的效果和效率。没有成本核算这个基础，这些都是不可想象的。
（三）成本核算制度对各经营中问题的处理统筹兼顾，整体性和机动性较强
经营管理模式是围绕经营目标展开，各个环节，各个阶段都是目标落实的一种体现，哪里违背了目标方向，都会自觉地、迅速地纠正，是整体和部分的关系。当部分（即某个环节或某个阶段）出现了问题，而且这些问题影响到目标实现时，会根据需要调动整体的各种力量（甚至外部力量）加以解决，在处理问题上是互为联通，互相调配，投放资源可大可小，机动灵活，是一种有机关系。
经营管理模式自觉会形成一种倒逼机制，增强经营者的经营意识和注重强度，形成实现目标和解决问题的主动性和冲动，一环扣一环，成为一个环环紧拉的链条，持续运转。
在具体目标的执行上，经营管理模式更能适应市场化运转，更能应对医保工作的具体需求，也更能调动各种要素，因此医保管理部门引入商业保险公司合作经营模式，给这项工作的管理注入了新的活力。
（四）成本核算制度有利于经营者的管理创新和技术创新
成本核算以“提高效率、减少成本”为宗旨的一套管理手段，对成本的反应是最敏感的。在核算过程中暴露的效率、成本方面的问题，特别是发现效率有提升空间和成本有下降空间的情况下，本质上会产生强烈的冲动并会迅速作出评估，符合投入产出和成本核算原则，有技术力量配套前提下，会积极推进。例如数据化管理，可以将人力无法管到和管好的地方管起来，避免管理死角，这本身会大大遏制跑、冒、滴、漏现象，大大压制虚假行为，诈骗行为，减少不必要的赔付，降低成本效果显著。行政体制虽然也重视技术和管理创新，但考核的角度不同，主动要求创新没有经营者那么强烈。至于投入，行政体制还要经过繁杂审批过程，都会或多或少影响了时效，弱化了效果。
基于上述分析，商业保险公司经营管理模式从管理机制上形成了明确的目标，统一有机的运转机制;在管理层次上既从整体着眼，细节入手，并创造了创新的动力，是项目执行和运转的必然选择，相信在医保行政主管部门的领导下，这种结合的道路将会越来越充满活力。
四、佛山医保工作的一些实践体会
（一）坚持以社保局为主导的管理原则
主要体现在两个方面：
1.坚持收支平衡、略有节余的经营原则。医保基金是服务于广大老百姓疾病保障的资金，是一项民生工程，其运用必须保证用于此目的和范围，即使委托第三方商业保险公司参与管理，也要服从于这个原则。社保部门委托商业公司的同时，规定了此项原则，商业保险公司在年度产生的利润如超出限定的比例，必须向基金返还。
2.社保部门是医保管理的主体。无论是组织机构的建立和运转，管理制度的制订、管理人员的招聘以及对医院行为的管控都是在社保部门组织领导下开展，商业保险公司侧重于日常的运转和过程管理。
（二）充分运用第三方――商业保险公司，形成经营机制
1.2013年，由政府组织招标，引入了全国最大商业保险公司――人保财险参与医保的经营。引入商业保险公司是形成公司经营机制，达到管好用好医保基金的目的。
2.公司经营机制主要体现在实行了严格的成本核算制度，对经营的全过程、各环节进行核算。第一项工作是经营目标的确定，结合过往年份支出成本和价格变化等因素而订立的。第二项工作在目标明确的基础上进行年度企业行为规划，将目标分解到各个环节，制定各个环节的主要工作以及完成主要工作需要开展的步骤和人、财、物的调配。第三项工作是做好预算，将全过程资金的来源和支出在各个部分、各个环节作出一个整体的、能照顾各方、各因素的总体平衡的规划。第四项工作是在人力资源上做好配置，结合年度指标、主要工作和年度预算，制定出各部分、各岗位的考核办法。以上这些工作的贯彻，为全年的过程管控明确了方向和目标，建立了经营机制的始点，使管理更为紧凑、合理 ，效率提高。
3.充分运用公司经营的管理手段进行过程管控。过程管控是公司经营管理的手段。细节决定成败，将过程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）对各个环节进行数据分析;（2）对数据异常和主要问题进行重点监控。比如对医疗费用异常增加的医院、人均医疗费异常增加的医院，采取专家会诊的方式，对医院的医疗行为进行剖析。对判断疾病的指征是否符合要求，治疗的方法和用药是否符合治疗规则。属不按规定，存在做假、扩大治疗和用药的，交社保部门按章查处。以上工作遏制了大规模不规范行为。通过派驻各医院的工作人员，加强对病人行为的监督，对假住院等不符合医保报销规定的行为进行经常性的检查，使一些为提高收入、以挂床收治病人等行为得到控制。
公司机制的形成，有效地减少了假、跑、冒、滴、漏，净化了经营的环境，更好地保证了医保基金的有效使用和健康、安全。
五、管理的效果
（一）保证了基金运转健康
佛山医保从2008年引入商业保险公司合作管理以来，保持每年收支平衡，没有出现亏损，据了解，有些地区出现不同程度的收支不平衡，最终需要加大基金的征收数额。
（二）社保管控的环境良好
由于加强了管控，以及向医院及病人的宣传、沟通，绝大多数医院、医生和病人能规范行为，对医保工作给予充分理解和支持，出现较为净化的、有利于医保工作健康开展的环境。
（三）管理制度和机制通过多年的实践和改进，逐步完善
管理的手段和技术不断丰富和发展，除了较常规的管理手段，今年加强了数据化管理，与专业软件公司共同开发了医保管理系统，从实时到管理空间两大方面的能力大大提高，过去人力做不了的、形成管控死角的地方通过电脑管了起来，过去人力不能及时获得的数据通过电脑可以实时获取，随着对系统能力的开发，这方面的能力还会大大提升。
医保社保管理制度范文3
关键词：医改；医院医保管理；策略
中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）011-0000-01
一、目前医院医保管理中面临的突出问题
自从医保起始至今，相关部门做了许多工作，自然也取得了一定的成绩，但尚存在一些比较突出的问题：
（一）医院医保部门缺乏真正有责任心的专业管理人才
随着医保由城市转向农村，公民的医保水平得到很大的改善，同时给医保管理工作带来新的挑战。其中比较突出的问题是：从事医保管理者的综合素质不高，无法适应医改的变化；相关人员的职称评定、评估及培训体系尚不完善。
从事医保管理的人员多部门是从别的岗位上抽调过来的，他们的专业知识技能参差不齐；此外，从事医保的工作人员大部分没有相关专业职称；这些问题从根本上影响了医保工作者的工作积极性，阻碍了医院医保管理的健康发展。
（二）医院医保部门对医保政策的宣传工作做得不够认真、深入、细致
部分医保部门没有认识到医保政策宣传工作的重要性，即便进行宣传，宣传的信息通常比较粗浅，很少对医务人员以及定点药品营业员进行相关国家政策的培训，使得他们对医保政策了解不深，无法很好地为参保者提供所需的政策指导。另外，国家的医保政策相对而言较复杂，在一定程度上阻碍了宣传工作的顺利展开。医保政策的复杂性，加上参保者主观上对医保不够关注，一旦生病，就都是医生说了算。个别职业道德差的医生，有便宜的药不给病人开，只开昂贵的药，并从中拿去回扣。
（三）医院医保部门对不合理乱收费仍然存在督查不严现象
现今，部分定点医院擅自销售给医保病人自费药品、治疗项目、医疗服项目与一日清单不相符；收费项目与医生的医嘱不一致；有已经收费但病例中并未检查的项目；重复及超标收费；医保已经取消的项目仍然在收费；提升病人护理等级从而增加收费；更有的医院擅自设立医疗消费额，病人的住院费用未达到一定的数值，就不准许其出院等诸多恶劣现象。种种不良现象，不仅加大了不合理医疗费用的支出、加剧了病人经济负担，同时容易激化医、患、保三者之间的矛盾。
（四）医院信息管理水平较低
随着医保在全社会的大力展开，对医保信息化建设提出了更高的要求，许多医院在医保信息管理建设方面尚有诸多缺陷，有待进一步改善。另外，医院还取法对信息数据做出统计分析的体系，这些问题使得医保管理工作得不到强有力的决策支持。
二、医改背景下加强医保管理的策略分析
（一）健全管理组织，强化管理领导
为了确保医保管理朝着规范化、合理化、完善化的道路发展，相关部门必须足够重视医保管理工作，担任医保管理的人员必须是一名精通业务、擅长经济管理的院领导。同时，医院需要设立专业的医保独立小组，切实响应国家的医疗保险政策，根据医院的实际情况，建设一系列的医保管理制度，从根本上减轻患者的医疗
负担。
（二）完善制度建设，坚持长效管理
医院是落实医疗保险制度的主要载体，所以，建设及完善医保管理制度化、规范化、长效化的管理体制，其目的是为了更好地担负起为广大患者提供优质医疗服务的责任。完善制度建设，应该从以下几个方面着手：
设立每月例会制。按照医保运作状况，对比医院对参保的评价考核指标，对医疗数量、人均医疗消费、药比等进行考核排名，并将结果下发给各个科室病房。
建立定期分析制度。定期对医保运作状况进行合理分析，特别是对住院超过20天或者住院费四万元以上的患者实施监控，对已经超日期、超费用的科室做出告示，组织专家进行会诊，并落实医治方案。
完善基本审批制度。医保审批工作包括许多内容，诸如院内转科、转院、外出检查、使用植入性材料等，均需要进行审批，所以需要建立专项审批手续，以期确保社保基金能够安全、科学、有效地运作。
实施医保查房制度。在医保办的领导下，由相关职能科室参与，有针对性地做好病房调研与督查工作，从而有效地提升相关人员的医保管理执行能力和意识，有效地遏制不规范医疗行为的发生。
（三）科学创新管理，不断改进服务
目前，随着医疗保险的要求不断提高，新医疗改革的任务不断加重，最突出的问题是要在便捷、安全、疗效方面作出努力，将医保管理与科学创新、持续改进相结合。
首先，要进行人性化管理，为参保者提供便捷、和谐、温馨的就医环境。医院应该建立一站式的服务中心，设置分层挂号、同一窗口发药，特设白天夜间专家问诊，增加残疾病人无障碍通道，落实价格公示制，将“以人为本”的服务理念落实到各个环节。
其次，加强患者安全管理。医院应该增设医疗质量督查、医患沟通与培训小组，医院应该建立完善的医疗安全网络系统，实施干预管理、患者安全目标等管理制度，进而保障患者的医疗安全。
（四）搭建管理平台，扩大服务范围
为了深化公立医院改革，积极做好新医改的践行者与实践者，为了缓解病人的医疗负担，医院可以是当地提供一些优惠的医疗服务合作项目。具体做法有如下几点：首先，构建医院、社区卫生服务中心二者之间的医疗技术协助指导平台，为了解决社区卫生服务中心多发病且常见病多的问题，实施“一帮一”对口合作；其次，在不断提升医疗水平的同时，积极组织专家对疑难为重病人会诊，实施双向转诊；同时举办专业培训、义诊、健康讲座等，建设新型医疗卫生服务新格局，为社区鞠萍提供实经济、科学、有效的医疗卫生服务，在一定意义上缓解了老百姓看病难、看病贵的问题。
综上所述，在医改背景下，医院生存发展环境发生了改变，迫使医院优化、体征医保经济管理的必要性与紧迫性，相关部门需要努力寻求一条适应我国发展、既节省医疗费用同时又令三方满意的运作模式，将是未来医保管理者共同努力的方向。
参考文献：
[1]刑建丽，姚仲玲，孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.
[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.
[3]董立友.加快信息化建设实现医院经济管理的高效率和高质量[J].中国医院，2009，13（5）：72-74.
医保社保管理制度范文4
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
医保社保管理制度范文5
关键词：医保基金 医疗保险管理 医保科
中图分类号：F840.625文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）25-0108-02
随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系，医保的目标是用有限的基金，为参保人员提供优质的医疗服务，医保的各项政策只有通过医院的贯彻落实，才能有效的服务参保人员。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是基本医疗保险制度改革成败的关键，它的主战场在医院[1]。而医院中真正行使此职能的是医院的医保科，它是三方的代言人。因此正确认识和促进医院医保科在医保政策运行中的作用及地位显得尤为重要。
一、健全组织机构，加强医院管理
自2002年哈院正式成为衡水市社会医疗保险定点医院以来，院领导班子就着力搞好医保工作，成立医保科加强领导，形成了以主管院长为组长的领导小组主抓医院医保工作；各临床科室以科主任及护士长为小组成员，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。面对新的机遇和挑战，我院加强管理，积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节，转变观念，强化管理。促使全体医务人员自觉主动地规范医疗行为，树立医院良好的社会形象。
二、医院医保科是医保中心的延伸职能部门
医疗机构在医疗保险中处于一种特殊的地位，医保基金的使用和医疗保险政策的落实主要靠医务工作者，而目前医保中心经办机构由于受人员紧张等多种因素影响对医院的监管是鞭长莫及，因此真正把握政策起决定监管作用的是医院的医保科。医保科人员素质的高低，掌握政策的好坏，指导科室力度的大小，管理的强弱直接影响着一所医院的医保政策执行的好坏和基本医疗保险的正常运行。因此加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位是衡量一个医院医保管理工作好坏的基本标准和要求。
三、广泛宣传，促进医院医保工作稳步运行
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，医保科进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，尤其对新入院医务人员在上岗之前都要进行医保知识培训。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员真正了解到参保的好处，积极了解哈院的运作模式。五是努力提高医务人员的技术水平与服务质量，提高参与医保管理意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，牢固树立医务人员良好的社会形象，确立医、保、患三者关系，齐抓共管形成合力，做到以点带面，促进医院医保工作稳步运行，从医保管理折射到全院管理，从而推动全院的医保工作顺利进行。
四、充分履行医院医保科监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转
中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量，降低医疗成本和控制医疗费用，已成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战 [2]。如何防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡，医院医保科要充分履行监管职能。首先是改变临床医务人员观念，医保基金不是唐僧肉，维护医保政策和社保基金的正常运转，是每一个医护工作者义不容辞的职责。其次要制定严格的管理制度，每年初，医院医保科要根据当地医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括均次住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。医保科每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担，同时扣罚科室综合目标管理分。医保科平时还要加强医保病员费用的监管，对不合理的收费，分解收费结算时坚决予以剔除。对新开展的新业务、新技术，及时上报当地物价部门和劳动保障部门审批，严格三个目录的分类执行。多年来，我院被当地物价部门和医保部门评为价格诚信单位，均次费用、平均住院天数、床日费、药品比例在当地同级医院最低。
在医保管理工作中，我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此医院必须转变观念，正确定位，从外延扩张到内涵发展，狠抓制度落实、组织健全，医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度减少违规现象的发生，使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，只有这样，才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
参考文献：
[1]邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济，2004，(3)：32.
医保社保管理制度范文6
我国医疗保险与医疗机构互动研究的主要内容与观点
医疗保险与医疗机构互动现状的原因研究当前我国医疗保险和医疗机构的良性互动不足，造成这一现状的原因主要有以下几个方面:二者之间的信息不对称信息不对称，极易导致发生道德风险［27］。医疗服务的专业性和知识性很强，需要相当长时间的理论学习和临床实践，而医保经办机构缺乏医学专业人员，医疗机构运用信息优势牟利造成医疗费用不合理增长。医疗保险和医疗机构之间的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性，既增加了二者的交易成本，又增加了医疗保险制度运行的成本［28］，使医保监管比较复杂和困难。医疗保险法律法规的不完善我国仍没有制定统一的适用全国范围的医疗保险法，医疗保险立法滞后。“医疗服务协议”这种“契约关系”，虽然在一定程度上明确了各自的责任、权利、义务，但对于医疗保险中出现的欺诈行为缺乏及时有效的监管和相应的处罚，影响了医疗保险基金的高效运行，同时也为医疗机构的“骗保”提供了机会，医疗欺诈行为的产生和国家缺乏相应的医疗保险管理法律法规有着一定的关系［29］。虽然我国已出台《社会保险法》，明确了社会保险险种、国家责任、社保基金监管等基本制度，但它是一部综合法，包括了养老、医疗、失业、工伤、生育等五个险种，仍存在定位不准、责任不明、可操作性不强、技术处理不够周延等问题［30］。组织管理机制的缺陷组织活动的进行依赖于管理的技术、制度和文化三个方面机制的相互作用［31］。我国医疗保险经办机构存在的问题主要有:管理体制不统一，机构设置欠科学;经办机构人员综合素质参差不齐;信息化建设缺乏前瞻性，现有的信息处理功能无法满足管理需求［32］。现行医保基金管理方法落后，医疗保险机构不能够及时掌握影响基金安全的人为动态，也不能及时与医疗机构进行沟通。另外，由于各种利益的存在，医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度［33］。当前医院医保管理也存在许多问题，比如重视程度不够，缺乏管理人才;管理制度不健全，监管方法有限;成本意识不强，对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究［34］。医院医保从业人员存在年龄老化、人员流动性较大、学历水平偏低、继续教育缺失、培训经历贫乏和无专业技术职称等问题，严重制约了医院医保管理工作的健康发展［35］。医保费用支付方式的问题医疗保险机构作为医疗费用的支付方，对医院最常见的管理手段之一是费用拒付制。中国医院协会医保管理分会在全国开展的调查显示，医保费用拒付是医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。拒付费用占压医院流动资金费用比例大，直接影响医院医疗工作正常运转，部分医院出现无钱发工资的情况［36］。医保管理部门制定的《基本医疗保险药品目录和诊疗目录》，跟不上新材料和新技术的发展，有一定滞后，医院在执行过程中出现问题较多，使医保管理部门和定点医院矛盾丛生［37］。在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。医疗保险与医疗机构良性互动的对策研究政府方面未来的医疗保险改革方向应充分体现“小政府、大社会”的原则，政府需不断完善医疗保险法律法规。管理型医疗的关键是科学的付费制度设计［39］，推进支付方式改革，发挥支付方式对服务提供方的激励机制，规范引导医疗行为。医保机构对定点医疗机构实行以信用等级评定为内容的分级管理制度，促进医疗机构形成自我约束、自觉守规、自我管理的自律机制［40］。还有学者认为引入第三方管理医疗保险，可以提高保险机构的效率和效益，促进医保和医疗机构互动的效果。医疗机构方面为适应医保改革，医疗机构应调整内部运行机制，合理控制医疗费用增长和确保医疗质量，创造一个医、保和谐发展的医疗保险服务环境［42］。针对医保从业人员薄弱现状，医疗机构要健全机构设置，明确医保办职责和功能任务，建立医保从业人员人力资本补偿机制，加强医保从业人员的继续教育及专业技术培训等。同时，完善医疗机构信息系统建设，改造流程，降低管理成本，可尝试建立区域内联合建设信息系统，提高医疗保险服务效率［43］。在医保改革实践中，医疗机构与医保经办机构建立协商谈判机制已经成为完善医疗保险服务的重要工具，医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商，通过合作博弈，达到双赢效果。
对未来研究的展望
综上可知，当前学界关于医疗保险与医疗机构互动的研究已取得了不少研究成果。但随着新医改的不断深入，医疗保险与医疗机构面临的责任和压力越来越大，双方互动需要不断改进和创新，需要研究探讨的理论与实践问题还很多。比如对相关学科基础理论和双方互动基本理论的关注显得不够，缺乏系统、深入的理论体系研究。实证研究成果不多，还有待进一步加强，提高实证研究的应用水平。随着我国医疗保险覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高，医疗保险经办机构与医疗机构谈判机制的研究将引人关注。
作者：黄李凤 杨车亮 姚岚 王前强 项莉 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 广西医科大学人文管理学院 华中科技大学研究生院
