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关键词：中医学；研究生培养；住院医师规范化培训；卓越医师
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）44-0021-02
2010年《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010―2020年）》首次提出“卓越医师教育培养计划”，明确了我国医学人才的培养目标――培养卓越医师，并提出“卓越医生教育培养计划”：一是长学制医学拔尖创新人才；二是“5+3”（五年医学院校本科教育+三年住院医师规范化培训）临床医学人才；三是面向基层的实用型全科医师。其中，“5+3”模式将成为医学人才培养的主要形式，这一模式把住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合，势必会对长学制医学人才培养模式产生影响。
按现行的教学模式，中医研究生需要大约2年的时间用于临床各科室的实习轮转，大多数中医医院的中医病房多数是中西医并用的诊疗模式，导致诸多中医专业的研究生毕业后甚至不能独立处理临床疾病，与卓越临床中医师相差更多。因此，我校根据“卓越医生教育培养计划”，从中医学本身的规律入手，构建突出中医特色、与住院医师规范化培训有效衔接的新型研究生培养模式，以期培养“下得去、用得上、干得好”的复合型、应用型高级医学人才。
一、指导思想
以“教学、临床、考核和科研”四大关键维度为主体，从临床教学、临床实践、传统文化、名师指导、学术氛围、教育资源等几个方面开展中医医师培养体系的完善及与“规陪”衔接，优化中医临床医师培养模式衔接“规陪”过程中的培养体系，从四个临床能力（临床思辨诊疗能力、临床操作实践能力、临床科研创新能力、临床沟通表达能力）的提升来优化中医医师培养模式。
二、培养思路
根据“中医住院医师规范化培训细则”，对比以往及其他院校中医医师培养模式，通过对临床中医师培养阶段的科室设置、师资配备、临床学习、临床考核、专业指导、中医经典传承、科研能力等方面与“中医住院医师规范化培训”高度衔接，以此来不断完善临床中的医师培养体系，不断传承发扬中医药文化。
三、实施方案
（一）从理念上与“中医住院医师规范化培训”衔接――四大强化+两大落实
遵循“四大强化+两大落实”的原则开展：强化中医师的临床教学培养质量、强化中医思辨能力（包括中医经典研读和名医医案教学）、强化临床操作能力（遵循“多临床，反复临床”的培养模式）、落实师承教育（至少每周半天跟师门诊）和落实临床考核（日常考核、出科考核、阶段考核、结业综合考核）
（二）从培养项目上与“中医住院医师规范化培训”衔接
中医医师培养的最终目标是培养出能够面向临床的复合型中医高级人才，通过与中医住院医师规范化培训高度衔接，培养方案更加全面立体标准，使得培养体系更加完善，更加标准，更加具有导向性。
1.培训教师的选取。依据中医研究生培养的相关规定，严格遴选符合教育法规、中医医师的培训条件以及拥有住院医师规范化培训资格的教学医院。临床带教教师的选取必须符合相关条件的临床教师，由科室主任牵头，教学秘书统一进行管理。
2.培训项目的设置。通过带教医师考核、通科医师考核和专科医师考核对带教教师的质量进行了严格把关。
3.主要能力的培训。
（1）临床综合能力――以强化临床能力为主，临床操作能力、临床思辨能力、临床诊疗能力、医患沟通能力均属此范畴，在独立的病床管理、教学查房等相关事宜上严格遵循住院医师规范化培训的标准；对科室小讲课内容选取上，着重于本科室常见病、多发病的中西医诊疗思路及目前研究的前缘之处，需配备至少副高职称的医师教师做现场点评；多开设本科室疑难病症的讨论，探讨中医对此类病的辨证论治思路及其优势所在。
（2）理论基础知识――掌握中医基础理论知识，有熟练的中医中药应用思路，掌握各科室常见病、多发病常用方药，注重古籍经典在临床中的运用；融会贯通西医知识，中西理论，双管齐下，加深认知。
（3）教学交流能力――“能沟通、会沟通”是一门艺术，学会沟通是一门必修课。在临床培训过程中，带教教师需加强在交流沟通解释方面的训练。在良好的沟通基础上升华为教传相授，在学术研讨、经验交流、同门共勉等方面都有不可或缺的作用，此能力的培养在阶段处可见。
（4）科研创新能力――通过参与科研方法课程或讲座、参与科研工作等方式对中医师进行科研训练，提高科研能力。使中医师在临床科研能力训练中掌握一门外语，掌握循证医学的理论和方法，学会文献检索、收集资料、数据处理等科学研究的基本方法。
（5）终身学习能力――终身学习的意识能力、规划能力、获取知识能力、在职学习的意志力等都需要培养。营造学习氛围，举办以终身学习为主题的各类文化活动，开设培养终身学习能力的专门课程等，提倡医学专业知识教学中渗透终身学习理念和技能的教育，以提高临床中医师的终身学习能力。
（6）专业专科能力――通过跟师学习，临床实践培训等不断加强专业专科能力，最终具备丰富的专科临床思维，独立的专科工作能力，能够独立处理本专业专科的常见病、多发病，对疑难病例有一定的掌握和自己的看法，实现“一专多能”。
（三）从培养时间上与“中医住院医师规范化培训”衔接
第一阶段为通科轮转临床实践，时间12～24个月。在中医各专科轮转培训，培养中医临床工作能力，掌握相关的现代医学基本技能和了解相关辅助科室的检查和诊断方法。其中应包括每周至少半天跟师学习以及4～6周的中药房实习。第二阶段为专科实习，时间12～24个月。
（四）从考核模式上与“中医住院医师规范化培训”衔接
临床培训考核――出科考核、阶段考核、结业综合考核等，其中出科考核应包括日常过程考核和出科考核，阶段考核包含中期阶段考、学年阶段考。考核的内容以临床操作技能为基础、中医专业特色为导向而设置。分阶段制定出考试时间、考试形式，完善考核机制，将中医医师培养中的目标管理与过程管理有机结合，及时反馈学生的考核信息，以考试促进培训。
参考文献：
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关键词：肿瘤学；住院医师；规范化培训；
作者简介：金伟，E-mail：jinwei7207@163.com
2010年上海在全市范围内统一实施住院医师规范化培训制度[1]，并在复旦大学附属肿瘤医院率先试点试行肿瘤学科的住院医师规范化培训。经过近5年的培训探索，肿瘤学科住院医师培训模式也日趋完善，培训日趋规范化。
2013年国家七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，拟在全国开始进行住院医师规范化培训。2014年全国住院医师规范化培训基地评定，首批认定450家医院[2]。但在国家的住院医师规范化培训学科目录中无肿瘤学科，只有放射肿瘤科。肿瘤学是否列入住院医师规范化培训学科在学界中还存在争议。目前，除上海以外，在全国其他地区尚无将肿瘤学作为住院医师规范化培训学科进行社会化的招生培训。全国不少肿瘤医院已在积极探索如何更好地进行肿瘤学科专科人才的培养培训。
1肿瘤学科住院医师规范化培训的必要性
肿瘤严重威胁人民的生命健康。据估计，全国2011年新发恶性肿瘤病例约3372175例，死亡病例2113048例。全国恶性肿瘤发病率为250.28/10万。全国恶性肿瘤死亡率为156.83/10万[3]。肿瘤学住院医师规范化培训可有效缓解对肿瘤科医师的供求矛盾。另一方面，开展肿瘤学住院医师规范化培训，有利于肿瘤病患的规范化诊疗。目前，部分地区对肿瘤诊治方面存在着治疗过度或治疗不足等不规范的现象，随着对肿瘤规范化诊疗的更高要求，也需要培养更多的肿瘤科住院医师和专科医师。此外，肿瘤学科住院医师规范化培训也能为肿瘤相关三级学科(肿瘤内科、肿瘤外科、放射肿瘤科)开展专科医师规范化培训打下坚实基础。
2建立肿瘤学科住院医师全科培训模式
恶性肿瘤需要多学科的综合治疗，结合我院现有的多学科综合治疗模式，我们提出了肿瘤科住院医师“全科培训”的理念，在培训期间不确定专业，肿瘤学住院医师培训完成方可进入亚专科培养。经过反复探索，我们组织肿瘤学专家修订肿瘤学住院医师培训细则，提出“通过肿瘤住院医师培训，使受训者达到肿瘤住院医师水平，即肿瘤全科医师要求掌握肿瘤科、内科、外科的基础理论知识、基本技能和基本操作”，将肿瘤科与内科、外科结合起来培训，肿瘤学培训学员不仅要接受肿瘤相关科室(化疗、放疗、手术、病理、影像)的临床轮转培训，而且必须要在综合性医院进行急诊、ICU的轮转，在综合性医院的内科(心内科、血液科、消化内科、呼吸内科、内分泌科学)、外科(骨科等)选修相关内外科知识。医院规定，本科学历的培训学员必须在综合性医院跨院轮转至少6个月，硕士学历学员至少4个月，博士学历学员至少2个月。全面轮转避免了肿瘤学科住院医师规范化培训过早专科化，为肿瘤学住院医师打下坚实医学基础，也为未来向肿瘤亚专科(肿瘤化疗、肿瘤放疗、肿瘤外科)分化打下坚实基础。
3院科两级管理与肿瘤学教学主任负责制结合
2010年1月医院了复旦大学附属肿瘤医院《关于建立住院医师规范化培养组织架构的决定》，为更好地进行住院医师规范化培训学员的招录、培训、考核和管理等工作，成立了医院毕业后医学教育委员会、住院医师规范化培训领导小组和工作小组。领导小组由院长带队，工作小组组长由分管副院长担任，成员包括医疗专家、科教、医务、人力、财务等部门主管。对住院医师规范化培训工作实行院/科两级管理，部门负责，设立专管员，挂靠科教部，进行日常管理。肿瘤学培训基地设基地主任一名，教学主任三名，确定带教老师名单，制定轮转计划，管理学员出科考核，审核登记手册，协助年度考核和结业考核，将本学科的重大问题向学科专家组反映等。
4制定肿瘤学住院医师个性化培训计划
由于肿瘤学住院医师培训学员的不同背景，学员学历包括博士、硕士、本科，类型有临床型和科研型，学制有七年制、八年制、硕博连读等，有不同临床实践能力区别，造成学员的需求具有很强的个性化。医院根据学员的不同情况，制定培训期为一年、二年、三年的不同的轮转计划。第一年进行全院轮转后，第二年、第三年在保证必修科室轮转的基础上，本着知识的均衡性原则，查漏补缺，结合学员将来的就业方向，在轮转时间上适当予以倾斜，让轮转计划既符合培训细则要求，又尽量照顾学员的个性化需求，达到满意的效果。
5注重肿瘤学住院医师综合能力的提升
为保证培训质量，肿瘤学学员每到一个科室，都有一个带教老师来指导，通过体格检查示范、手术带教、教学查房等带教行为来提高学员临床思维能力。每位学员保证分管4~6张床位，提供尽可能多的临床实践机会。在外文读写与教学任务上，在各科组织早读会上聆听上级医师的文献分享；每周两次安排系列学术小讲课，让学员更全面地掌握各种癌种；医院每两周举行一次CasePresentation，学员通过文献查阅与全院住院医师分享自己的病案分析。科研能力的培养不是住院医师的培训重点，但是很多高学历住院医师培训学员本身有科研能力提升的要求，医院允许满足条件的学员进行院级科研基金、校级青年骨干基金、国家自然科学基金的申报，在临床工作之余，学员在科研能力上有所提高，有利于他们综合素质的提高，也为以后就业增加了有力的砝码。
6把握好住院医师规范化培训质量控制关键点
学员从入站到出站，招录是学员知识结构控制关键点，出科考试是日常培训检验的关键点，年度考核是阶段培训质量检验的关键点，结业综合考核是严把出口的关键点。医院遵从“严进严出”的原则，在招录学员时，进行严格的材料审核，材料审核占20%，专业知识和专业英语笔试占50%，面试占30%，以这三方面的综合成绩确定录取人员。出科考核更是日常管理最关键的一环，整个出科考试，日常成绩占40%，理论和技能操作占60%，出科考核日常成绩由带教老师评定，理论和技能操作考核由科室教学主任组织进行。年度考核由理论考核、病史采集、体格检查、病例分析、技能操作组成。年度考核不合格学员不予参加结业考试，必须延长培训期限。此外，医院聘请临床经验和教学经验丰富的老专家，成立院内的督导专家组，不定期抽查出科考核、年度考核以及学术讲课的质量。
7做好住院医师学员的生活保障
住院医师规范化培训学员社会化的身份导致他们既不同于“研究生”，也不同于“本院职工”，他们没有强烈的归属感，未来仍然面临着巨大的就业压力。因此，医院重视学员思想政治工作，加强基地支部管理、发挥基地支部作用；建立青年医师团支部，组织基地住院医师参与医院各项活动；医院还不定期举行学员座谈会，对学员在学习和生活中遇到的问题进行及时的解决。在待遇上，医院做到同工同酬，待遇参照医院同等条件职工水平发放。在生活上，对申请住宿的基地学员基本解决宿舍问题，对符合上海市公租房申办条件的学员，积极为学员提供公租房房源信息，为学员住宿增加更多选择途径。
8实践效果
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[关键词] PDCA；中t住院医师；规范化培训；带教管理；思考
[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0137-03
Application of PDCA circle in teaching management of standardized training for the Chinese medicine residents
HE Guonong1 LIU Hongfei2 WEI Dongmei2 ZHUANG Lingling1 HU Xuzhen2 SUN Changbo2 MAO Juanjuan3 ZHOU Lu4 YANG Weiji5
1.Department of Scientific Education， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 3.Department of Surgery， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 4.Department of Gynecology， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 5.Department of Training， Graduate Office， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China
[Abstract] This paper introduces the PDCA cycle in the standardized training of Chinese medicine residents， so as to study its process， method and function in the teaching and training management of traditional Chinese medicine， explore efficient and reasonable teaching management approach and improve the quality of standardized training for Chinese medicine residents， which is of great significance in the long-term development of Chinese medicine.
[Key words] PDCA； Chinese medicine residents； Standardized training； Teaching management； Thinking
随着我国《中医药法》的颁布，中医学教育培训越来越受到各界的重视，中医住院医师规范化培训是中医临床队伍建设的基础环节，目的是通过培训造就一支具有良好医德、扎实基础、具有全面诊疗能力的中医医师队伍。在近年来的教学实践中，我们深刻领悟到该项培训的生命力在于强化培训质量，如何提高中医住院医师规范化培训质量对中医事业的发展有着极为深远的意义。因此，在培训中引入PDCA循环方法，以寻找出一种适合我院现有条件及实际情况的培训方式，并在实施中不断完善，使培训流程更优化、更切实可行，提高培训质量。
1 PDCA简介
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程[1]，是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系[2-3]。PDCA 是plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（运行）四个词的缩写，它非运行一次就结束，而是周而复始地运行，一个循环结束，解决一些问题，将未解决的事宜再重新进入下一循环，每循环一次就提高一些，总体方向是呈阶梯式上升的[4-6]。
2 PDCA在我院中医住院医师规范化培训中的应用
我们在中医住院医师规培过程中依据PDCA 系统原理，将其应用到我院培训的带教管理中，使教学目标更明确，教学过程更流畅，教学质量得到及时监控，能使培训质量不断提高。
2.1计划阶段（PLAN）
根据“浙江省中医住院医师规范化培训方案”有关精神和国家中医药管理局关于《中医住院医师培训试行办法》、《中医住院医师规范化培训细则》结合我院实际情况，对住院医师规范化培训制定目标：经过规范化培训，使培训对象全面具备住院医师岗位工作的要求，达到专业技术人员任职条件所规定的医师水平。
2.1.1 制定培训目标和切实可行的规章制度及教学计划 规范化培训工作有它的特殊性，它需要培养住院医师较强的责任心及全面的技术能力。根据规范化培训实施细则，结合我院特点，制定切实可行的轮转带教计划。培养受训医师具有良好的医德医风与职业素质；掌握较扎实的专业基础理论和较系统的专业知识；掌握基本的医患沟通技能及临床诊疗技能，具有独立诊断和处理常见病和某些疑难病症的能力；具备科学的临床思维能力和工作方法，增强科研和教学能力。
2.1.2 建立带教质量双向考评机制[7-8] 由科室教学秘书制定科学的教学计划，具体由带教老师进行落实。科教科定期对带教科室、带教老师、学员进行考评，建立教学管理体系，保证教学质量。
2.2 执行阶段（DO）
2.2.1 加强医德及人文教育 在医德医风培养上，将平时工作中医德高尚、医技高超、作风严谨的高年资主治及以上医师挑选出来作为带教老师，将医德教育融入日常工作的点滴，滋养医德的种子，使它在住院医师的心中播种、生根、发芽，在工作中形成良性传递[9]。并定期组织医德医风教育、医患沟通技巧及医疗纠纷防范等方面的学习和专题培训活动。通过培训让每位住院医师均具备良好的服务态度和严谨的工作作风，更优质地服务于广大患者，也有利于构建和谐的医患关系[10]。
2.2.2 强化带教师资的培训 对带教老师进行一年两次的师资培训，提高带教老师的重视程度及带教能力。由医院科教科组织召开科主任和教学秘书动员会进行师资培训工作部署，继而对基地的8个学科的科主任、教学秘书及带教骨干进行培训。再由各科教学秘书安排各科室带教老师逐个培训，并将培训情况上报科教。定期召开带教老师反馈会议，组织带教老师进行规培结业考核模拟考试演练。师资培养是一项持续不断的系统工程，绝不仅仅是几次培训就能够完成的，需要不断填充、更新内容，落实到每一位教师[11]。只有在教师专业能力基础上，提升教学能力，全面促进师资素质的全面提高[9]，方能圆满完成住院医师规范化培训任务。
2.2.3 严格学员轮转的过程管理 规培医生必须遵守医院及各科室规定的规章制度、请假制度，根据科室排班按时到岗。学员在临床轮训时，需按时填写《轮转手册》，详细记载每一个操作完成的病例数，这样一来方便学生及时查漏补缺，也方便管理人员及时抽查学员的培训情况。
2.2.4 培养学员传承和创新理念 培养一名优秀的中医住院医师不仅需要过硬的临床诊疗技能，还需具备一定科研创新和中医传承能力[12]。组织学员每月进行读书报告会，敦促他们搜索文献资料、广泛阅读医学期刊，了解相应领域的新技术、新方法和新进展，以此培养他们对医学的学习兴趣和学习能力，了解医学科学的前沿，开阔眼界和诊断思维，养成自我学习的习惯，培养其创新能力和创新思维。
中医住院医师规范化培训核心不仅体现在临床能力培养上，对于中医特色的把握也是至关重要[13]，因此我院开展学经典活动，为学员购置经典学习图书，聆听黄煌老师、徐晓东老师等资深学者的经典学习讲座，各级名中医授课分享经典在临证中的应用经验等方式学习经典、领悟经典，挖掘前人留下的知识宝库，使在培学员基础能得到巩固和提升，形成完整的知识体系，为进行科学研究奠定基础。
2.2.5 加强人文关怀，增加学员归属感 针对规培医师给予相应心理支持，进行鼓励教育，激发规培医师的主观能动性；加强师生沟通，了解规培医师的心理变化，增进师生感情，培养学员对医院的归属感，使其主动参与医院及科室的各项建设。
2.3 检查（CHECK）
建立并完善从日常培训考核到结业考核完整的教学体系。通过各种形式的考核方式检查是否达到了培训目的，培训大纲、轮转安排是否有题，带教老师在带教上是否存在需要改进的地方，培训硬件能否满足需要，培训学员有无其他建议和要求等。考核既是检验培训效果的一种方法，也是提高培训效果的一种手段[14-15]。凡到我院规培的学员统一使用《培训轮转手册》、《跟师记录本》、《跟师医案、心得记录本》，实时进行记录，带教老师负责督导检查和批阅，教学秘书每季度进行审核和反馈，学员及时整改。每月带教科室对学员进行出科考核，科教科对带教科室进行小讲课、教学查房考核。每位学员轮转结束时，进行个人小结，并由科主任和考核组老师进行审核签字，科教科进行不定期抽检。每年培训结束后参加市卫计委统一组织的理论和技能考评，合格者方能进入下一阶段的培训。
2.4 行动（ACTION）
定时召开座谈会，将平时考核的结果及问题及时反馈、总结，进入下一个PDCA 循环。在实际管理和带教中，将行之有效的模式记录推广，形成标准；把存在较多的共性问题及需要改进的地方摘录下来， 提出整改措施，对成功经验进行交流推广，对表现突出的优秀带教老师给予适当的激励。
3应用结果
将PDCA 循环应用到规范化培训的带教管理中，可以优化培训流程，抓住薄弱环节和关键步骤，动态监控培养质量并持续改进，取得了较好的实施效果。
（1）PDCA 循环应用后，学员技能考核成绩有普遍的提升，2016年度结业考核基地的通过率也较2015年有所提升，达到了95%。（2）学员满意度有所提升。学员的满意度由原来的85%上升到94%。（3）通过问卷调查显示同上一年结业的学员相比，PDCA 循环带教管理的住院医师动手能力更强、人文关怀思想更丰富。
4讨论及展望
中医住院医师规范化培训的目的是培养优秀的中医临床人才，是医学生成长的必经之路，是对从事中医医疗工作的住院医师进行的一种规范化的继续教育形式，是整个中医人才队伍建设的基础。但中医类别住院医师规范化培训起步晚，目前尚在初级阶段，而中医临床人才又有自己独特的规律和特点，体现整体性、系统性和实践性，以中医临床实际需要为出发点，立足于中医基础理论、基本知识和基本技能培训，重在中医临床思维能力和临床技能的培养，所以很多工作不能盲目照搬西医住院医师规范化培训的经验。如何提高中医住院医师规范化培训的质量，培养合格的中医人才已是当前中医药人才培养的重点项目之一。本文从我院实际出发，将PDCA 法则运用到规培带教管理工作中，能使培训工作更有序地开展，促使教学水平稳步提高[16-17]，同时为中医住院医师规范化培训构建更科学合理的体系提供思路和参考。
中医住院医师规范化培训是我国卫生医疗培养体系中的一部分，存在医师培训的共性，如医学知识要反复学习和不断更新学习，同时也存在它的特殊性，主要表现为接受培训的中医住院医师对现代医学的掌握程度不够、中西医概念知识混淆等，且由于中医学自身的特点，如需要长期的跟师临证学习体会；有明显的经验医学痕迹，短时间内难以掌握等，由于社会文化以及社会认知氛围的变化，使根植于深厚历史文化中的中医学发展举步维艰，接受培训的中医住院医师的积极性也要重要考虑。因此在中医医师规范化培训的教学管理中，我们用PDCA方法着重解决这几方面问题，通过制定科室教育计划和学员自身学习计划，反复学习，强化现代医学知识；同时，通过计划组织跟师临证，强化中医学理论学习和临床实践。解决住院医师现代医学处理临床危急重症患者的基本能力，也能满足中医学学术经验继承的不足，符合学员长期目标和近期目标相结合的愿景。同时接受培训的中医住院医师的积极性是顺利实现前者的重要一环，学习积极性的缺失使得带教老师的积极性也随之下降，这样常形成恶性循环。如何解决好这一问题，让住院医师提高培训的积极性和参与热情是值得重视的问题。本文的调研结果显示中医住院医师规范化培训如果能像全国老中医药专家学术经验继承工作开展般将医学硕博士学位授予相结合，把两种人才的培养制度相互联系， 对学员的学习动力有极大的促进作用，从而不单单被认为是“免费劳动力”，有助于显著提高学员对该项培训的“忠诚度”。而且已有研究表明，住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生教育并轨，有效促进了毕业后医学教育的良性发展[18]，对于深化中医临床医学专业学位研究生的教育和教学改革，探索符合中医学专业学位培养的新模式具有重要理论意义和实践价值[19-20]。
住院规范化培训是医生成长的基础性阶段，也是一个关键阶段，贯穿职业生涯的全过程。特别是当今社会，各种价值观和世界观处于交织碰撞的时期，医患矛盾加深，医疗行业时时处于各种社会变革的风口浪尖，如何进行正确的医学道德教育，树立正确的社会价值观和人生观是非常重要的，中医学是我国卫生与健康事业的重要组成部分和传统优势领域，有着深厚的历史文化内涵，在规范化培训中用PDCA方法穿插传统文化教育，大力弘扬中医药文化核心价值和理念，倡导“大医精诚”的职业精神，引导学员自觉培养高尚的精神追求，对形成良好行业风尚、营造和谐的社会环境有重要意义。目前，在医师规范化培训中，在如何促进住院医师养成良好的职业操守、培养临床思维能力、提高临床实践技能仍是大家共同追求的目标，这需要带教老师和管理人员不断探索、实践和持续改进。时间证明，PDCA法则可以更好地促进中医住院医师规范化培训，同时也相信随着实践经验的积累，经过社会以及各培训基地的共同努力，中医住院医师规范化培训教学质量管理体系一定会更加完善，为社会培养更多具有良好职业素养的优秀中医人才。
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Abstract： The coal industry is a high risk industry， there are a lot of security incidents reported every year. Safety training of coal mining industry is the main factor related to the production and operation profit， and it is the guarantee for coal mine production going smoothly. But the safety training is definitely formal work， the training must ensure certain effect that can truly achieve the continuous improvement of production technology of coal mining enterprises， also promotes the research and development of software and hardware equipment， and finally makes for the development of coal industry. The key to the safety training work of coal mine is the professional training. According to the present situation of coal mine industry， the author in the article carefully analyzes the safety work of coal industry， puts forward the corresponding measures to promote the enhancement of coal mine industry personnel' safety consciousness， and reduces the coal industry safety accident chance to a certain extent.
关键词： 煤矿安全培训；安全意识；煤炭企业；安全生产
Key words： coal mine safety training；safety awareness；coal enterprises；safety production
中图分类号：TD79+1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）19-0155-02
0 引言
煤炭企业生产经营的目的就是要最大限度的提高自身的整体综合效益，而达到这样的目标必然离不开安全培训来保证生产经营的安全稳定性。煤矿企业要重视安全生产，不仅仅要让本企业的管理部门给予相应的重视，管理的过程中更要重视人的价值，以人为本，培养优秀的专业型人才促进安全工作的推进，而且在实际的生产活动中还要积极落实各种安全培训，采用各种措施调动员工积极性、提高他们的工作效益。
1 煤矿安全培训效果现状分析
1.1 煤矿企业员工对安全培训没有积极性的因素是很多的：①煤矿企业进行的安全培训相关内容枯燥乏味，和实际操作没有太多的结合点，针对性差。员工在学习的时候找不到方向，只是为了培训而培训，没有太多的兴趣。②安全培训的措施比较单一，没有带动员工积极参与其中，而且培训的时候没有根据员工所进行的具体工作提供相应的培训，培训的措施、对象和内容三个方面没有协调一致。现如今，有些煤矿企业在进行安全培训工作的时候都是笼统的进行生搬硬套的灌输式授课方式，授课的讲师照本宣科，参加培训的员工被动的接受。这样的方式很难让员工真正的掌握安全生产的知识。③培训组织工作安排的不妥当。煤矿企业的安全培训部门没有为培训做到恰到好处的安排，培训工作和生产工作需要紧密的结合才能让培训更好的服务生产，所以每次培训的时机、内容和人员安排都是组织者需要考虑的。与此同时做好安全培训的考勤工作，督促员工实时的参加培训，这样才能最大程度的做好安全培训的组织工作。
1.2 煤矿安全培训对改善工作绩效作用不大。有部分煤矿企业在安全培训的时候没有注重自己的培训效果，从而偏离了培训的目的。一般说来，所有的安全培训都是为企业的利润和员工的工作绩效服务的，要是单单为了培训而培训就不会真正的实现员工工作效率的提高和企业利润增长，这是很多企业的安全培训看不到好效果的原因
所在。
1.3 培训结果对员工晋升的影响不明显。因为煤矿企业在进行安全培训的时候没有将其和员工的晋升相结合，很多的员工即便是表现突出依然没有得到相应的激励而慢慢的产生懈怠。企业在晋升员工之前做评估的时候需要将安全培训结果也做为一个必不可少的指标。
2 造成煤矿安全事故频发的原因
煤炭企业进行安全培训工作的最终目的就是预防煤矿安全事故，因为只要在实际的生产过程中积极和贯彻安全生产方针，并最大限度的增强煤矿员工的安全技术素质，增强员工的责任感和安全意识就能够避免大部分煤矿安全事故的发生。煤矿安全培训中安全意识的教育之所以如此重要，是因为很多的煤矿安全事故频发的关键性因素就是员工的安全意识淡薄带来的：①麻痹心理。有一部分员工，觉得自己在煤矿行业待的时间比较长，工作内容都烂熟于心，所以没有重视安全生产的问题，他们不知道随着生产的发展，很多的新技术新方法的出现也会带来很多的新问题。他们对待新问题还是采用惯用的措施去解决则必然造成安全事故的出现；②从众心理。部分员工在工作上遇到棘手的事情或者新技术新问题很容易懈怠，由于自身的专业技术水平比较低而对于安全事故没有较为清楚的认识，也不愿意在作业中不断地改进自己的安全生产行为，甚至毫无辨别能力的跟从别人干了违规操作这样的事；③侥幸心理。煤矿企业在生产过程中出现这样那样的意外事故是比较常见的，但是很多员工在安全操作中存在侥幸的心理，觉得出现小问题不会影响生产的进行或者是出了问题可能不会造成人员的伤亡和财产的损失；④惰性心理。也称为“节能心理”，有些员工在煤矿安全生产过程中喜欢偷工减料，避重就轻，凡事能减少自己跑腿的就不去，怕麻烦，这是毫无责任心的表现；⑤压抑心理。有的职工对自己的工作不满意，加上生产过程中没有处理好人际关系，没有平衡好工作和生活的关系，而产生心理上的压抑，难以认真的投入到生产中去，更别说发挥自己的主观能动性促进工作效益的提高；⑥逆反心理。有的个别职工可能是由于心理上的强烈逆反性，在工作中不按照规矩办事，随心所欲的办事，这种肆无忌惮的性格常常会给煤矿企业的安全工作酿成大患；⑦逞能心理。有些员工自认为自己的专业技能很高，工作的时候不懂得谦虚上进，高傲自大的处理超出自己能力范围的事情，就图一时的表现欲，这样的人完全就是好面子，思想上的巨人，行动上的矮子；⑧好奇心理。煤矿企业的安全规章制度需要的是认真的执行，对其抱有好奇心是对的，但是这种好奇心只能用于认真的学习上，而不是因为好奇就乱摸乱动，安全设备是不能随便乱动的，一旦出现问题就会影响自身或他人的安全。
3 在煤矿安全培训中强化安全意识教育的对策
煤矿企业的安全培训工作需要从物质和精神方面着手。物质方面指的就是安全培训中需要的一些设备设施，而精神方面则是安全意识的一种培养，涉及到员工的安全的意愿、意识、知识等。员工只有自己在意识上愿意进行安全实践才能真正的促进企业的各项规章制度落到实处。员工的安全意识教育也是增强员工责任感的一个过程，安全意愿是安全意识的前提和基础。要让员工履行各种安全规程就需要从他们的安全意愿入手，用意愿强化意识，用意识保证安全。一旦员工有了情感依托，就会对安全生产具有端正的态度。这种感情上的依托感来源于员工对安全重要性的认识：首先要让员工知道安全生产的目的是什么，要让他们明白各种安全制度是在规范他们的生产行为，为他们的人身财产安全提供保证，使得员工从被动转为主动的遵循安全制度，为自己提供有效的保护。煤矿企业进行的安全教育给员工的感觉不应该是照本宣科的活动而是一次次善意的提醒。只有让安全教育根深蒂固在员工的意识之中才能让安全意识落到实处；其次就是要使学员知道“安全为了谁”，才能警钟长鸣，紧绷安全弦。在生产过程中，很多人不是没有一点安全意识，而是不能长期保持安全意识，很多事故往往就发生在一时的疏忽上。究其原因，要么是不觉得安全重要，要么是长时间的生产过程中出现“安全意识疲劳”。所以要让员工克服工作中的简单枯燥，时刻保持安全警惕性，最后就是要使员工明白自己的安全关系到什么，员工明白自己的安全关系到生产的进程、企业的利润和别人的生命财产安全才能潜意识的不去犯错，由此逐渐的让安全成为一种习惯。好习惯慢慢形成有利于改善自己的性格，特别是安全生产中需要的那种谨慎细致的性格，避免习惯性违章。因为很多习惯性的违章常常会导致安全事故的出现从而让人抱憾终生。
安全也可以成为习惯。只要人们明白“安全为了谁”，就可以保证“从第一次开始就做对”。当职工心中有了安全意愿，第二次做对就不存在问题。正确的一再重复，就会形成习惯。安全的习惯，会让人终生受益。明白“安全为了谁”，是安全意识之母，是安全工作之魂。
我们每个人都离不开爱。爱人和被人爱，可以说是生活的全部。家人的关爱，是最普遍的形式。然而，家人的爱，在突如其来的变故中会显得无比脆弱。“幼年丧父，中年丧夫，老年丧子”，是中国人早就认识到的人生三大不幸。在和平的环境中，除了疾病，事故是造成一个人人生三大不幸的罪魁祸首。在培训中让员工明白自己的安全生产和家庭的幸福紧紧相连，培训中还可以将煤矿企业内部发生的一些事故案例的相关人员请进课堂。让伤残职工或工亡家属“现身说法”：残疾工人坐着轮椅讲述自己是如何伤残的，伤残之后如何地痛苦；女儿讲父亲是如何工亡的，工亡之后给家庭带来什么样的悲痛和困难等等。也可以用一些影像资料、图片资料等来感化学员，动情的同时反思自己的安全行为，并让学员进行假想，如果自己残疾或不在了，孩子的成长道路上会受到哪些伤害？对孩子幼小的心灵会有哪些影响？夫妻又称伴侣，没有了伴侣的路会是什么情形？可怜天下父母心，为了不让父母伤心，你应该怎么做？这样每一位学员都会陷入沉思，更加明确自己身上肩负的责任，从而有了“我要安全”的意愿，进而提高了安全意识，自觉地遵守各项规章制度，努力做到“四不伤害”。员工安全意识的高低，同安全培训教育有着十分密切的关系，对保护员工生命和国家财产不受损失有着重要的影响。因此，在安全培训中，有必要提高安全意识教育，并将它贯穿始终。
4 结束语
人的生命是最宝贵的，让我们善待生命、珍爱自我。不断提高安全素质，牢固树立安全观念，为国家、为集体、为家庭、为自己，真正树立安全生产的主体意识，遵章作业、杜绝“三违”，实现安全生产。
参考文献：
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该科承担着影像专业规培生妇产超声诊断临床教学工作，针对该科服务对象既有患病妇女，又有健康妇女，而健康妇女处于特殊生理状态时又随时都有可能出现病理状态有别于内科、外科等临床各科的特点，我们始终强调掌握妇产科临床思维特点的重要性和必要性，注重规培生的临床思维能力训练，通过几年的教学实践，收到良好的教学效果，现总结如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
为2012年7月―2015年6月在新疆医科大学第一附属医院妇产超声科接受规范化培训的46名影像专业的住培医师，按时间不同将其分为传统教学组和临床思维训练教学组，两组人员年龄分别为（26.92±1.08）岁和（26.90±1.19）岁，男性16名，女性30名，均为研究生学历，观察时间为3个月。
1.2 教学方法
将2012年7月―2013年12月在该科轮转的20名住培医师归为传统教学组，将2014年1月―2015年6月在该科轮转的26名住培医师归为临床思维训练教学组；传统教学组采用传统带教方法，住培医师入科后进行入科宣教和入科考试，由科秘书统一排班，在科室7个诊室轮转，然后随机由不同带教老师在工作中边操作边讲解，在带教老师的指导下进行上机操作和夜间值班，按时参加每周一次的科室业务学习，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。临床思维训练教学组接受入科宣教和入科考试后，有科秘书安排固定的带教老师，在日常的诊疗过程中结合该科疾病特征进行临床思维训练，每周进行一次典型案例的PPT交流汇报，练习妇产超声诊断思维方法，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。
1.3 培训后理论考试
培训结束后进行理论考试（满分100分）和操作技能考核（满分100分）。理论考试两组均从计算机题库中随机选题进行，技能操作考核要求独立上机操作并书写规范报告单20份，现场再由考核老师复查患者，评估学生的操作及测量手法规范，报告单描述规范，诊断客观合理，漏误诊情况，整个诊疗过程要包括询问病史和必要的鉴别诊断。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行分析及检验。计量资料以（）表示，两组间均数比较采用t 检验。P
2 结果
经过对两组规培医师理论考试和实践技能操作考核成绩比较，临床思维训练教学组的成绩均优于传统教学组，差别有统计学意义（见表1）。
3 讨论
住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的作用。为适应医学教育改革的需要，住院医师规范化培训相关临床教学的研究就显得十分必要。我国传统医学的教学模式是由基础医学和临床医学两部分组成，之间存在一定程度的脱节问题，而规培生的临床教学可以起到有效的衔接作用，使医学生正真转变成临床医师，以适应现代医疗的需要。在规培生的临床教学中教会学生在面对疾病时应该如何考虑，如何处理，强调临床思维能力的重要性，注重临床思维的训练，是实现基础-临床的衔接和转变，行之有效的途径。
临床思维一般是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。深入研究临床思维，有益于医师掌握科学的思维方法，能够减少误诊和误治，从而提高临床诊治水平。那么我们在规培生的妇产超声临床教学中如何认识临床思维能力及如何训练临床思维能力呢？
3.1 培养规培生临床思维能力的必要性
超声检查在妇产科临床得到广泛应用具有其他影像手段无法替代的参考价值，如何出具一份无限接近患者盆腔真实情况的超声报告单，是作为一个妇产超声诊断医师职业生涯一直需要修炼的能力，培养超声诊断医师的临床思维能力是达到这一愿景的有效方法途径。为什么有些超声医师手中的探头可以扫查出病灶，而有些医师做不到，这虽然与各自掌握的基本操作技巧有关，但更为重要的是临床思维能力运用的差别。这也就是为什么我们在妇产超声诊断临床教学中不断地告诉学生，只有想到这个患者有可能是什么疾病或者什么病理过程，你接下来的超声扫查才是有意识的，或者说是主动的、有目的去发现一些影像，帮助你证实或排除最初的假设，有利于做出更合理的超声诊断。
3.2 妇产超声诊断临床思维训练
（1）询问病史很重要。包括患者的症状体征，月经史，生育史，前次超声检查结果以及其他影像手段检查结果，相关实验室检查结果，前期接受治疗的疗效情况。例如妇科各种疾病常见症状主要有阴道出血、白带异常、急性或慢性下腹痛、下腹部肿块、闭经、外阴瘙痒和不育，那么一个育龄期妇女出现停经后阴道不规则流血，无论伴或不伴腹痛，妇产超声医师均需考虑到异位妊娠的可能性，有意识地探查宫腔和双侧附件区是否存在妊娠囊情况，这在早期诊断异位妊娠十分必要。当然，女性盆腔除了生殖系统外，还有消化系统和泌尿系统，了解这些系统常见病的临床症状也有利于妇产超声的鉴别诊断。
（2）充分认识影像的不同是基于病理改变的不同，但是同时也存在着完全不同的病理组成却有着相似的超声影像。这就是在妇产超声诊断中存在着丰富的同图不同病、同病不同图的影像特点。以畸胎瘤为例，由于瘤组织包含毛发、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈现多种影像特征：“瀑布征、面团征、脂液分层征、星花征”等；而对于有便秘病史的患者，粪块的回声与畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。
（3） 充分认识妇产科疾病具有明显的动态性。这一特点在妇产超声的临床诊断中极为突出。这是因为卵巢、子宫腔内膜均受雌激素水平的调节，随月经周期发生周期性的变化，例如子宫内膜在月经增生早期呈“三线型”，而在月经的分泌期呈“强回声型”。同样这种动态变化在产科则更为突出，这是由于胎儿及其附属物随孕程和产程的进展发生变化。
（4）重视超声诊断结果的跟踪随访。对医学影像生来说经常阅读临床病案资料包括术中所见和术后病理结果，对提高疾病的超声影像认识和出具更加客观准确的超声报告来说，是一个行之有效的方法。对于误诊漏诊及罕见病例，要通过阅读文献和专业书籍重新系统学习理论知识，包括该病的解剖胚胎学、发病机理、流行病学、病理分型、临床症状及治疗、超声典型影像特征及其他影像学手段特征、疾病预后转归、最新学术研究动态。最好能将上述内容做成PPT与其他同学一起交流学习，一起分析漏误诊原因。
（5）超声诊断线索或超声分析思维方法的传授。关于这一点的提高是一个长期不断努力的过程，而且需要扎实全面的理论知识功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。虽然对于规培生来说，由于时间短、上手操作的机会少、理论知识尚不完善、经验欠缺等因素，一开始全面掌握妇产超声所有疾病的诊断策略很难，但是先从临床常见病、尤其是夜间急腹症的超声分析思维方法学习开始，是很有必要的。简单举例：探查到患者左附件区低回声病灶，第一步要做的是进一步判断病灶的来源即解剖定位：左侧卵巢、左侧输卵管、子宫左侧壁、还有少见情况如来源于韧带、后腹膜、其他系统（消化道、泌尿道）等，问题解决以后；第二步鉴别诊断包括判断物理性质：假如上面的病灶是来源于子宫左侧壁肌层，那么你需要一一考虑都有哪些可能性：子宫肌瘤、子宫腺肌症（腺肌瘤型）、子宫肌层内膜异位囊肿、子宫畸形、滋养细胞病变等子宫肌层病变。这一步需要调动所有的知识信息储备包括不同疾病或病理改变的超声影像特征、相关理论知识、包括前期的询问病史，通过仔细观察病灶内部及周边回声，判断物理性质：囊性、实性、混合性，并进一步判断可能的疾病是什么。这个例子是给大家展示了思维过程即超声分析思维方法，只有思维过程合理、正确，诊断才会准确无误。做到以上两步一份客观的诊断报告就基本呈现了，至于良恶性及病理性质的判断需要慎重和更多的经验积累。
3.3 临床思维训练的有效性
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根据教育规划纲要提出的对教师实行每五年一周期的全员培训要求，近年来中央和地方不断加大培训力度，教师培训工作取得明显进展，但也存在着针对性不强、内容泛化、方式单一、质量监控薄弱等突出问题。为主动适应深化基础教育课程改革、全面实施素质教育的现实需求，着力解决存在的突出问题，现就深化中小学教师培训模式改革，全面提升培训质量提出如下指导意见。
一、增强培训针对性。确保按需施训。中小学教师培训要以实施好基础教育新课程为主要内容，以满足教师专业发展个性化需求为工作目标，引领教师专业成长。各地要将上述要求贯穿于培训规划、项目设计、组织实施、质量监控全过程。根据新任教师岗前培训、在职教师提高培训和骨干教师高级研修等教师发展不同阶段的实际需求，开展针对性培训。实行教师培训需求调研分析制度，建立与中小学校共同确定培训项目的新机制。
二、改进培训内容。贴近一线教师教育教学实际。各地要将提高教师教育教学技能作为培训的主要内容，以典型教学案例为载体，创设真实课堂教学环境，紧密结合学校教育教学一线实际，开展主题鲜明的技能培训。实践性课程应不少于教师培训课程的50%。要将中小学教师专业标准、师德教育和信息技术作为通识课程，列入培训必修模块。遵循立德树人的根本要求，增强教师教书育人的责任感和使命感。国家制订教师培训课程标准，建立资源共享平台，促进资源共建共享。各地要加强优质课程资源建设，重点建设典型案例和网络课程资源，积极开发微课程。
三、转变培训方式。提升教师参训实效。各地要针对教师学习特点，强化基于教学现场、走进真实课堂的培训环节。通过现场诊断和案例教学解决实际问题，采取跟岗培训和情境体验改进教学行为，利用行动研究和反思实践提升教育经验，确保培训实效。改革传统讲授方式，强化学员互动参与，增强培训吸引力、感染力。省级教育行政部门要大力推动置换脱产研修，将院校集中培训、优质中小学“影子教师”实践和师范生（城镇教师）顶岗实习支教相结合，为农村学校培养骨干教师。要采取多种培训方式，加大体育、音乐、美术等师资紧缺学科专兼职教师和民族地区双语教师的培训力度。
四、强化培训自主性。激发教师参训动力。省级教育行政部门要探索建立教师自主选学机制，建设“菜单式、自主性、开放式”的选学服务平台，为教师创造自主选择培训内容、时间、途径和机构的机会，满足教师个性化需求。建立培训学分认证制度，学时学分合理转化。建立教师培训学分银行，实现教师非学历培训与学历教育学分互认。将培训学分作为教师资格定期注册、教师考核和职务（职称）聘任的必备条件，激发教师参训积极性。
五、营造网络学习环境。推动教师终身学习。各地要积极推进教师网络研修社区建设，推动教师网上和网下研修结合、虚拟学习和教学实践结合的混合学习；开展区域间教师网上协同研修，促进教师同行交流；培养网络研修骨干队伍，打造教师学习共同体，实现教师培训常态化。要推动网络研修与校本研修整合，推进高等学校、培训机构与中小学结对帮扶，引进优质培训资源，建立校本研修良性运行机制。丰富研修主题，通过集体备课、观课磨课、课题研究等方式，促进教研与培训有机结合，切实发挥校本研修的基础作用。鼓励各地建设教师培训创新实验区，推动培训模式综合改革。
六、加强培训者队伍建设。增强为教师提供优质培训的能力。各级教育行政部门要统筹建设培训专家库，并实行动态调整，建立一支专兼职结合的优秀培训者队伍。要注重遴选一线优秀教师作为兼职培训者，将其承担教育行政部门组织或认定的培训任务计入教学工作量，并建立工作绩效考核机制。高等学校兼职培训者要积极把握基础教育课程改革内容和中小学一线教师培训需求。专职培训者要切实深入中小学校开展研究与实践，原则上每年不少于2个月。国家建立培训专家库信息管理平台，实现各地培训者的信息共享和培训成效评估。培训者团队主要从培训专家库中遴选，一线优秀教师所占比例不少于50%。各地要为专兼职培训者的发展创造良好条件，国培计划和省培计划加大专兼职培训者培训力度，专职培训者每年研修不少于100学时。
七、建设培训公共服务平台。为教师提供多样化服务。培训机构要将为教师提供多样化优质服务作为培训工作的出发点和落脚点，建立灵活、开放、专业的培训公共服务平台。师范院校要大力推进内部教师教育资源整合，建立与中小学合作机制，促进培养、培训、研究、服务一体化，发挥示范引领作用。各地要依托现有资源，加快推进县级教师培训机构与教研、科研和电教等部门的整合，建设县级教师发展中心，发挥其在全员培训的规划设计、组织实施和服务指导等方面的功能。
八、规范培训管理。为教师获得高质量培训提供有力保障。国家建设全国教师培训管理信息系统，加强对国家级培训和各地培训的动态监测。各地要充分利用信息化管理平台，登记教师参训学时学分，加强学员选派管理，建立培训项目招投标机制，对培训经费使用等进行全程监控，确保各项工作落实到位。教师培训食宿安排要厉行节约，不得安排与培训无关的参观考察活动。培训机构要建立学员培训档案制度，及时将学员培训情况反馈所属教育行政部门和学校。